Neglected fracture adalah suatu fraktur yang tidak ditangani atau

ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan keterlambatan

dalam penanganan, atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan kecacatan.4,5

Menurut Subroto Sapardan, Neglected Fracture adalah penanganan patah tulang

pada extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah), yang

masih sering dijumpai di masyarakat Indonesia.6 Arief Darmawan mengatakan

neglected fracture adalah fraktur yang penanganannya lebih dari 72 jam, umumnya

terjadi pada masyarakat dengan pendidikan dan status sosio-ekonomi rendah.7

ENDAHULUAN             Patah tulang (Fraktur) adalah putusnya kontinuitas tulang, Tulang  rawan sendi, tulang rawan epifisis , baik yang bersifat total maupun yang parsial yang pada umumnya disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang, baik berupa trauma langsung dan tidak langsung. 1            Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan atau tanpa dislokasi yang tidak ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan keterlambatan dalam penanganan, atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan kecacatan. Menurut Subroto Sapardan (RSCM dan RS Fatmawati Jakarta, Februari- April 1974), Neglected Fracture adalah penanganan patah tulang pada extremitas (anggota gerak) yang salah oleh bone setter (dukun patah), yang masih sering dijumpai di masyarakat Indonesia. Pada umumnya neglected fractur terjadi pada orang yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi rendah. 2,3            Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5  bulan untuk anggota gerak bawah). Nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoatrosis (sendi palsu). Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya , tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.2Penanganan  fraktur yang tidak tepat atau bahkan terabaikan tentu saja akan memberikan progosis yang kurang baik bahkan kecatatan pada pasien sehingga penting untuk diketahui lebih lanjut bagaimana fraktur , kejadian neglected fraktur dan bagaimana penanganan fraktur yang semestinya.2 

TINJAUAN PUSTAKA1.           Anatomi Fisiologi TulangTulang dalam garis besarnya dibagi atas  ;1.      Tulang panjang , misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan humerus  .2.      Tulang pedek , mislanya tulang vertebra dan tulang-tulang karpal.3.      Tulang pipih , antara lain tulang iga, tulang scapula dan tulang pelvis .Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berebentuk trabekula dan diluarnya dilapisi oleh periosteum. 2,3         

                        Gambar 1. Pembagian tulang              Gambar 2. Struktur tulang            Beberapa fungsi tulang sebagai struktur dan organ yaitu ;1.      Membentuk rangka badan2.      Tempat melekatnya otot3.      Sebagai bagian tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti otak, sum-sum tulang belakang, jantung dan paru-paru4.      Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium dan garam.5.      Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel-sel darah merah , sel-sel darah putih dan trombosit. 2,4 2.                Neglected frakturNeglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan atau tanpa dislokasi yang tidak ditangani  atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan keterlambatan dalam penanganan, atau kondisi yang lebih buruk bahkan kecacatan.2,4Berdasarkan pada beratnya kasus akibat dari penanganan patah tulang sebelumnya, neglected fracture dapat diklasifikasikan menjadi 4 derajat : 5,61.      Neglected derajat satuBila pasien datang saat awal kejadian maupun sekarang, penangannya tidak memerlukan tindakan operasi dan hasilnya sama baik.2.      Neglected derajat dua

