NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE

NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE

Curs 3 21.10.2011

Prof. Univ. Dr. Eugen Moţa UMF Craiova

SINDROMUL NEFROPATIILOR TUBULARE

Sindromul nefropatiilor tubulare cronice

În funcţie de modalitatea afectării tubulare, tubulopatiile cronice se împart în:

• tubulopatii cronice primitive în care afectarea este primitiv tubulară, majoritatea fiind boli sau sindroame ereditare

• tubulopatii cronice secundare în care atingerea tubulară este secundară unor boli renale sau extrarenale, ereditare sau dobândite


Definirea nefropatiilor şi sindroamelor tubulare

Condiţii patologice variate, ereditare sau dobândite, cu etiologie cunoscută sau idiopatice pot altera funcţiile de transport tubular, producţia tubulară de hormoni sau de substanţe biologic active sau răspunsul tubular la acestea, realizând sindromul nefropatiei tubulare, cu evoluţie acută sau cronică.


Tubulopatiile cronice primitive se carcterizează prin alterarea funcţiilor de transport tubular şi se manifestă prin insuficienţe tubulare disociate. Din acest motiv, ele se mai numesc defecte tubulare renale sau insuficienţe tubulare renale.


Particularităţi ale tubulopatiilor primitive: • toate tubulopatiile primitive au o anomalie a funcţiei de transport tubular renal .

• în tubulopatiile primitive este afectat un anumit segment al tubului renal cu alterarea funcţiei acelui segment→ cele mai multe tubulopatii primitive sunt moştenite şi se datoresc lipsei unei proteine transportoare sau a unei erori înnăscute de metabolism.


Simptomatologia nefropatiilor tubulare croniceTubulopatiile cronice primitive sau secundare se exprimă

biologic şi clinic prin:1. Defecte selective de reabsorbţie pentru:

- sodiu: consecinţa clinică este depleţia salină şi hipovolemia

- potasiu: hiperpotasiurie, hipokaliemie, pareze sau paralizii, tulburări de ritm cardiac- bicarbonaţi: bicarbonaturie crescută, acidoza metabolică hipercloremică- fosfaţii: hiperfosfaturie, hipofosfatemie, rahitism sau osteomalacie- calciu: hipercalciurie, nefrocalcinoză, litiază renală;- aminoacizi: hiperaminoacidurie cu consecinţe metabolice şi clinice variate- glucoză: glicozurie cu glicemie normală, fără consecinţe clinice


2. Defect în funcţia de concentrare a urinii: • alterarea concentraţiei maximale fără răspuns la hormonul antidiuretic (ADH) • poliurie ± polidipsie

3. Defect al funcţiei de acidifiere a urinii: • deficit de producţie a ionilor de F de către tubul distal, urmat de acidoză metabolică • deficit de reabsorbţie proximală a bicarbonaţilor cu

pierdere urinară de bicarbonaţi şi acidoză metabolică4. Deficit de creştere şi ponderal la copii consecutiv acidozei metabolice, depleţiei hidrice, pierderilor urinare de fosfaţi5. Deshidratare cronică, crize acute de deshidratare6. Rahitism hipofosfatemic sau osteomalacie


7. Semne neurologice, tulburări în dezvoltarea intelectului8. Nefrocalcinoză şi/sau litiază urinară9. Proteinurie mică, de obicei sub 2g/24ore

Proteinurie tubulară: • β2 - microglobulina • lizozimul • lanţuri uşoare de imunoglobuline

10. Evoluţie uneori, către IR globală - IRC


Diagnosticul unui deficit tubular

Deficitul funcţional tubular poate fi evidenţiat prin două categorii de probe:

• calitative sau semicantitative • cantitative


Probele calitative sau semicantitative evidenţiază:

a) Scăderea pragului de excreţie al substanţelor reabsorbite ce are drept consecinţă prezenţa în urină a substnţelor care în mod normal sunt absente, fără ca nivelul lor plasmatic să fie crescut:

