Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba - VFU · 2018-08-10 · Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MA Veterinární a farmaceutická

Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba

Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Kompresní myelopatie

Atlantoaxiální instabilita

Výskyt

trpasličí plemena psů, obvykle do 1 roku

vzácně u velkých plemen psů i u koček (siamská)


E t i o p a t o g e n e z e

vrozená a/nebo vývojová porucha skloubení C1, C2

komprese míchy

Příčina instability:

1. fraktura, aplazie, hypoplazie či malformace dens axis

2. laxita či ruptura vazů

ligg. alare, apicale, transversum, atlantoaxiale dorsale

sebemenší trauma vyvolá klinické potíže


S y m p t o m y

bolestivost, neochota k pohybu

hlava skloněna k zemi

potíže zvednout hlavu k misce s krmením

progresivní tetraparéza s ataxií


D i a g n o s t i k a

Ddg.: fraktura C, protruze/extruze, meningitis

neurologické vyšetření

Při manipulaci s krkem se vyhneme přílišné flexi!

rtg

nejdříve LL snímek na neanestezovaném zvířeti

lépe se hodnotí v anestézii (boční projekce)

VD + projekce „přes otevřená ústa“

k diagnostice aplazie nebo fraktury dens axis


T e r a p i e

konzervativní

3-4 týdenní klid v kotci

imobilizace krční páteře v extenzi (korzet z kastu)

prvních 24-48 h steroidy

Recidivy časté


T e r a p i e chirurgická

tetraparéza + kde selhala konzervativní

repozice

dekomprese (hemilaminektomií nebo repozicí subluxace)

stabilizace:

dorzálně – smyčka

ventrálně – atlantoaxiální artrodéza

s odontoidektomií při malformaci dens axis

metylprednisolon sukcinát-sodný 30 mg/kg


Pooperační péče

klid v kotci 10-14 dnů

v omezeném prostoru do zhojení artrodéze

krmíme z vyvýšené misky, korzet +/-

do konce života nevodit na vodítku


P r o g n ó z a

u konzervativně léčených nepříznivá

recidivy

u ventrální stabilizace obratlů příznivá


Wobbler syndrom

V ý s k y t

relativně častý

u mladých německých dog a starších dobrmanů

Wobbler syndrom


přesná příčina není známa

jde o „syndrom“ s multifaktoriální etiologií

Předpokládá se

hereditární podstata + vlivy nutriční a traumatické

Wobbler syndrom

pět nosologických jednotek způsobují kompresi

1. chronické degenerativní onemocnění disků

fibrinoidní degenerace s Hansenovou protruzí typu II

s následnou hypertrofií anulu a vazu

C5-C7

komprese větší při extenzi, menší při flexi

natažení lig. longitudinale dorsale

nejčastěji dospělí dobrmani samčího pohlaví

Wobbler syndrom

porucha endochondrální osifikace

deformita těla obratle, kloubních výběžků i laminy

stenóza páteřního kanálu kraniální částí obratle

mícha komprimována laterálně nebo dorzoventrálně

C3-C7

mladé německé dogy (mohou i dobrmani)

Wobbler syndrom

instabilita obratle sekundárně ke chronické degeneraci disku může být predisponujícím faktorem pro malpozici těla obratle (a naopak)

komprese míchy z ventrální strany

kraniodorzálním úsekem těla obratle

C6 nebo C7

hlavně dospělí dobrmani samčího pohlaví

Wobbler syndrom

hypertrofie sekundárně při instabilitě obratlů

genetická povaha nebo nutriční abnormality

oblouk obratle a kloubní výběžky zesílí, deformují se

komprese z dorzální strany

zčásti statická (zbytnělý arcus a kloubní výběžky)

zčásti dynamická (při extenzi arcus vertebrae)

ve flexi se zmenší

C4-C7

mladé německé dogy

Wobbler syndrom

dorzálně (hypertrofie/hyperplazie ligamentum flavum)

ventrálně (hypertrofie/hyperplazie anulus fibrosus)

laterálně (artróza kloubních ploch nebo jejich malformace/malartikulace)

