Nervul cranian III

8/20/2019 Nervul cranian III

1/44

1

Examenul clinic neurologic – inclusiv cu particularizări pentru NeuroReabilitare –

Nervii cranieni


2/44

ORIGINE CONEXIUNICENTR!E

"I#TRI$UTIE%ERI&ERIC

&UNCTIE #E'NE #I#I'%TO'E !E

!E(RII

III

Oculomotor

Nucleul

oculomotor

Nucleul

E)inger*estp+all al

complexului

oculomotor

"reptii me)ial,

superior si in-erior,oblic in-erior si

levator palpebral

superior

Ganglionul ciliar.

postganglionar pecalea nervilor ciliari

scurti catre s-incterul

pupilei si musc+iulciliar

'iscarile

oculare siri)icareapleoapei

superioare

Constrictia

pupilara siacomo)area

cristalinului

O-talmoplegie cu

)evierea oc+iului in /os si in a-ara, ptoza

severa

'i)riaza. pier)erea

re-lexului pupilar lalumina si a

re-lexelor )e

acomo)are la niveluloc+iului ipsilateral


3/44

NERVII OCULOMOTORI (III)”Sunt nervimotori ce conțin fibre

somatice și

vegetative parasimpatice

- asigurămotilitatea globilor oculari inervândsomatic

următorii muschi: drepti – superior, inferior și intern/medial –, oblic inferior si separat, muschiul ridicator al

pleoapei superioare;

- în plus, inerveazăviscero-motor parasimpaticmușchiinetezi intrinseci ai fiecărui glob ocular:ciliar șisfincter al

pupilei.*

*http://anatomie.romedic.ro/nervul-oculomotor-iii


4/44

NERVII OCULOMOTORI (III)

Oculomotorii comuninu inerveaza 2

dintremușchii extriseci,somatici, ai

globilor oculari:oblici superiori –

inervați denn. trohleari (IV) sidrepțiexterni –inervați denn. abducens (VI)


5/44

Fig. 1 Muschii orbitei*

*http://www.yale.edu/cnerves/cn3/cn3_3.html


6/44

Miscarile globilor oculari sunt de 4 mari tipuri: ”miscari voluntare, rapide, sacadate: de la un obiect laaltul, cu originea (comandă/inițiere) inlobul frontal (undeau locplanificarea executiei,controlul si verificareaacuratetei executiei, motivatia,praxia planificariigestuale,perceptia timpului,memoria de lucru –mentinereaatentiei in desfasurarea anumitor activitati –,comportamentul retentiv,incadrarea in convenientelesociale= inhibitie pulsionala –feed back motor,controlul sicenzura limbajului –autoinhibare)”*.

miscari de urmarire: lente,pentru fixarea unui obiectaflat in miscare – initiate delobul occipital”*

...* Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol

Davila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007



7/44

...”miscari reflexe, vestibulo-oculare: pentru afixaun anumit obiect atunci cand corpul cade saueste in miscare,miscari ale globilor oculari (GO)decompensare a miscarilor capului (con-trolate denucleii cerebelosi si vestibulari)*

miscari de convergenta:de acomodare de

aproape,coordonate dinmezencefal (nucleii

oculomotori comuni si vegetativi para-

simpatici)controlând MIOZA”.*

...* Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “CarolDavila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

NERVII OCULOMOTORI(III)


8/44

Cele mai importantestructuri deintegrare sicoor-

donare ale acestor miscari (la nivelultrunchiuluicerebral), sunt:

”centrul privirii laterale, dinpunte fasciculul longitudinal medialceuneste nucleii

de origine ai oculomotorului comun si ai trohlea-

rului de aceeasi parte(mezencefalici) cunucleul

abducensului controlateral, din punte.”* ...

NERVII OCULOMOTORI(III)


9/44


10/44

...

