Neoplasias pleurales

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DR. NIKOS CHRISTO SECCHI NICOLÁSNeumología 7° C

Alan Ryszeth Alcántara Hernández

ContenidoNEOPLASIAS PLEURALES....................................................................................................................2

DEFINICION....................................................................................................................................2

CLASIFICACIÓN...............................................................................................................................2

EPIDEMIOLOGIA.............................................................................................................................2

ETIOPATOGENIA.............................................................................................................................2

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.........................................................................................................3

DIAGNOSTICO.................................................................................................................................3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL...........................................................................................................3

TRATAMIENTO...............................................................................................................................4

PRONOSTICO..................................................................................................................................5

NEOPLASIAS SECUNDARIAS O METASTÁSICAS...............................................................................6

EPIDEMIOLOGIA.............................................................................................................................6

ETIOPATOGENIA.............................................................................................................................6

CLÍNICA...........................................................................................................................................6

DIAGNÓSTICO.................................................................................................................................6

TRATAMIENTO...............................................................................................................................7

BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................................8

NEOPLASIAS PLEURALESDEFINICION

Mesotelioma pleural maligno se trata de un tumor relacionado con la exposición a las fibras de asbesto, con un período de latencia en torno a los 30-40 años desde la exposición inicial hasta la expresión del tumor. Son tumores raros. Dos formas clínicas: localizada y benigna, y difusa y maligna.

CLASIFICACIÓN

1. PrimariasBenignas Malignas o Mesotelioma

2. Secundarias

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia del Mesotelioma pleural (MP) está aumentando en la mayoría de los países de Europa y en los EE.UU. (actualmente, 2.200 casos por año) se calcula que alcanzará un pico en el año 2020 para posteriormente descender debido a la regulación, en cuanto al uso y exposición al asbesto. Por el contrario, en los países del Tercer Mundo el incremento se prevé dramático.

ETIOPATOGENIA

En el 80% de los casos existe un antecedente de exposición al asbesto. El asbesto o amianto es un mineral que se emplea en la industria de la construcción (fibrocemento, materiales aislantes), en la fabricación de frenos de automóviles y en los astilleros. El riesgo de desarrollar Mesotelioma está relacionado con la densidad del polvo de asbesto, la duración de la exposición y el tiempo transcurrido desde la primera exposición.

Se conocen tres fuentes de exposición al asbesto: a) ocupacional: es la más frecuente y se produce en los trabajadores que manipulan el asbesto; b) doméstica: en los familiares de los trabajadores del asbesto que llevan incorporadas fibras de este material en sus ropas de trabajo c) ambiental: en lugares próximos a las minas de explotación del amianto6.

La exposición al asbesto actúa sinérgicamente con el humo del tabaco, incrementando el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica más habitual es la disnea progresiva y el dolor torácico no pleurítico. Cuando el tumor progresa pueden aparecer otro tipo de manifestaciones sistémicas tales como fiebre, pérdida de peso, malestar general y debilidad. Los signos exploratorios más frecuentes corresponden a los hallados en un derrame pleural. La mayoría de los pacientes suelen manifestar síntomas varios meses antes del diagnóstico.

DIAGNOSTICO

Técnicas de imagenEn la radiografía de tórax el hallazgo más frecuente es el derrame pleural unilateral; ocasionalmente se ve una masa de base pleural. En fases avanzadas de la enfermedad se puede observar un engrosamiento pleural difuso que envuelve y atrapa el pulmón condicionando la pérdida de volumen de ese pulmón y la desviación del mediastino hacia el lado afecto.

Análisis citológicoEl líquido pleural obtenido con toracentesis presenta características de exudado. Los marcadores inmunohistoquímicos permiten alcanzar el diagnóstico en algunos casos, demostrándose como más rentables la calretinina, el antígeno del tumor 1 de Wilms (WT1) y el antígeno epitelial de membrana (EMA).

Análisis histopatológicoLa citología del líquido pleural ofrece una sensibilidad en torno al 26% para el diagnóstico de MPM. Por este motivo en la mayoría de las ocasiones se debe recurrir a la biopsia pleural mediante biopsia cerrada con aguja o toracoscopia.La toracoscopia permite realizar las biopsias en los lugares de mayor afectación y ofrece una rentabilidad diagnóstica del 98% por lo que, unido a su baja mortalidad y morbilidad, se considera la técnica de elección para la biopsia pleural ante la sospecha de MPM.Histopatológicamente existen tres variedades de MPM: epitelial (50%), sarcomatosa (20%) y mixta (30%), siendo la variante epitelial la que ofrece un mejor pronóstico.La microscopía electrónica es útil para diferenciar el MPM del adenocarcinoma.

Marcadores séricosLa proteína relacionada con la mesotelina sérica (SMRP) se encuentra elevada en el 80% de pacientes con MPM y sus niveles disminuyen después de la resección quirúrgica del tumor.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El principal diagnóstico diferencial del MPM se establece con el adenocarcinoma metastásico de la pleura, empleándose marcadores inmunohistoquímicos para diferenciar ambos procesos.