dynamická komprese

kdekoli od C2 po C7

mladé německé dogy

Wobbler syndrom

S y m p t o m y

v průběhu měsíců až let se postupně zhoršuje koordinace

hypermetrie, ataxie

ve 40 % případů i bolestivost krku

všechny čtyři končetiny, nejdříve na pánevních

exacerbaci navodí i malé trauma

u chronických atrofie m. supraspinatus/m. infraspinatus

drží krk ve flexi

extenze při vyšetření může přechodně zhoršit motorický deficit

Wobbler syndrom


Ddg.: IVDD, DKK bil., LCC bil., atlantoaxiální subluxace, generalizovaná slabost při Addisonově chorobě, sekundární nutriční hyperparathyroidismus, tumory krční míchy a páteřního kanálu, polyartritida/polymyositida, diskospondylitida, meningitida, fraktura/luxace C

nacionále, anamnéza, neurologické a rtg vyšetření

Stresové rtg vyšetření (extenze a lineární trakce krku) může přechodně zhoršit neurologický stav!

Wobbler syndrom

T e r a p i e konzervativní

nezabrání progresi

medikamentózní léčba (nesteroidy/steroidy)

omezený pohyb 3-4 týdny

krmení z vyvýšené misky

dočasně uleví

potlačí se edém míchy a dojde k remyelinizaci

Wobbler syndrom

1. „SLOT“ protruze

2. trakce obratlů, stabilizace K-dráty a PMMA

ventrální dynamické komprese

3. trakce a stabilizace polyvinylidinovou spinální ploténkou

ventrální dynamické komprese

4. trakce a stabilizace Harringtonovým distraktorem

dvě sousední ventrální komprese (C6 a C7)

5. dorzální laminektomie

při hypertrofii lig. flavum a malformaci arcus vertebrae

Wobbler syndrom

Perioperačně

metylprednisolon sukcinát-sodný 30 mg/kg

2-3 týdny po operaci klid v kotci

dalších 6-8 týdnů postupně návrat k normální aktivitě

do konce života bez vodítka

Výsledky chirurgické léčby = správný výběr pacienta

jen některé případy mají dlouhodobě dobrou prognózu

Wobbler syndrom

P r o g n ó z a

konzervativně - pravděpodobnost progresivního zhoršování

chirurgicky

- relativně příznivou

chronické onemocnění disků

někteří s patologickým sklonem obratle

někteří s hypertrofií lig. flavum/malformací oblouku

- dubiózní

„hourglass compression“

- nepříznivou

vrozená malformace krčních obratlů


Fraktury/luxace obratlů

V ý s k y t

incidence nízká

psi i kočky

bez ohledu na plemeno, stáří, pohlaví

Fraktury a luxace obratlů


patologické

hereditární či kongenitální anomálie vazů

chronické imbalance Ca a P, novotvary

traumatické


Typy poranění páteře:

1. hyperextenze

2. hyperflexe

3. komprese

4. rotace s flexí

5. pouze výběžky obratle


S y m p t o m y

od bolestivosti po plegii

s případnou poruchou mikce

krepitace



Ddg.: akutní traumatická extruze, kontuze/komoce míchy

šetrně neurologické vyšetření

hluboká bolestivost

rtg LL + DV na neanestezovaném zvířeti

20 % pacientů fx na dvou místech

myelografie

potřebujeme-li vyloučit dislokaci fragmentů a extruzi

nekoreluje-li klinický nález s nativním snímkem


T e r a p i e

konzervativní

zlomeniny s nepatrnou dislokací fragmentů

klid v kotci alespoň 2-3 týdny

krční – korzet

prvních 24-48 h steroidy

3x denně revidujeme močení


T e r a p i e chirurgická

repozice a stabilizace fraktury/luxace

Z v á ž i t :

1) lokalizaci (krční, hrudní ….)

2) přítomnost fragmentů a disku

3) tělesný rámec a hmotnost

4) věk

5) dostupné vybavení

6) zkušenosti

7) schopnost majitele starat se o pacienta po operaci


Metody stabilizace:

1. fixace těl obratlů ploténkou a šrouby – kaudální hrudní a kraniální bederní

2. fixace K-dráty a kostním cementem

3. fixace hřebem ve tvaru „U“ přichyceného cerklážemi k processus spinosi a processus articulares obratlů

4. přiložení ploténky na processus spinosi

5. křižné K-dráty do těl sousedních obratlů

6. transiliální hřeb – L7

Křižné hřeby a PMMA


P r o g n ó z a

minimálně dislokované i po konzervativní léčbě

dobrou

u instabilních se i po operaci vyjadřujeme

opatrně

starší 48 h + kanál zúžen z více než 80 %

nepříznivá



Cauda equina

V ý s k y t

velká plemena psů, především NO

Syndrom cauda equina

S y n o n y m a

komprese cauda equina, lumbosakrální stenóza, lumbosakrální spondylóza, lumbosakrální malformace-malartikulace, lumbosakrální instabilita

