NERVUL OPTIC

Nervul optic, perechea a II-a de nervi cranieni, este format din cilindraxonii celulelor ganglionare. Fibrele nervului optic, în număr de aproximativ un milion, sunt lipsite de teaca Schwann şi teaca de mielină încetează la nivelul laminei criblate.

Nervul optic este învelit de foiţele meningeale pe tot traiectul, membrana durală oprindu-se la nivelul sclerei, pe când celelalte membrane se continuă până la papilă, unde se răsfrâng în formă de fund de sac.

Având în vedere simptomatologia patologiei nervului optic, putem deosebi două porţiuni distincte:

- juxtabulbară (12 mm) ce se începe la papilă şi se termină în punctul intrării vaselor nutritive centrale în nerv (artera şi vena nervului optic);

- retrobulbară, ce se continuă de aici până la chiasmă.

Simptomatologia diferitelor boli ale nevului optic diferă după cum leziunile interesează prima porţiune (juxtabulbară) sau a doua (retrobulbară).

Vascularizaţia este asigurată de artera centrală a nervului optic, ram din artera oftalmică, iar venele drenează în vena oftalmică.

Cei doi nervi optici ajunşi în cutia craniană se întâlnesc deasupra hipofizei, unde formează chiasma optică. Fibrele venite din jumătatea nazală a retinei (3/5) se încrucişează cu fascicolul din partea opusă; fibrele temporale (2/5) nu se încrucişează.

După încrucişare fibrele directe şi indirecte formează bandeletele optice care merg spre ganglionii geniculaţi externi din diencefal. De la ganglionii geniculaţi fibrele optice se continuă cu radiaţiile optice Gratiolet, care se termină în cortexul occipital, la nivelul scizurii calcarine (câmpurile 17,18,19 Brodmann)

Metode de examinare

Explorări funcţionale subiective:

- determinarea acuităţii vizuale

- examenul câmpului vizual

- examenul percepţiei cromatice

Examenul obiectiv al nervului optic:

- Oftalmoscopia. Se va examina mărimea, culoarea, forma, marginile şi nivelul papilei nervului optic şi emergenţa vaselor centrale ale retinei (artera şi vena)

- Biomicroscopia - se efectuează cu lentila Hruby sau lentila Goldman cu trei oglinzi

- Radiografii:

- de găuri optice şi fantă sfenoidală

- de orbită şi craniu - faţă şi profil

- de şea turcească

- de sinusuri

- Angiofluorografia

- Tomografia

- Rezonanţa magnetică nucleară

Patologia nervului optic

Suferinţa nervului optic însoţită de tulburări vizuale se denumeşte astăzi cu termenul general de neuropatie.

Clasificare:

1. Neuropatie optică de stază

2. Neuropatie optică

- juxtabulbară (anterioară)

- retrobulbară (posterioară)

Neuropatiile optice anterioare şi posterioare pot fi inflamatorii sau vasculare.

3. Neuropatii optice atrofice.

I. Neuropatia optică de stază

(Notă: bolnavul vede, oftalmologul vede)

Neuropatia optică de stază (staza papilară, edemul papilar pur, edemul neinflamator al nervului optic) însoţeşte sindroamele de hipertensiune intracraniană.

Simptomatologia. Boala evoluează stadial, în următoarele faze:

1. De debut

2. Edem manifest

3. Edem cronic

4. Atrofie de nerv optic.

Se caracterizează prin discordanţa aspectului fundului de ochi şi acuzele subiective.

Subiectiv, acuitatea vizuală este mult timp păstrată. Apar uneori obnubilări vizuale tranzitorii datorate unui spasm al arterelor retiniene ce se luptă cu compresiunea.

Examenul obiectiv. Examinarea fundului de ochi prin

oftalmoscopie arată o hiperemie a papilei, care proemină

cu 6-10 D, iar marginile papilei sunt şterse. Venele sunt

dilatate, sinuoase, negricioase, arterele sunt de calibru

normal. Pot fi puse în evidenţă hemoragii peripapilare, „în

flacără“ şi exsudate peripapilare şi retiniene.

Evoluţia este îndelungată, vederea menţinându-se normală mult timp. În fazele avansate ale atrofiei de nerv optic vederea scade şi câmpul vizual se îngustează concentric.

Etiologia. În majoritatea cazurilor de edem papilar bilateral este implicat sindromul de hipertensiune intracraniană; mai rar se poate întâlni în abcesele cerebrale, tromboza sinusului cavernos, anevrism cerebral, hidrocefalie, HTA malignă. Modificările oftalmoscopice în aceste cazuri se asociază cu cefalee, vărsături, vertij.

