Guida illustrata

alla

Semeiotica radicolare

Sussidio visivo per la diagnosi di livello radicolare

nelle alfezioni della colonna vertebrale

Dello ateuo edlto,e:

M. Plnenl " lo Caruso, MEDICINA FISICA E RIA81llTAZIQNE

A. C. 80ylc • ATLANTE 01 REUMATQLOGIA

R. CaUlicl " IL DOLORE CERVICO·BRACHIALE

R. C.llllel • IL DOLORE LOMBO·SACRALE

R. Cnl\lIct • IL DOLORE SCAPOL().OMERALE

D. N. Ooldlng " LINEAMENTI DI REUMATOlOGIA

P. V. K.rpovlch • FISIOLOGIA DELl"ATIIVITA. MUSCOLARE

Guida illustrata alla

Semeiotica radicolare

SUSS/{)fO l'ISIL'O P/:.'R LA DIAGNOSI DI LIVELLO RtlDICOLARE

NEI./'!; AFFEZIONI DELIA COLONNA VERTEBR .... LE

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S. HERNANDEZ CONESA

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Presentazione

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Indice

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L1 Dermatomo L1 Pago 21

L2 Psoas » 22 Dermatomo L2

L3 Psoas » 23 Quadricipite Riflesso rotuleo Dermatomo L3

L4 Tibiale anteriore » 24 Estensore lungo dell'alluce SLR Dermatomo L4

L5 Peronieri » 25 Estensore lungo dell'alluce Glu teo medio SLR Riflesso achilleo Dermatomo L5

51 Peronieri » 26 Gastrocnemio Posteriori della coscia Grande gluteo SLR Riflesso achilleo Dermatomo SI

52 Posteriori della coscia » 27 Gastrocnemio Grande gluteo SLR Dermatomo S2

53,54,55, Dermatomi 53, 54, 55 » 28

Schema dei rapporti anatomici tra midollo spinale, radici nervose e rachide » 29

Mappa dei territori superficiali di distribuzione dei nervi dell'arto superiore » 30

Mappa dei terri tori supernciali di distribuzione dei nervi dell'arto inferiore » 31

Aree di proiezione del dolore extrasegmentario da compres-sione della dura spinale . » 32

Note introduttive

Il rachide può essere interessa­to da condizioni patologiche di na­tura assai diversa, ed assai diver­so è al tresl il tipo di qualificazione professionale del sanitario cui il paziente colpito da un'affezione ta­chidea si rivolge per accertare la causa dei suoi disturbi e per es­serne guarito. L'evenienza più fre­quente è che egli si a/lidi alle cu­re di un medico pratico, ma non sono rari i casi nei quali, già in prima istanza, il sanitario consul­tato è uno specialista: reumatolo­go, ortopedico, neurologo, neuro­chirurgo o fisiatra. Ad onta della diffusa opinione secondo cui que­sti specialisti possono inquadrare il caso con maggior precisione ri­spetto al medico pratico, il solo assunto sul quale non ci sembra possano sLlssistere dubbi è che il successo del trattamento dipende, almeno in un'elevata percentuale di casi, dalla capacità del sanita­rio, indipendentemente dalla sua qualificazione, di integrare la dia­gnosi di natura dell'affezione ra­chidea con un'esatta diagnosi di livello radicalare.

È ovvia l'impossibilità di sta­bilire la localizzazione di una le­sione rachidea solo in base ai da-

ti anamnestici, e ad un esame fi­sico che non sia andata oltre una sommaria ispezione e palpazione regionale. Un accurato esame de­gli arti, specie per quanto attiene al comportamento funzionale dei muscoli (forza, tono, esauribilità) ed alla sensibilità superficiale, de­ve essere eseguito di routine, co­sì come solitamente avviene per la verifica della mobilità rachidea e per la ricerca di eventuali aree dolorabili in sede vertebra le o pa­ravertebrale. Ai lini della diagno­si di livello neuromerico, e quin­di anche di livello vertebrale, è pOl di fondamentale importanza accertare la distribuzione derma­tomica del dolore riferito, Cloe identificare il derma tomo o i der­matami In cui si manifesta la proiezione del dolo te radicolare.

