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MAYARA MANGINELLI FREITAS
NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES:
RELATO DE CASO
Londrina 2017
1
MAYARA MANGINELLI FREITAS
NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infatil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção diploma de graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Ademar Takahama Junior
Londrina 2017
2
MAYARA MANGINELLI FREITAS
NEOPLASIAS MALIGNAS DOS SEIOS MAXILARES:
RELATO DE CASO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infatil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção diploma de graduação em Odontologia.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________ Orientador: Prof. Dr. Ademar Takahama Junior
Universidade Estadual de Londrina - UEL
____________________________________ Prof. Dr. Fabio Augusto Ito
Universidade Estadual de Londrina - UEL
Londrina, _____de ___________de _____.
3
“Só é digno da liberdade, como da vida, aquele
que se empenha em conquistá-la.”
(Johann Goethe)
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e Nossa Senhora Aparecida que
me abençoaram e me protegeram durante todos esses anos, sempre me
proporcionando oportunidades e conquistas.
Agradeço aos meus pais Marileide e Valdecir pelo apoio, confiança,
por não medirem esforços quanto à minha educação e bem estar, por sonharem
meus sonhos, pelos bons exemplos de caráter, integridade e amor.
Agradeço ao meu professor orientador Ademar Takahama Junior,
por ter me direcionado em todos os pensamentos, estar sempre disponível para
esclarecer minhas dúvidas, auxiliar nas dificuldades e se mostrar um excelente
professor.
Ao meu namorado, João, agradeço por todo apoio, compreensão e
estímulo.
A minha amiga e dupla de toda a graduação, Valéria Pellizzaro, pela
amizade, ajuda, conselhos e pela constante presença em momentos bons e ruins.
A todos os professores que contribuiram para o meu crescimento,
transmitindo conhecimentos necessários para minha formação acadêmica e pessoal.
Aos amigos que me acompanharam durante os cinco anos de curso,
não teria sido a mesma coisa sem a presença de cada um, especialmente minhas
amigas Isabela Matioli, Gabriela Menegazzi, Ariela G. Rodrigues, Marcela Angélico e
Ana Carolina Nunes.
5
FREITAS, Mayara Manginelli. Neoplasias Malignas Dos Seios Maxilares: Relato De Caso. 2017. Número total de folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
RESUMO
Os carcinomas dos seios paranasais são tumores malignos incomuns que
representam aproximadamente 3% a 5% dos cânceres do trato aerodigestivo
superior, sendo os locais primários mais comuns a cavidade nasal e o seio maxilar.
Surgem mais frequentemente em homens por volta da sexta década de vida. Estão
relacionados a vários fatores de risco ocupacional como à exposição ao pó de
madeira, pigmento cromado, couro, níquel, poeira, rádio, gás mostarda, amianto e
formaldeído. É relatada também a associação com o tabagismo, especialmente no
carcinoma de células escamosas. O objetivo deste trabalho é relatar um caso de um
paciente com carcinoma de seio maxilar diagnosticado através da lesão intraoral.
Paciente do sexo masculino, 72 anos de idade, compareceu à COU apresentando
assimetria da região do terço médio da face do lado esquerdo presente há cerca de
duas semanas. Ao exame físico apresentava um aumento de volume dolorido na
região de fundo de vestíbulo superior posterior do lado direito, com o crescimento de
uma massa exofítica ulcerada no centro. Foi solicitada tomografia computadorizada
que revelou uma massa hiperdensa invadindo todo seio maxilar direito com
destruição das corticais ósseas. De acordo com essas informações foi levantada a
hipótese de neoplasia maligna primária do seio maxilar e realizada biopsia incisional.
Microscopicamente observamos uma proliferação de células epiteliais malignas
invadindo o estroma fibroso, determinando o diagnóstico de carcinoma espinocelular
bem diferenciado. O paciente foi encaminhado para tratamento onde foi realizado
ressecção cirúrgica, quimioterapia e radioterapia. Em acompanhamento de 1 ano o
paciente se encontra livre de doença sem sinais de recidiva. Em geral, doenças
malignas sinonasais não causam sintomas até atingir um certo tamanho e expansão.
Assim, um alto grau de suspeição é necessário para evitar atrasos no diagnóstico.
Uma avaliação completa com biópsia e exames de imagem são as primeiras etapas
quando uma lesão suspeita está presente.
Palavras-chave: Carcinomas. Seio Maxilar. Neoplasias
6
FREITAS, Mayara Manginelli. Malignant Neoplasms Of Maxillary Sinuses: Case Report. 2017. Número total de folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.
ABSTRACT
Paranasal sinus carcinomas are uncommon malignant tumors that account for approximately 3% to 5% of upper aerodigestive tract cancers, with the primary sites being the nasal cavity and maxillary sinus. They appear more often in men around the sixth decade of life. They are related to various occupational risk factors such as exposure to wood dust, chromed pigment, leather, nickel, dust, radio, mustard gas, asbestos and formaldehyde. It is also reported the association with smoking, especially in squamous cell carcinoma. The purpose of this paper is to report a case of a patient with maxillary sinus carcinoma diagnosed through intraoral lesion. A 72-year-old male patient presented with COU presenting asymmetry of the middle third of the left side face present for about two weeks. Physical examination showed a painful volume increase in the posterior upper vestibule fundus region on the right side, with the growth of an ulcerated exophytic mass in the center. A CT scan revealed a hyperdense mass invading the right maxillary sinus with destruction of the cortical bone. According to this information, the hypothesis of primary malignant neoplasm of the maxillary sinus and incisional biopsy was investigated. Microscopically we observed a proliferation of malignant epithelial cells invading the fibrous stroma, determining the diagnosis of well differentiated squamous cell carcinoma. The patient was referred for treatment where surgical resection, chemotherapy and radiotherapy were performed. In 1-year follow-up the patient is free of disease without signs of relapse. In general, sinonasal malignancies do not cause symptoms until they reach a certain size and expansion. Thus, a high degree of suspicion is necessary to avoid delays in diagnosis. A full biopsy and imaging examination are the first steps when a suspected lesion is present. Key words: Carcinoma, maxillary sinus, neoplasia
7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Aspecto extraoral, assimetria do lado direito .......................................... 27
Figura 2 – Aspecto intraoral, aumento de volume com massa ulcerada ................. 27
Figura 3 – Exame de imagem (TC) revelando massa invadindo o seio maxilar ...... 27
Figura 4 – Paciente na segunda consulta, com presenção de fístula extraoral ...... 28
Figura 5 – Biópsia incisional .................................................................................... 28
Figura 6 – Imagem microscópica mostrando proliferação de células epiteliais
malignas.....................................................................................................................28
Figura 7 – Aspecto extraoral após tratamento e acompanhamento de 1 ano ..........29
Figura 8 – Aspecto intraoral, após tratamento e acompanhamento de 1 ano.