V ý s k y t většinou psi středního věku

Kongenitální stenóza cauda equina

není spojena s plemennou či pohlavní predispozicí

Získaný syndrom cauda equina

velká plemena, především NO



komprese míchy a míšních kořenů

L7, S1-S3 a Cd1-Cd5 (tzv. cauda equina)

v úrovni obratlů L5-L7, S1-S3 a Cd1-Cd5


Příčiny

2. získané:

a) fraktura/luxace obratle

b) diskospondylitida

c) osteomyelitida obratle

d) spondylosis deformans

e) IVDD (akutní extruze disku)

f) novotvary obratlů (L7-S1)

přilehlých měkkých tkání a nervových kořenů


S y m p t o m y

chronická bolestivosti LS

někdy s kulháním na pánevní končetiny

odmítají chodit do schodů, zdolávat překážky

nepřirozeně sedají

při chůzi odírají dorzální plochy drápů

postupně incontinentia alvi et urinae

abnormální nesení a motorika ohonu

atrofie svalů pánevních končetin



Ddg.: DKK, degenerativní myelopatie

anamnéza

nacionále


laboratorní - krve a CSF


T e r a p i e

fraktura/luxace, diskospondylitida, novotvary

léčíme vyvolávající příčinu

konzervativní IVDD, LS stenóza

omezení pohybu 4-6 týdnů + nesteroidy

chirurgická

1. dorzální laminektomie L7-S1

někdy s dorzální fenestrací a foramenotomií

2. dorzální laminektomie L6-S1

někdy s facetektomií

při lumbosakrální stenóze


P r o g n ó z a

konzervativní

dobrá u bolestivosti zad

není vyloučeno postupné zhoršení a recidivy

chirurgická

akutní bez inkontinence

příznivá

chronické s inkontinencí a těžkou paraparézou

dubiózní až nepříznivá

IVDD - rozdíly

Člověk

věk

pohlaví

anatomické rozdíly

délka páteře

páteřní kanál

působení sil na disk: pilíř x luk

IVDD - rozdíly

člověk x pes

klinické projevy

IVDD

V ý s k y t

především chondrodystrofická plemena psů

ve 3-6 letech

typu I podle Hansena

u nechondrodystrofických

typu II podle Hansena

mezi 8.-10. rokem

IVDD

Riziko extruze

psi > kastrované feny > feny

vliv estrogenů?

IVDD


Hansen - dva odlišné typy metaplastických změn

mezi 8 měsíci až 2 roky chondroidní metaplazie

mezi 3.-6. rokem fibroidní metaplazie

koncept možná příliš zjednodušený

IVDD

S y m p t o m y

stupeň I: první epizoda bolesti, bez motorického deficitu

stupeň II: opakující se bolestivost a/nebo lehká až střední paraparéza

stupeň III: těžká paraparéza

stupeň IV A: paraplegie se zachovalou hlubokou bolestivostí

stupeň IV B: paraplegie, hluboká bolestivost chybí < 48 hodin

stupeň IV C: paraplegie, hluboká bolestivost chybí 48 hodin

IVDD


nacionále

anamnéza


nativní a kontrastní rtg

CT/MRI

vyšetření CSF

IVDD

T e r a p i e

hlavním trendem promptní chirurgická intervence

P r o g n ó z a

závisí na lokalizaci

stupni postižení

době trvání příznaků

způsobu léčby

IVDD

CHYBY !!!

okamžité „naordinování“ steroidů pacientům se stupněm I a II trvajícím 1 den

„léčení“psa se st. III, IV někdy i týdny!! Steroidy

steroidy x nesteroidy KDY ?

Neurochirurgické techniky

Dekompresní operace

ventrální krční dekomprese (SLOT)

hemilaminektomie

minihemilaminektomie

pedikulotomie

dorzální laminektomie

Fenestrace

profylaxe

Nemoci disků v krčním úseku páteře

14-16% problémů s disky

Příznaky

bolestivost v krčním úseku páteře

hemi- až tetraparéza

3 stupně: I náhodné rtg nálezy

II bolestivost

III motorický deficit

Volba terapie vychází ze stupně postižení!