• aminoaciduria globală sau selectivă • glicozuria cu glicemie normală • scăderea capacităţii de concentrare a urinii • proba de restricţie hidrică sub administrare de ADH. Osmolaritatea urinară sub 700-800mOsm/l iar densitatea urinară nu depăşeşte 1015 • pierderea urinară de sodiu • kaliurie > 1OmEq/24ore cu hipokaliemie • proteinurie tubulară


Probele calitative sau semicantitative evidenţiază:b) Creşterea pragului de excreţie a substanţelorTulburările pot fi organice sau funcţionale şi se pot exprima prin:

- acidoză asociată cu pH urinar > 4,5- hiperkaliemie fără IR globală- hiperuricemie izolată- hiperfosfatemie izolată

Probe cantitative:- transportul maxim

- Tm glucoză (n=35Omg/min/1,73m2)- Tm PAH(n=60-80mg/min)- explorarea eliminării urinare de acizi şi baze- aciditatea titrabilă (n=20-30mεq de H+/24ore)- amoniuria

Aciditatea titrabilă, amoniuria, pH-ul urinar şi bicarbonaţii plasmatici se urmăresc în cursul probei de acidifiere cu clorură de amoniu

Sindroame vasculare renale

În practica medicală întâlnim următoarele tipuri de

nefropatii vasculare:• Nefroangioscleroza benignă sau malignă care sunt rezultatul

visceralizării HTA benigne sau maligne. HTA va domina tabloul

clinic, proteinuria va fi mică, sedimentul urinar sărac, cu relativ

frecvente hematii, rinichi mici (scleroatrofici) la explorările

imagistice. Evoluţia va fi rapidă către IRC în forma malignă.

• Hipertensiunea renovasculară este consecinţa lezării artere lor

renale (tromboză, embolie, anevrism, fistulă, dar cel mai frecvent

stenoză) care duce la ischemie renală activând sistemul renină -

angiotensină - aldosteron . Iniţial leziunile renale sunt unilaterale, de

partea afectată; ulterior apar însă leziuni şi în rinichiul contra

lateral

Sindroame vasculare renale

• Infarctul renal, care apare în boala trombozantă sau embolizantă, se manifestăprin durere lombară apărută brusc, hematurie şi uneori IR cu evoluţie variabilă.

• Necroza corticală bilaterală - apare mai frecvent în cursul sarcinii, se însoţeştede anurie şi evoluează de multe ori către exitus

• Tromboza de venă renală (uni - sau bilaterală) care (apare) poate fi la originea unui sindrom nefrotic, unei IR sau a ambelor, precum şi, mai rar, a unei HTA

Nefroangioscleroza benignă • Definiţie - nefropatie vasculară în care

afectarea arteriolară renală este consecinţa unei hipertensiuni moderate cu evoluţie lentă.

• Fiziopatologie - HTA este determinantul principal al

gradului de întindere şi de presiune asupra peretelui vascular.

- adaptarea arterelor la HTA se face prin modificări ale lumenului şi - /sau grosimii peretelui vascular, proces numit remodelare vasculară.

- disfuncţia celulei endoteliale duce la eliberarea unor substanţe vasoactive: endoteline, prostacicline care iniţiază procesul de remodelare arterială.

Nefroangioscleroza benignă Manifestări neurologice: cefalee, insomnie, tulburari de

memorie, vetij.Manifestări cardiovasculare: HTA cu valori până la 200/100

mmHg , zgomotul II întărit în focarul aortic, ritm de galop, semne EKG de hipertrofie ventriculară stangă. fund de ochi gradul II/III

Manifestări renale: polakiurie nocturnă, proteinurie 0,5-1 g/ 24 ore, foarte rar depăşeşte 3g/24 ore, hematurie microscopică, rare leucocite şi rari cilindrii granuloşi şi hialini.

Urografia intravenoasă în fazele tardive evidenţiază rinichi de dimensiuni reduse cu contur regulat, simetrici.