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Probabilmente non è raro il ca­so del medico che, assillato da un notevole numero di persone in at­tesa, tenda ad accelerare o a «ri­tualizzare» in una formula sem­plificata lo studio semeiologico di questi pazienti, magari troppo pre­sumendo del proprio «mestiere ». Certo è che, di fronte ad un qua­dro di neuropatia imputabile al rachicle, un esame neurologico af-

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frettato o incompleto comporta un elevato rischio di errore diagno­stico, tenuto conto anche del fat­to che, nel caso specifico delle sof­ferenze radicolari, deve considerar­si «errore» anche una « diagno­si insufficiente », vale a dire un giudizio che - pur plausibile per quanto riguarda la natura della le­sione - non sia preciso circa la sua loca1izzazione. Del resto, non si deve neanche dimenticare che, in non pochi casi, è la stessa dia­gnosi di livello radicolare che può sostanziare o smentire una sospet­ta diagnosi di natura dell'affezione di base. Tanto per citare un esem­pio, è evidente che il rilievo di manifestazioni neuropatiche rifeti­bili a radici metamericamente non contigue indebolisce di per sé il sospetto di un'erniazione discale.

Ciò premesso, possiamo afferma­re che questa nostra breve pubbli­cazione ha soprattutto lo scopo di aiutare concretamente il medico a rendere il più possibile preciso ed incisivo il suo giudizio diagnosti� co. Essa non spiega come debba essere eseguito l'esame obiettivo in presenza di manifestazioni cli­niche che facciano sospettare una affezione rachidea, ma si limita a mostrare come queste manifesta­zioni, se studiate sotto il profilo della topografia segmentaria, pos­sano condurre a stabilire con pre� cisione il livello della lesione. La maggior parte dei segni obiettivi di un'affezione vertebrale non so­no epicritici bensì compaiono di solito nelle aree distali di uno o più metameri (donde la conclusio­ne che una mancata o errata dia­gnosi di livello radicolare non può

Note introduttive

dipendere che da un'insufficiente conoscenza della topografia seg­mentaria del corpo).

Dei 40 segmenti che esistono nel feto di un mese, alcuni sono destinati a scomparire ed altri a non aver mai rilevanza clinica. Al medico, in pratica, ne interess·eran­no solo 30: 8 cervicali, 12 dorsa­li, 5 lombari e 5 sacrali. Nel cor­so dello sviluppo imrauterino ogni segmento si differenzia in un der� matomo [area cutanea innervata da un singolo paio di radici sen­sitivet un miotomo [area musco­lare innervata da un singolo paio di radici motorie] ed uno sclero­tomo [area profonda (ossa, mu­scoli, tendini e strutture fasciali) innervata da un singolo paio di radici sensitive]. Le unità segmen� tarie si presentano all'inizio co­me «strisce» orizzontali, con le varie componenti superficiali e pro­fonde perfettamente sovrapposte. In seguito, i processi embriomec­canici che presiedono alla diffe­renziazione degli arti fanno sì che queste componenti vengano a sfal­sarsi l'una rispetto all'altra e, sebbe­ne a sviluppo terminato l'origina­ria distribuzione a «strisce» oriz­zontali sia ancora riconoscibile [la si «ricrea) immaginando sia gli arti superiori che quelli inferiori abdotti di 90° ed extrarotati (cioè con i pollici e gli alluci verso l'al­to)], le rispettive topografie d�l derma tomo, del miotomo e dello sclerotomo non coincidono più. Questa perdita dei rapporti topo­grafici tra le singole componenti è più marcata per alcuni metame­ri, meno per altri. Nel corpo uma­no si contano 8 aree in cui la di�

Note introduttive

screpanza topografica tra queste componenti) e soprattutto tra la componente superficiale (dermato­mo) e le altre (miotomo e sclero­tomo), è cos1 netta che - se non si vuole cadere in grossolani erro­ri diagnostici - è indispensabile ricordarne alcune particolarità: es­se sono la testa, la mano (dove, ad esempio, mentre la cute del ver­sante radiale è innervata da C5 e C6, i muscoli dell'eminenza tena­re ricevono l'innervaziooe da C8), le aree scapola re, pettorale, iotra­toracica, glutea e scrotale, nonché la coscia. Di regola, il dermatomo ha un'estensione maggiore rispet­to al mio tomo ed allo sclerotomo corrispondenti) per cui accade so­vente che un dolore originatosi in un muscolo o in un'altra struttura profonda venga riferito solo ad una parte del derma tomo appar­tenente allo stesso metamero, Ma nel caso delle 8 aree sopra men­zionate, il derma tomo sovrastante alla lesione e la sede del dolore ri­ferito possono non corrispondersi affatto (vedi, al riguardo, la par­te illustrata).

Queste nozioni hanno grande importanza sul piano clinico. Si consideri, ad esempio, quanto av­viene nella pericapsulite scapolo­omerale: è ben noto che nella fa­se acuta i movimenti della spalla possono destare dolore in corri­spondenza del polso e della ma­no, ma sappiamo anche che la spalla e l'estremità dell'arto non sono direttamente connesse da al­cuna struttura muscolare o lega­mentosa. Ora, come si potrebbe comprendere il significato di que­sto sintomo se si ignorasse che

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tanto la capsula dell'articolazione scapolo-omerale quanto la cute della parte esterna del polso e del­la mano derivano la loro innerva­zione da C5?

N a turalmen te, non è facile me­morizzare tutti i derma tomi in cui è suddivisa la superficie cutanea e, tanto meno, i corrispondenti territori miotomici. L'idea di rea­lizzare questo piccolo atlante è na­ta proprio dall'aver sperimentato noi stessi, nell'attività clinica di ogni giorno, tale difficoltà. Anche l'impostazione dell'atlante non è stata casuale, essendoci apparso su­bito chiaro che, per un

)immedia­

ta verifica delle conclusioni cui è possibile giungere attraverso l'esa­

. me clinico, il medico ha bisogno soprattutto di un sussidio che pos­sa venire in soccorso della sua me­moria visiva, di immagini «di ri­chiamo» capaci di evocare all'istan­te contenuti mnemonici e concet­tuali che già possiede. L'estrema semplicità delle illustrazioni sche­matiche, il loro «logico» ordine di successione (da Cl a S5) ed il fatto che ciascuna di esse propon­ga tutti gli aspetti semeiologici fondamentali attinenti ad uno o più livelli neuromerici (il che con­sente anche di verificare il giudi­zio di gravità della sofferenza ra­dicolare) dovrebbero servire, al­meno nei nostri intendimenti, a fa­re dell'atlante un sussidio visivo di utilità immediata nel quotidia­'no lavoro clinico.

Dunque, ogni illustrazione si ri­ferisce alle funzioni dipendenti da una o più radici (muscoli, riflessi, aree della sensibilità superficiale) e, per alcune di queste, anche al come esplorarle.

lO

Lo stato funzionale dei musco� li va saggiato opponendo una re­sistenza massima al movimenti fondamentali che essi normalmen­te producono. Si è cercato di far risaltare, nelle illustrazioni, la cor­retta impostazione semeiologica delle manovre che si eseguono per saggiare la forza dei muscoli, spe­cie per quanto attiene alla posi­zione ottimale dell'esaminatore e delle sue mani, alla posizione -cioè - che permette- di applica­re una resistenza sufficiente a svelare deficit anche modesti. In effetti, se in questo tipo di in­dagine la tecnica semeiologica è approssimativa, i deficit funziona­li di minore entità, soprattutto di muscoli come lo psoas, il tibiale anteriore, il gastrocnemio ed i glu­tei, passano facilmente inosserva­ti. Il rilievo di un'ipodinamia si associa di solito a quello palpato­rio di una riduzione del tono (ipo­tonia) e, non di rado, anche a quello di un'ipotrofia del musco­lo o dei muscoli in questione.