”Fibrele cuoriginea in acesti3 subnuclei, emerg de lanivelulmezencefalului la granita cupuntea, undeseunesc cu fibrele preganglionare parasimpatice dinnucleul EDINGER-WESTPHALL siimpreuna formeazanervul oculomotor comun, caremerge anterior (fiindmotor),ajunge la nivelul sinusului cavernos si prin fisura orbitara superioara ajunge apoi in orbita.

Aici se desparte indoua ramuri(motorii):una superioara(pentrumuschii drept superior siridicator al pleoapei superioare) si

una inferioara(ce se vadivide in 3 subramuri – destinatemuschilor:drept inferior, intern sioblic inferior).”*...

*Mumenthaler M, Fundamental of Neurology, Editure Thieme, 2004



11/44

NERVII OCULOMOTORI(III)... ”Componenta viscero-vegetativăa nervului se

găsește înnucleul EDINGER WESTPHALL, localizat lanivelulmezencefalului, posterior denucleul motor. Fibrele vegetativeparasimpatice, ajung laganglionul ciliarunde facsinapsa cu fibrele

postganglionare, ce alcatuiescnervii ciliari scurti (in numar de6-10) si care se distribuiemuschiuluiconstrictor pupilar(determinandMIOZA) simuschilor ciliaripentrucontractia fibrelor

circulare sirelaxarea ligamentelor ciliare rezultandbombarea cristalinului pentruacomodare.”* ...

*


12/44

NERVII OCULOMOTORI(III)...”În controlul dimensiunii pupilei intervine sisimpaticul, cecoboara dinhipotalamus tot printrunchiul cerebral

Apoi parasestemaduva spinală si ajunge lagan-glionul cervical superior unde facesinapsa cufibrelepostganglionare si formeazaplexul

pericarotidianReintra in craniu si prinnervii ciliari lungi ajunge lamuschiul dilatator al pupilei

Leziunea simpaticului va determina,indirect,aparitiamiozei

Leziunea fibrelor intrinseci in cazul uneiparaliziicomplete de nerv oculomotor comun vadetermina,indirect, aparitia midriazei”.* ...

*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol

Davila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007


13/44

”Leziunile n.oculomotor determina 5 categorii de fenomene*:Ptoza palpebrala superioara in care se observa cum

pacientul incearcă sa compenseze ridicand din spranceanaStrabism divergent(cel careridica si faceadductia GO este n. oculomotor), de obiceiasociat cuptoza palpebrala superioara, caz în care carenu arediplopie:doar cand seridică pasiv pleoapa superioară cazuta, apare diplopia

GO afectat va ficoborat si abdus datorita actiunii – necon-trabalansate – a mm.oblic superior(IV) sidrept lateral(VI)Midriazaprin afectarea m. constrictori ai pupilei

Deficienta /paralizia acomodarii (atat lalumina –RFM – cat si la distanta/apropiere: - reflex de convergenta - modificari de forma adaptative,

adecvate ale cristalinului)” ...*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “CarolDavila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007



14/44


...”Subiectiv, principalul semn deafectare a nervilor oculo-motori estediplopia.

Diplopia este perceperea unei imagini duble laprivirea unui obiect si apare deoareceglobii oculari nu auaxe paralele.

Poate fiin plan orizontal sauvertical,in functie dedirectia in care este deviat globul ocular.

Dacaimagineafalsa aparepe parteaochiului lezat senumestediplopie omonima, daca estede parteaochiului sanatos se numestediplopie incrucisata.”*

...*Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura Uniersitatii !ransilania

din Braso "###. pg "$

NERVIIOCULOMOTORI(III)


15/44

Cauze ale leziunilor de n. oculomotori: Vasculare: ”Situându-seaproape dearterele cerebeloasa supe-rioara si cerebrala posterioara, in leziuni ale acestora (anevris-

me) se intalnesc și afectări de n.