Keadaan dimana apabila pasien datang sejak awal kejadian, peanganannya tidak memerlukan tindakan operasi, sedangkan saat ini kasusnya menjadi lebih sulit dan memerlukan tindakan operasi . setelah pengobatan, hasilnya tetap baik.3.      Neglected derajat tigaKeterlambatan menyebabkan kecacatan yang menetap bahkan setelah dilakukan operasi. Jadi pasien datang saat awal maupun sekarang tetap memerlukan tindakan operasi dan hasilnya kurang baik.4.      Neglected derajat empatKeterlambatan disini sudah mengancam nyawa atau bahkan menyebabkan kematian pasien. Pada kasus ini penanganannya memerlukan tindakan amputasi.Arief Darmawan menyebutkan bahwa neeglected fraktur adalah fraktur yang penaganannya lebih dari 72 jam  atau disebut sebagai kasus terlantar akibat penaganan yang tidak tuntas baik dari tenaga medis ataupun dukun 5,6Derajat 1.  Fraktur yang telah terjadi antara 3 hari-3 mingguDerajat 2 : fraktur yang telah terjadi antara 3 minggu- 3 bulanDerajat 3 : fraktur yang telah terjadi antara 3 bulan – 1 tahunDerajat 4. Fraktur yang telah terjadi lebih dari satu tahun.  3.           Etiologi dan proses terjadinya fraktur.a.       TraumaTrauma adalah kata lain untuk cedera atau rudapaksa (Injury) yang dapat mencederai fisik maupun psikis. Penyebab utama trauma adalah kecelakaan lalu lintas, kecelakaan industri, cedera saat olahraga, dan kecelakaan rumah tangga. 2,3,4Tekanan pada tulang dapat berupa :-          Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau obliq.-          Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal-          Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi atau fraktur dislokasi.-          Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada badan vetebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak.-          Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur obliq atau fraktur Z.-          Fraktur oleh karena remuk-          Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang. 2,3,4b.      Non traumaFraktur terjadi karena kelemahan tulang akibat kelaian patologis didalam tulang , nontrauma ini bisa karena kelainan metabolik atau infeksi 2,3,4 c.       Stress  terjadi karena trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu  2,3,4 4.      Jenis dan klasifikasi frakturKlasifikasi berdasarkan  etiologis 2,4,7-          Fraktur traumatik ; terjadi karena trauma yang tiba-tiba-          Fraktur patologis ; terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis dalam tulang-          Fraktur stres ; terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu Klasifikasi berdasarkan anatomi 2,4,7-          Fraktur epifisis-          Fraktur lempeng epifisis-          Fraktur metafisis-           fraktur diafisisKlasifikasi berdasarkan radiologi 2,4,7-          Fraktur buckle atau torus ;-          Tulang melengkung-          Fraktur greenstick-          Fraktur totalKlasifikasi berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma 2,4,7-          Garis patah melintang ; trauma angulasi atau langsung -          Garis patah obliq ; trauma angulasi-          Garis patah spiral ; trauma rotasi

-          Fraktur kompresi ; trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa-          Fraktur avulsi ; trauma tarikan atau traksi otot pada tulang , contohnya fraktur pada patelaKlasifikasi berdasarkan kondisi 2,4,7-          Fraktur komplit ; garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang misalnya :·         Fraktur  transversal·         Fraktur Oblique·         Fraktur spiral·         Fraktur segmental·         Fraktur kominutif·         Fraktur kompresi·         Fraktur impresi·         Fraktur avulsi -          Fraktur tidak komplit ; garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti  2,4,7a.       Hairline fracture (patah retak rambut)b.      Buckle fracture atau torus fracture ( terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya ). Biasa terjadi pada distal radius anak-anak.c.       Greenstick fracture (fraktur tangkai dahan muda). Mengenai suatu korteks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.             Gambar 3. Jenis-jenis frakturKlasifikasi Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya 2,4,7a.       Tidak bergeser (undisplaced)b.      Bergeser (displaced)-          Bersampingan-          Angulasi-          Rotasi-          Distraksi-          Over-riding-          Impaksi    Klasifikasi berdasarkan klinis 2,4,7-          Fraktur tertutup (simple fracture) ; adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. klasifikasi cidera tertutup TriderksGrade 1. Fraktur dengan memar pada kulit atau jaringan subkutanGrade II.  Fraktur yang lebih berat dengan contusio jaringan lunak bagian dalam dan pembekkanGrade III. Cedera berat kerusakan jaringan lunak yang nyata dan ancaman sindrom kompartemen-          Fraktur terbuka (compound fracture) ; adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Sedangkan, oleh Gustilo – Anderson, berdasarkan kerusakan jaringan lunak dan tulang, fraktur terbuka dibagi lagi menjadi 3 derajat Derajat I. Luka kurang dari 1 cm, luka relatif bersih, kerusakan jaringan tidak berarti. Contohnya; fraktur simple , dislokasi fraktur minimal. Derajat II. Luka lebih dari 1 cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap atau avulsi dengan derajat kemerahan yang sederhana. Umumnya fraktur yang terjadi adalah fraktur simple, transverse, dan oblique dengan komunitif

