Neue Empfehlungen bei der Präeklampsie und den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen

Kos, Sun & Sound, So. 25.05.08 10.10-10.50

KTM SchneiderAbtlg. f. Perinatalmedizin

Frauenklinik derTechnischen UniversitätKlinikum rechts der Isar

München

Der Frauenarzt auf dem Wegzum Primärarzt der Frau?

Allgemeinmedizinische Versorgungdurch Frauenärzte (USA):

19. - 39. Lj.: 77%

40. - 64. Lj.: 58%

> 65. Lj.: 15%

Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999

Präeklampsie-Leitlinien:Aachen, Münster, TU München

Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

ArteriellerBlutdruck

T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d

Endothelialevasomotorische Mechanismen

Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie

Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft

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Herzminutenvolumen

mittl. art. Blutdruck

system. Gefäßwiderstand

Schwangerschaftswoche

[%]

Entwicklung der Kreatinin-Clearancein der Schwangerschaft

nach Davison und Noble; 1981

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P LP 4. 8.Schwangerschaftswoche

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P 12. 16.

- Chronic hypertension / Chronische Hypertonie

- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie

- Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie

- Gestational hypertension / Gestationshypertonie

National high blood pressure educationprogram working group on high blood

pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)

AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)

- Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie

Art. Druck: > 140 / 90 mmHg

Proteinurie: > 300 mg/Tag

erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck

Blutdruckmessung

Problem Gelegenheitsmessung:

1773

Blutdruckmessung

Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener)

Problem Gelegenheitsmessung:

20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)

Blutdruckmessung

• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tone) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist

• in Ruhe• weitere Abklärung durch 24-h-Messung• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

Blutdruckmessung

Differentialindikationen für die Blutdruckmessungunter verschiedenen Bedingungen

Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie

Hochdruckscreening ++ + + +

Praxishypertonie? ++ ++ ++

Praxisnormotonie? ++

Blutdruck unter Belastung- körperlich dynamisch ++- sonstige ++

Blutdruck im Schlaf ++

Prognose - Blutdruckentwicklung + ++- Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++

Therapiekontrolle + ++ ++ +

Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)

Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg)Region: Augsburg (WHO)

Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997Th. F

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Eiweißausscheidung

Nachweis von < 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.

In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.

Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

LaborparameterParameter pathologisch

Hämoglobin > 13 g/dlHämatokrit > 38%Thrombozyten < 100.000/µl-ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stundenkontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)

SGPT Anstieg }3-facheSGOT Anstieg }Standard-LDH Anstieg }abweichungBilirubin (indirekt) >1,2 mg/dlHarnsäure > 6 mg/dl

Kreatinin > 1,2 mg/dlEiweiß im Urin > 0,3 g/24 hHaptoglobin Abfall

Blutgerinnungsteste(z.B. Antithrombin < 70%Fibrinogenabfall < 150 mg/dlD-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))

Konzept zur Durchführung der Dopplersonographie in Hinblick aufdie Prädiktion von schweren Verlaufsformen von SIH / Präeklampsie

Untersuchung beider Uterinarterien

NotchWiderstand erhöht

Unauffälliger Befund

Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW

Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch

Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft

Routine-Kontrollen

modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396

Vorhersage für Präeklampsie durch Doppler (2. Trimester)

... an important finding of the studies is that uterine artery Doppler is better at predicting severe rather than mild disease...

The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396

Zusammenfassung:

Pathologischer Uterina-Doppler (2. Trimenon) geht mit einer erhöhten Inzidenz von Präeklampsie, Wachstumsretardierung und IUFT`s einher.

Sono: 23-24 SSW definiert 40% späterer Präeklampsien 80% späterer PE < 34. SSW

20% späterer IUGRs

Vorhersage bei schweren und frühen Formen erhöht.

Bei unauffälligen Doppler-Werten halbiert sich das Risiko für eine Präeklampsie

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004

n = 36,500 Schwangere (51 Studien)

Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)

Präeklampsie: 19% 69Frühgeburtlichkeit: 7% 83IUFT, postnataler Tod: 16% 227SGA: 8%

Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*

n =1022Aa. ut. DS 17-23 SSW

216 pathol.