Presença de comunicação do seio maxilar com a cavidade oral...............................29
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 11
2.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS QUERATINIZANTE ................................ 11
2.1.1 Definição ................................................................................................... 11
2.1.2 Epidemiologia............................................................................................ 11
2.1.3 Etiologia.....................................................................................................12
2.1.4 Localização................................................................................................12
2.1.5 Carcterísticas Clínicas...............................................................................12
2.1.6 Macroscopía..............................................................................................12
2.1.7 Citologia.....................................................................................................13
2.1.8 Histopatologia............................................................................................13
2.1.9 Prognóstico e Fatores Preditivos...............................................................13
2.2 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO QUERATINIZANTE........................13
2.2.1 Definição.....................................................................................................13
2.2.2 Epidemiologia............................................................................................14
2.2.3 Etiologia.....................................................................................................14
2.2.4 Localização................................................................................................14
2.2.5 Carcterísticas Clínicas...............................................................................14
2.2.6 Macroscopía..............................................................................................15
2.2.7 Citologia.....................................................................................................15
2.2.8 Histopatologia............................................................................................15
2.2.9 Prognóstico e Fatores Preditivos...............................................................16
2.3 ADENOCARINOMA.........................................................................................16
2.3.1 Epidemilogia..............................................................................................16
2.3.2 Classificação.............................................................................................16
2.3.3 Prognóstico................................................................................................17
2.4 TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES.........................................................17
2.4.1 Carciona Adenóide Cístico.........................................................................17
9
2.4.2 Carcinoma Mucoepidermóide....................................................................18
2.4.3 Carcinoma das Células Acinares..............................................................18
2.5 CARCINOMA SINONASAL INDIFERENCIADO......................................................19
2.5.1 Definição.....................................................................................................19
2.5.2 Epidemiologia............................................................................................19
2.5.3 Etiologia.....................................................................................................20
2.5.4 Localização................................................................................................20
2.5.5 Carcterísticas Clínicas...............................................................................20
2.5.6 Macroscopía..............................................................................................20
2.5.7 Citologia.....................................................................................................21
2.5.8 Histopatologia............................................................................................21
2.5.9 Prognóstico e Fatores Preditivos...............................................................21
2.6 Fatores de risco.......................................................................................21
2.7 Diagnóstico..............................................................................................23
2.8 Tratamento.............................................................................................24
3 RELATO DE CASO...................................................................................26
4 DISCUSSÃO..............................................................................................30
5 CONCLUSÃO............................................................................................32
REFERÊNCIAS..........................................................................................33
10
1 INTRODUÇÃO
Tumores malignos das cavidades nasais e seios paranasais
representam cerca de 3,6% de todas as doenças malignas na área de cabeça e
pescoço e os carcinomas são os subtipos mais frequentes (MUIR; WEILAND, 1995),
representando aproximadamente 0,2% de todos os tipos de câncer (LUND et al.,
2010; MYERS et al., 2002; WALDRON; WITTERICK, 2003). A maioria dos casos
publicados identificou o seio maxilar como o local primário mais comum (WALDRON;
WITTERICK, 2003; KHADEMI et al., 2009; DULGUEROV et al., 2001; HOPPE et al.,
2007; BLANCH et al., 2004). Como as neoplasias malignas dos seios nasais estão
frequentemente presentes em um estágio avançado, a verdadeira identificação do
local de origem pode ser difícil (OSGUTHORPE; RICHARDSON, 2001). A
complexidade anatômica da região e a rara ocorrência representam uma série de
problemas quanto à interpretação diagnóstica e ao tratamento dessas neoplasias
(FRANCHI et al., 2010).
Vários fatores de risco ocupacionais foram relacionados à sua etiologia
(LUND,1991). Alguns estudos relatam a associação com o cigarro, principalmente
nos subtipos de carcinoma de células escamosas (CCE) (’T MANNETJE, 1999).
Mais recentemente, o HPV também foi associado à transformação maligna de
papiloma invertido e CCE em seios paranasais. (MCKAY et al., 2005; SYRJAENEN,
2003)
É necessário um índice de suspeição muito alto para diagnosticar neoplasias
malignas sinonasais em um estágio inicial, porque muitos desses tumores não
causam sintomas até eles atingirem um tamanho crítico e extensão. Uma lesão
suspeita deve ser biopsiada e ser examinada por imagem, antes de embarcar no
planejamento cirúrgico. Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética
são exames complementares essenciais e devem ser obtidas em planos axial,
coronal e sagital (STEPHAN, 2013).
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre
carcinomas de seios paranasais e relatar um caso clínico de CCE de seio maxilar,
envolvendo a região maxilar superior direita, diagnosticado no Ambulatório de
Estomatologia da Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Paraná, Brasil.
11
2 REVISÃO DE LITERATURA
Os carcinomas sinonasais apresentam uma grande heterogeneidade
histológica em seus subtipos. O trato sinonasal e a base do crânio são as regiões
com a maior diversidade histológica no corpo, e isso reflete na extensa lista de
classificação de desordens compilada pela Organização Mundial de Saúde
(HARVEY; GALLAGHER; SACKS, 2010).