yang minimal. Derajat III. Terjadi fraktur yang berat disertai kerusakan jaringan lunak yang luas dan gangguan neurovaskular sering diakibatkan oleh trauma tumpul yang hebat atau disertai cedera akibat kecepatan tinggi (high velocity). Contohnya fraktur kominutif , fraktur segmental, fragmen tulang ada yang hilang.-          Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) ; adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang.5.      Diagnosa fraktur .Anamnesa 2,4,7Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidak mampuan untuk menggunakan anggota berat. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dikamar mandi pada orang tua. Penderita  juga kadang datang dengan gejala nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain. Pemeriksaan umum 2,4,6,7Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya syok pada fraktur multiple, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.            Pemeriksaan status lokalis            Terdapat tanda-tanda fraktur yang klasik untuk fraktur tulang panjang diantaranya :            Looka.       Deformitas 2,4,8-           Penonjolan yang abnormal-          Angulasi-          Rotasi-          Pemendekanb.      Fungsio laesa 2,4,8-          Hilangnya fungsi ; misalnya pada fraktur kruris tidak dapat berjalan dan pada fraktur antebrakhii tidak dapat menggunakan lengan.   FeelTerdapat nyeri tekan dan nyeri sumbu 2,4Movea.       Krepitasi ; teraba krepitasi bila fraktur digerakan, krepitasi timbul oleh pergeseran atau beradunya ujung-ujung tulag kortikal. Pada tulang spongiosa atau tulang rawan epifisis tidak terasa krepitasi.b.      Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif maupun gerakan pasif.c.       Terdapat gangguan-gangguan fungsi, gerakkan-gerakkan yang tidak mampu dilakukan,gangguan kekuatan otot.d.      Gerakan yang tidak normal; gerakkan yang terjadi tidak pada sendi hal ini diakibatkan putusnya kontinuitas tulang 2,4,8Pemeriksaan radiologisPemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Beberapa pemeriksaan radiologis yang sering digunakan antara lain : foto polos, CT-Scan, MRI dan radioisotop scaning. 2,4,6,86.           Penyembuhan fraktur.Proses penyembuhan fraktur pada tiap tulang berbeda sesuai dengan jenisnya.  secara garis besar. 2,4,7,8Tulang kortikal 2,4,7,8Penyembuhan terutama oleh aktifitas priosteum yang membentuk kalus oleh rangsangan hematoma fraktur . ujung-ujung fraktur yang avaskuler tidak berperan pada tahap awal penyembuhan, pada akhirnya menyambung melalui ossifikasi endokhondral dan terjadilah konsolidasi.Pada anak anak dengan periosteum yang tebal dan aktif  pada tulang-tulang dengan vaskularisasi yang baik dan terbungkus otot, penyembuhan terjadi lebih cepat.      

    Gambar 4. Proses penyembuhan frakturProses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu :1.                Fase hematoma (1-24 jam) :Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang , maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekkan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. 2,4,72.             Fase proliferasi (1-3 hari) :Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berploriferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis. 2,4,7Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel barasal dari diferesiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdefernsiasi ke dalam jaringan lunak. Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yag memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas. Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.2,4,73.             Fase pembentukan callus (6-21 hari) :Setela pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks intraseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur. 2,4,74.             Fase konsolidasi (3-10 minggu)Pada fase ini callus yang terbentuk mengalami maturasi lebih lanjut oleh aktivitas osteoblas, callus menjadi yang lebih dewasa (mature) dengan pembentukan lamela-lamela. Fase ini terjadi sesudah empat minggu, namun pada anak-anak lebih mudah lebih cepat. Secara berangsur-angsur primary bone callus diresorbsi dan diganti dengan second bone callus yang sudah mirip dengan jaringan tulang yang normal. 2,4,75.             Fase remodeling (setelah 9 bulan) :Bilamana union telah lengkap, maka tulang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membetuk ruang sumsum. 2,4,7Tulang spongiosaPenyembuhan terutama oleh aktivitas endosteum dalam trabekula tulang spongiosa. Oleh vaskularisasi yang baik dan bila mana kontak antara fragmen cukup baik maka penyembuhan akan cepat. 2,4,7Lempeng epifisisOleh karena epifisis aktif dalam pembentukan tulang dalam proses pertumbuhan panjang, fraktur epifisis sangat cepat penyembuhannya.2,4,7Tulang rawan sendiOleh karea tulang rawan sendi vaskularisasinya tidak ada dan nutrisinya dari cairan sendi maka penyembuhannya fraktur tulang rawan sendi adalah sulit. Bila ada celah fraktur akan diisi jaringan ikat. Penyembuhan kembali menjadi tulang rawan hialin dimungkinkan bila dilakukan reposisi anatomis dengan fiksasi interna khusus dan gerak sendi yag terus menerus setelah operasi dengan alat CPM (Continous Passive Movement). 2,4,7Waktu penyembuhan frakturWaktu penyembuhan fraktur berfariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa faktor penting pada penderita antara lain:1.      Umur penderitaWaktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat dari pada orang dewasa. Hal ini terutama