Nelle vignette che illustrano queste manovre, le frecce scure in­dicano la direzione della forza espressa dal paziente e quelle chiare, per contro, la direzione della forza applicata dall'esamina­tore.

La topografia delle aree derma­tamiche, qual'è rappresentata in questo nostro atlante, presenta qualche variazione rispetto alle mappe che si rinvengono nei te­sti classici di neurofÌsiologia. Pre­messo che anche la topografia der­matomica costituisce una variabì­le individuale e che) quindi, tut­te le mappe riportate nella lettera-

Note illtroduttive

tura scientifÌca corrispondono a si­tuazioni medie, dobbiamo infor­mare il lettore che le suddette va­riazioni sono il fru tto di un ele­vato numero di rilievi da noi stes­si compiuti nell'ambito del nostro lavoro clinico.

Come si è già detto, nelle illu­strazioni sono ricordati anche i ri­flessi profondi da saggiare nello studio semeiologico di singoli li­velli radicolari. È superfluo aggiun­gere come in non pochi riflessi sia­no funzionalmente coinvolti più segmenti neuromerici contigui.

I rapporti anatomici tra midol­lo spinale, radici nervose e rachi­de sono schematicamente descritti nella fÌgura riportata a pago 29. Ciò che questa figura intende evi­denziare è il divario, progressiva­mente crescente procedendo in sen­so cranio-caudale, tra la compo­nente neurale e quella vertebrale del metamero) cioè tra l'emergen­za delle singole radici nervose dal midollo spinale e le vertebre ad es­se metamericamente correlate. L'im­portanza semeiologica di questo divario è così ben conosciuta da rendere superfluo ogni ulteriore commento al riguardo.

L'interpretazione anatomo-clinica dei sintomi riferibili a un determi­nato livello neuromerico si basa an­che sulla conoscenza dei differenti effetti che lo stimolo irritativo pro­voca a seconda della struttura su cui agisce: nervo periferico, guaina durale della radice, dura madre o midollo spinale. E poiché nella mag­gioranza dei casi lo stimolo irrita­tivo è di natura compressiva) possia­mo prendere brevemente in esame

Note il1troduttive

quali effetti determini la pura e sem­plice compressione delle summen­zionate strutture.

La pura e semplice compressione di un nervo peri/erica indenne non provoca dolore, bensì solo ipodina­mia dei muscoli che da esso ricevo­no "innervazione materia e pareste­sie (formicolio-intorpidimento) nel­Parea superficiale che riceve da es­so l'innervazione sensitiva. In real­tà, la sensazione di formicolio-intor­pidimento 110n compare in coinci­denza con l'applicazione dello sti­molo compressivo bensì nel momen­to stesso in cui questo cessa (release phenomenon). Ciò può essere dimo­strato facilmente. Ad esempio, si può indurre (in un soggetto norma­le) la comparsa di parestesie nel ter­ritorio di distribuzione dello scia­tico interrompendo bruscamente una forte azione compressiva esercitata per un certo tempo sulla regione glu­tea o sulla faccia posteriore della coscia. Ancora, lo stesso fenome­no è facilmente provocabile facen­do proiettare in alto le spalle ad un soggetto sofferente per una sin­drome dell'apertura toracica supe­riore, giacché con questo movimen­to si determina una brusca decom­pressione della corda inferiore del plesso brachiale (C8-Dl).

Va da sé che, nel caso il nervo periferico sia già irritato e perciò ipersensibile, qualunque sollecitazio· ne meccanica del medesimo indurrà anche la comparsa di una risposta dolorosa.

