Neumonia Asociada a Ventilacion Mecanica

Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Dr. Jorge Martnez GRUPO #14 Romina Ruiz

Neumona Asociada a Ventilacin Mecnica Es aquella que aparece 48 hrs o mas despus de la intubacin endotraqueal , o la ventilacin mecnica o en pacientes traqueostomizados de urgencia

Introduccin La neumona asociada a la ventilacin mecnica es la infeccin nosocomial mas frecuente en UCI

Intubar al paciente aumenta el riesgo de desarrollar una neumona 6- 20 veces

ETIOLOGIANAV TEMPRANANAV TARDIA ( < 5 DAS) ( > 5 DAS)Estreptococo pneumoniaPseudomona aeruginosaHaemophilus influenzae Estafilococo meticilino resistenteEstafilococo aureus met-SAcinetobacterKlebsiela pneumoniaeBGN entricos resistentesBGN entricos

NEUMONIA POR S. AUREUSCONSOLIDACINHETEROGENEA DELPARENQUIMA

Neumona aguda por P. aeruginosaConsolidacin masiva de ambos campos pulmonaresCon presencia de broncograma areoLa incidencia de NAVM varia en una amplio rango segn la poblacin

Pcts de cirugia cardiaca : 21%Pcts de cirugia general: 14%Pcts con etiologas medicas

EPIDEMIOLOGIA Fisiopatologa NAVM PATOGENIA VIAS DE ACCESO GERMEN- PULMON Va ENDOGENA - Aspiracin secreciones orofaringeas -foco contiguo -diseminacin hematgena a distancia

Va EXOGENA Inhalacin aerosoles contaminados

Otros posibles mecanismos de infeccin

Traslocacin bacteriana La mucosa intestinal que habitualmente acta como barrera de proteccin entre los grmenes de la luz intestinal y el torrente sanguneo. En casos de isquemia se favorece el paso de bacterias y productos inflamatorios a la sangre.

Por va hematgenaDesde un foco infeccioso extrapulmonar

Clasificacin segn el tiempo de presentacin Temprana : En las primeras 48 hrs postintubacion 4 das

causada por flora normal orofaringea Pneumococo , haemophilus, SAMS.

Tarda: se manifiesta despus de las 48 hrs postintubacion 4 das Causada frecuentemente por grmenes nosocomiales multiresistentes: Pseudomona, acinetobacter , SAMR

FACTORES DE RIESGOATB 90 das previos.

Hospitalizacin actual de 5 das o ms.

Alta frecuencia de resistencia antibitica en la comunidad o en un hospital especfico.

Permanencia en centros geritricos / asilos.

Hospitalizacin de 2 das o ms en los 90 das previos.

Infusin endovenosa en el hogar (incluido ATB).

Dilisis dentro de 30 das.

Cuidado de heridas en el hogar.

Familiar con patgeno multiresistente.

FACTORES DE RIESGO

Enfermedad Inmunosupresiva y/o terapia inmunosupresora como:

VIH/SIDA, Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crnica, enfermedad autoinmune, cirrosis heptica y neoplasias.

Alimentacin por sonda nasogstrica. Trauma de crneo. Coma (Glasgow < 9). Posicin supina. Intubacin por tiempo prolongado o re intubacin. Unidades con alta prevalencia de MDR.

DIAGNSTICO

Clnico (fiebre, leucocitosis, broncorrea) CPIS FibrobroncoscopiaRx de trax, aparicin de nuevos infiltrados o aumento del infiltrado anterior.

DIAGNSTICOCRITERIOS DE JOHANSON:Presencia de nuevo o persistente infiltrado pulmonar .Ms dos de los siguientes criterios:Fiebre > 38 C.Leucocitosis o leucopenia.Secreciones purulentas.