Os principais subtipos de tumores sinonasais malignos de origem
epitelial são:
- Carcinoma de Células Escamosas: queratinizante e não
queratinizante;
- Adenocarcinoma;
- Tumor das glândulas salivares: carcinoma adenoide cístico,
carcinoma mucoepidermoide, carcinoma das células acinosas,;
- Carcinoma sinonasal indiferenciado.
.
2.1 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS QUERATINIZANTE
2.1.1 Definição
O CCE queratinizante sinonasal é uma neoplasia epitelial maligna da
superfície do epitélio que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais exibindo
diferenciação escamosa (EI-NAGGAR et al., 2017).
2.1.2 Epidemiologia
Os CCE queratinizantes sinonasais são raros, e o trato do sistema
sinonasal é a área menos comum da cabeça e pescoço envolvida por este tipo de
neoplasia (ANSA et al., 2013). Na maioria das vezes afetam os pacientes em sua
sexta para sétima décadas de vida e os homens são afetados duas vezes mais que
as mulheres (TURNER; REH, 2012).
12
2.1.3 Etiologia
O cigarro aumenta o risco, embora menos dramaticamente do que
em outros locais da cabeça e pescoço (BLINTON et al., 1984; HAYES; KARDAUN;
DE BRUY, 1987; LLORENTE et al., 2014; YOULDEN et al.,2013). A poeira de
madeira, a poeira de couro e outras exposições industriais estão ligadas a CCE
queratinizante sinonasal, embora a associação não seja tão forte quanto no
adenocarcinoma do tipo intestinal (HARDELL; JOHANSSON; AXELSON, 1982;
LUCE et al., 2002; MIRABELLI et al., 2000). O HPV de alto risco é mais
frequentemente associado a CCE não queratinizante (BISHOP et al., 2013; EI-
MOFTY; LU, 2005; LARQUE AB et al., 2014). Alguns papilomas sinonasais podem
sofrer transformação maligna, geralmente em CCE queratinizante e menos
frequentemente em CCE não queratinizante (NUDELL; CHIOSEA; THOMPSON,
2014).
2.1.4 Localização
O seio maxilar é o local mais frequentemente acometido, seguido
pela cavidade nasal e o seio etmoidal. Carcinomas primários do seio esfenoidal e
frontais são raros (ANSA et al., 2013; ROBIN; POWELL; STANSBIE, 1979;
SANGHVI et al., 2014; TAKAHASHI et al., 2014; TURNER; REH, 2012).
2.1.5 Características clínicas
Apresentam geralmente sintomas não específicos e incluem
obstrução nasal, epistaxe e rinorreia. Dor facial e/ou paralisia, diplopia e proptose
são indicativos de tumor com crescimento mais avançado (LLORENTE et al., 2014).
Exame de imagem determina a extensão da doença.
2.1.6 Macroscopia
O tumor é exofítico ou endofítico, com vários graus de ulceração,
necrose e hemorragia (EI-NAGGAR et al., 2017).
13
2.1.7 Citologia
Aspirados de metástases celulares, com lençóis e pequenos cachos
de células escamosas malignas com queratinização intracelular e extracelular. Um
misto de Inflamação e necrose pode estar presente (EI-NAGGAR et al., 2017).
2.1.8 Histopatologia
Exibe características histológicas idênticas para os CCE
convencionais de outras áreas de cabeça e pescoço, com ninhos irregulares e
cordões de células eosinofílicas que demonstram queratinização induzindo um
estroma desmoplásico reacional. Os graus incluem bem, moderadamente e mal
diferenciado (EI-NAGGAR et al., 2017).
2.1.9 Prognóstico e fatores preditivos
A taxa de sobrevivência global em 5 anos para o CCE sinonasal é
de aproximadamente 50-60% e é estágio dependente (SANGHVI et al., 2014;
THORNP et al., 2010; TURNER; REH, 2012). Carcinomas da cavidade nasal tem um
melhor prognóstico do que os carcinomas que surgem nos seios paranasais (ANSA
et al., 2013; DULGUEROV et al., 2001; THORNP et al., 2010; TURNER; REH,
2012). Essa diferença é provavelmente porque carcinomas sinusais geralmente se
apresentam em estágios mais avançados no diagnóstico. A metástase para os
linfonodos regionais não é incomum (LLORENTE et al., 2014).
2.2 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS NÃO QUERATINIZANTE
2.2.1 Definição
O CCE não queratinizante é um tumor caracterizado por um distinto
padrão de crescimento semelhante a uma fita com ausência de limite de maturação
(EI-NAGGAR et al., 2017).
14
2.2.2 Epidemiologia
É responsável por aproximadamente 10- 27% dos CCE sinonasais.
Isso afeta adultos em sua sexta a sétima décadas de vida, e mais frequentemente
homens do que mulheres (BISHOP et al., 2013; EI-MOFTY; LU, 2005; OSBORN,
1970; ROBIN; POWELL; STANSBIE, 1979).
2.2.3 Etiologia
Em geral, o CCE não queratinizante possui fatores de risco
semelhantes ao CCE queratinizante, mas em 30-50% dos casos apresentam
associação com o HPV de alto risco. (BISHOP et al., 2013; EI-MOFTY; LU, 2005;
LARQUE AB et al., 2014). Alguns papilomas dos seios nasais sofrem transformação
maligna, geralmente em CCE queratinizante e menos frequentemente em não
queratinizante (NUDELL; CHIOSEA; THOMPSON, 2014).
2.2.4 Localização
O CCE não queratinizante surge mais frequentemente no seio
maxilar ou cavidade nasal (ANSA et al., 2013; LEWIS; CASTRO, 1972; SANGHVI et
al., 2014; TURNER; REH, 2012).