Nelle pagine 30 e 31 sono "por­tate le mappe relative ai territori superficiali di distribuzione dei ner­vi periferici degli arti. Conoscen-

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do i limiti dell'area parestesica, in base al raffronto tra queste mappe ed i territori dermatomici relativi alle singole radici il lettore potrà stabilire con sufficiente sicurezza se la compressione agisce a livello tron­culare, plessuale o radicolare.

La compressione della guaina du­rale di una radice nervosa provoca dolore e parestesie in tutto il terri­torio dermatomico dipendente o, più spesso, in una parte di esso; queste manifestazioni, ed in parti­colare le parestesie, scompaiono nel momento in cui viene meno la sol­lecitazione compressiva (al contra­rio, cioè, di quanto avviene per il nervo periferico): compression phe­nomenon.

La compressione della dura ma­dre spinale dà luogo all'insorgenza di un dolore riferito la cui distri­buzione è caratteristicamente extra­segmentaria. Si tratta di un'« ecce­zione �> clinicamente ben nota, la cui semeiogenesi è però ancora ine­splicata.

Le protrusioni discali sono al­l'origine della maggior parte dei ca­si di compressione della dura. Ma, mentre le protrusioni centrali com­primono la dura spinale (attràverso il legamento longitudinale posterio­re) e danno luogo pertanto alla sin­tomatologia dolorosa extrasegmen­taria cui dianzi si è accennato, quel­le laterali comprimono la guaina durale delle radici nervose nel ca­nale di coniugazione e conseguen­temente, secondo quanto si è detto in precedenza, provocano una sinto­matologia dolorosa tipicamente seg­mentaria; il dolore, cioè, è avverti-

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to nell'ambito del derma tomo cor­rispondente alla radice sensitiva compressa.

Nella figura della pago 32 sono de­scritte le aree in cui abitualmente si manifesta il dolore extrasegmen� taria di origine durale. Se questa possibile «eccezione» non è tenu� ta presente nel corso dell'esame cli­nico, il ragionamento diagnostico potrà esserne fuorviato e porterà a conclusioni confuse o addirittura errate. Facciamo qualche esempio: cosa potrà mai pensare un clinico che ignori tale possibilità di fronte ad un soggetto che accusa un forte dolore nella parte alta della natica (la quale corrisponde ai dermato­mi LI, L2 e L3) ed al tempo stesso presenta chiari segni di compressio­ne delle radici L4 e L5? E, analo­gamente, come potrà spiegare lo stesso clinico, di fronte ad un pa­ziente con evidenti segni di un'affe­zione del rachide cervicale, un do­lore che dal collo si irradia in bas­so sino aWarea scapola re ed in al­to alla fronte o addirittura dietro i bulbi oculari?

Manifestazioni (parestesie) a di­stribuzione extrasegmentaria posso­no ave.rsi, tra gli altri sintomi e se­gni, anche in caso di compressione del midollo spinale.

Note introduttive

In quattro figure (pagg. 24, 25, 26 e 27) è rapptesentato il test di sollevamento della gamba estesa (SLR test = Straight Leg Raising test), cosl simile alla ricerca del se­gno di Lasègue che i termIni « SLR» e « Lasègue» sono oggi correntemente usati come sinonimi.

Nella gran parte dei casi (80 %) la positività di questo test è dovu­ta alla compressione di una o più d'una delle ultime quattro radici lombari. Se la positività è molto netta e si manifesta precocemente nel corso del sollevameoto dell'arto esteso, è probabile la presenza di un'erniazione lombare bassa e, più precisamente, a carico di uno dei due dischi (L5-S1 o L4-L5) con cui è in rapporto la radice L5. Questa ultima è infatti, delle ultime quat­tro radici lombari, quella che su­bisce il massimo stiramento e spo­stamento durante la prova.

