Nefropati diabetikNefropati diabetik merupakan penyebab yang
sering dari kerusakan ginjal dan merupakan penyebab paling umum
kedua gagal ginjal terminal. [1] Seperti namanya, sindrom gambar
disebabkan dan dipertahankan oleh perubahan patofisiologi yang
terkait dengan diabetes (diabetes yang paling umum tergantung
insulin, bahkan jika Anda tidak memiliki data yang pasti). [2]
Nefropati diabetik adalah penyakit dalam meningkatkan konstan,
mengingat tingginya tingkat pertumbuhan diabetes dan gaya hidup
didorong oleh asupan kalori. Acara ini tidak melibatkan ginjal
diabetes hanya melalui tingkat bunga (dalam hal ini acara tersebut
adalah glomerulosklerosis nodular klasik atau penyakit
Kimmelstiel-Wilson), tetapi untuk tingkat yang lebih rendah
mempengaruhi struktur dari medula ginjal (nekrosis papiler akut),
dan akhirnya Pielonefritis akut. Nekrosis papiler disebabkan oleh
fenomena yang menginduksi iskemia ginjal mikrovaskuler
mengakibatkan nekrosis struktur papiler, yang sudah dalam kondisi
fisiologis tidak menerima jumlah yang sangat tinggi darah (kurang
dari 10% dari pasokan ke ginjal). Papilla mengalami detasemen
nekrotik dan sering memanifestasikan kondisi dibedakan dari kolik
ginjal. Sebaliknya, pielonefritis akut adalah kondisi menular pada
parenkim ginjal. Bahkan, diabetes memiliki kecenderungan lebih
besar terkena diabetes bukan infeksi bakteri di saluran kemih pada
umumnya dan untuk kehadiran glukosa dalam urin (hanya hadir ketika
glukosa plasma melebihi ambang ginjal 180-200 mg / dl ), yang
merupakan tempat berkembang biak besar untuk bakteri, dan juga
karena sering terlihat pada diabetes dan gangguan kandung kemih
lambung mengosongkan, mengakibatkan stagnasi urin dan dengan
demikian meningkatkan kecenderungan terhadap infeksi. Indeks 1
Patogenesis 2 Klinis Profil 3 Pengobatan 4 Bibliografi 5 Catatan 6
Lihat juga 7 Pranala luar
Patogenesis Peran hiperglikemia Kerusakan genetik terhadap PKCII
, dari ' endotelin dan ' sistem angiotensin , memiliki peran
penting dalam patogenesis penyakit. Namun, acara puncak dari semua
adalah patogenesis hiper glikemia diabetes mereka, sehingga
un'iperfiltrazione dengan peningkatan relatif tegangan dinding
geser akan bertanggung jawab untuk cedera glomerulus yang luas di
alam estrinsecher di glomerulosklerosis nodular (penyakit
Kilmestill -Wilson Mekanisme patofisiologis yang mengarah
all'iperfiltrazione adalah sebagai berikut:. meningkatkan jumlah
glukosa disaring di glomerulus akan ada peningkatan penyerapan
glukosa sesuai pada proksimal, adalah bahwa di sini glukosa diserap
kembali atravero suatu cotransport Na + / glukosa akan memiliki
volume darah meningkat dan dengan demikian hipertensi (reabsorpsi
air menyebabkan reabsorpsi Na + yang hipervolemia yang dihasilkan
(dan bersamaan dengan itu tekanan darah tinggi) akan menghasilkan
stimulasi kamar atrium (reseptor pada tekanan rendah) dengan. yang
rilis berikutnya ANP (atrium natriuretik peptida) yang akan
menentukan dell'arteriola vasodilatasi aferen, pada saat yang sama
mencapai Na makula kecil padat + (karena sebagian besar diserap di
tubulus proksimal mekanisme dijelaskan sebelumnya) mengaktifkan
umpan balik tubulo-glomerulus yang mengakibatkan pelepasan ATIII
yang akan menentukan vasokonstriksi arteriol eferen dan akibatnya
akan memiliki kondisi hiperfiltrasi hipertensi glomerulus yang
bertanggung jawab untuk perubahan struktural dalam MBG tersebut.