TRATAMIENTO

CirugíaLa cirugía paliativa incluye técnicas como la pleurectomía/decorticación y la toracoscopia con pleurodesis, con el objetivo de controlar el derrame pleural recidivante. Cuando se aplica con fines curativos la técnica más empleada es la neumonectomía extrapleural, aunque no ha demostrado un beneficio en la supervivencia, excepto en pacientes con MPM tipo epitelial, en estadio Ia y con una adecuada reserva cardiopulmonar.

QuimioterapiaNingún fármaco quimioterápico, solo o en combinación, se ha mostrado como curativo. Recientemente se ha observado que la combinación de pemetrexed, un fármaco antifolato, con cisplatino ha sido capaz de aumentar la supervivencia de estos pacientes y de mejorar los síntomas y la calidad de vida.

Terapia multimodalConsiste en la realización de neumonectomía extrapleural, seguida de quimioterapia secuencial y posterior radioterapia. Está indicada en pacientes con tipo histológico epitelial y estadio I sin afectación de los ganglios linfáticos; en estos casos la supervivencia media es de 51 meses

Tratamiento paliativoCuando la disnea es secundaria a derrame pleural recurrente está indicada la extracción del líquido y a continuación la pleurodesis química.Para el control del dolor torácico se emplean opiáceos, antiinflamatorios, anticonvulsivantes y, en ocasiones, analgesia intratecal o bloqueo nervioso.

Otras terapiasSe incluyen aquí la inmunoterapia con interferón alfa e interleucina 2, la terapia génica, la terapia fotodinámica, los agentes antiangiogénicos y los anticuerpos monoclonales antimesotelina.Aunque algunos han ofrecido resultados prometedores, aún están en fase de experimentación.

Mesotelioma Localizados o benignos Difusos o MalignosAspecto Masa intratoracica solitaria

formada por tejido fibroso y epitelial adherida a la pleura parietal o visceral.

Múltiples nódulos diseminados y confluentes. Relación con asbesto

Clínica Generalmente asintomáticosHallazgo casual radiológico

Dolor torácicoTos seca, Disnea en caso de derrame intensoDerrame pleural de repeticiónDolor torácico

Dx. Por imagen Masa lobulada basal y lisa de 2-15 cm a veces pediculada que afecta la pleura visceralDx. Diferencial con masas pulmonares

Masas pleurales múltiplesDerrame pleurales Engrosamiento de pleuraDestrucción ósea (12%)

Dx. De certeza Toracotomía exploradora Toracocentesis: liquido serohemático, tipo exudado y con citología + en liquido pleural.Biopsia pleural: punción pleural, toracotomía exploradora o toracoscopia.

Pronostico Bueno GraveTratamiento Resección quirúrgica Tratamiento informático con

toracocentesis de repetición y radioterapia si hay dolor

PRONOSTICO

El pronóstico del MPM es sombrío, con una supervivencia media de 6-10 meses, dependiendo del estadio del tumor y de su forma de presentación. La supervivencia a los 5 años no suele superar el 5%. Conforme el tumor progresa rodea y atrapa al pulmón subyacente, conduciendo a la insuficiencia respiratoria, que es la principal causa de muerte en estos pacientes.Son factores de peor pronóstico: el sexo masculino, la edad superior a 65 años, el estadio avanzado, status performance igual o superior a 1, el tipo histológico sarcomatoso, el dolor torácico, la pérdida de peso y las alteraciones sanguíneas (trombocitosis, anemia, leucocitosis).

NEOPLASIAS SECUNDARIAS O METASTÁSICAS

Las pleuras están ocupadas por células atípicas tumorales procedentes de otros órganos que han emigrado por vía hematógena, por invasión directa o por vía linfática. Aparecen nódulos pleurales múltiples sobre la superficie pleural. Aproximadamente solo el 55-60 % de los casos se manifestarán como derrame pleural. El tamaño del mismo varía desde unos pocos mililitros que ocupan un seno costo frénico en la radiografía de tórax hasta la total ocupación del hemitórax. Los tumores pleurales metastásicos son la causa más frecuente de derrame pleural masivo.

EPIDEMIOLOGIA

El 36% de los casos son debidos al cáncer de pulmón; le siguen el cáncer de mama (25%), el linfoma (10%), los tumores del tracto gastrointestinal y genitourinario (10% en su conjunto); en un 7% no es posible localizar el tumor primario. El adenocarcinoma es el tipo histológico que más se asocia con DPM.

ETIOPATOGENIA

La mayoría de las metástasis en la pleura surgen como consecuencia de émbolos tumorales en la pleura visceral que posteriormente se diseminan a la pleura parietal. Otros mecanismos involucrados incluyen la invasión tumoral directa, la diseminación hematógena a la pleura parietal y la afectación linfática.