Arteriografia selectivă renală (metoda de elecţie) evidenţiază artere subţiri, sinuoase, sau dispariţia patului vascular cortical.

Puncţia biopsie renală este utilă în cazul pacienţilor cu HTA şi IRC,pentru diagnosticul diferential cu glomerulonefritele .

Nefroangioscleroza benignă • Diagnosticul pozitiv se pune pe modificări

renale moderate, la un pacient cu HTA de peste 5 ani şi cu funcţie renală anterioară normală.

• Diagnosticul diferential se face cu toate bolile renale cu HTA şi cu nefropatia ischemică.

• Evoluţie şi prognostic Prognosticul acestor pacienţi este ameliorat

de tratamentul antihipertensiv care a încetinit evoluţia spre IRC. Factori de prognostic rezervat sunt:

- vârsta peste 60 ani, - RFG <40 ml/min, - proteinuria peste 1g/24 ore şi - persistenţa TA peste 160 mmHg în ciuda

tratamentului.

Nefroangioscleroza benignăTratament

Obiective: prezervarea funcţiei renale şi prevenirea complicaţiilor cerebrale ale HTA.

Valorile ţintă ale PA vor fi: - 135/80mmHg dacă proteinuria 1-3 g/24 ore

- 125/75 mmHg dacă proteinuria peste 3g/24 ore.

Mijloace -Schimbarea stilului de viaţă: reducerea aportului de

sodiu, scăderea în greutate, renunţarea la fumat.- Terapie combinată anti HTA pentru a atinge aceste

ţinte: IEC cu blocanţi ai angiotensinei (AT1) cu efect aditiv pe PA şi scad proteinuria.

- In stadiul final al BCR (stadiul 5) la tratamentul antiHTA se adauga una din metodle de substitutie a functiilor renale: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal.

Nefroangioscleroza malignă (NSAM)

Definiţie

HTAM sau NASM se caracterizeaza prin hipertensiune arteriala severă cu valori peste 230/130 mmHg, asociata cu:- fenomene neurologice severe (encefalopatie hipertensivă, retinopatie hipertensivă grad III-IV),- insuficienţă cardiacă şi - degradarea rapidă a funcţiei renale.


Fiziopatologie - ipoteza pierderii autocontrolului arteriolar renal

( creşterea permeabilităţii peretelui arteriolar cu depunerea de fibrină în lumenul parietal),

- ipoteza mecanismelor paracrine şi autocrine (eliberarea de factori endoteliali local, IL-1, IL-2),

- implicarea angiotensinei şi reninei (datorită valorilor sangvine crescute ale acestora),

- ipoteza pierderii echilibrului între aportul sodat şi pierderile urinare de sodiu cu cresterea masivă a acestor pierderi şi apariţia hipovolemiei cu consecinţele ei hemodinamice.


Tablou clinico-biologic• Starea generala este alterată, cu scădere

ponderală importantă şi sete.• Semne neurologice: cefalee persistentă,

tremurături, convulsii, tulburări de vedere.• Manifestări cardiovasculare: HTA severă şi

persistentă puţin influenţată de tratament,cu valori peste 230/130 mmHg, cu fenomene de edem pulmonar acut.

• Manifestările renale sunt puţin specifice: hematuria este microscopică, 20% din cazuri poate fi macroscopică, proteinurie între 0,5-12 g/24 ore.


• Fundul de ochi evidenţiază leziuni de gradul III-IV cu edem papilar ca semn caracteristic.

• Anomalii hematologice: trombocitopenie, PDF în ser, scăderea fibrinogenului, anemie

• Arteriografia renală selectivă evidentiază arterele segmentare cu defecte de umplere şi corticală neomogenă sau nu se vizualizează.

• Punctia biopsie renală se practică pentru diagnosticul diferenţial cu bolile glomerulare după scăderea valorilor tesionale.