Kemudian, laju filtrasi glomerulus menurun kesepakatan dengan
perkembangan angiotensin nefropatia.L 'juga merupakan stimulus
penting untuk pertumbuhan dan sel mesangial hiperglikemia,.
bersama-sama dengan produksi lokal meningkat dari angiotensin II,
bertanggung jawab untuk memperluas dan sclerosis dari matriks
mesangial , dan fenomena ini dikaitkan dengan proliferasi sel
mesangial [3] itu. glukosa mampu berinteraksi dengan membran basal
glomerulus, yang menyebabkan glikasi protein, mengurangi omset dari
struktur-struktur fundamental yang menyediakan filtrasi. Hasilnya
adalah pengurangan muatan listrik negatif pada permukaan membran,
yang mendukung bagian albumin (protein dengan muatan negatif) dalam
urin. [4] Keterlibatan yang kuat dari TGF- dan VEGF , yang juga
nikmat permeabilization dari ' endotelium vaskular, dengan
peningkatan lebih lanjut dalam proteinuria. Peran patogenik
hiperglikemia dinyatakan juga dengan produksi USIA (produk akhir
glikasi maju), protein struktural yang didorong oleh perubahan
fungsional dan struktural karena glikasi yang berlebihan,
khususnya, AGEs dapat berinteraksi dengan reseptor diekspresikan
dalam mesangial R-UMUR membran yang menyampaikan sinyal tertentu
yang menyebabkan hipertrofi dari pertumbuhan sel mesangium. Peran
proteinuria Proteinuria merupakan faktor patogenik utama yang
bertanggung jawab untuk perkembangan nefropati. Fisiologis, protein
kecil albumin dan disaring oleh glomerulus akan segera
kembali-serapan oleh sel-sel tubulus proksimal. Pada nefropati
diabetik, terjadi peningkatan filtrasi protein yang diawali dengan
proteinuria selektif sebelum berakhir di proteinuria non-selektif.
Stres yang diderita oleh tubulus (yang mencoba untuk mengkompensasi
dengan reabsorbing protein) menyebabkan fibrosis, interstisial
(karena kaskade sitokin ) dan ' gagal ginjal kronis . Proteinuria
sangat tinggi menunjukkan penyakit yang parah, dan juga merupakan
faktor risiko yang signifikan untuk penyakit jantung. Albuminuria
harus selalu dievaluasi sesuai dengan pengenceran (dinilai dengan
kreatinin urin) atau dengan mengumpulkan dalam 24 jam. [ sunting ]
Profil Klinis
Biopsi ginjal pasien dengan nefropati diabetes terbuka:
sklerosis nodular tampak jelas dalam mesangium tersebut. Evolusi
nefropati diabetik dibagi menjadi 5 tahap: Tahap I Dengan
hipertrofi glomerulus dan laju filtrasi glomerulus meningkat.
Berlangsung sekitar 5 tahun. Tahap II atau diam Glomerulus
menunjukkan peningkatan dalam matriks mesangial dengan ketebalan
mikro-albuminuria (mencari albumin dalam urin dengan albustix
albuminuria negatif 300 mg/24 jam). Tahap IV atau terang-terangan
Dengan glomerulosclerosis , fibrosis , nekrosis tubular , penurunan
laju filtrasi glomerulus, oliguria, proteinuria, dan intens. Tahap
V atau stadium uremik . [ sunting ] Terapi Nefropati diabetik
adalah gambaran klinis sangat sulit untuk mengobati. Namun, adalah
mungkin untuk membangun beberapa perlindungan yang membatasi
perkembangan penyakit ginjal dan meningkatkan gambaran klinis dari
pasien diabetes. 1. Tekanan darah kontrol dengan inhibitor ACE
inhibitor dan angiotensin reseptor, obat-obatan yang mengurangi
tekanan darah lebih dari filtrasi lain dan kesempatan untuk
mengadakan kerusakan glomerulus mekanis. 2. Pengurangan glukosa
darah 3. Diperdebatkan adalah penggunaan rendah diet protein 4.