În formele unilaterale de edem papilar pur intervin cauze locale, cum ar fi: tumori de nerv optic, celulita orbitară, ocluzia arterei centrale a retinei, hipotonia oculară.

Patogenia. Creşterea presiunii intracraniene poate determina deschiderea ampuliformă a spaţiului subarahnoidian din jurul nervului optic, apărând ca rezultat edemul discului nervului optic, ca un fenomen pur hidrostatic. Alţi factori implicaţi probabil în producerea edemului papilar pur sunt reprezentaţi de compresia venei centrale şi staza axoplasmică din capul nervului optic.

Tratamentul este etiologic. În sindromul HIC tratamentul este neurochirurgical. După îndepărtarea sindromului de hipertensiune intracranină, aspectul fundului de ochi se normalizează, persistând uneori atrofia nervului optic.

II. Neuropatia optică anterioară (juxtabulbară)

(Notă: bolnavul nu vede, oftalmologul vede)

Termenul vechi - papilită.

Simptomatologie

Subiectiv, apare scăderea marcată a acuităţii vizuale. Scăderea vederii se însoţeşte uneori de durere la mişcările globului ocular, uneori fotopsii (senzaţii vizuale anormale).

Examenul obiectiv. La examenul fundului de ochi papila, iniţial hiperemică şi cu marginile estompate, devine edematoasă, proeminentă (2-3 D), venele sunt dilatate, sinuoase. În jurul papilei apar hemoragii şi uneori exsudate.

Evoluţie. După regresiunea fenomenelor oftalmoscopice, funcţia vizuală se restabileşte total sau parţial. Când se cronicizează, vederea se recuperează parţial, soldându-se cu atrofie de nerv optic.

Etiologie. Sunt incriminaţi:

- factori inflamatori:

- boli infecţioase acute sau cronice (scarlatina, erizipelul, reumatismul acut, meningite, encefalite),

- focare de infecţie dentare amigdaliene sau auriculare sau infecţii de vecinătate (sinuzite, celulite orbitare).

- factori vasculari (arterita temporală, ateroscleroza)

- factori toxici (intoxicaţia acută cu alcool metilic).

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor oftalmoscopice şi alterarea câmpului vizual.

Diagnosticul diferenţial se face cu edemul papilar de stază, în care acuitatea vizuală se menţine mult timp bună.

Tratamentul este etiologic, patogenetic şi simptomatic. Este necesară antibioterapia pentru asanarea focarelor de infecţie din vecinătate. Se efectuează corticoterapie pentru reducerea inflamaţiei, etc., injecţii retrobulbare asociat cu vasodilatatoare.

Tratamentul general cuprinde vitaminoterapie cu vitamine din grupul B, vasodilatatoare, antiinflamatoare, etc.

III. Neuropatia optică retrobulbară (posterioară)

(Notă: bolnavul nu vede, oftalmologul nu vede)

În această formă clinică este interesată porţiunea nervului optic situată înapoia punctului de intrare a vaselor în nervul optic. Se descriu două forme: acută şi cronică.

1. Neuropatia optică retrobulbară acută

Simptomatologie. Subiectiv, este prezentă scăderea marcată a vederii până la lipsa percepţiei luminoase, însoţită uneori de dureri retrooculare spontane sau la apăsarea pe globul ocular. Câmpul vizual prezintă un scotom central absolut, iar senzaţia cromatică este modificată pe axul roşu-verde.

Obiectiv, examenul oftalmoscopic nu constată modificări ale fundului de ochi (nu vede nici medicul, nici bolnavul).

Uneori papila poate prezenta anumite

modificări, ca ştergerea conturului

sau hiperemie discretă.

Neuropatia optică retrobulbară acută

este reprezentativă ca formă de

îmbolnăvire a nervului optic din

leuconevraxită.

2. Neuropatia optică retrobulbară cronică

Simptomatologie. Acuzele subiective sunt date de scăderea insidioasă a vederii, cu imposibilitatea de fixaţie la citit, prezenţa scotomului central în câmpul vizual, discromatopsii.

Obiectiv, sunt absente modificările patologice ale fundului de ochi, respectiv ale papilei nervului optic.

Etiologia neuropatiilor optice este extrem de variată.

