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INDIC ACIONES
VII. USO CLINICO DE LOS DIURETICOS
• Fundamentalmente se usan
estados edematosos e hipertensión
arter ial.
• Otras indicaciones incluyen hiper calcemia,
hiper calciur ia, alkalosis metabólica,
acidosis tubular r enal,
hiponatr emia secundar ia a secr eción
inadecuada de ADH,
hipokalemia secundar ia a hiper aldoster onismo
pr imar io.
MEC ANISMO DE ACCION
• Los diur éticos causan
diur esis al inhibir la r eabsor ción
de NaCl en
dif er entes segmentos de la nef r ona,
lo
que causa natr iur esis y pér dida de agua.
•
Diur éticos pr oximales ( Acetazolamida):
• Actúan inhibiendo
a la anhidr asa car bónica.
• Son diur éticos débiles
por que la mayor parte del
NaCl se r eabsor be en la
nef r ona distal (asa de Henle,
TCD y TC).
• Se usan f undamentalmente en
pacientes edematosos con alkalosis metabólica.
• Diur éticos de asa:
• Son los más potentes. Aunque el NaCl
se reabsorbe distalmente, la capacidad
de r eabsor ción de NaCl del túbulo
contorneado distal (TCD) y del túbulo
colector (TC) es limitada.
• Diur éticos distales: • Las
tiazidas son más débiles que los
diur éticos de asa porque hay menos NaCl
que
reabsorber en esos segmentos. Además, con los
diur éticos tiazídicos se
r eabsor be NaCl en el TC.
• Los diur éticos ahorr ador es
de potasio son aún más débiles porque les llega
pocoNaCl. La espir onolactona disminuye el
número de canales de sodio al
inhibir competitivamente a la
aldoster ona. La amilor ida y el
tr iamter ene lo hacen
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dir ectamente. Otro catión, el tr imetr opín, también cierr a los canales de sodio si se usa a dosis altas (p. e j., en pacientes con neumonía por Pneumocystis carinii y SID A).
•
Diur éticos osmóticos (M anitol):
• El manitol es
un polisacár ido no r eabsor bible que
actpua como
diur ético osmótico al inhibir
la r eabsor cipon de NaCl y
agua en el TCP y el asa
de Henle. Produce una
mayor
pér dida
de
agua
que
de
solutos
(diur esis
de
agua). •
Su pr incipal indicación es en
las f ases iniciales de
insuf iciencia r enal aguda
oligúr ica
postisquémica, en un intento de pr evenir la necr osis tubular aguda.
• Pr oblemas:
) En gener al no se usa
en pacientes edematosos porque
puede pr ecipitar edema
pulmonar al ser un
agente hiper osmótico; 2) Puede
causar
hiper natr emia debido a la
diur esis osmótica; 3) Puede
causar hiponatr emia dilucional en
pacientes con insuf iciencia r enal.
EFECTOS DE LOS DIURETICOS
•
Diur esis inicial: Si se da una
dosis única de f ur osemida se produce
natr iur esis en las pr imer as
6
horas,
que
es
la
dur ación
de
acción
del
diur ético.
Sin
embargo,
en
las
siguientes
8
horas
la
natr iur esis disminuye a
niveles muy ba jos debido a
la activación de los
mecanismos compensadores de la
depleción
de volumen.
• Si el paciente está
ingir ir endo una
dieta alta en sodio (270 mEq/día)
no hay pér dida neta de sodio después de administr ar 40 mg de f ur osemida.
• Para que se produzca una
pér dida neta de sodio se
r equier e una de
las siguientes: a) seguir una
dieta ba ja en sodio; b)
aumentar la dosis
del diur ético (aunque puede
inducir hipovolemia sintomática
inicialmente); c) dar el
diur ético dos veces al día.
• El aumento de
la r eabsor ción de sodio después de
la diur esis inicial ocurre
a pesar de
inhibir al sistema nerviosos simpático (con pr azosin) y a
la enzima
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de conver sión
(con captopr il), lo que indica
que se debe a activación
del mecanismo de autorr egulación tubuloglomer ular .
• Restablecimiento
del balance de sodio: Si se
dan dosis diar ias de
f ur osemida, el balance
de sodio y potasio se
r establece en pocos días. Debido a la diur esis inicial, se activan mecanismos compensadores
de modo que la ingesta y
la excr eción de sodio se
igualan nuevamente; no
obstante,
el
volumen
extr acelular
en
el
nuevo
estado
de
equilibr io
está
disminuído
debido
a
la
pér dida inicial de sodio.
• Se observa que hay
un balance negativo de sodio
durante los 3 pr imer os días
y de potasio durante los
pr imer os 6-9 días después
de la administr ación del
diur ético. Después
de
ese
lapso de tiempo se r establece el estado de balance neutr o.
• Dos conclusiones que se
der ivan de lo mostrado en
las gr áf icas pr evias son:
) la mayoría de las
complicaciones de líquidos y
electr olitos asociadas con
diur éticos ocurren en
las pr imer as 2-3 semanas de
iniciado el tr atamiento; por
tanto,
si después de 3 semanas de
tomar
una dosis estable de diur ético el sodio y el potasio sér ico son
nor males,
no
es
necesar io
hacer
mediciones
f r ecuentes
de
sodio
y
potasio
pues
los
niveles de estos electr olitos
permanecerán estables a menos que
haya un pr oblema super impuesto
(nuevas pér didas debidas a
vómito o diarr ea, cambio en
la dosis
del diur ético, cambio en la ingesta de sodio o potasio de la dieta); 2) la máxima r espuesta diur ética ocurre
después de la administr ación de la pr imer a dosis de diur ético.