Pengobatan dislipidemia dengan tujuan: 1. Mengurangi tekanan ke
bawah 130/80 mmHg (atau di bawah 120/75 jika proteinuria> 1 g
sehari). 2. Mengurangi proteinuria (kurang dari 0,3 g per 24 jam)
3. Jaga Kolesterol LDL di bawah 100 ml mg/100 4. Menjaga kolesterol
HDL kolesterol di bawah 130 mg/100 ml 5. Ingat " glikosilasi
hemoglobin di bawah 6% [5] Nefropati diabetik (''nephropatia
diabetica''), juga dikenal sebagai Kimmelstiel-Wilson syndrome dan
glomerulonefritis intercapillary, adalah penyakit ginjal progresif
yang disebabkan oleh angiopati kapiler glomeruli ginjal dalam. Hal
ini ditandai dengan sindrom nefrotik dan glomerulosklerosis
menyebar. Hal ini akibat diabetes mellitus berlangsung lama, dan
merupakan penyebab utama untuk dialisis di banyak negara Barat.
Sindrom ini ditemukan oleh dokter Inggris Clifford Wilson
(1906-1997) dan Jerman-Amerika kelahiran dokter Paulus Kimmelstiel
(1900-1970) dan diterbitkan untuk pertama kalinya pada tahun 1936.
Sindrom ini dapat dilihat pada pasien dengan diabetes kronik (15
tahun atau lebih setelah onset), sehingga pasien biasanya usia
lebih tua (antara 50 dan 70 tahun). Penyakit ini progresif dan
dapat menyebabkan kematian dua atau tiga tahun setelah lesi awal,
dan lebih sering pada pria. Nefropati diabetik adalah penyebab
paling umum dari gagal ginjal kronis dan stadium akhir penyakit
ginjal di Amerika Serikat. Orang dengan kedua tipe 1 dan diabetes
tipe 2 beresiko. Risiko lebih tinggi jika tingkat glukosa darah
yang tidak terkontrol. Selanjutnya, sekali nefropati berkembang,
tingkat perkembangan terlihat pada pasien dengan kontrol miskin
tekanan darah mereka. Juga orang dengan tingkat kolesterol tinggi
dalam darah mereka memiliki resiko yang jauh lebih dari yang lain.
Perubahan terdeteksi awal dalam proses nefropati diabetik adalah
penebalan di glomerulus. Pada tahap ini, ginjal dapat mulai
memungkinkan lebih serum albumin (protein plasma) dari normal pada
urin (albuminuria), dan ini dapat dideteksi oleh tes medis yang
sensitif untuk albumin. Tahap ini disebut "mikroalbuminuria".
Sebagai nefropati diabetes berlangsung, peningkatan jumlah
glomeruli yang dirusak oleh nodular glomerulosclerosis. Sekarang
jumlah albumin yang diekskresikan dalam urin meningkat, dan dapat
dideteksi dengan teknik urinalisis biasa. Pada tahap ini, biopsi
ginjal jelas menunjukkan nefropati diabetik. Nefropati diabetik
terus mendapatkan secara bertahap memburuk. Komplikasi gagal ginjal
kronis lebih mungkin terjadi sebelumnya, dan kemajuan lebih cepat,
ketika hal itu disebabkan oleh diabetes dibandingkan penyebab lain.