Diagnosticul pozitiv se pune pe prezenţa unei HTA severe puţin influenţată de tratament cu evoluţie rapidă spre insuficienţă renală cronică şi exitus.

Diagnosticul diferenţial :- toate bolile renale ce dau HTA - nefropatia ischemică.

Evoluţie şi prognostic Tratamentul antihipertensiv a ameliorat

mult prognosticul acestor pacienţi, durata de supravieţuire fiind de maxim 1 an la pacienţii netrataţi comparativ cu 50% supravieţuire peste un an la cei trataţi.

Pacienţii prezintă un risc crescut de accidente cerebro-vasculare şi cardiace.

Nefroangioscleroza malignă

Tratament - spitalizare obligatorie cu repaus la pat,

monitorizarea PA, diurezei, eliminărilor urinare de sodiu şi potasiu.

- scăderea valorilor PA se face treptat în 12-24 ore până la 160-140/100-90mmHg.

- tratamentul este parenteral cu: - nitroprusiat de sodiu 0,5-3 µg/Kg /min, - labetalol 2 ml/min în perfuzie lentă, - furosemid numai când există un bilanţ

hidric şi sodat pozitiv , în EPA în doză de 250-500 mg/zi.

Nefroangioscleroza malignă

- tratament oral:- IEC, - blocanţii receptorilor AGII,- blocanţii canalelor de calciu,- minoxidil-vasodilatator arterial.

- tratamentul de întreţinere asociază obligatoriu o combinaţie de 2-3 hipotensoare

Boli tromboembolice ale arterelor renale

Definitie.

Obstrucţia arterei renale sau a ramurilor sale principale se realizează prin tromboze"in situ" sau prin embolie provenind din circulaţia sistemică şi se caracterizează printr-un spectru variat de sindroame de la insuficienţa renală acută până la scăderea progresivă a funcţiei renale.

Clasificarea bolilor tromboembolice ale arterei renale

1.Tromboza arterei renaleA) Spontană: - arterioscleroza arterei renale - displazia fibromusculară - anevrism şi disecţie a aortei sau arterei renale

- vasculite :PAN, arterita Takayasu - microangiopatii trombotice: sd hemolitic

uremic, purpura trombotică trombocitopenică, sd antifosfolipidic, rejetul acut al grefei renale

B) indusă: - posttraumatic - post transplant

- post revascularizaţie arterială, -după angiografie sau angioplastie transluminală

Clasificarea bolilor tromboembolice ale arterei renale

2. EmbolismA) Surse cardiace: - tulburari de ritm - valvulopati

- endocardite - trombi intracardiaciB) Alte surse: - boala ateroembolică, - emboli de grăsime - emboli tumoraliC) Embolizare terapeutică renală.

Boli tromboembolice ale arterelor renale

• Infarctul renal, care apare în boala trombozantă sau embolizantă, se manifestă prin:

- durere lombară apărută brusc,

- hematurie şi

- uneori IR cu evoluţie variabilă.

Hipertensiunea renovasculară şi nefropatia ischemică

Definiţie

Hipertensiunea renovasculară (HTRV) reprezintă creşterea cronică a presiunii sangvine sistemice datorita unui obstacol pe artera renală (stenoza de arteră renală - SAR).

Nefropatia ischemică (NI) este o formă de boală cronică de rinichi secundară hipoperfuziei cronice a rinichilor secundară unei stenoze de arteră renală semnificativă hemodinamic(>50%).

Etiologiea) Stenoza ateromatoasă

- localizată în porţiunea proximală a arterei sau la nivelul ostiumului- prevalenţa ei se corelează cu prezenţa factorilor de risc cardio vascular (dislipidemie, DZ, fumat, HTA) şi a a bolii vasculare periferice.

b) Stenoza prin displazie fibro-musculară - boală vasculară neaterosclerotică şi neflamatorie, - afectează mai ales arterele de calibru mic şi mijlociu,

la femeile tinere, de rasă albă.- anatomo-patologic, în funcţie de localizarea

predominantă a displaziei în peretele arterial, trei tipuri de fibrodisplazie: intimală, medială (60%) şi periadventiceală.