103 113 100 mg ASS Kontrolle

Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45)

High RiskLow-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW

Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

Therapie

• Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann

• Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg

bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg

Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)

zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und

peripherer 2-Rez.

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d

durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms

ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung

der ß1-adrenergen Rez.

Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.

durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms

Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)

durch Vasodilatation 100mg/d

1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation

droh. fet. Azidose schwerste Einschluss- instabile mat.oder fetale stabile mat.(CTG, Doppler, therapie- kriterien für Situation (CTG, Doppler, oder fetale drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- schwerste PE) SituationEklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.

Betamethason 2x 12 mg/d (ggf. Betamethason 2 x 12 mg/d) ---- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. ------

Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung LungenreifeEntbindung anstreben verlängerung (Sectio, Priming) abwarten (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW <34 SSW)Sectio) reife abwarten, Priming

i.d.R Sectio)

HELLP< 34 +0 SSW

modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

HELLP> 34 +0 SSW

HELLP-Syndrom

• Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie(Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa]

• Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].

HELLP-Syndrom

• Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.

HELLP-Syndrom

• Folgende spezifische Therapieregime sind möglich:

1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere

Dosierung (Cave: additiv RDS- Prophylaxe mit Betamethason) EL: IIb]

2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]

HELLP-Syndrom

• Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften.

Wiederholungsrisiko: 2 – 19%[EL: III]

Das frühe HELLP-Syndrom scheint mit einem erhöhten Wiederholungsrisiko einherzugehen [EL: III].

Perinatalzentren mit Erfahrungin der Schwangerschafts-

prolongation beimHELLP-Syndrom

( Stand: 1/2008 )

Interdisziplinäre Projektgruppe Präeklampsieder Technischen Universität

München( Stand: 1/2007 )

Berlin:Prof. Neumayer, PD BuddePD Homuth, PD Dechend, PD WallukatJena:PD SchleußnerIsland:Prof. GeirssonMünster:PD KlockenbuschAachen:Prof. RathGraz:Dr. SchlembachDarmstadt:Prof. BauersachsMünchen:Prof. Schmidt, PD Spannagl, PD Frank

Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklin / ThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilieGenetik

Präeklampsie - ein biologisches Fenster in die Zukunft

thorsten.fischer@lrz.tum.dethorsten.fischer@lrz.tum.de

Präeklampsie

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Ferring AG (Fr. O`Connor)

www.ferring.deFax.: 0431-58 52 74

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Thrombozyten AST (GOT)

LDH

Mittleres präpartales Thrombozyten-, AST- undLDH-Niveau (U/l) bei HELLP-Patientinnen mitSchwangerschaftsverlängerung (rot, n=38) undpostpartal bei der Kontrollgruppe (gelb, n=20)

Fischer T. et al. Geburtsh Frauenheilk 1999; 59:335-45Fischer T. et al. Gynäkologe 1999;32:783-90Schlembach D, Fischer T. J Perinatal Med 2000;28:502-5

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Z.n. schwerenPE/EklampsienZ.n. normotensivenSchwangerschaften

Nachuntersuchungen [Jahre]

Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger-

schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie

Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)

%

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil I)

Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin

Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil II)

Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie

Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil III)

Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole

nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia

Effects of postpartum corticosteroids in patientswith HELLP syndrome

Yalcin OT et al.Internat J Gynecol Obstet 1998;61:141-148

Design: prospective, randomizedStudy group: n = 15 (postpartum)Controls: n = 15

Treatment: dexamethasone 10 mg (pp) - 10 mg (12h) - 5 mg (24h) 5 mg (36h)

AST: > 48 U/l; ALT: >24 U/l; Platelet Count: < 100.000 /μl)

Blood Pressure Urine Volume

Effects of postpartum corticosteroids in patientswith HELLP syndrome

Yalcin OT et al.Int J Gynecol Obstet 1998;61:141-148

Platelet Count

AST

Conclusion:Early postpartum high-dosecorticosteroid treatmentaccelerates the recoveryand shortens the hospitalizationof patients with HELLP syndome