Bahkan setelah inisiasi dialisis atau setelah transplantasi, orang
dengan diabetes cenderung lebih buruk daripada mereka tanpa
diabetes. Komplikasi yang mungkin meliputi: hipoglikemia (dari
ekskresi penurunan insulin) cepat berkembang gagal ginjal kronis
stadium akhir penyakit ginjal hiperkalemia parah hipertensi
komplikasi hemodialisis komplikasi transplantasi ginjal
koeksistensi komplikasi diabetes lainnya peritonitis (jika
peritoneal dialisis digunakan) peningkatan infeksi Nefropati
diabetikNefropati diabetik adalah gangguan fungsi ginjal akibat
kebocoran selaput penyaring darah. Sebagaimana diketahui, ginjal
terdiri dari jutaan unit penyaring (glomerulus). Setiap unit
penyaring memiliki membran atau selaput penyaring. Kadar gula darah
tinggi secara perlahan akan merusak selaput penyaring ini. Gula
yang tinggi dalam darah akan bereaksi dengan protein sehingga
mengubah struktur dan fungsi sel, termasuk membran basal
glomerulus. Akibatnya, penghalang protein rusak dan terjadi
kebocoran protein ke urin (albuminuria). Hal ini berpengaruh buruk
pada ginjal.Penderita diabetes tipe satu secara bertahap akan
sampai pada kondisi nefropati diabetik atau gangguan ginjal akibat
diabetes. Sekitar lima sampai limabelas persen diabetes tipe 2 juga
berisiko mengalami kondisi ini. Gangguan ginjal, menyebabkan fungsi
ekskresi, filtrasi dan hormonal ginjal terganggu. Akibat
terganggunya pengeluaran zat-zat racun lewat urin, zat racun
tertimbun di tubuh. Tubuh membengkak dan timbul risiko kematian.
Ginjal juga memproduksi hormon eritropoetin yang berfungsi
mematangkan sel darah merah. Gangguan pada ginjal menyebabkan
penderita mengalami anemia. Gejala nefropati diabetes baru terasa
saat kerusakan ginjal telah parah berupa bengkak pada kaki dan
wajah, mual, muntah, lesu, sakit kepala, gatal, sering cegukan,
mengalami penurunan berat badan.
BAB IPENDAHULUAN
1.1 Latar BelakangNefropati diabetik didefinisikan sebagai
proteinuria (albuminuria) yang menetap (>300 mg/24 jam) secara
klinis pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 sampai
6 bulan. Hal ini berhubungan dengan peningkatan tekanan darah dan
penurunan LFG (laju filtrat glomerulus), telah dilaporkan terjadi
pada 25-40% orang dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Orang dengan
diabetes, khusunya yang terlibat dengan ginjal juga terjadi
peningkatan mortalitas dan morbiditas oleh kardiovaskular. Oleh
karena itu, identifikasi awal pada yang orang yang berisiko tinggi
dan dibutuhkan pengobatan awal untuk melindungi ginjal dan
kardiovaskular sangat penting.1,2
Diperkirakan satu pertiga pasien dengan diabetes mellitus (DM)
tipe 1 dan satu perenam pasien dengan DM tipe 2 akan berkembang
menjadi nefropati diabetik. Ketika nefropati diabetik telah
terjadi, interval menuju end stage renal disease (ESRD) bervariasi
dari 4 tahun pertama pada penelitian awal hingga lebih dari 10
tahun pada penelitian baru-baru ini dan terjadi kemiripan antara DM
tipe 1 dan tipe 2. Meskipun DM tipe 2 merupakan penyebab ESRD yang
umum terjadi di negara Barat, orang dengan penyakit ginjal dan DM
tipe 2 tidak mencapai ESRD karena mortalitas kardiovaskular
meningkat dua kali lipat-empat kali lipat pada adanya masing-masing
mikroalbuminuria atau nefropati.3
Faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi pada pasien
nefropati diabetik adalah kontrol gula darah, tekanan darah,
dislipidemia dan merokok. Pada faktor-faktor risiko yang tidak
dapat dimodofikasi termasuk didalamnya jenis kelamin, lamanya
diabetes, genetik keluarga dan faktor etnik.3 Penelitian di Inggris
membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah penderita nefropati
diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang barat. Hal ini
disebabkan karena penderita diabetes melitus tipe 2 orang Asia
terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga berkesempatan
mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di Thailand prevalensi
nefropati diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina sebesar
20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di Indonesia terdapat angka yang
bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%.4
1.2 Batasan MasalahReferat ini membahas definisi, epidemiologi,
faktor risiko, klasifikasi, patofisiologi, patologi,
penatalaksanaan dan prognosis nefropati diabetik.