2.2.5 Características clínicas
Apresentam sinais e sintomas que incluem obstrução nasal,
epistaxe, dor ou aumento de volume facial, massa nasal ou úlcera e sintomas
oculares em avançados casos (LLORENTE et al., 2014). Pacientes com neoplasias
dos seios paranasais apresentam estágios mais avançados que pacientes com
carcinomas da cavidade nasal (ANSA et al., 2013; TURNER; REH, 2012). Exame de
imagem determinam a extensão da doença.
15
2.2.6 Macroscopia
Os tumores são geralmente exofíticos e muitas vezes friáveis,
podendo apresentar necrose e/ou hemorragia (EI-NAGGAR et al., 2017).
2.2.7 Citologia
Aspirados de metástases celulares, com grupos de células
basaloides mostrando características citológicas típicas de malignidade, com atipia
nuclear e aumento das figuras mitóticas. Uma mistura de inflamação e necrose pode
estar presente (EI-NAGGAR et al., 2017).
2.2.8 Histopatologia
O CCE não queratinizante cresce caracteristicamente como ninhos
expandindo ou cordões anastomosados de células na submucosa. Características
papilares podem ser vistas dentro do tumor ou na superfície mucosa. Tem uma
aparência imatura, com mínima ou nenhuma queratinização; os núcleos do tumor
são ovais e a relação núcleo-citoplasma é alta. A polaridade celular basal/superficial
é muitas vezes aparente: as células basais geralmente estão demonstradas
perifericamente em paliçada, enquanto as células superficiais são mais achatadas.
Células mucosas espalhadas estão ocasionalmente presentes. O grau de atipÍa
nuclear varia, mas figuras mitóticas são tipicamente numerosas e a necrose é
comum. Os CCE relacionados ao HPV são difusamente p16- positivo por imuno-
histoquímica e positivo para HPV por hibridização in situ e PCR (EI-NAGGAR et al.,
2017).
16
2.2.9 Prognóstico e fatores preditivos
A taxa de sobrevida global em 5 anos do CCE sinonasal é de
aproximadamente 60%. Não está claro se a taxa de sobrevida do CCE não
queratinizante difere do e CCE queratinizantes (ANSA et al., 2013; STANSBIE,
1979; SANGHVI et al., 2014; TURNER; REH, 2012). A positividade para o HPV pode
ser associado com uma melhor sobrevida, embora o significado prognóstico não é
tão claramente definido quanto na orofaringe (BISHOP et al., 2013; LARQUE et al.,
2014). Alguns estudos demonstraram melhora da sobrevida no CCE sinonal
relacionado ao HPV de alto risco (BISHOP et al., 2013; LARQUE et al., 2014;
TAKAHASHI et al., 2014).
2.3 ADENOCARCINOMA
2.3.1 Epidemiologia
Representam a terceira malignidade mais comum no trato sinonasal,
após o CCE e carcinoma adenocístico. Isso é responsável por aproximadamente
15% de todos os cânceres sinonasais e está associado a certos fatores de risco
(LUND et al, 2010). O adenocarcinoma é dominante masculino e se apresenta mais
frequentemente nos seios etmoidais (KlEINSASSER ; SCHROEDER, 1988) .
2.3.2 Classificação
Esta malignidade é dividida em subtipos glândula salivar e não
glândula salivar (BARNES, 1986) O último está mais separado em tipos intestinais e
não intestinais. Subclassificações do tipo intestinal incluem papilares, colônico,
sólido, mucinoso ou misto, e o não intestinal os tipos são classificados como de
baixo ou alto grau.
17
2.3.3 Prognóstico
Os carcinomas do tipo intestinal são geralmente agressivos com
uma taxa de recorrência local de até 50%, disseminação linfática em 10% e taxa de
metástase a distância de 20%. Os adenocarcinomas não intestinais de baixo grau
ocorrem com mais frequência nas células etmoidais, e a taxa de sobrevida em 5
anos está acima de 85%. Os adenocarcinomas não intestinais de alto grau são mais
comumente encontrados nos seios maxilares e têm um prognóstico muito ruim
(sobrevida de 3 anos de aproximadamente 20%) (LUND et al, 2010). A maioria dos
adenocarcinomas surge das glândulas mucosas enquanto o restante se origina no
epitélio respiratório (GNEPP; HEFFNER, 1989).
2.4 TUMORES DAS GLÂNDULAS SALIVARES
2.4.1 Carcinoma adenoide cístico
O carcinoma adenoide cístico (CAC) é o segundo tumor mais
comum da cavidade nasal e seios paranasais, e conta aproximadamente 10% de
todos os não CCE na região da cabeça e pescoço e 15% de todos os cânceres das
glândulas salivares (PERZIN; GULLANE; CLAIRMONT, 1978; KHAN et al, 2001;
SPIRO; HUVOS; STRONG, 1974). Surge mais frequentemente em glândulas
salivares menores do que em todas as principais glândulas salivares combinadas.
Histologicamente, o CAC exibe 3 subtipos diferentes baseados na arquitetura do
tumor: cribriforme, tubular e sólido. O padrão cribriforme com sua familiar arquitetura
estromal é o mais comum. O padrão tubular, com uma formação glandular mais
típica, tem o melhor prognóstico, e padrão sólido menos comum tem o pior
resultado. O CAC em geral é uma neoplasia de crescimento lento, e as recorrências
geralmente se desenvolvem 10 a 20 anos após o tratamento inicial, tem uma
propensão para espalhamento perineural e extensão intracraniana, refletindo os
desafios de trata-lo e alta morbidade. As margens negativas da ressecção cirúrgica
podem ser difíceis para alcançar, por isso o CAC do trato sinonasal tem um
prognóstico ruim (KHAN et al, 2001; SPIRO; HUVOS; STRONG, 1974; KIM et AL,
1999). Difusão linfática para os linfonodos regionais são incomuns enquanto a
propagação hematogênica é mais frequente, com uma média de incidência de 40%
18
(JONES et al, 1997; SPIRO, 1997). A propensão para a difusão distante se
correlaciona com o estágio na apresentação, e os sítios distantes mais comumente
afetados são os pulmões e os ossos longos (NAFICY S; DISHER, 1999).
