Neumonía I

Martín Hornos,

Sistemáticas de Guardia, Agosto 2015

Hospital de Agudos Ignacio Pirovano

DEFINIENDO TIPOS DE NEUMONIA

NACNEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

El paciente no debe haber estado

hospitalizado en los 90 días previos

NIHNEUMONIA

INTRAHOSPITALARIA

Se desarrolla luego de las 48 horas de

internado el paciente (sin haberla estado

incubando previamente)

TEMPRANA VS TARDÍA

NACSNEUMONIA

ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA

SALUD

Neumonía que ocurre en un paciente no

hospitalizado actualmente, pero que

tiene extenso contacto médico.

NAVNEUMONIA

ASOCIADA A VENTILADOR

Se desarrolla luego de 48hs de ventilación

mecánica

MANEJO EN EL PACIENTE RESPIRATORIO

EL TIEMPO ES ORO, SOBRE TODO SI EL

PACIENTE ESTÁ SÉPTICO

1. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y RÁPIDO EXAMEN FÍSICO

• NORMOTENSO

• 90 LPM 22 RPM

• FEBRIL O NO

• SATURANDO >94 %

• BUENA MECÁNICA RESPIRATORIA

• ESCASOS CREPITANTES EN UNA BASE

GARANTIZAR ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

DOS TIPOS DE PACIENTES RESPIRATORIOS BIEN POLARIZADOS EJEMPLO

• NORMOTENSO / HIPOTA

• CONFUSO

• >110 LPM >30 RPM

• FEBRIL O NO

• SATURANDO <90%

• REGULAR/MALA MECÁNICA RESPIRATORIA

• CREPITANTES O NO

• PACIENTE QUE DA UN POCO MÁS DE

TIEMPO

• NO DEMORAR EL MANEJO

• PACIENTE CON POTENCIAL RIESGO DE VIDA

INMINENTE

• URGENCIA MÉDICA

• APORTE DE OXÍGENO Y ANTIPIRÉTICOS

INMEDIATOS

• EVALUAR NECESIDAD DE VENTILACIÓN

INVASIVA

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ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMÁGENES

CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Manejo en el paciente con Neumonía• Fiebre• Taquicardia• Taquipnea• Desaturación • Hipotensión

• ANTECEDENTES DE PACIENTE

• COMORBILIDADES• Tiempo de evolución• Tabaquismo• Ocupación• Sintomatología• Tratamientos previos• Contactos• Vacunación

DETERMINARÁ• TIPO DE NEUMONÍA

• ESQUEMAS ATB PREVIOS

• COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A PATÓGENOS

(Ej: Mieloma, inmunosupresión, asplenia,

etc)

• COMÓRBIDAS QUE ORIENTEN A OTRAS

PATOLOGÍAS (Ej: ICD, EPOC, Asma, TEP,

Reumatológicas)

• IMPREGNACIÓN (TBC, Neoplasias)

• ALERGIA A ANTIBIÓTICOS

CSV

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMÁGENES

CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Manejo en el paciente con Neumonía

-Mecanica Ventilatoria-Tos (productiva o no)-Disnea-Crepitantes-Sibilancias, roncus-Hipoventilación-Confusión-Repercusión sistémica

EXAMEN FÍSICO MECÁNICA VENTILATORIA

TOS (En general productiva. Puede no manifestarse en ancianos)

FIEBRE (80%, Puede no manifestarse en ancianos)

DISNEA

TAQUIPNEA (50-70%, Puede ser el único signo en ancianos)

TAQUICARDIA

DOLOR PLEURÍTICO

CREPITANTES/SIBILANCIAS/RONCUS

SILENCIO AUSCULTATORIO

GASTROINTESTINALES

CONFUSIÓN

HEMOPTISIS (Ojo!)