Fizipatologie

Goldblatt a efectuat studii experimentale pe animale în anul 1934 si a demonstrat că stenoza experimentală a arterei renale determină HTA prelungită, dar potenţial reversibilă după corectarea stenozei. Acesta a realizat mai multe modele experimentale, corespunzând mai multor situaţii: - doi rinichi, o pensare: pensarea unilaterală a arterei renale, celălalt rinichi fiind expus la HTA

- doi rinichi, două pensări: pensarea ambelor artere renale - un rinichi, o pensare: pensarea unei artere renale şi ablaţia celuilalt rinichi (un rinichi, o pensare).

Fiziopatologie

Modelul doi rinichi şi o pensare se apropie cel mai mult de HTARV unilaterală. Evoluţia sa are loc în trei faze:

1) în faza iniţială stenoza de artera renala determina eliberarea de angiotensină si aldosteron, cu diminuare a secreţiei de sodiu în rinichiul aflat în aval de stenoză. Rinichiul sănătos tinde să compenseze aceste efecte prin oprirea sintezei şi secreţiei de renină şi creşterea natriurezei.

2) în cursul celei de-a doua faze nivelul reninei şi angiotensinei II are tendinţa să se diminueze, dar hipertensiunea rămâne totuşi dependentă de renină; rinichiul sănătos reacţionează prin creşterea retenţiei sodate datorită valorilor crescute ale reninei.

Fiziopatologie

3) în a treia fază secreţia de renină este inhibată şi apar modificări structurale importante ale peretelui arteriolar, iar în rinichiul sănătos se dezvoltă deja leziuni de nefroangioscleroză care pot genera ele

însele HTA.

Diagnosticul SAR si NIPrezenţa unei insuficienţe renale la un pacient

vârstnic, hipertensiv, asociată cu :- alte manifestări clinice de ateroscleroză:

cardiopatie ischemică, boală cerebro-vasculară sau boală vasculară periferică

- agravarea insuficienţei renale sub tratament antihipertensiv (în special cu IECA) sau după cateterism arterial

- HTA refractară la triterapie, HTA accelerată sau malignă

- rinichi de dimensiuni reduse, asimetrici, proteinurie minimă sau absentă, episoade recurente de edem pulmonar acut

- sufluri abdominale.

Diagnosticul SAR si NI

- Determinarea activităţii reninei plasmatice (cu sau fără activare cu IEC) şi scintigrafia renala după administrare de IEC (captopril) au o valoare redusă pentru diagn NI, fiind practic abandonate

• Urografia şi ecografia renală evidenţiază unul sau ambii rinichi subdimensionaţi.

• Ecografia-duplex a arterelor renale (în mod B şi Doppler) Suspiciunea de SAR se ridicată când viteza sistolică maximă în arterele renale este > 180 cm/s şi raportul vitezelor sistolice renală/ aortică > 3,5.

Diagnosticul SAR si NI

• Tomografia computerizată spirală prezintă o bună sensibilitate şi specificitate pentru diagnosticul SAR, însă datorită nefrotoxicităţii substanţei de contrast iodate este de evitat la pacienţii cu IRC.

• Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN), folosind gadoliniu ca substanţă de contrast, are o sensibilitate şi o specificitate înalte, este neinvazivă şi potenţial non-nefrotoxică .

• Angiografia renală convenţională, cu substanţă de contrast rămâne „standardul de aur" în diagnosticul stenozei de arteră renală.

• Biopsia renala este contraindicată.

Diagnosticul diferenţial al NI

Cu toate afecţiunile care asociază HTA şi IRC la un vârstnic:

- nefroangioscleroză,

- nefropatie diabetică,

- glomeruloscleroză focal segmentară.

Documents

NEFROPATII TUBULARE SI VASCULARE