Nefrologia –Università di Brescia 1/81 Valutazione della funzione renale Argomenti: La creatinina ed i suoi limiti La clearance della creatinina misurata

Nefrologia –Università di Brescia 1/81

Valutazione della funzione renale

Argomenti:• La creatinina ed i suoi limiti• La clearance della creatinina

misurata e calcolata• Le formule MDRD e Cockroft ed i loro

limiti• Funzione renale ed età


Funzione renale - indica solo la capacità depurativa del rene- si misura con la clearance della creatinina- la sua normalità non esclude nefropatie

Esame urine - cerca sostanze/elementi che non dovrebbero esserci- si esegue su campione a fresco (max: 2 ore)- la sua normalità non esclude nefropatie

Ecografia renale - valutazione morfologica- è un esame di 2° livello- la sua normalità non esclude nefropatie

VALUTAZIONE DEI RENI

Clearance Creatinina, nell’uso clinico è spesso indicata come VFG (Volume del Filtrato Glomerulare) anche se non sono la

stessa cosa


MISURA DELLA FUNZIONE RENALE

Definire il livello di funzione renale

Confrontare con i dati precedenti (tendenza evolutiva, stabilità ?)

Cosa fare se è il 1° riscontro ?


CREATININEMIA

Bambini* <4 aa: 0,3 - 0,6 mg/dlBambini* 4-10 anni 0,5 - 0,8 mg/dl

Adolescenti 0,5 - 1,0 mg/dl

Donne (<40 anni) 0,6 – 1,0 mg/dl

Uomini (<40 anni) 0,8 – 1,3 mg/dl

Valori di riferimento; il laboratorio dà, purtroppo, per tutti: 0,7-1,3 mg/dl

cresce al crescere dell’età, per masse muscolari

cresce al crescere delle masse muscolari

Gravide: 0,5-0,7 mg/dl

Creatinina: prodotta nei muscoli, eliminata dal reneA pari funzione renale, i soggetti con maggiori masse muscolari hanno una creatininemia maggiore


L’INGANNO DELLA CREATININEMIA

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12Creatininemia (mg/dL)

VFG(ml/min)

Creatininemiaa bassi valori piccoli di creatininemia importanti di VFGad alti valori grandi di creatininemia piccole di VFG

A noi interessa cogliere l’inizio del deterioramento funzionale renale per porre una diagnosi tempestiva e, se possibile, iniziare una terapia precocemente.


L’INGANNO DELLA CREATININEMIA

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112

Creatininemia (mg/dL)

VFG(ml/min)

Qui, il gioco si fa duro !

Qui, si vince la partita


Piccole variazioni di creatininemia grandi variazioni della Clearance

La creatininemia dipende anche dalle masse muscolari

ClCr =uCr x uVsCr x t

CLEARANCE DELLA CREATININA

Il punto più critico

Per conoscere la reale funzione renale, la creatininemia non basta

bisogna conoscere la Clearance


RACCOLTA DELLE URINE

7 7

alle ore 7il pazienteurina nelwater !

dalle 7 del 1° giorno alle 7 comprese del 2°, raccoglie tutte le urine in un unico contenitore !

Misura (bene!) e scrive i ml.Prende un campione (provetta) per il laboratorio

1

2

3


Per diminuire gli errori di raccolta:

a) Far bere il paziente, in modo che urini almeno 1500 ml al dì

b) Usare un unico contenitore perché le urine si miscelino.

c) Se la raccolta non è ben fatta, buttare e ripetere

d) misurare BENE il volume delle urine

Errore principali nella determinazione della ClCr

- inadeguata raccolta dell’urina - approssimativa determinazione del volume

urinario


Formula di Cockroft-GaultUomini Cl. Creat. = (140-età) x peso (kg) 72 x Creatininemia

Donne Cl. Creat. = idem x 0,85

Tuttavia, non sempre si ha a disposizione la creatininuria, oppure (anziani, pazienti non collaboranti) non è possibile effettuare correttamente la raccolta delle urine.