1.3 Tujuan Penulisan1. Memahami definisi, epidemiologi, faktor
risiko, klasifikasi, patofisologi, patologi, penatalaksanaan dan
prognosis nefropati diabetik.2. Meningkatkan kemampuan dalam
penulisan ilmiah kedokteran.3. Memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik
Senior (KKS) di Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Riau RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
1.4 Metode PenulisanPenulisan ini menggunakan metode tinjauan
pustaka dengan mengacu kepada beberapa literatur.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1. DefinisiNefropati diabetik adalah sindrom klinis pada
pasien diabetes melitus yang ditandai dengan albuminuria menetap
(>300 mg/24 jam) pada minimal dua kali pemeriksaan dalam kurun
waktu 3 sampai 6 bulan yang berhubungan dengan peningkatan tekanan
darah dan penurunan LFG (laju filtrat
glomerulus).1,2Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi
albumin lebih dari 30 mg per hari dan dianggap sebagai prediktor
penting untuk timbulnya nefropati diabetik.1
Diagram 2.1. Algoritma diagnosis albuminuria11
2.2. EpidemiologiInsidens kumulatif mikroalbuminuria pada pasien
DM tipe 1 adalah 12.6% berdasarkan European Diabetes (EURODIAB)
Prospective Complications Study Group selama lebih dari 7,3 tahun
dan hampir 33% pada follow-up selama 18 tahun pada penelitian di
Denmark. Pada pasien dengan DM tipe 2, insidens mikroalbuminuria
adalah 2% per tahun dan prevalensi selama 10 tahun setelah
diagnosis adalah 25% di U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS).
Proteinuria terjadi pada 15-40% dari pasien dengan DM tipe 1,
dengan puncak insidens sekitar 15-20 tahun dari pasien diabetes.
Pada pasien dengan DM tipe 2, prevalensi sangat berubah-ubah,
berkisar antara 5 sampai 20%.5
Nefropati diabetik lebih umum di antara orang Afrika-Amerika,
Asia, dan Amerika asli daripada orang Kaukasia. Di antara pasien
yang memulai renal replacement therapy, insidens nefropati diabetik
dua kali lipat dari tahun 1991-2001. Rata-rata peningkatan menjadi
semakin menurun, mungkin karena pemakaian pada praktek klinis
bermacam-macam langkah yang berperan pada diagnosis awal dan
pencegahan nefropati diabetik, yang dengan cara demikian menurunkan
perkembangan penyakit ginjal yang terjadi. Bagaimanapun,
pelaksanaan langkah-langkah ini jauh dibawah tujuan yang
diharapkan.5
Penelitian di Inggris membuktikan bahwa pada orang Asia jumlah
penderita nefropati diabetik lebih tinggi dibandingkan dengan orang
barat. Hal ini disebabkan karena penderita diabetes melitus tipe 2
orang Asia terjadi pada umur yang relatif lebih muda sehingga
berkesempatan mengalami nefropati diabetik lebih besar. Di Thailand
prevalensi nefropati diabetik dilaporkan sebesar 29,4%, di Filipina
sebesar 20,8%, sedang di Hongkong 13,1%. Di Indonesia terdapat
angka yang bervariasi dari 2,0% sampai 39,3%.4
2.3 Faktor risikoTidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir
dengan nefropati diabetik. Dari studi perjalanan penyakit alamiah
ditemukan beberapa faktor risiko antara lain:5 1. Kepekaan
genetik2. Hiperglikemia3. Hipertensi4. Dislipidemia5. Hiperfiltrasi
glomerular6. Merokok7. Tingkat proteinuria 8. Faktor diet seperti
jumlah dan sumber protein dan lemak dalam makanan.