Nemoci disků v krčním úseku páteře

Fenestrace krčních disků

Indikace

protruze (mineralizace)

s návratnou bolestivostí krku a svalovými spazmy

rutinně C2-3 až C6-7

Postup

ve hřbetní poloze

identifikace meziobratlových prostorů

fenestrace

SLOT

Dorzální krční dekomprese

Laminektomie

Hemilaminektomie

Indikace

laterální a intraforaminální extruze

dorzální přístup

zřídka

Neurochirurgické techniky

Dekompresní operace

hemilaminektomie

minihemilaminektomie

dorzální laminektomie

Fenestrace = profylaxe

RF jednotka

Laser

Nukleolýza

Nemoci disků v TL úseku páteře

Fenestrace TL disků

Dorzolaterální

od Th10-11 po L3-4

separace dorzolaterálních svalů

Ventrální

torakotomie v 10. IC

v kombinaci s parakostální laparotomií

komplikované

Hemilaminektomie

Výhody

menší traumatizace tkání, menší jizva

biomechanická stabilita páteře

šetrné odstranění vyhřezlého disku

Maximální délka hemilaminektomie

3 meziobratlové prostory

Durotomie

Hemilaminektomie

Hemilaminektomie

Dorzální laminektomie

LS páteř

jediná metoda dekomprese

typ A (Funkquistová)

typ B (Funkquistová)

modifikovaná

Metoda volby v TL úseku

Dorzální laminektomie

Metoda volby v TL úseku

Nevýhody!

větší jizva

neumožňuje přístup ke dnu kanálu

Faktory úspěšnosti léčby

Přesná diagnostika a lokalizace léze

Správně zvolená metoda léčby

Atraumatický přístup

Časový faktor

IV A 48 hod.!

Perioperační péče

Kortikoidy

metylprednisolon (sukcinát sodný)

20-30 mg/kg jednorázově v infúzi

ATB při bakteriální cystitidě

Monitoring močení

3-4 x denně

Cvičení a fyzikální terapie

co nejdříve

Papilom choroidálního plexu

Indikátory prognózy u pacientů s chirurgicky léčeným onemocněním disků

Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MBA

Veterinární a farmaceutická univerzita Brno

Prognóza zotavení z neurologického deficitu po operaci

závisí na závažnosti poškození míchy

Ke stanovení prognózy před operací se používá:

anamnéza

a neurologické vyšetření

Zjistili jsme další objektivní prognostické faktory

- Nečas A. Clinical Aspects of Surgical Treatment of Thoracolumbar Disc Disease in Dogs. A Retrospective Study of 300 Cases. Acta vet. Brno, 1999, 68: 121-130

- Nečas A, Sedláková D. Changes in the creatine kinase and lactate dehydrogenase activities in cerebrospinal fluid of dogs with thoracolumbar disc disease. Acta vet. Brno, 1999; 68: 111-120

- Nečas A. Rate of neurologic recovery as an Indicator of long-term Prognosis in Dogs with Surgically Treated Thoracolumbar Disc Disease. Vet Med-Czech, 2000, 45: 19-24

- Nečas A, Dvořák M, Zatloukal J. Rate of neurologic recovery as an Indicator of long-term Prognosis in surgically treated dogs with grade IV A paraplegia due to Thoracolumbar Disc Disease. Vet. Surg., 2000, 29: 289

Cíl studie

najít nové prognostické faktory u chirurgicky léčeného pacienta s TL-IVDD

čtyři různé aspekty

laboratorní = aktivita enzymů v CF

myelografické = rozsah edému míchy

chirurgické/klinické = recidiva neurologického

deficitu

= postup a rozsah zotavení po

dekompresní operaci

1. Vyšetření CSF

97 psů s TL-IVDD (49 psů + 48 fen)

punkce: cisterna magna 97 lumbální 45

Cíl: určit, zda může myelopatie způsobená výhřezem TL disku způsobit elevaci CK a LDH v CSF

Byly nalezeny signifikantní rozdíly v aktivitě těchto enzymů mezi CSF zdravých psů a psů s TL-IVDD:

Mann-Whitney U-test (p<0.01)

1. Vyšetření CSF

Normální hodnoty: 23 zdravých psů (lumbální punkce)

CK = 0.41 0.43 µkat/l LDH = 0.40 0.28 µkat/l

Byla stanovena nejvyšší normální aktivita (mean+2sd)