oculomotori: ininfarcte mezen

-cefalilice(sindrom altern Weber - cuparalizieipsilaterala den. oculomotor si sindrom piramidalcontrolateral; în AVC –dar posibil și în traumatisme sau neoplazii – sindrom Benedikt, labaza căruia stauleziuni mezencefalice denucleu rosu,cerebel,tracturi cortico-spinale, rezultandparalizie de n. oculomotorcomun ipsilaterala si tremor intentional(hemicorree)** con-

trolateral); tromboflebita de sinus cavernos Fenomene inflamatoriiin zonanucleului mezencefalic (TBC,sifilis, eventual SM)

Hernierea de lob temporal (uncală /transtentorială – risc deangajare cerebrala –midriaza unilaterala poate fi un semn);s-ar datora mai alesHIC (ce apare, cel mai adesea, în urma unor

traumatisme,tumori,abcese – în special cuedem perilezional) Neuropatia diabeticacruta fibreleparasimpatice avanddoarafectare motorie:oftalmoplegie – ochiul priveste in jos siexterior – siptoza palpebrala superioara, fara midriaza”* ...

*

**%ttp&''(((.rig%tdiagnosis.com')')enedits+sndrome'intro.%tm



16/44

Fig sindrom Benedit*

*. Daid Perin, Douglas C. Miller, ussel /. M. 0ane, Manees% C. Patel, Fred 1. 1oc%)erg. 2tlas o3 Clinical 4eurolog.

!%ird edition. P $56


17/44

!a). 0ocalizari si etiologii in leziuni de neri oculomotori*789: *Mument%aler M. Fundamental o3 4eurolog, Editure !%ieme, "##6:**Beroic ;F, Bladin PF < u)ral tremor& clinical 3eatures and treatment o3 t%ree cases.

Clin E=p 4eurol:"#&885-">, 85>6: %ttp&''neuropat%olog-(e).org'c%apter6'c%apter6c1erniations.%tml

(”Este un tremor de tip lent/ rar de repaus, exacerbat de schimbări/

ajustări posturale i de mi cări voluntare cu scop/ inten ionale; poateș ș ț

apare, spre exemplu, după AVC i ca substrat lezional contrarș

denumirii s!ar părea că nu leziunile propriu!zise de nucleu ro u ar "iș

cele mnai importante, ci unele de la nivel de# pedinculi cerebelo iș

superiuori, te$ment mezence"alic (extins %ntre susbstantia ni$ra ișapeductul cerebral& sau partea posterioară a talamusului; ar răspunde

"avorabiul la combina ia dopaminică# levodopa!carbidopa”'&ț

'

...

...

”)ernia uncală

(transtentorială& este

cea de por iune medialăța lobului temporal, din

"osa (cerebrală& mijlocie

%n cea posterioară, prin

bre a tentorială”ș


18/44

(”caracterizat prin durere intensă/

ascu ită, la nivel retro!orbital unilateral,ț

cu paralizii la nivel extraocular, caarmare, de re$ulă, a a"ectării de nervi

cranieni# ***, *V, V i V*”&ș

!a). 0ocalizari si etiologie in paralizia de ner oculomotor *7"9: *Mument%aler M. Fundamental o3 4eurolo Editure !%ieme "##6 **%tt &''(((.(%onamedit.com's nd.c3m'$$#?.%tml

...


19/44

Fig Parez@ de n. oculomotor cauzat@ de anerism de comunicant@ posterioar@*



20/44

Fig Parez@ dia)etic@ de n. oculomotor *


!%ird edition. P $56


21/44

Fig 1erpes o3talmicus cu parez@ de n. oculomotor 7sus9. egenerare a)erant@ dup@ o

leziune de n. oculomotor 7Aos9*


!%ird edition. P $5

CO'%ONENTE!E #I "I#TRI$UTI NER0I!OR CRNIENI dupa oung 7>9


22/44

23

CO'%ONENTE!E #I "I#TRI$UTI NER0I!OR CRNIENI dupa oung 7>9

ORIGINE CONEXIUNICENTR!E

"I#TRI$UTIE%ERI&ERIC

&UNCTIE #E'NE #I#I'%TO'E !E

!E(RII

I0Tro+lea

r

Nucleultro+lear

'usc+iul oblicsuperior

"evierea oc+iuluiin a-ara.

