EFECTELE EFECTELE CARDIOVASCULARE ALE CARDIOVASCULARE ALE

HTAHTA

CORD ARTERE

REMODELARECARDIACA

HIPERTENSIVA

ATEROSCLEROZA(factor favorizant)

REMODELAREVASCULARA

HIPERTENSIVA

CARDIOPATIEHIPERTENSIVA

ISCHEMIE •DISFUCTIE ENDOTELIALA•HIPERTROFIA FMN•CURGERE PULSATILA

EFECTE RENALE ALE EFECTE RENALE ALE HTAHTA

ATEROSCLEROZA REMODELAREVASCULARA

HIPERTENSIVA

HIPERTENSIUNEGLOMERULARA

Stenoza de artera renala si

ramuri intrarenale

Nefroangiosclerozabenigna si maligna

Scleroza glomerulara

HTA

Leziuni ale arterelor interlobare si

arteriolelor aferente

Macrosistem Microsistem

Hipertrofie miointimala Hialinizare

Glomeruli ischemici

Glomeruli normali

HT intraglom.GS

RAA

Aaf Aef A II

DISFUNCTIA ENDOTELIALADISFUNCTIA ENDOTELIALA

E

FMN

Renina A I

AII

RAA t

AII

A

Endotelin

Endotelin

Hipoxie Intindere

EDCF1 EDCF2

EDCF1 EDCF2

Trombina ACHAcA

PGI2

Histamina

PGI2

NO

NOH1

H2

RELAXARECONTRACTIEHIPERTROFIE

A II

AT1

PIPDG

P kinaza C

IP3

Ca++

H+

NapH

c-fosc-micc-jun

Contractie

Proliferare

PDGFTGF

AT2

Fosfotirozinfosfataza

Antiproliferare

Proteine

Mezangiu

d

HTG

PROTEINURIE

TGFPDGF

Aa AeA II

IECLosartan

A II

HT glomerulara• A II• AA• Diametru capilarului• TA sistemica

Factori de crestereProteinurie

AA

MORFOPATOLOGIE

• artere interlobare si arteriolele aferente

• hialinizare segmentala a mediei - lipide, proteine plasmatice, material din MB, colagen

• hipertrofie miointimala

• in hipertensiunile secundare renale - leziuni proprii bolii de baza

• scleroze glomerulare

Endartrita fibroasa cu duplicarea laminei elastice, fibroza interstitiala, atrofii tubulare

Depozite arteriolare subendoteliale : clare si hialine

ANAMNEZA

• Antecedente heredocolaterale hipertensive

• Factori de risc cardio-vascular

• HTA benigna cu evolutie > 10 ani

• Absenta unei boli renaleCLINIC

• cord, SNC cu visceralizarea HTA

BIOLOGIC

• Proteinurie moderata microalbuminurie, microhematurie

• Retentie azotata - nicturie

IMAGISTICA

• rinichi mici , egali

CUM EVALUAM ?

HTAAterosclerozaRemodelare vascularaScleroza glomerulara• hipertensiunea glomerulara• proteinuria• activarea factorilor de crestere

SUMA MASURILOR CARE IMPIEDICA REDUCEREASUMA MASURILOR CARE IMPIEDICA REDUCEREA POPULATIEI DE NEFRONI SI ALTERAREA FUNCTIEI RENALEPOPULATIEI DE NEFRONI SI ALTERAREA FUNCTIEI RENALE

• TA tinta - <120 - <80 daca exista DZ sau IRC

• Hipotensoare nefroprotective

• BCCa – Amlodipin, Manidipin, Verapamil

• IEC – Captopril, Enalapril, etc.

• Antagonisti de receptori A II Losartan

• Diuretice nefroprotective

• Indapamid

• Cicletanina

PATOGENIE

• Fenomenele de proliferare si hipertrofie predomina necroza fibrinoida activarea RAA vasoconstrictie

• Natriureza crescuta sub influenta HTA si FAN hipovolemie activarea SNS se accentueaza vasoconstrictia

HISTOPATOLOGIE

• Necroza fibrinoida a arteriolelor aferente

• Proliferari FMN din medie aspect in bulb de ceapa – endartrita proliferativa

• Ischemie si scleroza glomerulara

• Atrofii tubulare, infiltrat LP

Ischemie glomerulara,

leziuni arteriolare

Leziuni glomerulare mai avansate cu fibroza a ghemului de capilare

DIAGNOSTIC POZITIV

• TAD >140mmHg

• FO - retinopatie hipertensiva st IV

• encefalopatie hipertensiva

• cardiomegalie, insuficienta cardiaca

• nicturie, poliurie, retentie azotata

• +/- anemie hemolitica microangiopatica, CID, schizocitoza

• hiperreninemie cu hiperaldosteronism secundar

• PBR - aspectul histologic anterior

TRATAMENT

• De urgenta - Nitroprusiat de Na, Minoxidil, Labetalol, Nifedipin

• De intretinere - TA tinta 140/95 - 160/100

• BCCa

• Betablocante

• IEC

• Alfa Blocante Periferice

• Nu se recomanda diuretice

DEFINITIE

• cresterea TAS cu 30 mmHg sau a TAD cu15 mmHg fata de valorile anterioare sarcinii

