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Nefrolitiasi Definizione
La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione
e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati cristallini composti da
sostanze scarsamente solubili
Epidemiologia della Nefrolitiasi
(Dati ISTAT, 1993)
Prevalenza 974.000 (17.2 / 1000 abitanti)
Incidenza 95.000 (1.7 / 1000 abitanti)
Durata media di malattia > 10 anni
N° ricoveri presso S.S.N. 80.000
N° int. chir. urologici 12.000 (14% paz. ricoverati)
N° sedute E.S.W.L. 50.000
Spesa annuale S.S.N. £ 300 miliardi (paz. ospedalizzati)
Prevalenza della Nefrolitiasi in Italia
(Dati ISTAT, 1983 - 1993)
0
5
10
15
20
25
per mille ab.
1983 1993
anni
NordCentroSud
Nei paesi occidentali la prevalenza varia dal 4 al 10% della popolazione generale,
con andamento proporzionale al reddito pro-capite
Familiarità di malattia in pazienti calcolotici(Dati ISTAT - 1993)
0
5
10
15
20
25
%
Osservato
Atteso
Genitori Fratelli
Prevalenza delle recidive di Calcolosi a seconda del tipo
0
25
50
75
100 %
Cal
cica
Uri
ca
Str
uvit
ica
Cis
tini
ca
Recidive
Prevalenza di Insufficienza Renale a seconda del tipo di Calcolosi
01020304050607080
%
Cal
cica
Uri
ca
Str
uvit
ica
Cis
tini
ca
HP
T
PH
IRC
Tipi di Calcolosi
• Calcica - Calcio ossalato mono e biidrato
- Calcio Fosfato (Apatite)
• Urica - Acido Urico
- Urato Monosodico/di Ammonio
• 2-8 Diidrossiadenina
• Cistinica• Infetta - Struvite
- Carbonato apatite
Supersaturation
Nucleation and Growth
Aggregation
Membrane molecules exposed
Crystal-cell binding
Renal Stone
brushite COT
UratesCellular debris
Low inhibitor Abnormal inhibitor
Crystal trapping Tubular injury
Supersaturation Low inhibitor
•Il concetto basilare sulla patogenesi della nefrolitiasi è che essa consegua ad anomalie fisico-chimiche dello ambiente urinario
•L’ambiente urinario è influenzato da fattori genetici, anatomo-funzionali renali , dietetici.
Questi si traducono in anomalie metaboliche
•Scopo delle indagini laboratoristiche è quello di svelare la presenza di queste anomalie, e di chiarire cause, meccanismi, significato clinico delle stesse.
Fattori litogeni nelle calcolosi non calciche
• Urica
• Cistinica
• Infetta
pH acido
Acido urico
Cistina
pH acido
pH alcalino, da germi ureasi produttori
0
1
2
3
4
5
6
4,5 5 5,5 6 6,5 7
pH
ßAU
AU=500 mg/L AU=850 mg/L
Andamento di ßAU in relazione al pH
Modificazioni della biochimica urinaria dopo incubazione di urine sterili con Ureasi
0
20
40
60
80
100
5 6 7 8 9
0
100
200
300
400
500
pCO
2NH
4
+ CO3-
pH
Fattori di Rischio nella Calcolosi Calcica
PROMOTORI• Calcio • Ossalato• Urato• Proteina di Tamm-
Horsfall (THP)
INIBITORI• Ionici
– Magnesio
– Citrato
– Pirofosfato
• Macromoleculari– Proteine
– Glicoproteine
– GAGS
Cause delle anomalie dei fattori di rischio litogeno
• Alterazioni tubulari renali
• Dietetiche e ambientali
• Sistemiche
La funzione omeostatica del rene aumenta il rischio di formazione dei calcoli
• Bilancio idrico• Elevato intake Sodico• Basso Potassio• Bilancio Acid-base e
azotato
• Bilancio Ca/P
• Urine concentrate• Ipercalciuria• Ipocitraturia• Ipercalciuria
Basso pH
Ipocitraturia• Ipercalciuria
ßCaOx/Bsh/AU
Ipercalciurie da Dieta
• Proteine della dieta • Calcio • Sale• Zuccheri raffinati
Ipercalciurie Secondarie
– Iperparatiroidismo Primitivo
– Acidosi tubulare renale
– Acidosi metabolica sistemica
– Sarcoidosi
– Ipercalcemie
– Malattie metaboliche dell’osso
Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa
• Giunge al P.S. per colica addominale dx, resistente ad anti-spastici per os ed i.m. praticati a domicilio
• Presenta manovra del Giordano positiva.