1. Toxică:

- exogenă: în intoxicaţia alcoolo-tabagică, cu alcool metilic, plumb-anilină, arsenic, chinină;

- endogenă: în diabet, boala Basedow, în sarcină şi lactaţie.

2. Boli ale SNC: leuconevraxita (scleroza în plăci).

3. Infecţioasă:

- de cauză oculară: uveite posterioare

- infecţii de vecinătate: sinuzite, celulite, etc.

- infecţii de focar: amigdalite, infecţii dentare

- afecţiuni meningeale: meningita TBC, luetică, virală

- boli infecţioase generale: septicemii, bruceloză, leptospiroză, scarlatină, gripă

4. Vasculară: arterita temporală Horton, arteroscleroza.

Tratamentul neuropatiei optice retrobulbare

Acolo unde se cunoaşte cauza, se efectuează tratament etiologic (antibioterapie, chimioterapice, asanarea focarelor de infecţie, suprimarea toxicelor).

Tratamentul simptomatic constă în administrarea de antiinflamatoare steroidiene şi nestroidiene, vasodilatatoare, vitamine B şi antialergice.

IV. Atrofia nervului optic (Neuropatia optică atrofică)

(Afecţiuni degenerative ale nervului optic)

Atrofia nervului optic este o degenerescenţă ireversibilă a fibrelor nervului optic, a cilindraxonilor celulelor ganglionare.

Simptomatologie. Manifestările subiective sunt scăderea progresivă a vederii, modificări de câmp vizual (scotoame, îngustări concentrice), alterări ale simţului cromatic şi ale simţului luminos.

Examenul obiectiv oftalmoscopic găseşte o papilă decolorată, albicioasă până la cretacee. După aspectul papilei se descrie o atrofie optică primitivă şi o atrofie optică secundară.

A. Atrofia optică primitivă. La examenul oftalmoscopic se vede o papilă

albă sau cenuşie, cu margini netede. În fundul escavaţiei papilare se vede

lama ciuruită, iar conturul papilei este net. Leziunea poate fi uni- sau

bilaterală, parţială sau totală.

B. Atrofia optică secundară. În atrofia optică secundară papila apare cu

margini şterse, decolorate. Se descriu două forme clinice: atrofia optică

postedematoasă, în care papila este uşor proeminentă, şi atrofia

postinflamatorie, care prezintă semne de inflamaţie peripapilare.

C. Alte atrofii optice

1. Atrofia optică glaucomatoasă comportă o escavaţie papilară specifică,

raportul cup/disc (raportul dintre diametrul escavaţiei papilare şi diametrul

papilei) reprezentând gradul de afectare a fibrelor nervului optic.

2. Sindromul Foster-Kennedy (atrofie de nerv optic la un ochi şi edem

papilar la celălalt).

Etiologia atrofiilor de nerv optic este foarte vastă.

1. Traumatică: prin compresiunea sau secţionarea nervului optic.

2. Tumorală: tumori de nerv optic, tumori intraorbitare şi tumori intracerebrale.

3. Inflamatorie şi infecţioasă, în boli infecţioase generale.

4. Toxică - intoxicaţii exo- şi endogene.

5. Vasculară - prin obstrucţia arterei centrale a retinei - neuropatia optică ischemică anterioară, dată de ateroscleroză sau maladia Horton.

6. Afecţiuni demielinizante ale sistemului nervos.

7. Glaucomul.

8. Atrofia consecutivă unor afecţiuni degenerative ale retinei - retinopatia pigmentară periferică şi centrală.

9. Secundară unor afecţiuni degenerative ale nervului optic - boala Leber, atrofia optică congenitală Behr.

Tratamentul este puţin eficace. Dacă se poate stabili cauza, tratamentul etiologic dă rezultate bune. Tratamentul asociază vasodilatatoare, vitaminoterapie de grup B, corticoterapie.

Tumorile nervului optic

Sunt de două feluri:

- primitive - meningioame (ale tecilor nervului optic), reprezentând 1/3 din totalul tumorilor nervului optic

- secundare (glioame) - ale nervului optic propriu-zis, reprezintă 2/3 din totalul tumorilor nervului optic.

Simptomatologie

Subiectiv, acuitatea vizuală scade precoce, cu evoluţie rapid progresivă.

Examenul obiectiv constată exoftalmie progresivă, ireductibilă şi strabism.

La examenul oftalmoscopic, se poate găsi edem papilar în localizările juxtabulbare; uneori fundul de ochi este normal.

Tratamentul este chirurgical şi constă în ablaţia tumorii.