)evierea in-1 aoc+iului in

ab)uctie

"iplopie, aplecareacapului )e partea

nea-ectata. slabiciunela )evierea in-1 a

oc+iului a))usipsilateral


23/44

NERVII TROHLEARI (patetici -IV) ”Estecel maimic nerv (2500 de axoni comparativ cunervuloptic: 100000 de axoni) side pe partea posterioara a trun-

chiului cerebral merge inferior si inconjoara vălul medularsuperior.Trece anterior sise incrucisaza, astfel cafiecareglob ocular primeste fibre din partea controlaterala*.

Chiar daca este un nerv mic/subtire, are untraiect intracranian

foartelung (aprox. 7,5 cm); parasestetrunchiul cerebral catresinusul cavernos siprin fisura orbitara superioara intra inorbita in prezenta nervului III, trece pe langa muschiul dreptsuperior siinerveaza muschiul oblic superior** (prin celetrei sau mai multe ramuri)

Areoriginea reala la nivelulcoliculilor cvadrigemeniinferiori, in tegmentul mezencefalic.”*

...*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol Davila”,Bucuresti, pg: 110-165, 2007

**http://anatomie.romedic.ro/nervul-trohlear-iv


24/44

NERVII TROHLEARI (IV)

Structura inervata/functia deservită:

Muschiul oblic superioral globului ocular,

in cadruloculomotricitatii


25/44

Consideratii clinice:

Muschiul oblic superior– când esteparalizat, ochiulrămâne doar sub influenta m. oblic inferior:deviat extern( și în jos), aparediplopia in special la privirea in jos, la urcatul de scari – cuinsecuritate consecutivă apacientilor afectați mai ales laurcatulsicoboratulscarilor.

Aceasta determina pacientii saincline capul catre parteacontrolaterala, pentru a plasa ochiul neafectat intr-orotatie interna si abductie mai mari, aliniindu-l astfel cucel afectat.*,**

...*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “CarolDavila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

**http://anatomie.romedic.ro/nervul-trohlear-iv



26/44

Fig. Paralizia de ner tro%lear *


27/44


Cauze posibile ale afectării nervului IV:

boli inflamatorii

tromboflebita sinusului cavernosanevrisme de artera cerebrala posteriaora si cerebeloasasuperioara

SM

traumatisme la nivelul fisurii orbitare superioare*

* Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti,pg: 110-165, 2007


28/44

Fig Paralizie ner IV drept*

+' avid -er.in, ou$las C' iller, 0ussel 1' ' 2ane, aneesh C' -atel, 3red )' )ochber$' Atlas o" Clinical4eurolo$5' 6hird edition' -$ 789


29/44

NERVII ABDUCENS( VI)

Nervmotor ce inerveazamuschiul drept extern determinandabductia globului ocular.

Areoriginea inpunte, anterior, aproape de linia mediana(anterior de ventriculul 4)*

Axonii dinnucleul abducens central merg anterior șiemerg la jonctiunea intre punte si piramidele bulbare

În traiectul său anteriorstrabate stratulsubarahnoidian la nivelul fosei posterioare.*,**

...

* Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “CarolDavila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007

*http://anatomie.romedic.ro/nervul-trohlear-iv


30/44

NERVII ABDUCENS( VI)

...”Au untraiect epidural, intredura mater sistancatemporalului, fiind astfel,vulnerabil in oto-mastoidite.