2.4 KlasifikasiMogensen membagi 5 tahapan nefropati diabetik,
yaitu :1
a. Tahap 1Terjadi hipertrofi dan hiperfiltrasi pada saat
diagnosis ditegakkan. Laju filtrasi glomerolus dan laju ekskresi
albumin dalam urin meningkat.
b. Tahap 2 Secara klinis belum tampak kelainan yang berarti,
laju filtrasi glomerolus tetap meningkat, ekskresi albumin dalam
urin dan tekanan darah normal. Terdapat perubahan histologis awal
berupa penebalan membrana basalis yang tidak spesifik. Terdapat
pula peningkatan mesangium fraksional.
c. Tahap 3Pada tahap ini ditemukan mikroalbuminuria. Laju
filtrasi glomerulus meningkat atau dapat menurun sampai derajat
normal. Laju ekskresi albumin dalam urin adalah 30-300 mg/24 jam.
Tekanan darah mulai meningkat. Secara histologis, didapatkan
peningkatan ketebalan membrana basalis dan volume mesangium
fraksional dalam glomerulus.
d. Tahap 4Merupakan tahap nefropati yang sudah lanjut. Perubahan
histologis lebih jelas, juga timbul hipertensi pada sebagian besar
pasien. Sindroma nefrotik sering ditemukan pada tahap ini. Laju
filtrasi glomerulus menurun, sekitar 10 ml/menit/tahun dan
kecepatan penurunan ini berhubungan dengan tingginya tekanan
darah.
e. Tahap 5Timbulnya gagal ginjal terminal.
Table 2.1. Derajat Nefropati Diabetik: Cutoff Values dari
Albumin Urin untuk Diagnosis dan Karakteristik Klinis yang
Utama5,7Derajatcutoff values AlbuminuriaKarakteristik Klinis
Mikroalbuminuria20-199 g/mnt Nocturnal Peningkatan tekanan
darah
30-299 mg/24 jam Peningkatan trigliserida, kolesterol total,
LDL, dan asam lemak jenuh
30-299 mg/g* Peningkatan jumlah komponen sindrom metabolik
Disfungsi endotel Berhubungan dengan retinopati diabetik, amputasi,
dan penyakit kardiovaskuler Peningkatan mortalitas kardiovaskuler
LFG stabil
Macroalbuminuria200 g/mntHipertensi
300 mg/24 jamPeningkatan trigliserida kolesterol total dan
LDL
>300 mg/g* Asimptomatik Iskemik miokardial Penurunan LFG yang
progresif
* Sedikit sampel urin Pengukuran proteinuria total (500 mg/24
jam atau 430 mg/l in sedikit sampel urin) dapat juga digunakan
untuk menetapkan derajat ini.
2.5 PatofisiologiPatofisiologi, gambaran klinis, dan bentuk
nefropati diabetik adalah mirip antara DM tipe 1 dan tipe 2,
meskipun sejalannya waktu mungkin pada DM tipe 2 lebih singkat.
Hipertensi glomerular dan hiperfiltrasi adalah abnormalitas ginjal
yang paling awal pada hewan eksperimental dan manusia yang diabetes
dan diobservasi dalam beberapa hari hingga beberapa minggu
diagnosis. Hiperfiltrasi masih dianggap sebagai awal dari mekanisme
patogenik dalam laju kerusakan ginjal. Penelitian Brenner dkk pada
hewan menunjukkan bahwa pada saat jumlah nefron mengalami
pengurangan yang berkelanjutan, filtrasi glomerulus dari nefron
yang masih sehat akan meningkat sebagai bentuk kompensasi.