disebabkan karena aktifitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang yang pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah.2    2.      Lokalisasi dan konfigurasi frakturLokalisasi fraktur memegang peranan penting. Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat daripada diafisis. Disamping itu konfigurasi fraktur seperti pada fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan fraktur obliq karena kontak yang lebih banyak.23.      Pergeseran awal frakturPada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periost yang lebih hebat.24.      Vaskularisasi pada kedua fragmenApabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian , maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan terjadi nonunion.25.      Reduksi serta imobilisasiReposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur.26.      Waktu  imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar.27.      Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunakBila ditemukan interposisi jaringan baik periosteum, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.28.      Faktor adanya infeksiBila terjadi infeksi pada daerah fraktur, misalnya pada operasi terbuka fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan.29.      Cairan sinoviaPada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.2 10.  Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerakGerakan aktif dan pasif  pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi  daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.2 Penyembuhan fraktur berkisar antara tiga minggu sampai empat bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar ½ waktu penyembuhan dari pada orang dewasa.2 Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasaLokalisasiFalang / metakarpal/ metatarsal / kostaDistal radiusDiafisis ulna dan radiusHumerusKlavikulaPanggulFemurKondilus femur/ tibiaTibia/ fibulaVertebraWaktu penyembuhan3 – 6 minggu6 minggu12 minggu10 – 12 minggu6 minggu10 – 12 minggu12 – 16 minggu

8 – 10 minggu12 – 16 minggu12 minggu 7.      Penatalaksanaan frakturEnam prinsip penanganan fraktur 2,4,7,81.      Firstly do no harmJangan membuat keadaan lebih jelek2.      Base treatment on an accurate diagnosis and prognosisPengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat.3.      Select treatment with spesific aimsSeleksi pengobatan  dengan tujuan khusus, yaitu menghilangkan nyeri, memperoleh posisi yang baik dari fragmen, menusahakan terjadinya penyambungan tulang, mengembalikan fungsi secara optimal. 4.       Cooperate with the “law of nature”Mengingat hukum-hukum penyembuhan alami5.      Be realistic dan practical in your treatment.Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan.6.      Select treatment for your patien as an individualSeleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual.Penanganan kelainan muskuloskeletal harus selalu disesuaikan dengan fasilitas yang tersedia, sebaikanya dipilih tindakan yang sesederhana dan yang pertama dilakuka adalah menghilangkan nyeri dan harus mengingat tujuan pengobatan fraktur , yaitu : mengembalikan fungsi tulang yang patah dalam jangka waktu sesingkat mungkin.2,4,7,81.      Terapi konservatifa.       Proteksi sajaMisalnya mitella untuk fraktur collum chirurgicum humeri dengan dengan kedudukan baik.b.      Immobilisasi saja tanpa reposisiMisalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.c.       Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsMisalya fraktur supracondylari , fraktur colles, fraktur smith . reposisi dapat dengan anastesi umum atau anastesi lokal dengan menyuntikan obat anastesi dalam hemtoma fraktur. Fragmen distal dikembalikan pada kedudukan semula terhadap fragmen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. Misalnya, fraktur distal radius, immobilisasi dalam pronasi penuh dan fleksi pergelangan.d.      Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh dipasang gips setelah tidak sakit lagi. 2,4,7,82.      Terapi operatifa.       Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan melihat foto radiologi1.      Reposisi tertutup – fiksasi eksternaSetelah reposisi baik berdasarkan kontrol radiologis intraoperatif maka dipasang fiksasi eksterna. 3.      Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi internalCara ini sekarang terus dikembangkan menjadi “close nailing) pada fraktur femur dan tibia , yaitu pemasangan fiksasi interna intra meduller (pen) tanpa membuka frakturya. 2,4,7,8b.      Terapi operatif dengan membuka frakurnya: 2,4,71.      Reposisi terbuka dan fiksasi internaORIF (Open Reduction and Internal Fixation)2.      Excisional ArthroplastyMembuang fragmen yang patah yang membentuk sendi, misalnya :3.      Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis4.      Dilakukan excici caput femur dan pemasangan endoprosthesis moore atau yang lainnya.3.                  Terapi RehabilitasiBila penyatuan tulang pada terjadi, maka rehabilitasi terutama merupakan masalah pemulihan jaringan lunak . kapsula sendi, otot dan ligamentum berkontraksi membatasi gerakan sendi sewaktu gips atau bidai dilepaskan. Batas ini lebih terbukti dalam fraktur dekat sendi dibandingkan fraktur pada pertengahan korpus  tulang panjang. Dianjurkan terapi fisik untuk gerakan aktif dan pasif serta penguatan otot. Edema statis, yang terjadi setelah gips dilepaskan, secara bertahap berkurang dengan kembalinya gerakan dan tonus otot. 2,48.                Komplikasi frakturKomplikasi fraktur terhadap organ: 1,2,4,81.      Komplikasi pada kulit