• Lieve leucocitosi neutrofila. Elettroliti e cataboliti azotati sierici normali. • Esame urine: microematuria, batteriuria • Ecografia a vescica piena: lieve dilatazione bilaterale, 2 calcoli in sede caliceale sx.• Rx Addome: calcolo calcifico lungo il presunto decorso dell’uretere dx
Presentazione tipica della colica renale
• Dolore violento localizzato lombare, con proiezione inguino-scrotale o inguino-vulvare• Nessuna posizione antalgica efficace• Nausea e vomito spesso associati• Manovra del Giordano positiva • Ematuria macroscopica• Disturbi disurici: pollachiuria, stranguria
Colica renale Esami di Laboratorio e Strumentali
• Sedimento urinario
• VES• Emocromo• Cataboliti azotati plasmatici • Elettroliti, calcemia, fosforemia • Ecografia reno-vescicale• Rx Diretta dell’Addome
Linee guida Nefrolitiasi 1999
GESTIONE MEDICA DELLA COLICADIAGNOSI
Quadro clinico
Esame completo urine
Rx renovescicale diretta + Ecografia
Rx Urografia
SensibilitàSpecificità89 - 90%
Recidività, non evidenza di calcoliDiagnostica litiasi ureteralePre - intervento urologico
Linee guida Nefrolitiasi 1999
GESTIONE MEDICA DELLA COLICATERAPIA
FANS
Analgesici
Oppiacei
Prima scelta
Pari efficacia
Adeguato bilancio idroelettrolitico
Idratazione forzata (“colpo d’acqua”) ?
GESTIONE MEDICA DELLA COLICARaccomandazioni per il follow - up medico
Ecografia addome ogni 15-30 giornifino ad espulsione
Calcolo di dimensioni fino a 5 mm
Dolore intenso; marcata idronefrosirene escluso; rene unico; infezionemancata progressione per 6-8 sett.
Probabile espulsione spontanea
Procedure urologiche
Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa
• La paziente espelle spontaneamente calcolo grande come grano di miglio, a 20 giorni dall’esordio delle coliche renali
• Dopo espulsione prova immediato sollievo dalla sintomatologia dolorosa
• Si rivolge al curante, cui mostra il calcolo
• Viene inviata ad un Centro Nefrologico• In questa sede di programma uno studio metabolico
STUDIO METABOLICO DEL PAZIENTE LITIASICO
Obbiettivi
a) Individuazione delle anomalie metaboliche
b) Fisiopatologia delle anomalie metaboliche
c) Diagnostica di eventuali patologie sistemiche causali
d) Informazioni nutrizionali
e) Orientamento nella scelta della terapia
f) Verifica della compliance del paziente
g) Controllo dei risultati terapeutici
SELEZIONE DEL PAZIENTECANDIDATO ALLO SCREENING METABOLICO
Screening completo
Calcolosi recidivante in fase attiva (almeno 1 calcolo negli ultimi 2 anni)
Primo episodio, con fattori di rischio (familiarità, età pediatrica, menopausa, gravidanza, malattie sistemiche)
Protocollo semplificato
Calcolosi non attiva
Singolo episodio, senza fattori di rischio
Attività metabolica dopo 1 anno di follow-up in pazienti inizialmente definiti Inattivi
Attiva Inattiva
58.3% 41.7%
CaOx 70.1%
CaP 7.6%
Struvite 2,8%
A. Urico 15,2%
Cistina 1,5%
Altro 4.8%
ANALISI SPETTROFOTOMETRICA I.R.DI 6849 CALCOLI RENALI (1984 - 1997)
Ospedale Mauriziano - Torino
Ospedale Mauriziano - Torino
SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI
Esami di I livello - Determinazioni fondamentali
SANGUE: Urea, Cr, A.Urico, Na, K, Ca, Ca 2+, Mg, P, Cl, ALP.