Ajunge insinusul cavernos pelanga carotida interna medial de nervii III, IV siramura oftalmica atrigemenului, pana la nivelulmuschiului drept extern

m. drept extern actioneaza coordonatcu m. dreptintern de partea opusa, determinandmiscari conjugatein plan orizontal. Afectarea lui (pareza) determina:strabism convergent sidiplopiede partea afectata.”*

...* Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti,

pg: 110-165, 2007


31/44

NERVII ABDUCENS ( VI)

Structura inervata /functia deservită:

Muschiul drept lateralal globului ocular,

in cadruloculomotricitatii

NERVULABDUCENS(VI)


32/44

NERVUL ABDUCENS( VI)Leziunile de nerv abducens pot apare in:

”Infectii /supuratii, aleurechii interne (pe care ostrăbate in vecinatatea stancii temporalului)

Anevrism(e) de artere:cerebeloasa superioara,cerebrala posterioarasau/si decarotida interna

Fracturi baza de craniuTromboflebita de sinusului cavernos

AbceseHICTumori ale ventriculului 4.”*În plus, ”afectareaarterei bazilare (care daramuripontine) poate determinainfarcte pontinein portiuneamediala, cu aparitiasindromlui altern Millard-Goubler: pareză de n. abducensși respectiv,faciala,ipsilaterale sisd. piramidal controlateral.”*? ...*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “CarolDavila”, Bucuresti, pg: 110-165, 2007


33/44

!a). 0ocalizari si etiologii in paralizia de ner a)ducens*789


34/44

!a). 0ocalizari si etiologii in paralizia de ner a)ducens*

7"9*


35/44

Fig Paralizie de ner VI*


!%ird edition. P $5


36/44

Fig 2nerism caernos*



37/44

Avand roluri intricate in motilitatea– relativ complexă, conjugată – a(GO),

perechile de nervi cranieni: oculomotori– comuni– (perechea III),

trohleari(perechea IV) si

abducens(perechea VI) se examinează impreuna

EXAMINAREACLINICAAOCULOMOTRICITATII


38/44

EXAMINAREA CLINICA A OCULOMOTRICITATIIExamenul motilitatii GO(examinare ce vizează nervii

cranieni III, IV si VI – împreună/ sincretic):”Mișcările GO pot fi sistematizate în 4 categorii:

-voluntare sacadate (rapide, de la un punct de fixație/obiect laaltul) controlate de lobul frontal

-de urmărire (lente, pentru fixarea unui obiect în mișcare)controlate de lobul occipital

- (mișcări)reflexe vestibulo-oculare (ale GO, de compensare amișcărilor capului, pentru menținerea fixării unui obiect)controlate de nucleii cerebeloși și vestibulari

-convergența (mișcări ce asigură fixarea unui obiect ce se

apropie de ochi, controlate de mezencefalÎntrunchi, impulsurile de la centrii de comandă menționați,sunt integrate, astfel încât cei doi GO se mișcă, în mod normal,împreună,conjugat, în acest ansamblu de coordonare fiind”*...*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol Davila”,

Bucuresti, pg: 110-165, 2007

EXAMINAREACLINICAAOCULOMOTRICITATII


39/44

EXAMINAREA CLINICA A OCULOMOTRICITATII... importanți: centrul privirii laterale, din punte și fasciculullongitudinal medial – FLM – care unește nucleii nn. III și IVdin mezencefalici, de aceeași parte, cu nucleul pontin

controlateral al n. VI.Se observa inițial:simetria pleoapelor /daca existasau nuptoza palpebrala, paralelismul axelor GO /daca existasaunu strabism(dacă da,ce tip), diametrele pupilare(egalesau nu), prezența saunu anistagmusului. Se examinează șireflexele: fotomotor șide convergență /acomodare precum și cel vestibulo-ocular (manevra ”ochilorde papusa”) Nistagmusul reprezinta succesiuni de miscari involuntare aleglobilor oculari care se bazeaza pe un tandem secvential de 2secuse:

o unalenta, de tip tonic, vestibulara (apare in leziunilevestibulare ipsilaterale sau bilaterale) urmata de* ...