-          Lesi akibat penekanan-          Ulserasi akibat dekubitus-          Ulserasi akibat pemasangan gips2.      Komplikasi pada pembuluh darah-          Ulserasi akibat pemasangan gips-          Lesi akibat traksi dan penekanan-          Iskemik volkmann-          Gangren

3.      Komplikasi pada saraf-          Lesi akibat traksi dan penekanan4.      Komplikasi pada sendi-          Infeksi (arthritis septic) akibat operasi terbuka pada trauma tertutup5.      Komplikasi pada tulang-          Infeksi akibat operasi terbuka pada trauma tertutup (osteomielitis). Komplikasi penyembuhan fraktur ,2,4,7,8 1.      MalunionFraktur sembuh dengan deformitasi (angulasi, perpendekan atau rotasi). Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang. Malunion biasa dikarenakan fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi yang tidak baik , pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan dan osifikasi prematir pada lempeng epifisis karena adanya trauma. Malunion juga dapat timbul jika ada ketidakselarasan rotasi atau angularis berlebihan yang mengikuti penyembuhan. 2,4,7,82.      Delayed unionFraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih lama dari normal. Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah). 2,4,7,8 3.      Nonunion ;Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoatrosis (sendi palsu). Pseudoatrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoarthrosis. 2,4,7,8   Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang.a.       HipertrofikUjung- ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot. Garis fraktur tampak dengan jelas . ruang antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa. Pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft.2b.      Atrofik (oligotrofik)Tidak ada tanda-tanda aktifitas seluler pada ujung fraktur. Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler. Pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft.2

LAPORAN KASUS 

                        STATUS KOASBagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran dan Ilmu KesehatanUniversitas Tadulako Palu  

I.                   IDENTITAS PASIEN             Nama                            :Tn. HS            Umur                            :62 tahun

            Jenis Kelamin               :Pria            Alamat                          :DS. Salubomba Kabupaten Donggala            Pekerjaan                      : Petani            Tgl masuk                     :14 Desember 2013            RM                               :24 04 02            Ruangan                       :Pav. Teratai Bangsal            Rumah sakit                 :RSUD UNDATA Palu II.                ANAMNESA (Autoanamnesis)           Keluhan utama                           :           Tungkai kanan tidak dapat digunakan berjalan          Anamnesis terpimpin                 :          Dialam ± 1 tahun 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas . Pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang dan menabrak sapi, pasien terjatuh sebelah kanan dan tungkai kanan pasien terhimpit kendaraan  miliknya. Pasien tidak bisa mengangkat tungkai kanannya. Pasien dibawa ke puskesmas Solubomba dan mendapat penanganan awal dengan tungkai kanan pasien dibersihkan dan dijahit untuk menghentikan perdarahan kemudian dirujuk ke RSUD Undata Palu. Pasien menolak untuk dilakukan tindakan operasi dan pulang atas permintaan sendiri. Riwayat pengobatan tradisional ke 4 orang dukun dilakukan pemijatan dan dipasang kayu agar kaki pasien tidak bergerak bebas namun tidak mengalami perbaikan. Riwayat penyakit lain disangkal.  Riwayat penyakit keluarga:          DM ()          Hipertensi () III. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalisata  : Sakit Sedang/ Composmentis Tanda Vital   :TD                              : 130/80 mmHgPernapasan           : 18 x/menitNadi                          : 80 kali/menitSuhu aksilla            : 36.2 °C Kepala            :NormocephalMata         : Konjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-) Leher              : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (), warna kulit sama dengan daerah sekitar,   nyeri tekan ()Thorax           -          Inspeksi                 : Normothoraks, pergerakan simetris          Palpasi                    : Vocal fremitus kanan=kiri, nyeri tekan ()-          Perkusi                   : Sonor (+)/(+), batas paru hepar SIC VI midclavicula dextra           Auskultasi             : Bunyi nafas vesikuler (+)/(+), Rh ()/(), Wh ()/(-)-            Jantung-       Inspeksi                     :  Pulsasi Ictus cordis tidak tampak-       Palpasi                        :  Pulsasi ictus cordis teraba di SIC V midclacicula sinistra-       Perkusi                       : PekakBatas jantung atas SIC II parasternal sinistraBatas jantung bawah SIC V midclavicula sinistraBatas jantung kanan SIC IV parasternal dekstra-       Auskultasi                 : Bunyi jantung I dan II murni regulerAbdomen-          Inspeksi                :cembung, ikut gerak dada          Palpasi                  :Nyeri tekan (), Hepar/Lien tidak teraba-          Perkusi                  : Timpani-          Auskultasi             : Peristaltik (+) kesan normalEkstremitas-          Superior     :I : tidak ada kelainan