• TAS > 140mmHg sau TAD > 90 mmHg

FRECVENTA

• 5 - 15% din gravide

CLASIFICARE

1. Preeclampsia - Eclampsia

2. HTA cronica de orice etiologie

3. HTA cronica cu preeclampsie-eclampsie supraadaugata

4. HTA tranzitorie sau tardiva

• Hipertensiune determinata de sarcina , caracterizata clinic prin: HTA, +/- edem, +/- proteinurie, +/- tulburari de coagulare si afectarea functiei hepatice

• 5-10% din sarcini

• apare mai frecvent la primipare

• se instaleaza dupa saptamana 20 de sarcina

PATOGENIE

Implantare incorecta

a vaselor arcuate

Hipoperfuzie utero-placentara

Eliberare de factor X

Disfunctie endoteliala sistemica

Cresterea permeabilitatii

endoteliului

• Cresterea rezistentelor vasculare

• Scaderea volumului plasmatic

Scaderea sintezei de PG I2

Cresterea sintezei de TxA2

Deficit in sinteza de NO

Cresterea sintezei de endoteline

Hipercoagulabilitate intravasculara

Hiperexcitabilitate - convulsii

Ficat gras - Transaminaze crescute

Trombocitopenie - coagulopatie de consum

HTA

RINICHI

Hipertrofie endoteliala si mezangiala

Depozite fibrinoide subendoteliale

EDEM , PROTEINURIE

MANIFESTARI CLINICE

• HTA - dupa saptamana 20 de sarcina

• Forma usoara - TA 140/90 - 160/100

• Forma severa TA > 170/110

• PROTEINURIA

• constant prezenta , valori patologice > 300 mg/24h

• poate atinge inclusiv valori nefrotice

• EDEMUL

• insoteste proteinuria, absenta edemului nu exclude preeclampsia

LABORATOR

• acid uric seric crescut > 4,5mg%

• fibrinogen crescut, PDF crescut

• GOT, GPT, LDH pot fi crescute

• beta 2 microglobinemie si urie crescute

• scade estrioluria

• retentie azotata - posibila

COMPLICATII

• Materne - EPA, AVC, eclampsie, IRA, hematom retroplacentar

• Fetale - hipotrofie fetala, moarte intrauterina a fatului

ECLAMPSIA

• ENCEFALOPATIE HIPERTENSIVA CU CONVULSII TONICO-CLONICE SECUNDARA UNEI PREECLAMPSII

• Poate apare : inaintea nasterii, in cursul nasterii, mai rar in cursul lehuziei

• SEMNE CLINICE

• Semnele preeclampsiei preced debutul eclampsiei

• Sindrom prodromal: cefalee, agitatie, epigastralgie, tulburari vizuale

• Convulsii tonico-clonice, HTA severa, proteinurie, oligurie, coma

• +/- hemoragii cerebrale, hemoragii meningiale, EPA, IRA, soc

PREECLAMPSIA SUPRAADAUGATA (unei HTA cronice)

• Se defineste ca o HTA cronica a unei femei la care in cursul sarcinii apar cresteri tensionale cu 30/15 mmHg si proteinurie

• CARACTERISTICI

• HTA debuteaza inca din primele luni de sarcina (anterior saptamanii 20) +/- edem, proteinurie

• HTA nu se normalizeaza dupa nastere

• Proteinuria si edemele reapar cu ocazia fiecarei sarcini

• ETIOLOGIA HTA pe care se suprapune preeclampsia:

• HTA esentiala

• HTA secundara: endocrina, SAR, reno-parenchimatoasa

HTA TARDIVA

• HTA apare in ultima perioada de sarcina sau imediat dupa nastere

• TA se normalizeaza la aproximativ 10 zile dupa nastere

TRATAMENT

OBIECTIVE

• Protectia mamei impotriva riscurilor HTA

• Asigurarea unei sarcini cu durata normala

• Reducerea incidentei complicatiilor fetale

PREECLAMPSIA

• Spitalizare obligatorie la TA > 170/110 mmHg

• Monitorizarea in spital a TA din 4 in 4 ore

• Repaus la pat in decubit lateral stang – amelioreaza circulatia venoasa de intoarcere

• Regim normocaloric, normoprotidic, usor hiposodat

• Forma modarata

• nu impune tratament hipotensor

• se indica spitalizari scurte si repetate de reevaluare

• Forma severa• Nifedipin 10 mg sl. Se repeta la 30 min, 3h si 6h

• Metildopa 3 x 250 mg / zi

• Hidralazina 5 mg IV (sau IM) – se poate repeta la 30 min

• Labetalol 20 mg IV se poate repeta peste 30 min – total 300mg

• Diazoxid 300 mg IV lent

ECLAMPSIA

• Sulfat de Mg 20% - 20 ml IV – se poate continua cu perfuzie de 1,5 - 2 g/h

• Diazepam 10mg IV

• Tratamentul HTA

• In cazul in care crizele se repeta – intreruperea cursului sarcinii

SEMNE DE PROGNOSTIC SEVER IN PREECLAMPSIE

• HTA > 180/110 mmHg

• Proteinurie > 2g/ 24h

• Sindrom HELLP

• Creatinina > 2mg%

• Trombocite < 100000/mm3

• AH microangiopatica

• Hiperuricemie > 350 mol

• Sindrom prodromal pentru eclampsie

• Decompensare cardiaca

• Reducerea cresterii intrauterine si oligurie