URINE 24h: Urea, Cr, A. Urico, Na, K, Ca, Mg, P, Cl, Ox, SO4, Cit, pH, NH4, Ac. Titolabile.
URINE fasting: Ca, Cit, Cr, OHPro, test di Brand, Es. completo orine, Urocoltura.
Ospedale Mauriziano - Torino
SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI
Esami di I livello - Parametri derivati
Escrezione Azotata Totale : Urea + Cr + A.U., NH4
Escrezione Acida Netta : NH4 + A.T. - HCO3
Assorbimento Intestinale Alcali : (Na+K+Ca+Mg) - (Cl+P)
TmPO4/GFR : Nomogramma
ß CaOx, ß bsh, ß A.U. : Sistema computerizzato
Normalizzazioni per uCr : Ca, Ox, Cit, OHPro
Ospedale Mauriziano - Torino
SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI
Esami di I livello - Indicatori nutrizionali
Escrezione Azotata Totale : Proteine totali
Escrezione Acida Netta : Proteine animali
Solfaturia : Proteine animali
Assorbimento Intestinale Alcali : Valenze alcaline
Sodiuria : NaCl
Calciuria 24h + fasting : Calcio
PARAMETRI NUTRIENTI
Istruzioni per il Paziente
• Evitare di programmare lo screening in data prossima ad episodi acuti di calcolosi
• Non associare nella stessa giornata screening e diagnostica per immagini
• Per le indagini basali, istruire il paziente a mantenere le consuetudini di vita, di dieta e di assunzione di liquidi
• Per le indagini in follow-up, raccomandare di seguire scrupolosamente la terapia in atto
Istruzioni per la raccolta urine
• Preparare due contenitori (vetro o plastica), con 10 ml di HCl (10 mol), e 2 ml di Hibitane (20%)
• Svuotare la vescica all’inizio della raccolta • Raccogliere per 24 ore, suddividendo ogni
minzione nei due contenitori così preparati• Terminare raccogliendo le urine del mattino alla
stessa ora del mattino precedente• Tenere il paziente a digiuno per altre 1-2 ore per
le urine fasting, raccolte senza conservanti
Ricevimento ed Aliquotazione dei campioni ematici ed urinari
• Personale tecnico addestrato deve provvedere al ricevimento dei campioni ematici e urinari
• Annotare peso e altezza, eventuale terapia in atto
• Preparare almeno 2 aliquote per ogni raccolta urine
• In HCl : Ca, Mg, Cit, Ox, Fosfati, Solfati, Urea, Creat
• In Hibitane: Na, K, Cl, Urati, pH, NH4, AT
• Urine Fasting: Ca, Cr, Cit, OH-Prolina, Crosslinks
• Stockare in congelatore a -20 °C, 1 campione per ogni raccolta, e aliquote di siero
• Stockare 2 provette da emocromo per estrazione DNA
34%
18%15%
9%
5%
7%12%
HC Hox hCit Hau All LowVol NoChange
HC, Ipercalciuria - Hox, Iperossaluria - hCit, Ipocitraturia - Hau, iperuricosuria All, tutte le anomalie - LowVol, basso volume urine - NoChange, nessuna anomalia
Diagnostica Strumentale
• Ecografia reno-vescicale
• Rx reno-vescicale diretta
• Rx Urografia con stratigrafia logge renali
• TAC e TAC Spirale
• Scintigrafia renale sequenziale
• Pielografia ascendente
• MOC Lombare e/o Femorale - DEXA
Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa
• All’esame il calcolo risulta composto di fosfato ed ossalato di calcio
• Le indagini metaboliche mostrano Ipercalciuria persistente anche a digiuno
• Vi è un aumento dei markers di riassorbimento osseo
• Viene prescritta terapia con Tiazidico e Citrato di Potassio
• Si programma dieta
PROFILASSI DELLE RECIDIVECalcoli di Ossalato di Calcio - I
Forme non attive di calcolosi
Idroterapiadiuresi 2l/die
Normalizzareapportocalorie
proteinesodiocalcio
PRESCRIZIONE DIETETICA NELLA LITIASI CALCICA
Proteine animali 1-1.2 g/kg peso corporeo.
Proteine vegetali Apporto libero, abolizione
alimenti ricchi di ossalato.