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COMPLIC ACIONES DE LOS DIURETICOS
Depleción de volumen •
Gener almente se debe
a dosis excesivas de diur ético.
•
En pacientes con insuf iciencia cardíaca congestiva puede deberse
a disminución de la pr esión de llenado ventr icular .
Azotemia
pr err enal • Hay
aumento de la
r eabsor ción
tubular
de
urea,
la
cual
sigue
al
sodio y al agua.
•
También hay aumento de la pr oducción de ur ea.
Hipokalemia •
Se debe al aumento
de sodio y agua que llega a la nef r ona distal y al hiper aldoster onismo secundar io.
Alcalosis metabólica •
Se debe a un aumento
de la secr eción de hidr ógeno en la nef r ona distal secundar ia al hiper aldoster onismo y a la contr acción del espacio extr acelular .
Hiperkalemia y acidosis metabólica
•
Ocurre con diur éticos ahorradores
de potasio.
•
La secr eción de potasio e hidr ógeno está ligada a la r eabsor ción de sodio en la nef r ona distal; al inhibir estos
diur éticos
la
r eabsor ción
de
sodio,
se
inhibe
la
secr eción
de potasio e hidr ógeno en la nef r ona distal.
•
Usar los con pr ecaución o no usar los en pacientes que al mismo tiempo están tomando
suplementos de potasio, inhibidor es de la ECA o AINES.
Hiponatr emia •
Se debe a aumento
de la ADH y a excesiva ingesta de agua.
• Es mucho
más f r ecuente con tiazidas que con diur éticos de asa porque las tiazidas no af ectan el mecanismo de ontr acorr iente.
Hiper ur icemia •
Se debe a aumento
de la r eabsor ción pr oximal de urato
que acompaña
a la del sodio.
•
Gener almente no se asocia con gota y no r equier e tr atamiento.
Hipomagnesemia •
Los diur éticos de asa inhiben la r eabsor ción de magnesio, la
cual
ocurre
en
el
asa
de
Henle.
DETERMIN ANTES DE LA RESPUESTA
A LOS DIURETICOS
• El ef ecto de
un diur ético dependerá de: ) que
alcance la luz tubular (la
mayoría de los diur éticos están
unidos a proteínas, por lo
que únicamente alcanzan la luz
tubular via
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secr eción en el TCP); 2) del sitio de acción (TCP,
asa de Henle, TCD, TC); 3) de la pr esencia o no de mecanismos compensadores
de depleción de volumen que se opongan
a la diur esis.
• En una persona nor mal,
la máxima diur esis se alcanza
con 40 mg de f ur osemida
vía intr avenosa (80 mg vía
or al, porque sólo se absorbe
la mitad). La dosis equivalente
de bumetanida es mg
(IV u or al). La
bumetanida es 40 veces más potente
que la f ur osemida.
EDEMA REFR ACTARIO
• La f alta de respuesta
a los diur éticos se puede
deber
a var ias causas (ver
tabla).
• Una de las más
f r ecuentes es la disminución
de la entrada del diur ético
a la luz tubular ,
lo cual ocurre
en insuf iciencia r enal avanzada, cirr osis hepática e hipoalbuminemia sever a.
Insuf iciencia r enal avanzada:
•
La excr eción del diur ético hacia la luz tubular está
disminuída en parte
por r etención de aniones or gánicos como el hipur ato que compiten con el diur ético por su secr eción en el túbulo pr oximal.
•
Para conseguir una diur esis adecuada en estos pacientes se puede:
• Incr ementar la dosis
de f ur osemida hasta
alcanzar la dosis máxima
ef ectiva que suele ser de
60-200
mg vía intr avenosa (o 320 a 400 vía or al) y r epetir la 2-3
(o más) veces al día. La dosis equivalente de bumetanida es 8-
0 mg.
• También se ha propuesto
usar dosis extremadamente altas
de f ur osemida (2400 mg
diar ios). Aunque estas dosis
son ef ectivas, pueden
producir ototoxicidad especialmente si
se dan en f or ma de
bolo intr avenoso pues
inhiben
el
transportador
Na+
-K+
-2Cl-
de
las
células
productoras
de
endolinf a. El r iesgo es
menor si se pasa cada
dosis en 20-60 minutos. El
ácido
etacrínico es el más ototóxico de los diur éticos de asa.
• Dar lo en
inf usión continua (un bolo de
mg IV de bumetanida seguido
de una inf usión continua de
mg/hora).
Ver gr áf ica pr evia.
Cirr osis hepática:
•
Frecuentemente pacientes con cirr osis avanzada no responden
a dosis tan altas como80
a
60
mg
de
f ur osemida, pero si a dosis habituales de espir onolactona.
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• La mayor ef ectividad de
la espir onolactona podría deberse
a un hiper aldoster onismo secundar io
exagerado. No obstante, estudios
exper imentales han demostrado que
es más bien que la f ur osemida no alcanza la luz tubular porque compite por su secr eción en
el
túbulo pr oximal con aniones
or gánicos como las sales
biliar es. La espir onolactona, en
cambio, pasa dir ectamente del plasma a
la célula tubular a través de
la membrana basolater al y compite con la aldoster ona por
su receptor citosólico.
Hipoalbuminemia:
• La mayoría de los
diur éticos están ligados a
proteínas plasmáticas, lo cual
los r estr inge al espacio
intr avascular . La unión a
las proteínas limita su acceso
a las células y aumenta
su llegada al r iñón donde serán excr etados.
• Si hay hipoalbuminemia severa (