ANORMALIDADES ANATÓMICAS

CIANOSIS

PECTORILOQUIA / EGOFONÍA / BRONCOFONÍA

LA CLÍNICA ES SOBERANA,

PERO

LA TETRADA• TOS• FIEBRE• TAQUICARDIA• CREPITANTES

SOLO TIENE UNA MANIFESTACIÓN

RADIOGRÁFICA DEL 50%

UpToDate 2015

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ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMÁGENES

CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Manejo en el paciente con Neumonía

LABORATORIO HEMOGRAMA

COAGULOGRAMA

IONOGRAMA

FUNCIÓN RENAL

HEPATOGRAMA CON GOT

ALBÚMINA

EAB ARTERIAL

PROCALCITONINA / VSG / PCR

LA LEUCOCITOSIS ES EL VALOR DE LABORATORIO CON MAYOR SENSIBILIDAD

TÍPICAMENTE ENTRE 15.000 – 30.000 GB/mm3

LA LEUCOPENIA SI BIEN NO TAN HABITUAL HABLA DE PEOR PRONÓSTICO

EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS

SIEMPRE ES IMPORTANTE EN UN PACIENTE SÉPTICO SABER SU COÁGULO Y PLAQUETAS

EN FUNCIÓN DE VVC / TORACOCENTESIS

EVALUAR IMPACTO DE SEPSIS / “PRERENALIDAD”

EVALUAR RIESGO DE SOBRECARGA EN MANEJO

AJUSTE DE DOSISEVALUAR IMPACTO DE SEPSISEVALUAR ESTADO NUTRICIONAL

EVALUAR INTRAVASCULAR

CALCULO DE SMARTCOP

DETERMINA OXEMIA ESPERADA, PaFi, LACTATO, pH

UNO DE LOS PRINCIPALES PARÁMETROS EVOLUTIVOS

INCALCULABLE VALOR, NUNCA PUEDE FALTAR

PROCALCITONINA < 0,1 uG/L puede ayudar a decidir la discontinuación de un ATB

VSG / PCR de tres cifras pueden hablar de empiema

CSV

ANAMNESIS

EXAMEN FÍSICO

LABORATORIO

IMÁGENES

CULTIVOS / MICROBIOLOGÍA

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

Manejo en el paciente con Neumonía

IMÁGENES

IDSA 2007:PARA DIAGNOSTICAR

NEUMONÍA ES NECESARIO TENER UN INFILTRADO

DEMOSTRABLE POR CUALQUIER TÉCNICA DE

IMÁGENES

PACIENTES DESHIDRATADOS /

DEPLECIONADOS DE VOLUMEN PUEDEN

NO EVIDENCIAR PATRONES

RADIOLÓGICOS QUE LUEGO FLORECEN AL

REHIDRATARLOS

SIN EMBARGO…

SI EL PACIENTE PRESENTA CLÍNICA COMPATIBLE, PERO LA RADIOGRAFÍA NO EVIDENCIA PATOLOGÍA,

EVALUAR REALIZAR RX DE PERFIL O TOMOGRAFÍA DE TÓRAX

IMÁGENES

PATRÓN ALVEOLAR / CONSOLIDATIVO

PATRÓN INTERSTICIAL

BRONCOGRAMA AÉREO

OPACIDADES HOMOGENEAS

HIPERCLARIDAD PULMONAR

SIGNO DE LA SILUETA

NAC SIN SIGNO DE LA SILUETA

SIGNO DE LA SILUETA CUANDO DOS ESTRUCTURAS DE DENSIDADES SIMILARES SE ENCUENTRAN ADYACENTES NO ES POSIBLE PRECISAR SUS

LIMITES, PERO SI ESTAN EN PLANOS DIFERENTES AUNQUE SEAN DE IGUAL DENSIDAD SE DELIMITAN.

SIGNO DE LA SILUETA + : CUANDO NO SE PUEDE DIFERENCIAR EL LIMITE ENTRE LAS DOS ESTRUCTURAS

SIGNO DE LA SILUETA - : SE PUEDE DECIR CLARAMENTE DONDE TERMINA EL CORAZÓN

¿SIGNO DE LA SILUETA?