Hiperfiltrasi yang terjadi pada sisa nefron yang sehat lambat laun
akan menyebabkan sklerosis dari nefron tersebut.1,6
Diagram 2.2 Patofisiologi Nefropati Diabetik9
Mekanisme terjadinya peningkatan laju filtrasi glomerulus pada
nefropati diabetik masih belum jelas, tetapi kemungkinan disebabkan
oleh dilatasi arteriol aferen oleh efek yang tergantung glukosa
yang diperantarai hormon vasoaktif, IGF-1, nitrit oksida,
prostaglandin dan glukagon. Efek langsung dari hiperglikemia adalah
rangsangan hipertrofi sel, sintesis matriks ekstraseluler, serta
produksi TGF- yang diperantarai oleh aktivasi protein kinase-C yang
termasuk dalam serine-threonin kinase yang memiliki fungsi pada
vaskular seperti kontraktilitas, aliran darah, proliferasi sel dan
permeabilitas kapiler.1,6
Hiperglikemia kronik dapat menyebabkan terjadinya glikasi
nonenzimatik asam amino dan protein. Pada awalnya glukosa akan
mengikat residu asam amino secara non-enzimatik menjadi basa Schiff
glikasi, lalu terjadi penyusunan ulang untuk mencapai bentuk yang
lebih stabil tetapi masih reversibel dan disebut sebagai produk
amadori. Jika proses ini berlanjut terus, akan terbentuk Advanced
Glycation End Product (AGEs) yang ireversibel. AGEs diperkirakan
menjadi perantara bagi beberapa kegiatan seluler seperti ekspresi
adesi molekul yang berperan dalam penarikan sel-sel mononuklear,
juga pada terjadinya hipertrofi sel, sintesa matriks ekstraseluler
serta inhibisi sintesis nitrit oksida. Proses ini akan terus
berlanjut sampai terjadi ekspansi mesangium dan pembentukan nodul
serta fibrosis tubulointerstisialis.1,6,8,10
Hipertensi yang timbul bersama dengan bertambahnya kerusakan
ginjal, juga akan mendorong sklerosis pada ginjal pasien diabetes.
Diperkirakan bahwa hipertensi pada diabetes terutama disebabkan
oleh spasme arteriol eferen intrarenal atau
intraglomerulus.1,10
2.6 PatologiDiabetes menyebabkan perubahan yang unik pada
struktur ginjal. Glomerulosklerosis klasik dicirikan sebagai
penebalan membrana basalis, sklerosis mesangial yang difus,
hialinosis, mikroaneurisma, dan arteriosklerosis hialin. Perubahan
tubular dan interstitial juga terjadi. Daerah ekspansi mesangial
yang ekstrim dinamakan nodul Kimmelstiel-Wilson atau ekspansi
mesangial nodular yang diobservasi pada 40-50% pasien yang terdapat
proteinuria. Pasien DM tipe 2 dengan mikroalbuminuria dan
makroalbuminuria memiliki lebih banyak struktur heterogenitas
daripada pasien dengan DM tipe 1.5 Secara histologis, gambaran
utama yang tampak adalah penebalan membrana basalis, ekspansi
mesangium yang kemudian menimbulkan glomerulosklerosis noduler atau
difus, hialinosis arteriolar aferen dan eferen, serta fibrosis
tubulo-interstisial.1,5,8
2.7 Penatalaksanaan Evaluasi Pada saat diagnosa diabetes melitus
ditegakkan, kemungkinan adanya penurunan fungsi ginjal juga harus
diperiksa, demikian pula saat pasien sudah menjalani pengobatan
rutin.1 Pemantauan yang dianjurkan oleh American Diabetes
Association (ADA) adalah pemeriksaan terhadap adanya
mikroalbuminuria serta penentuan kreatinin serum dan klirens
kreatinin. Untuk mempermudah evaluasi, perhitungan laju filtrasi