2.4.2 Carcinoma Mucoepidermoide
Carcinoma mucoepidermoide (CME) do trato sinonasal é o segundo
tipo mais comum de malignidade sinonasal de glândula salivar após o CAC. Os
diagnósticos diferenciais incluem carcinoma adenoescamoso, adenocarcinoma e
sialometaplasia necrotizante. Em geral, o CME responde por menos do que 0,1% de
todas as neoplasias malignas do trato sinonasal. São classificados histologicamente
como de baixo, intermediário ou alto grau, com o último tendo o pior prognóstico.
Sintomas clínicos são inespecíficos e geralmente apresentam ao longo de um
período de meses. O crescimento invasivo no CME é comum e a recorrência é
observada em aproximadamente 1/3 dos pacientes, geralmente em 2 anos
(WOLFISH; NELSON; THOMPSON, 2012). Cirurgia com a obtenção de margens
livres é o tratamento de escolha. Radioterapia adjuvante em casos de margens
positivas é sugerida para melhorar a sobrevida ao mesmo nível que em pacientes
com margens cirúrgicas negativas. Nos casos de um tumor de alto grau com
margens de ressecção negativas, radioterapia adjuvante geralmente é considerada
por causa da agressividade desses tumores. Loh et al., (2009) relataram que a
sobrevida livre de doença para o CME na cavidade nasal foi mais pobre do que
aquele para CME na cavidade oral. O CME foi associado a uma maior tendência
para as recorrências locais, que pode ser devido à ressecção incompleta do tumor
resultante de limitações anatômicas (LOH et al., 2009).
2.4.3 Carcinoma das células acinares
O carcinoma de células acinares é um malignade epitelial das
glândulas salivares de baixo grau maligno que se apresenta muito raramente no
trato sinonasal. São mais comumente encontrados na quinta e sexta décadas de
vida, mas também são relatadas em crianças (NETO et al., 2005; LUNA, 1999) Não
há preferência de gênero no ocorrência desses tumores sinonasais. Acredita-se que
19
os Carcinomas das Células acinares surjam das células de reserva de ductos
intercalares (NETO et al., 2005). Diferentes sistemas de classificação e fatores
relacionados ao prognóstico são descritos, mas estes estudos são limitados por
pequenos tamanhos de amostra e principalmente refere-se a glândulas salivares
principais fora do trato sinonasal. Laskawi e colegas (LASKAWI et al., 1998)
descobriram que histologicamente tumores bem diferenciados na glândula parótida
correlacionam-se com um melhor prognóstico do que carcinomas de células
acinares pouco diferenciados. Há uma chance muito baixa de propagação aos
nódulos linfáticos quando o tumor se origina no trato sinonasal. O tratamento de
escolha é excisão cirúrgica com radioterapia adjuvante em pacientes com margens
de ressecção positivas, invasão perineural invasão e/ou invasão linfovascular (NETO
et al., 2005). Similarmente para CAC, pacientes com carcinoma de células acinares
devem ser acompanhados por longos períodos de tempo porque metástases podem
ocorrer muitos anos após o tratamento.
2.5 CARCINOMA SINONASAL INDIFERENCIADO
2.5.1 Definição
É um carcinoma indiferenciado do trato sinonasal sem
características glandulares ou escamosas e não classificável de outro modo (EI-
NAGGAR et al., 2017).
2.5.2 Epidemiologia
O carcinoma sinonasal indiferenciado é raro, com cerca de 0,02
casos por 100 000 pessoas, representando apenas cerca de 3-5% de todos
carcinomas sinonasais (LLORENTE et al., 2014). Ocorre em pacientes de várias
idades, de adolescentes à idosos (idade média do paciente: 50-60 anos).
Aproximadamente 60 a 70% dos pacientes são homens caucasianos (CHAMBERS
et al., 201; REIERSEN; PAHILAN; DEVAIAH, 2012).
20
2.5.2 Etiologia
Não foi identificada etiologia consistente do carcinoma sinonasal
indiferenciado. Alguns pacientes são fumantes, mas muitos não são (CERILLI et
al.,2001). Se EBV ou HPV for detectado, o diagnóstico de carcinoma sinonasal
indiferenciado deve ser questionado (BISHOP et al., 2013; CERILLI et al.,2001;
GRAY et al., 2015; WADSWORTH et al., 2011).
2.5.3 Localização
Os tumores surgem mais frequentemente na cavidade nasal e no
seio etmoidal, e geralmente como massas muito grandes envolvendo múltiplos
sítios. Em torno de 60% dos casos se espalharam além do trato sinonasal para
locais adjacentes, como o ápice orbital, a base do crânio e o cérebro (REIERSEN;
PAHILAN; DEVAIAH, 2012). As metástases dos nódulos linfáticos são relativamente
incomuns (ocorrendo em 10-15% dos casos), apesar do grande tamanho do tumor
primário (CHERNOCK et al., 2009; GRAY et al., 2015; REIERSEN; PAHILAN;
DEVAIAH, 2012).
2.5.4 Características clínicas
Os pacientes apresentam obstrução nasal, epistaxe, dor de cabeça
e diplopia ou outros sintomas visuais (XU et al., 2013). Proptose e o inchaço
periorbitário também podem ser vistos, características que refletem o frequente
envolvimento orbital.
2.5.6 Macroscopia
Os tumores geralmente são grandes (> 4 cm) na apresentação, com
aparência endoscópica de fungos e margens mal definidas radiograficamente
(PHILLIPS et al., 1997).
21
2.5.7 Citologia
Os aspirados de são celulares, com grupos coesos, grandes células
malignas e detritos de fundo necrótico. Numerosas figuras mitóticas e corpos
apoptóticos podem ser vistos. As características neuroendócrinas geralmente não
são proeminentes, e as características escamosas ou glandulares não são vistas.