P : Nyeri tekan (/), Akral hangat (+)/(+)-          Inferior    :  Sesuai status lokalisStatus lokalis : femur dekstraInspeksi  :-          Warna kulit sama dengan jaringan sekitar-          Tampak jaringan parut-          Penonjolan abnormal pada 1/3 tengah-          Atrofi otot (+)-          Tungkai tampak pendek sebelah kanan-          Eksorotasi (+) Palpasi :           nyeri tekan setempat (),-          palse movement 1/3 tengah-          suhu sama dengan sekitar (normal)-          True of leg lenght dekstra 75 cm ; sinistra 80 cm (perbedaan 5 cm)Appearence of leg lenght : 80 cm / sinistra 85 cm (perbedaan 5 cm)-          Galleazi sign : perbedaan kanan dan kiri 5 cm-          Lingkar paha tidak diukur    ROM :-          Hip JointEksorotasi : kanan lebih besar dibandingkan kiriEndorotasi : kanan lebih kecil dibandingkan kiriEkstesi      : kanan sama dengan kiriFleksi        : kanan sama dengan kiri-          Knee jointEkstensi    : kanan lebih kecil dibandingkan kiriFleksi        : kanan lebih kecil dibandingkan kiriNVD :-          arteri dorsalis pedis teraba (+) kuat angkatSensori :-          Dalam batas normalMotoris :          baik  IV.      PEMERIKSAAN PENUNJANGRadiologi : -          Diskontuinitas os femur 1/3 tengah dekstra        -          Kallus (+)            -          Non Union-          Operlepping (+) ± 5 cm-          Bending (+)                                                                                                                                                                                                                                                                    