CLÍNICA

Hasta un 20% de casos son asintomáticos, descubriéndose por hallazgos radiológicos o de autopsia. La sintomatología más frecuente suele ser:

Síntomas enfermedad neoplásica de base Dolor difuso torácico Disnea, no siempre en relación con que el derrame sea intenso Síndrome tóxico: síndrome de las tres a: astenia + anorexia + adelgazamiento Tos seca

En la radiografía de tórax o TAC torácica aparecen imágenes de derrame pleural masivo de Repetición

DIAGNÓSTICO

Sospecha clínica: cáncer previo conocido de pulmón, mama, linfoma, etc. Cáncer previo desconocido descubierto por radiografía de tórax o TAC torácica Derrame pleural Engrosamiento pleural Masas pleurales Toracocentesis o Liquido serohemático o Características de exudado o Citología

líquido pleural (+)

La biopsia pleural se puede realizar por punción pleural, toracoscopia o toracotomía exploradora y estará indicada en casos de citología negativa

Exudados con Criterios de Light + Criterios de LightAspecto macroscópico: liquido ser hemorrágicoDerrames masivosDerrames recidivantes

Diferenciar exudado de trasudado Exudado: Proteínas pleura/suero > 0,5 LDH Pleura /suero > 0,6 LDH pleural > 2/3 valor normal LDH del

suero

Características bioquímicas del líquido pleural: Nivel de glucosa bajo Amilasas elevadas pH inferior a 7,30 Citología liquido pleural Células atípicas malignas + (50-60%)

Cualquiera de los criterios anteriores + confirma el exudado.En trasudado ningún criterio es +

TRATAMIENTO

Terapia sistémicaLa quimioterapia sistémica puede conseguir excelentes tasas de respuesta en el caso de tumores quimiosensibles (carcinoma broncogénico tipo célula pequeña, mama, próstata, ovario y tumores germinales). La radioterapia mediastínica resulta útil cuando existe un compromiso de los ganglios mediastínicos, como sucede en el linfoma y en el cáncer de pulmón de células pequeñas.

Tratamiento local paliativoEstá encaminado al alivio sintomático del paciente y a prevenir la recurrencia del derrame. El procedimiento terapéutico se elegirá en función del tratamiento potencial del tumor primario, de los síntomas del enfermo, de su estado general de salud y de la esperanza de vida. Se debe comprobar que la disnea mejora tras la realización de toracentesis terapéutica, de lo contrario predice una baja respuesta a la pleurodesis e indicaría que la disnea sería debida a afectación pulmonar (linfangitis carcinomatosa, atelectasia, embolismo pulmonar, etc.). Además, la no reexpansión completa del pulmón tras la toracentesis terapéutica se asocia con una menor tasa de éxitos tras la pleurodesis.

Se contemplan varias opciones en cuanto al tratamiento:Observación. Recomendada si el paciente está asintomático, o si no hay recurrencia del derrame después de la toracentesis inicial.Toracentesis terapéutica. Indicada en aquellos casos con enfermedad avanzada y corta esperanza de vida. No es recomendable extraer más de 1-1,5 litros de líquido pleural por el peligro potencial de desencadenar un edema pulmonar por reexpansión.Pleurodesis. El objetivo es inducir una inflamación aguda en la pleura que provoca fibrosis pleural. Empleada en casos de pacientes con razonable expectativa de vida y aceptable estado general que presentan derrame pleural sintomático y recurrente. En aquellos casos en que el derrame tiene un pH inferior a 7,20, niveles de glucosa inferiores

a 60 mg/dl y lactato deshidrogenasa (LDH) pleural por encima de 600 U/l, la tasa de fracasos con la pleurodesis es mayor30. Habitualmente se realiza a través de un tubo de toracostomía previo drenaje completo del derrame. Tras comprobar la reexpansión completa del pulmón en la radiografía de tórax, se procede a la administración del agente esclerosante a través del tubo de toracostomía.De los múltiples agentes esclerosantes empleados, el que más eficaz se ha demostrado ha sido el talco con una tasa de éxitos en torno al 90%. Cuando se administra a través del tubo de toracostomía se emplea en forma de polvo suspendido en suero salino ( talc slurry). Los efectos secundarios más frecuentes son el dolor torácico y la fiebre. La pleurodesis puede ser realizada, asimismo, mediante la videotoracoscopia, aplicando el talco en spray (talc poudrage). Como complicaciones, aunque infrecuentes, destacan el empiema y la insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección o edema pulmonar por reexpansión.

Catéter pleural permanente. Conectado a una bolsa de plástico permite el drenaje del derrame a favor de la gravedad.Su principal complicación es la celulitis.

Pleurectomía. Puede realizarse a través de toracotomía o mediante videotoracoscopia. Es una técnica con alta morbilidad y mortalidad alrededor del 12%, por lo que es reservada para pacientes con buen estado general con DPM que no responde a otras formas de tratamiento. Son complicaciones de esta técnica la hemorragia, el empiema y el fracaso cardiorrespiratorio.

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