Puntaje de Pugin ( CPIS: Clinical Pulmonary Infection Score)

VARIABLES0 PUNTOS1 PUNTO2 PUNTOSTEMPERATURA36.1-38.4 38.5-38.939 LEUCOCITOS4.000-11.00011.000Formas en cayado > 50%SECRECIONES TRAQUEALESAusenciaNo purulentasPurulentasOXIGENACIN (pO2/FiO2)> 240 con SDRA< 240 sin SDRARADIOGRAFASin infiltradosInfiltrado difusoInfiltrado localizadoCPIS El CPIS se calcula basalmente con los anteriores parmetros y a las 72 hrs y las siguientes variables ( si > 6, probable neumona)

PROGRESIN DE LOS INFILTRADOS: 0 puntos si no progresin radiolgica y 2 puntos si progresin radiolgica.CULTIVO DEL ASPIRADO TRAQUEAL: 0 puntos si bacteria patgena cultivada en escasa cantidad 1 punto si bacteria cultivada en moderada o importante cantidadNAVM Diagnstico clnico Clinical pulmory infection score CPISDIAGNSTICONo obstante, un estudio realizado por Fabregas demostr poca sensibilidad ( 69%) y especificidad (72%) de estos criterios cuando eran comparados con la biopsia pulmonar realizado post-mortem.

DIAGNSTICOInvasivas: Lavado broncoalveolar y cepillo protegido con FBC, lavado mini-broncoalveolar a ciegas, catter telescopado no broncoscpico.

No invasivas: cultivos de esputo y aspirado traqueal. ( calidad de la muestra: < 10 clulas epiteliales y > 25 leucocitos por campo, visualizado con microscopio x 100 aumentos) TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la NAVM se establecieron varias categoras, dependiendo del tiempo de internacin y la presencia de factores de riesgo y entre estos ltimos se puntualiz adems los factores de riesgo para la presencia de Staphyloccocus Meticilino Resistente (SAMR).1-2-3-4-5

TRATAMIENTO PARA NAV PRECOZ SIN FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos no antipseudomonicos Betalactmico + IBL Cefalosporina de 3ra generacin No Antipseudomonicas Quinolonas de 3G (Moxifloxacino, Levofloxacino)* Clindamicina ms Aztreonam*

* Usarlo en pacientes hipersensibles a Betalactmicos. TRATAMIENTO PARA NAV PRECOZ CON FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos con actividad antipseudomonica no Carbapenmicos. +/- anti estafiloccicos Cefepime o Piperacilina / Tazobactam +/- Linezolid o Vancomicina.

TRATAMIENTO PARA NAV TARDIA SIN FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos con actividad antipseudomnica no Carbapenmicos. +/- anti estafiloccicos Cefepime o Piperacilina / Tazobactam. Agregar Ciprofloxacino o Amikacina ante Inestabilidad Hemodinmica +/- Linezolid o Vancomicina

TRATAMIENTO PARA NAV TARDIA CON FACTORES DE RIESGO

Betalactmicos con actividad antipseudomonica Carbapenmicos. +/- anti estafilococcicos Imipenen + Amikacina* o Ciprofloxacina +/- Linezolid** o Vancomicina

Meropenem + Amikacina* o Ciprofloxacina +/- Linezolid** o Vancomicina *Amikacina no ms de 5 das NIH : Terapia empricaDiagnstico de neumona < 5 d hospitalizacin intubacin > 5 d hospitalizacin intubacinNO fact. Riesgo presentes Fact. Riesgo presentesSeleccionar 1 de los sgtes. ATB- cefalosp. II III generac.- -lactam + inh. -lactamasa- FluorquinolonaSeleccionar 2 de los sgtes. ATB- Lactam. Antipseudomona (*) +- Fluorquinolona - AminoglucsidoConsiderar usode VANCOMICINAen hosp. con estaf.meticilino u oxacilinoresistente(*) ceftazidima - cefoperazona cefepime imipenem - meropenem aztreonamFactores de riesgo:- uso previo de ATB- uso de esteroides- shock- inmunosupresin- neutropeniaPREVENCINTraqueotoma.Aniticidos (Ranitidina)Descontaminacin oral y digestiva selectiva.Aspiracin subgltica.Antibiticos tras intubacin (pacientes en coma).Tubos recubiertos de plata.Higiene al momento de la manipulacin