2.5.8 Histopatologia
O carcinoma sinonasal indiferenciado consiste em lóbulos e
trabéculas de células claramente malignas com núcleos redondos moderadamente
grandes. Os núcleos variam de hipercromáticos para vesiculares, mas a maioria dos
tumores tem cromatina aberta com nucléolos proeminentes. Apoptose, mitoses e
necrose são frequentes. Apesar da aparência de alta qualidade. Os tumores são
consistentemente P16-positivo, independentemente do status do HPV (GRAY et al.,
2015; WADSWORTH et al., 2011). O diagnóstico diferencial inclui linfoma,
carcinoma de células escamosas não queratinizante, carcinoma de células
escamosas basalóides e carcinoma neuroendócrino.
2.5.9 Prognóstico e fatores preditivos
O prognóstico do carcinoma sinonsal indiferenciado é ruim, embora
parece ter melhorado recentemente, provavelmente devido ao uso de terapia
agressivas (CHAMBERS et al., 2015). Quimioterapia sistêmica está associada
particularmente com altas taxas de resposta (BOSSI et al., 2015). A sobrevivência
do paciente é significativamente melhor com ressecção cirúrgica primária
(REIERSEN; PAHILAN; DEVAIAH, 2012; YOSHIDA et al., 2013).
2.6 FATORES DE RISCO
Os tumores malignos da cavidade nasal e seios paranasais são
incomuns. Este baixo risco absoluto na população em geral foi acompanhado por um
alto risco relativo de exposições químicas específicas e configurações ocupacionais,
22
particularmente para tumores epiteliais (FRANCHI et al., 2010). Os
adenocarcinomas foram associados à exposição ao pó de madeira, pigmento
cromado, vestuário e couro, enquanto que o carcinoma de células escamosas foi
associado com níquel, madeira macia, poeira, rádio, gás mostarda e amianto. As
exposições ocupacionais, como as que envolvem o uso de formaldeído, mostraram
aumentar o risco de adenocarcinoma e CCE (LUND,1991; ROUSH, 1979; KIDA et
al., 1995).
Apesar dos agentes ocupacionais serem os mais importantes
agentes etiológicos para os carcinomas sinonasais, um risco aumentado também foi
observado em alguns estudos em associação com o tabagismo (’T MANNETJE et
al., 1999). Em 2004, o grupo de trabalho do IARC, que analisou dados sobre a
carcinogenicidade da fumaça do tabaco, considerando em particular nove estudos
de casos e controles, concluiu que há evidências suficientes em humanos de que o
tabagismo causa câncer de cavidade nasal e seios paranasais (IARC, 2004).
Quando os tipos histológicos foram combinados, todos os estudos encontraram um
risco aumentado associado ao tabagismo, mas apenas um era estatisticamente
significante. Sete dos nove estudos analisaram as relações dose-resposta, em
termos de intensidade de tabagismo (cigarros/dia), duração do tabagismo ou maços
por ano. Uma tendência significativa positiva foi encontrada em cinco e foi sugerida
em outras duas (’T MANNETJE et al., 1999). Um estudo examinou o risco residual
após a cessação do tabagismo e encontrou uma diminuição significativa no risco de
câncer sinonasal associado a um número crescente de anos desde a cessação. Em
todos os cinco estudos que analisaram o CCE e o adenocarcinoma separadamente,
o risco relativo foi claramente aumentado para o CCE (FRANCHI et al., 2010).
Mais recentemente, o HPV também foi associado à transformação
maligna de papiloma invertido em CCE sinonasal (MCKAY et al., 2005;
SYRJAENEN, 2003). Usando diferentes métodos de detecção, o DNA do HPV foi
demonstrado em aproximadamente 20% dos carcinomas sinonasais (SYRJÄNEN et
al., 1987; SYRJÄNEN, 2003; HOFFMANN et al., 2006) sendo o HPV-16 o tipo mais
frequente, seguido pelo HPV-18. Estudos recentes estabeleceram uma relação clara
entre a infecção por HPV e o subtipo CCE não queratinizante. Neste subtipo
histológico, a prevalência de infecção por HPV, particularmente de HPV 16, é de
50%, enquanto que no carcinoma de células escamosas queratinizante varia entre
16% e 19%. Além disso, os tumores positivos para o HPV são positivos para p16,
23
análogamente aos carcinomas relacionados ao HPV do trato genital feminino (EL-
MOFTY; LU, 2005; ALOS et al., 2009). A identificação do HPV em carcinomas
sinonasais tem importantes implicações clínicas, porque a presença de HPV é um
fator de prognóstico associado a um desfecho favorável. Alos et al. recentemente
mostraram que os pacientes com tumores HPV positivo têm um prognóstico
significativamente melhor do que aqueles com neoplasias HPV negativas, assim
como previamente relatado em carcinomas orofaríngeos (ALOS et al., 2009). A
melhor sobrevida para os tumores HPV positivos têm sido relacionados a uma
melhor resposta aos regimes atuais de quimioterapia e radioterapia. Portanto, a
caracterização de status do HPV no CCE sinonasais antes da terapia pode ajudar a
definir subpopulações de pacientes responsivos (FRANCHI et al., 2010).