CK > 1.27 µkat/l abnormální LDH > 0.96 µkat/l

Postižení psi (45 vzorků po lumbální punkci)

CK = 2.47 3.22 µkat/l LDH = 1.45 1.98 µkat/l

1. Vyšetření CSF

aktivita CK u vzorků odebraných

den 1< den 2 > den 3-4 < den 7-17

aktivita LDH u vzorků odebraných

den 1< den 2 > den 3-4 ~ den 7-17

Byla zjištěna závislost aktivity enzymů na době odběru CSF

1. Vyšetření CSF

Předběžné výsledky našich posledních studií

zjišťujících aktivitu enzymů v CSF

u vzorků odebraných od paraplegických pacientů bez hluboké citlivosti

naznačují, že

koncentrace enzymů

závisí na

závažnosti poškození tkání centrálního nervového systému

? Může pomoci ke spolehlivějšímu stanovování prognózy před operací!

2. Myelografická studie

Ke zjištění výskytu a stanovení rozsahu edému míchy byly sledovány laterální myelografické snímky

2. Myelografická studie

Rozsah edému je

velmi přesným prognostickým indikátorem

u psů s postižením stupně IV A (< 48 hod)

> 3.17 ± 1.95 TL obratlů

= minimální šance na kompletní zotavení

sledování 9 až 51 měsíců post-op

3. Průběh obnovy funkcí

Doba potřebná k tomu, aby pacienti znovu začali sami chodit bez pomoci se lišila mezi skupinami pacientů

stupeň II < III < IV A < IV B

doba, za kterou je pacient se stupněm IV A schopen znovu chodit bez pomoci je objektivním prognostickým indikátorem

TABULKA


Výsledky terapie byly klasifikovány jako

Výborný = úplný návrat motorické funkce a močení

Velmi dobrý = minimální motorický deficit při chůzi na kluzkém povrchu, a kompletní návrat funkce močového měchýře

Dobrý = zřetelná přetrvávající dysfunkce, motorická nebo močového měchýře, ale zvíře je schopné samostatného života

Špatný = nedostatečné zlepšení stavu, zvíře není schopné samostatného života

„Dobrý výsledek léčby“


Tabulka

byl zjištěn signifikantní rozdíl mezi pacienty

s velmi dobrým a dobrým výsledkem

a těmi s výborným výsledkem

Mann-Whitney U–test; p 0.01


V naší studii, NEJDELŠÍ čas potřebný k obnovení chůze bez pomoci po operaci, přesně předpovídal pravděpodobnost úplného zotavení pacientů s postižením stupně IV A

Tento čas byl

1. 0.95 3.98 týdne (mean + 2 sd) u psů operovaných během 48 hod od nástupu paraplegie

2. 0.95 5.53 týdne při operaci provedené po 48 hod


Jinak řečeno

psi se stupněm IV A dogs operovaní do 48 hod. od vzniku, kteří chodili bez pomoci během

2.90 1.47 týdnů po operaci ( 0.95 = 5.84 týdnů), nikdy se kompletně nezotavili z paraplegie

Podobně

IV A psi operovaní později než za 48 hod. po vzniku příznaků, kteří začali sami chodit

během 3.96 2.29 týdnů po operaci ( 0.95 = 8.54 týdnů), se nikdy nezotavili úplně


Pokud se bavíme s majitelem o prognóze případu, je možné například předpovědět, že

Pes s postižením stupně IV A paraplegie, operovaný během 48 hod od nástupu příznaků,

který začne chodit bez pomoci během 1.70 1.14 týdne ( 0.95 3.98 týdne) má vysokou pravděpodobnost, že u něj dojde k úplnému uzdravení

To předpokládá žádný neurologický deficit před touto epizodou myelopatie a řádnou pooperační péči

Závěr

Doba, za kterou pacient se stupněm postižení IV A začne znovu sami chodit

je objektivním prognostickým indikátorem

95% spolehlivost ( 0.95)

u pacientů, operovaných během 48 hod od nástupu paraplegie,

i u těch, kdy byla operace provedena později než 48 hod

pokud byla provedena správná dekompresní operace

Documents

Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba - VFU · 2018-08-10 · Nemoci páteře a jejich chirurgická léčba Prof. MVDr. Alois Nečas, Ph.D., MA Veterinární a farmaceutická