Formule per “stimare” la ClCr basandosi su: creatininemia, dati anagrafici e antropometrici

nei pazienti con IRC

Peso realeoPeso ideale ?

Peso ideale = BMI ideale* x altezza2

altezza in metri


Esempio:

Maschio 40 anni, altezza 170 cm, creatininemia 1,2

Peso 60 120 66,7(standard) (ingrassa) (peso ideale)

Cockroft: 69 139 77Cockroft/1,73 mq 71 101 75MDRD: 71 71 71

Esempio:

Femmina 20 anni, 55 Kg, altezza 160 cm, creatininemia 1,0

Peso 55 45 61.0(standard) (dimagrisce) (peso ideale)

Cockroft: 78 64 86Cockroft/1,73 mq 84 76 87MDRD: 75 75 75

Cockroft: per “magri” ed “obesi”, meglio i peso ideale, perché toglie l’errore di stima dovuto a mancanza/eccesso di grasso

MDRD: non varia al variare del peso


Tutti i “normali” hanno ClCr = 125 ml/min ?

125 ml/min è il riferimento per l’adulto con 1,73 mq di Sup. Corp.

Cl Cr normalizzata = Cl Cr misurata* x 1,73Sup. Corp. del paziente

* o calcolata


Formula MDRD semplificata

Cl. Creat. = 186 x Creat-1,154 x età-0.203 x K1 x K2

K1: razza bianca = 1,00; razza nera = 1,21 K2: maschio = 1,00; femmina = 0,742

Oppure …

nella quale non c’è peso ed età, ed è già rapportata a 1,73 mq

Normalizzare il Cockroft a 1,73 mq

SOLUZIONI


La stima della funzione renale con le formule è meno accurata in:a) pazienti con funzione renale normale

b) obesi o malnutriti

Giovani: Cockroft sovrastima rispetto a MDRD

Anziani (>70 anni): Cockroft sottostima rispetto a MDRD


IRC

CLASSIFICAZIONE DEI GRADI DIInsufficienza Renale Cronica (IRC)

Stadio Descrizione VFG(ml/min/1,73 mq

S.C.)

CKD1 Danno renale 90(es. urine patologicoecografia patologica)

CKD2 modesta VFG 60-90

CKD3 moderata VFG 30-60

CKD4 grave VFG 15-30

CKD5 insufficienza renale grave <15 (o dialisi)

Iniziale IRC

CKD = Chronic Kidney Disease


1) massa renale (10-20% tra i 40 e gli 80 anni)

2) VFG: 1 ml/min/anno dopo i 40 anni

Ma, contemporanea masse muscolari per cui

la creatininemia può mantenersi entro i limiti di

riferimento.

Importanza di misurare laCLEARANCE DELLA CREATININA

IL PROBLEMA DELL’ETA’


Creatininemia 1,2 mg/dl

Creatininemia 1,2 mg/dl

VFG = 120 ml/min VFG = 20 ml/min

se... se...

Esempio


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Età (anni)

VFG(ml/min)

VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NEI MASCHI


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Età (anni)

VFG(ml/min)

VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’, NELLE DONNE


Per approssimare il VFG atteso per l’età: 140-età

Formula di Cockroft-GaultCl. Creat. = (140-età) x peso

72 x Creatininemia

(140-età) xpeso x ____1____ x 0.85 72 Creatininemia

Fattore dicorrezioneper l’età Fattore di

correzioneper il peso

Fattore dicorrezione

per la creatininemia

Fattore dicorrezione

per il sesso f.

Opinione personale


Età (anni)

Confronto tra i dati citati da KDOQI e stima della ClCr con (140-età)

Opinione personale

0

20

40

60

80

100

120

140

15 35 55 75 95

DOQI

(140-età)

25 45 65 85

ClCr(ml/min)


La classificazione DOQI può essere tranquillamente applicata fino a 60 anni.

Ad età superiori è preferibile riferirsi ai valori di normalità per l’età, prima di classificare un paziente come affetto da IRC

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