glomerulus dengan menggunakan rumus dari Cockroft-Gault yaitu :LFG
(ml/menit/1,73m2) = (140-umur) x Berat badan *)72 x kreatinin
serum*) pada perempuan dikalikan 0,85
Tabel 2.2. Pemantauan fungsi ginjal pada pasien diabetes
1Derajatcutoff values AlbuminuriaKarakteristik Klinis
Mikroalbuminuria20-199 g/mnt Nocturnal Peningkatan tekanan
darah
30-299 mg/24 jam Peningkatan trigliserida, kolesterol total,
LDL, dan asam lemak jenuh
30-299 mg/g* Peningkatan jumlah komponen sindrom metabolik
Disfungsi endotel Berhubungan dengan retinopati diabetik, amputasi,
dan penyakit kardiovaskuler Peningkatan mortalitas kardiovaskuler
LFG stabil
Macroalbuminuria200 g/mntHipertensi
300 mg/24 jamPeningkatan trigliserida kolesterol total dan
LDL
>300 mg/g* Asimptomatik Iskemik miokardial Penurunan LFG yang
progresif
Terapi Tatalaksana nefropati diabetik tergantung pada
tahapan-tahapan apakah masih normoalbuminuria, mikroalbuminuria
atau makroalbuminuria. Tetapi pada prinsipnya pendekatan utama
tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui :1. Pengendalian gula
darah dengan olahraga, diet, obat anti diabetes.2. Pengendalian
tekanan darah dengan diet rendah garam, obat antihipertensi.3.
Perbaikan fungsi ginjal dengan diet rendah protein, pemberian
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) atau Angiotensin
Receptor Blocker (ARB).4. Pengendalian faktor-faktor ko-morbiditas
lain seperti pengendalian kadar lemak, mengurangi
obesitas.1,3Terapi non farmakologis nefropati diabetik berupa gaya
hidup yang sehat meliputi olah raga rutin, diet, menghentikan
merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang
dianjurkan ADA adalah berjalan 3-5 km/hari dengan kecepatan 10-12
menit/km, 4-5 kali seminggu. Pembatasan asupan garam 4-5 g/hari,
serta asupan protein hingga 0,8 g/kg/berat badan ideal/hari.1
Target tekanan darah pada nefropati diabetik adalah 140-160
mg/dl [7,7-8,8 mmol/l]); AIC >7-8% Faktor-faktor genetis
Kelainan hemodinamik (peningkatan aliran darah ginjal dan laju
filtrasi glomerulus, peningkatan tekanan intraglomerulus)
Hipertensi sistemik Sindrom resistensi insulin (sindroma metabolik)
Keradangan Perubahan permeabilitas pembuluh darah Asupan protein
berlebih Gangguan metabolik (kelainan metabolisme polyol,
pembentukan advanced glycation end products, peningkatan produksi
sitokin) Pelepasan growth factors Kelainan metabolisme karbohidrat/
lemak/ protein Kelainan struktural (hipertrofi glomerulus, ekspansi
mesangium, penebalan membrane basalis glomerulus) Gangguan ion
pumps (peningkatan Na+ -H+ pump dan penurunan Ca2+- ATPase pump)
Hiperlipidemia (hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia)
Aktivasi protein kinase C
3. Prinsip tatalaksana nefropati diabetik adalah melalui
pengendalian gula darah, tekanan darah, perbaikan fungsi ginjal dan
pengendalian faktor komorbid.
3.2 Saran1. Perlu dilakukan evaluasi pada pasien diabetes
melitus untuk mengetahui adanya penurunan fungsi ginjal.2. Perlu
dilaksanakan penelitian lebih lanjut mengenai nefropati diabetik
agar diketahui data insidensi nefropati diabetik di Indonesia.