2.7 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de CCE do seio maxilar ocorre com mais frequência
em um estágio avançado devido a sintomas inespecíficos no início da doença, com
80% dos pacientes apresentando pelo menos fase T3 (DOOLEY; SHAH, 2015). O
estadiamento dos tumores malignos primários do seio maxilar, é realizado da
seguinte forma:
- TX: Não pode ser avaliado
- T0: Nenhuma evidência de tumor primário
- Tis: Carcinoma in situ
- T1: tumor limitado à mucosa do seio maxilar sem erosão ou
destruição de osso
- T2: tumor causando erosão ou destruição óssea, incluindo a
extensão ao palato duro e / ou ao meato nasal médio, exceto a
extensão na parede posterior do seio maxilar e placas de pterigoide
- T3: O tumor invade qualquer um dos seguintes: osso da parede
posterior do seio maxilar, tecidos subcutâneos, piso ou parede
medial da órbita, fossa pterigoide, seios etmoidais
-T4a: O Tumor invade qualquer um dos seguintes: conteúdo orbital
anterior, pele da bochecha, placas de pterigoide, fossa infratemporal,
placa cribriforme, sinos esfenoides ou frontais
24
-T4b: Tumor invade qualquer um dos seguintes: ápice orbital, dura,
cérebro, fossa craniana média, nervos cranianos diferentes da
divisão maxilar do nervo trigêmeo (V2), nasofaringe, clivus. (AJCC,
2010).
Uma lesão suspeita deve ser biopsiada e ser examinada por imagem
antes do planejamento cirúrgico. TC e ressonância magnética são exames
complementares essenciais e devem ser obtidas em planos axial, coronal e sagital.
Uma TC de corte fino tem a vantagem de detectar erosão óssea enquanto a
ressonância magnética com contraste IV baseado em gadolínio e com software de
supressão de gordura é usada para diferenciar o tumor do tecido mole adjacente.
Avaliação para metástases à distância devem incluir TC do tórax e abdômen ou um
estudo de PET (BANUCHI; MALLEN; KRAUS, 2015).
2.8 TRATAMENTO
A excisão cirúrgica completa, com ou sem radioterapia pós-
operatória, é o tratamento de escolha para a maioria dos carcinomas nasais e
cranianos, sendo a cirurgia o tratamento de modalidade única mais efetivo
(TURNER, REH 2012). Extensão tumoral ao seio cavernoso, artéria carótida interna,
quiasma óptico, extenso envolvimento do parênquima cerebral ou metástase à
distância são contra-indicações relativas ao manejo cirúrgico (HANNA; DEMONTE,
2008).
As abordagens cirúrgicas para os cânceres sinonasais podem ser
divididas em cirurgia endoscópica versus aberta. A escolha da abordagem adequada
é essencial para a obtenção de adequada ressecção oncológica, mínima retração
do cérebro, proteção de estruturas neurovasculares, reconstrução da base do crânio
e ótimos resultados funcionais e estéticos (BANUCHI; MALLEN; KRAUS, 2015).
A ressecção endoscópica evita grandes incisões transfaciais e de
couro cabeludo, permite uma melhor visão através de ampliação e escopo angular e
evita a retração do cérebro. As duas maiores séries recentes que avaliam os
resultados oncológicos da ressecção endoscópica da base do crânio versus a
cirurgia aberta demonstraram uma sobrevivência global comparável, concluindo que,
em pacientes bem selecionados, a ressecção endoscópica resulta bons resultados
(NICOLAI et al., 2008; HANNA et al., 2009; de ALMEIDA et al., 2014).
25
Uma abordagem endoscópica está contra indicada nos casos em que há
envolvimento de pele e tecido subcutâneo, canal nasolacrimal, tabela anterior do
seio frontal, artéria carótida, invasão da dura mater lateral extensa ou
comprometimento do parênquima cerebral (SU et al., 2014).
A recorrência local provou ser o desafio primário do tratamento,
destacando a importância do controle local (PAULINO et al., 1998; NISHINO et al.,
2013). Tradicionalmente, o envolvimento dos linfonodos no momento do diagnóstico
das malignidades do seio maxilar é raro (DOOLEY ; SHAH, 2015). No entanto, o
CCE pode apresentar envolvimento nodal no diagnóstico inicial (LE et al., 2000;
CANTU et al., 2008).
A radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia é padrão em
casos avançados para melhorar o controle local (BRISTOL et al., 2007), mas as
lesões no trato sinonasal em estágio inicial não mostram benefício de sobrevivência
pela adição de radioterapia adjuvante (BLANCH et al., 2004). Os dados atuais
suportam o uso da ressecção cirúrgica de lesões da base do crânio, seguido de
terapia de radiação adjuvante para doenças de alto risco (BENT, et al., 2003). A
cirurgia seguida por radiação adjuvante mostra melhora nas taxas de controle
locorregional e sobrevida livre de doença quando comparadas com o tratamento
primário de radiação (MENDENHALL et al., 2008), pois a radiossensibilidade
depende da histologia e da taxa de crescimento do tumor (DUPREZ et al., 2012).
O papel da quimiorradioterapia primária no tratamento de carcinoma
sinonasal não está claro. Existem relatos sobre quimiorradiação simultânea em
carcinomas sinonasais, embora limitado a CCE avançado e SNUC (NISHIMURA et
al., 2009; ENEPEKIDES, 2005).
26
3 RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 72 anos, leucoderma, compareceu à
Clínica Odontológica Universitária apresentando assimetria da região do terço médio
da face do lado direito presente há cerca de duas semanas. Procurou atendimento
particular, por acreditar ser relacionado aos dentes, sendo então encaminhado para
avaliação no Ambulatório de Estomatologia. Durante a anamnese o paciente disse
ser tabagista há mais de 20 anos. Relatou em seu histórico médico ter sido
diagnosticado com câncer de próstata, sendo submetido a 35 sessões de
radioterapia. Relatou também ter sofrido acidente automobilístico há muitos anos
atrás e teve que ser realizada uma cirurgia na região do maxilar. Ao exame físico
extraoral observamos aumento de volume na região do terço médio da face do lado
direito (Figura 1). No exame intraoral apresentava um aumento de volume dolorido
na região de fundo de vestíbulo superior posterior do lado direito, com o crescimento
de uma massa exofítica, purulenta e ulcerada no centro (Figura 2). Após exame
radiográfico e teste de vitalidade, foram descartados os elementos dentários como
causa. Sendo assim, foi solicitada uma tomografia computadorizada, que revelou
uma massa hiperdensa invadindo todo seio maxilar direito com destruição das
corticais ósseas (Figura 3). Na segunda consulta o paciente já apresentava invasão
extraoral do tumor (Figura 4). De acordo com as informações obtidas foi levantada a
hipótese de neoplasia maligna primária do seio maxilar e realizada biopsia incisional
na região de fundo de sulco próximo a região de molares (Figura 5). Foi coletado um
material sólido, de consistência gelatinosa que foi encaminhado ao laboratório de
Patologia do Hospital Universitário da UEL para exame histopatológico.