Calorie 30-35 Kcal/kg peso corporeo.
Calcio 800-1000 mg/die.
Sale 100-150 mEq (5-8 g di sale).
Liquidi 2-3 litri.
Zuccheri semplici Apporto controllato.
PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Ossalato e Fosfato di Calcio
Linee guida Nefrolitiasi 1999
Forme attive di calcolosi: dieta + idroterapia +...
IPERCALCIURIA
IPEROSSALURIA
IPERURICURIA
IPOCITRATURIA
Abolizione alimenti ricchi di ossalato
Allopurinolo ( 150-300 mg ) + NaHCO3 ( 2 - 6 g ) / KCit ( 3 - 9 g )
HCT (25 - 50 mg) + Amiloride (2.5 - 5 mg)
KCit ( 3 - 9 g ) / NaHCO3 ( 2 - 6 g )
PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Acido Urico
Iperacidità urinaria
Scarsa diuresi
Iperuricuria
AlcaliNaHCO3 / KCitrato
Idroterapia
Allopurinolo
DIETOTERAPIACALCOLOSI URICA
Alimenti e iperuricemia
Da evitare Moderazione Consentiti
Animelle Carne VegetaliFegato Pesce FruttaRene Frutti di mare LatteAcciughe Fagioli FormaggioSardine Lenticchie UovaEstr. di carne Piselli CerealiEtanolo Spinaci
PROFILASSI DELLE RECIDIVECalcoli di Struvite
Rimozionecompleta
dei calcoli presentiTerapia antibiotica
aggressiva(post-operatoria)
PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Cistina
Idroterapia ( > 3 l / die)dieta ipometioninica
Alcalinizzanti ( 7 < upH < 7.5)NaHCO3 / KCitrato
Tiolici6-MPG (750-1500 mg)
Penicillamina (450-600 mg)
INQUADRAMENTO PROGNOSTICORischio evolutivo verso la insufficienza renale
Calcolosi infetteCalcolosi ereditarie
Complicanze infettive e ostruttiveInterventi urologici
NefrocalcinosiRene unico
Caso Clinico: ragazzo di 18 anni con IRC terminale
• Anamnesi di calcolosi renale ad esordio precoce con espulsione di calcoli di ossalato
• Non famigliarità di calcolosi renale
• Interventi urologici di pielolitotomia ed ureterolitotomia bilaterale e 4 di ESWL
• Non ha mai effettuato indagini metaboliche
• Non ha mai effettuato terapia medica per la prevenzione delle recidive
Patogenesi della Insufficienza Renale in corso di Iperossaluria
Iperossaluria
Soprassaturazione Urine
Nefrolitiasi - Nefrocalcinosi
Insufficienza renale
Detriti cellulari Tubulopatia Ostruttiva
Stress Ossidativo
Iperossalemia Ossalosi Renale
Apoptosi
Prevenzione della progressione della IRC nelle iperossalurie
• Idratazione spinta
• Citrato di potassio o di potassio-magnesio
• Piridossina, 300-900 mg/die nei casi responsivi (PH1, deficit di B6)
• Dieta ipossalica e supplementi di calcio
• Profilassi terapia delle infezioni urinarie
• Appropriata gestione delle procedure urologiche
0
20
40
60
80
100
120
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Andamento del GFR (ml/min/1.73 m2 bsa) nel tempo durante il periodo di follow-up
ml/min
anni
Perdita media di GFR: 2.7 ± 2.2 ml/min/anno
Terapia sostitutiva nelle Iperossalurie primitive e secondarie
34%
30%
13%
23%
IRC Conserv HD TxRene TxKL
EFFETTI DELLA TERAPIA MEDICA DI LUNGO TERMINE DELLA NEFROLITIASI
• La nefrolitiasi è patologia ad andamento molto variabile e richiede una sorveglianza prolungata per valutare l’efficacia della terapia medica di prevenzione delle recidive• La terapia dietetica e farmacologica induce nel lungo periodo una riduzione di recidive del 60-70% • In oltre il 40% dei casi è ottenibile una remissione completa persistente per circa un decennio• Anche nei casi che recidivano in corso di terapia medica si osserva una riduzione di frequenza di recidive del 50% rispetto al precedente decorso naturale