    LaboratoriumDarah Rutin (16 Desember 2013) : dalam batas normalRBC           : 4.71 x 1012/L                     (3.6 - 6.5)             (N)WBC          : 7.01 x 109/L                       (5 - 10)                  (N)Hb              : 13.6  g/dL                          (12 - 18)                (N)Hct             : 41.89 %                              (35 - 52)                (N)Plt              : 306 x109/L                         (150 - 450)           (N)CT              : 7’ 30 ”                                 ( 4 – 10 menit)   (N)BT              : 3 ‘ 30 “                                ( 1 – 5 menit)     (N)Kimia Darah  (16 Desember 2013)GDS           : 131 mg/dL                         (70 - 200)             (N)Ureum     : 18 mg/dL                           (8 - 53)                  (N)Kreatinin : 1.19 mg/dL                       (0.3 - 0.6)             (N)SOPT         : 30 UI/L              SGPT         : 16 UI/LV.       ResumeLaki laki 62 tahun masuk kerumah sakit dengan keluhan tungkai kanan tidak dapat digunakan berjalan selama ± 1 tahun 6 bulan akibat kecelakaan lalu lintas, pasien mengendarai motor dengan kecepatan sedang dan menabrak sapi. Tungkai kanan terhimpit motor kemudian tidak dapat digunakan. Dilakukan pembersihan luka, penjahitan, imobilisasi di puskesmas  Solubomba dan direncanakan untuk operasi di RSUD Undata Palu  namun pasien menolak. Pasien berobat ke 4 orang dukun namun tidak mengalami perbaikan. Didapatkan status generalisata adalah sakit sedang,kompos mentis, gizi baik. Tanda vital dalam batas normal, thoraks dan abdomen dalam batas normal. Pada pemeriksaan femur dekstra didapatkan jaringan parut, penonjolan abnormal pada 1/3 tengah, atrofi otot, tungkai pendek sebelah, eksorotasi, palse movement 1/3 tengah, perbedaan true of leg lenght kanan dan kiri 5 cm, perbedaan appearance of leg lenght 5 cm, galleazi sign femur 5 cm, Range of movemnet pada hip joint eksorotasi kanan lebih besar dibanding kiri, endorotasi kanan lebih kecil dibanding kiri, pada knee joint ekstensi kanan lebih kecil dibanding kiri, fleksi kanan lebih kecil dibanding kiri . Foto  femur dektra didapatkan diskontuinitas femur 1/3 tengah dekstra  , kallus (+), Non Union ,Overlepping (+) ± 5 cm, Bending (+). VI.    Diagnosa-          Neglected nonunion fraktur femur dekstra 1/3 tengah hipertrophy tipe  VII.     Terapi-     Rekonstruksi femur-     Internal fixation (Plate + screw) Laporan operasi-          Posisi supine dalam spinal anastesi-          Prosedur steril dan driping-          Posterior lateral aproach → insisi tajam dan tumpulKulit , subcutis , fascia , m. Vastus lateralis-          Bebaskan tulang dari jaringan fibrotik-          Refresh tepi tulang , buka medulla tulang-          Reduction sampai terposisi dengan baik-          Pasang broad plate 10 hole + 10 buah screw-          Bilas  luka dengan NaCl-          Kontrol perdarahan-           Pasang drain-          Jahit luka lapis demi lapis ( fascia, subcutis dan kulit).-          Pasang elastic verban-          Operasi  selesai   

                                

                                                     

Terapi Post operasi-          R/ Analgetik-          R/ Antibiotik-          R/ H2 Reseptor Antagonis-          Foto rongen post operasi  

            

Tampak posisi tulang femur sudah pada posisinyaTampak broad palte 10 hole + 10 buah screw VIII.        PrognosisDubia et bonam

DISKUSI            Berdasarkan hasil anamnesis , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada kasus kali ini didiagnosis sebagai neglected nonunion fraktur  femur dekstra 1/3 tengah hipertrophy type.            Dari anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma berupa kecelakaan lalu lintas yang menyebabkan pasien mengalami fraktur femur 1/3 tengah, namun pasien  tidak menjalani pengobatan secara tuntas selama 1 tahun 6 bulan dan berobat ke empat orang dukun. Berdasarkan referensi pada pembahasan sebelumnya maka kasus ini memenuhi kriteria neglected fraktur derajat 4 yakni fraktur yang terjadi lebih dari satu tahun.Pada inspeksi didapatkan tampak jaringan parut  dan penonjolan abnormal pada 1/3 tengah , atrofi otot , kaki tampak pendek sebelah kanan, posisi abnormal (eksorotasi) . pada palpasi didapatkan  palse movement 1/3 tengah , True of leg lenght dekstra 75 cm ; sinistra 80 cm (perbedaan 5 cm), Appearence of leg lenght : 80 cm / sinistra 85 cm (perbedaan 5 cm), Galleazi sign : perbedaan kanan dan kiri 5 cm dan pada foto rongen didapatka diskontuinitas femur 1/3 tengah dekstra, Kallus ,non union , operlepping  ± 5 cm dan bending .Sehingga didiagnosis sebagai neglected nonunion fraktur femur dekstra 1/3 tengah hipertrophy tipe. Pada kasus ini terjadi nonunion disebabkan oleh Reduksi dan Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen, Interposisi jaringan lunak diantara kedua fragmen danpengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan. Pengobatan yang dilakukan pada kasus ini adalah rekonstruksi femur, pembebasan jaringan fibrotik diujung fragmen fraktur side , refresh tepi fraktur side, mebebaskan  medulla tulang, open reduction dan pemasangan plate 10 hole dan screw 10 buah dengan tujuan reduksi anatomi yang adekuat, imobilisasi dan membebaskan medulla tulang dan menghindari interposisi jaringan. Tujuan dilakukan rekonstruksi dan internal fiksasi adalah supaya cepat dilakukan imobilisasi “early mobilitation” pada hari kedua post operasi.Medika mentosa1.      AntibiotikPenggunaan antibiotik pada pasien ini bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan. Selain itu juga digunakan untuk memperpanjang fase “golden period” yaitu fase pertahanan tubuh terhadap infeksi. Beberapa tujuan spesifik lainnya :-          Mereduksi timbulnya infeksi yang terjadi pada pembedahan-          Meminimalkan efek antibiotik pada flora normal bakteri pasien-          Menurunkan mortalitas dan morbiditas pasca operasi-          Mengurangi lama waktu pasien harus menjalani rawat inap pasca operasi-          Meminimalkan perubahan-perubahan pada pasien terkait dengan sistem petahanan tubuh. 2,42.      AnalgetikAnalgetik atau obat peghilang nyeri adalah zat-zat yang dapat mengurangi atau menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran (perbedaan dengan anestetik umum ). Analgetik digolongkan berdasarkan pekanisme kerjanya ; yakni a). penekanan rasa nyeri dengan merintangi pembentukan rangsangan dalam reseptor nyeri perifer (analgetik perifer, anastesi lokal) b). Menekan rasa nyeri dengan merintangi penyaluran rangsangan nyeri dalam syaraf-syaraf sensoris (anestesi lokal), c) menghambat rasa nyeri dipusat nyeri dalam sistem saraf pusat (analgetik narkotik, anastesi umum).Penggunaan analgetik pada pasien ini betujuan untuk menurunkan angka morbiditas pasien sehingga pasien tidak kesakitan. 2,4