Microscopicamente, pudemos observar uma proliferação de células epiteliais
malignas invadindo o estroma fibroso, determinando o diagnóstico de carcinoma de
células escamosas, bem diferenciado (Figura 6). O paciente foi encaminhado para
tratamento no Hospital do Câncer de Londrina onde foi realizada ressecção
cirúrgica, associada a quimioterapia e radioterapia. Em acompanhamento de um ano
após o tratamento o paciente retornou e ao exame físico se encontra livre de doença
sem sinais de recidiva. No exame intraoral pode se observar que após a ressecção
cirúrgica, o seio maxilar ficou em comunicação com a cavidade oral, devido à um
defeito ósseo (Figura 8).
27
Figura 1: aspecto extraoral, assimetria do lado direito.
Figura 2: Aspecto intraoral, aumento de volume com massa ulcerada.
Figura 3: Exame de imagem (TC) revelando massa invadindo o seio maxilar.
28
Figura 4: Paciente na segunda consulta, com presenção de fístula extraoral.
Figura 5: Biópsia incisional
Figura 6: Imagem microscópica mostrando proliferação de células epiteliais malignas.
29
Figura 7: Aspecto extraoral após tratamento e acompanhamento de 1 ano.
Figura 8: Aspecto intraoral, após tratamento e acompanhamento de 1 ano.
Presença de comunicação do seio maxilar com a cavidade oral.
30
4 DISCUSSÃO
A idade e gênero do paciente relatado no caso clínico correspondem
com o que TURNER, REH (2012) afirmam, onde dizem que os carcinomas
sinonasais afetam os pacientes em sua sexta para sétima décadas de vida e
homens duas vezes mais que as mulheres, assim como sua localização, acomete
principalmente o seio maxilar. Porém apenas com o exame físico e sabendo das
características e prevalências não se pode realizar o diagnóstico, para isso se faz
necessário exames de imagem e histopatológicos. Através destes, o diagnóstico de
CCE foi constado, pois além da TC mostrando uma massa invadindo o seio maxilar
e acometendo os ossos da região, o exame histopatológico apresentou ninhos
irregulares e cordões de células eosinofílicas induzindo um estroma desmoplásico
reacional, como EI-NAGGAR et AL. (2017) descreveu.
Mesmo vários autores afirmando baixo risco dos carcinomas
sinonais em associação ao tabagismo, o caso relatado está intimamente relacionado
com esse fator, pois paciente possui o hábito há mais de 20 anos. De acordo com ’T
MANNETJE et al. (1999), quando se analisa intensidade, duração ou quantidade do
tabagismo, há uma tendência significativa no aumento do risco para a ocorrência
desses carcinomas, principalmente o CCE.
O paciente apresentou as características clinicas citadas por
LLORENTE et al., 2014, que os CCE apresentam geralmente sintomas não
específicos, obstrução nasal e rinorréia e o tumor pode se apresentar exofítico ou
endofítico com vários graus de ulceração, necrose e hemorragia. Devido aos
sintomas inespecíficos e que podem ser confundidos com um estado gripal ou
sinusite, o diagnóstico de carcinoma de células escamosas do seio maxilar ocorre
com mais frequência em um estágio avançado (DOOLEY, SHAH; 2015). No
presente caso clínico, o paciente já apresentava envolvimento ósseo das paredes do
seio maxilar e cavidade nasal, que pode ser constatado através de exames de
imagem, além de fístula extraoral e lesão exofítica ulcerada e necrosada intraoral.
A excisão cirúrgica completa, com ou sem quimioradioterapia pós-
operatória, é o tratamento de escolha para a maioria dos carcinomas nasais e
cranianos, sendo a cirurgia o tratamento de modalidade única mais efetivo dos
cânceras sinonasais (TURNER; REH, 2012). Para HANNA ET AL. (2003) as
abordagens cirúrgicas para os cânceres sinonasais podem ser: endoscópica ou
31
aberta, tendo como opção de escolha a rinotomia lateral com ou sem incisão de
Weber-Ferguson, abordagem transoral-transpalatal, degloving facial e ressecção
craniofacial aberta. A escolha correta da abordagem a se realizar é imprescindível
para uma adequada ressecção oncológica e proteção das estruturas que estão
próximas à margem da lesão.
De acordo com PAULINO et al. (1998) e NISHINO et al. (2013) a
recorrência local tem sido o primeiro desafio no tratamento, destacando a
importância do controle local. O CCE pode apresentar envolvimento nodal no
diagnóstico inicial (LE et al.; 2000; CANTU et al.; 2008). Sendo assim, Bristol et al.
(2007) diz que a radioterapia adjuvnte com ou sem quimioterapia é padrão em casos
avançados para melhorar o controle local. No caso clínico exposto o paciente foi
submetido ao tratamento com ressecção seguido de quimiorradioterapia adjuvante, o
qual, até o presente momento, tornou-o livre da doença, com apenas uma
comunicação da cavidade oral com o seio maxilar.
32
5 CONCLUSÃO
Em geral, doenças malignas sinonasais não causam sintomas em
seu início. Assim, um alto grau de suspeição é necessário para evitar atrasos no
diagnóstico. Uma avaliação completa com biópsia e exames de imagem são as
primeiras etapas quando uma lesão suspeita está presente. A escolha do tratamento
correto também é fundamental para um bom prognóstico, livrando o paciente da
doença e aumentando sua sobrevida.
33
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