*Nica S., Davidescu I., Neurologie – Examinarea neurologica – Volumul I, Editura Universitara “Carol Davila”,Bucuresti, pg: 110-165, 2007


40/44

...a2-a secusa,rapida de corectare (clonică – ce readuce GO înpoziția normală – da totodată sensul aparent al nistagmu-sului, fiind

mai ușor de determinat)”.*

Miscarileconjugate ale globilor oculari (oculogiria)Se realizeaza prin actiuneasinergica sisimultana amusculaturii oculare extrinseci si intrinseci coordonata decentrii si caile oculogire.

Centrul pentru miscarile conjugatevoluntare se afla situatinaria 8 iar pentru miscarileautomate reflexe inaria 19. Axonii neuronilor din aceste arii intra in constitutiafasciculului cortico-nuclear care patrunde in trunchiul

cerebral,se incruciseaza cu cel de partea opusa sisetermina in centrii pentru miscarile de verticalitate (dinmezencefal) silateralitate (dinpunte).”**

*4ica ;., Daidescu I., 4eurologie < E=aminarea neurologica < Volumul I, Editura Uniersitara Carol Daila, Bucuresti,

pg& 88#-8, "##?

**Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura Uniersitatii !ransilania dinBraso "###. pg "$

”Miscarileconjugatealeglobiloroculari(oculogiria)


41/44

Miscarile conjugate ale globilor oculari(oculogiria) –considerații clinice

Paralizia miscarilor de verticalitate –imposibilitaeaefectuarii miscarilor de ridicaresau/si coborare a GO – sindromParinaud (leziuni ale calotei mezencefalice)

Paralizia miscarilor de lateralitate –asociata uneihemiplegii realizeaza sindroameleFoville:

de tip superior : deviatia conjugata a globilor oculari departea opusa membrelor paralizate (bolnavul isi privesteleziunea) –leziuni deasupra decusatiei pontine

de tip inferior: bolnavul isipriveste membrele paralizate

–leziuni pontine”.*

*Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura

Uniersitatii !ransilania din Braso "###. pg "$

...


42/44

Fig. " !estarea motilit@ ii actie a glo)ilor oculariț **%tt &''(((. ale.edu'cneres'cn$'cn$ $.%tml

...

...

E l ili


43/44

Examenul pupilei

Musculaturaintrinseca a globilor oculari este sub

influentasistemului nervos simpatic siparasimpatic.Inervatiasimpatica (irido-dilatatoare) isi are originea incentrulciliospinal Budgedinmaduva cervicalainferioara C8-T1)

Inervatiaparasimpaticaprovine dinnucleul Edinger-Westphal din substanta cenusie periapeductalaIn mod normal pupilele sunt egale situate in centrulirisului, au forma rotunda si dimensiuni de 3-4 mm.

Cresterea diametrului peste 5 mm se numeste midriaza iarscaderea sub 2mm – mioza.

* Minea D., Varga I., Falup-Pecurariu C. Bazele semiologice ale practicii neurologice. Editura

Uniersitatii !ransilania din Braso "###. pg "$

E l ili


44/44

Examenul pupilei

'i)riaza unilaterala apare in %ematoame su)durale, leziuni

pedunculare, paralizii complete ale nerului III, in traumatisme si

in tumori cere)rale

'i)riaza bilaterala apare in intoxicatia cu atropina, unele

ence-alite, botulism sau leziuni mezence3alice

'ioza bilaterala apare in intoxicatia cu& opiacee, nicotina: in

ta)es, coma uremica, %emoragia pontina

'ioza unilaterala asociata cu eno3talmie si ptoza palpe)rala

constituie sindromul Clau)e-$ernar)23orner 7lezarea caii

simpatice9

nizocoria < inegalitatea pupilara poate sa apara in tabes, paralizia

generala progresiva, scleroza multipla, traumatisme cranio2

cerebrale.

Documents

Nervul cranian III