 Terapi rehabilitasiPasien direncanakan untuk dilakukan terapi rehabilitasi  untuk meningkatkan kualitas pemulihan sehingga fungsi anggota gerak dapat tercapai sesuai harapan.Berdasarkan lama perawatan, pasien telah menjalani perawatan selama 7 hari. Berdasarkan teori pada bab sebelumnya pada proses penyembuhan fraktur pada hari ke 6-21 hari sudah berada di fase pembentukan callus setelah sebelumnya sudah melewati fase hematoma (1-24 jam), Fase proliferasi (1-3 hari).Setela pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblast diduduki oleh matriks intraseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.Pasien dipulangkan pada perawatan hari ke 7 setelah dilakukan operasi dengan kondisi pasien yang membaik , serta dianjurkan untuk melakukan kontrol rutin sehingga pemantauan proses penyembuhan menjadi lebih terkontrol dan didapatkan hasil sesuai dengan harapan. 2 

DAFTAR PUSTAKA 1.      World Health Organization. Global Health Observatory Data Repository : Mortality Road Traffic Death 2007. C2014(cited 2014 jan 03). Available from : www.who.int.en.2.      Chairuddin R. Pengantar Ilmu Bedah Orthopaedi. Makassar: Bintang Lamumpatue; 20033.      Kadar ED, Wahab A, Sapardan S. Neglected trauma of the exremities due to treatment by bone setter. Majalah Orthopaedi Indonesia. 1979; 5 (1): 36-424.      Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta : EGC; 20105.      Kawijaya KS, Reksoprodjo S. Neglected fraktur in Cipto Mangunkusumo and Fatmawati Hospital Jakarta. Majalah Orthopaedi Indonesia. 1985;11(2):20-86.      Isomo D. Jejak Bone setter pada neglected fracture. Departement of Orthopaedic Surgery and Traumatology School of Medicine Padjadjaran University (homepage on the internet). C201 (cited 2014 Jan 14). Available from :http://satpt.fk.unpad.ac.id/userFiles/File/NEGLECTED FRACTURE.pdf.7.      Apley GA, Solomon L. Buku Ajar Ortophedi dan Fraktur sistem apley . Edisi ke 9. Jakarta Widia Medika; 2010.8.      Darmawan A. Presentasi kasus bedah konsep dasar fraktur (homepage on the internet ). C2014 (cited 2014 Jan 15). Available from :http://www.docstoc.com/docs/71736816/Fraktur-(Arief-Darmawan).  Translate

1