Quando la risposta all'SLR non risulti convincente, il test potrà es­sere « sensihilizzato » mediante una flessione dorsale forzata del piede, da eseguirsi al termine deIrarco di sollevamento esente da dolore: la comparsa, a seguito di tale manovra, di una netta risposta sciatalgica ha lo stesso significato diagnostico di u.na sicura positività dell'SLR clas­SICO.

Rotatori del collo, dermatomo Cl

Cl

Rotator; del collo

13

14

Cl.

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Trapezio, dermatomi Cl! C2, C3, C4

I C2. C3. c41

Trapezio

Bicipite, sopraspinato e deltoide, il1/Taspinato, riflesso bicipitale, riflesso radiale, dermatomo C5

C5

Bicipite

Infraspinato

+

/ =-

15

Sopraspinato e deltoide

es //

"

�---......-:---::.<.:.-----�

16

Bicipite·

\

Bicipite, este1150ri radiali del carpo, riflesso bicipitale, dermatomo C6

e6

Estensori radiali del carpo

\

I

l .I i)

�

Tricipite, flessore radiale del carpo, riflesso lricipitale, dermalomo C7

Tricipite

------(

------=

C7

Flessore radiale del carpo

17

l8 Estemori del pollice, adduttore del pollice,

flessore dltare del carpo, estensore Illnare del carpo, derm% mo C8

Estensori del pollice

Adduttore del pollice

cs

Flessore ed estensore ulnari del carpo

IV.V interossei, dermalomo DI

IV - V interossei

19

D1

20

02 - 012

/ I

Derma/omi da D2 a D12

j

r \

Dermatomo LI 21

l1

22

r'--... , \ , I I '

I L 2 I \ I I \ \i{ )

Psoas, dermatomo L2

Psoas, q l dermatomo

uadricipite, L3 riflesso rotu eo,

I L3

Quadricipite

23

24

L4

SLR

l4

T ibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce, SLR, dermatomo LA

Estensore lungo dell'alluce

..

Peronieri, estensore lungo dell'alluce, gluteo medio, SLR, riflesso achilleo, dermatomo L5

L5

Gluteo medio

25

'-

26 Peronieri, gastrocnemio, posterlOrz dell� c05cia, grande gluteo,

SLR, riflesso achilleo, dermatomo Sl

Vedi anche S 2 ( Grande gluteo)

51

Gascrocnemio (vale anche per S2 )

Posteriori della coscia, gastrocnemio, grande gluteo, 5LR, dermatomo 52

52

Vedi anche 81 ( Gastrocnemio)

/---,

( ) I \ I S 2 \ \ \ \ I I ,

27

28 Dermatomi 53, 54, 55

153,54, 551

Schema dei rapporti anatomici tra midollo spinale, radici nervose e rachide 29

Cl C1

C3 @ ---- C5

CB C7 Dl D2

@

----05

D 8 ----f-hr-+.'1. -------��

D 12 010 L 1

§ 012 L5

@ Sl

L 1

@ L2

Dura madre

@ Limite inferiore della dura madre L5 Sl

Filum terminale S1

30 Mappa dei territori superficiali di distribuzione

dei nervi dell'arto superiore

L-____ Ascellare

� _

_ Cutaneo mediale del braccio

Muscolo-cutaneo ---­

Radiale

� ________ Cutaneo mediale _____ _

del!' avambraccio

Ulnare

Mediano

Mappa dei territori superficiali di distribuzione dei nervi dell'arto inferiore

r---- Cutaneo laterale della coscia

Cutanei mediale e intermedio della coscia (muscolo-cutanei)

Cutaneo posteriore della coscia ---

Otturatore

Peroniero comune

Safeno

Tibiale

31

32

I I

�

Aree di proIeZIOne del dolore extrasegmentario da compressione della dura spinale

Aree in cui può essere riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale

Aree in cui è elettivamente riferito. il dolore extrasegmentario durale da lesione cervicale

Aree in cui può essere riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione lombare

Aree in cui è elettivamente riferito il dolore extrasegmentario durale da lesione lombare