LA CONDENSACION ES DE LOCALIZACIÓN POSTERIOR POR ESO NO DA SIGNO DE LA SILUETA

SIGNO DE LA SILUETA POSITIVO

NO SE LOGRA DELIMITAR CLARAMENTE EL CONTORNO CARDIACO

CAMPEONATO INTERNACIONAL DE RADIOMANCIA

SOCIEDAD DE

RADIOMANCIA

ARGENTINA

CARCINOMA BRONQUIOLOALVEOLAR DERECHO

CARCINOMAEPIDERMOIDEDE PULMÓN

NEUMONIA POR CLAMIDIA PNEUMONIAE

METÁSTASIS DE SEMINOMA

NACsin silueta

NEUMONIA POR S.AUREUS

TBC pulmonar

Lobitis superior derecha

TBC Pulmonar

Mycoplasma pneumonia

Patrón intersticial

PNEUMOCYSTIS JIROVECII PNEUMONIA PCP EN PACIENTE HIV +

NODULO PULMONAR SOLITARIO HACIENDO BRONCOGRAMA

BRONCOGRAMA EN NEUMONIA

NEUMONIA POR PCP

 BRONQUIECTASIAS BILATERALES EXTENSAS POR TUBERCULOSIS

CONCLUSIONES IMAGENOLÓGICAS

NO TODA CONSOLIDACIÓN IMPLICA INFECCIÓN

NO SIEMPRE EL BRONCOGRAMA AÉREO IMPLICA NEUMONÍA

ES IMPOSIBLE DAR DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO POR IMÁGENES, PERO SI ES MUY ORIENTADOR. EN OCASIONES UNA BUENA RADIOGRAFIA PUEDE INCLUSO NECESITAR UNA TOMOGRAFIA PARA TENER UN MEJOR PANORAMA.

PATÓGENOS AJENOS A LAS BACTERIAS CLASICAMENTE ASOCIADAS A NEUMONIA PUEDEN GENERAR CLÍNICA RESPIRATORIA CON PATRONES QUE CONFUNDEN Y NO PERMITIR DIFERENCIARLOS

A PESAR DE QUE PARA NECESITAR DIAGNOSTICAR NEUMONÍA NECESITAMOS UNA PLACA, HAY PACIENTES QUE EN EL MOMENTO DE ESTAR SUFRIENDOLA NO MANIFIESTAN SIGNOS DE LA PLACA (NI LA TOMOGRAFIA)

LA RX DE PERFIL ES UN MUY BUEN RECURSO ANTES DE LA TAC PARA DEFINIR

A PESAR DE HABER MUCHOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES, EL HECHO DE QUE UN PACIENTE COMIENCE CON ANTIBIOTICOS ORIENTADOS HACIA NEUMONÍA CUANDO PUEDE SER OTRA LA CAUSA DE LA CLÍNICA NO NECESARIAMENTE ESTA MAL, SINO QUE ES UN PASO EN EL ALGORITMO HACIA EL DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍAS MENOS FRECUENTES.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

PACIENTE RESPIRATORIO

GRIPEINSUFICIENCIA

CARDIACA DESCOMPENSADA

TUBERCULOSISEPOC

REAGUDIZADO

ASMA NEUMOTORAX TEPMALIGNIDAD

RARAS: • SINDROMES

PULMON-RIÑÓN

• MICOSIS PROFUNDAS

• RINORREA• ODINOFAGIA• RX NEGATIVA• EL MAS FREC• FEBRIL /

SUBFEBRIL

• CARDIÓPATA / VALVULOPATÍA

• ORTOPNEA• CREPITANTES /

DERRAME BILATERAL

• ANCIANO• EDEMAS• AFEBRIL

• FUMADOR• RX ENFISEMA• RONCUS /

SIBILANCIAS• TÓRAX EN

TONEL

• EPIDEMIOLOGÍA• TOSEDOR

CRÓNICO• IMPREGNADO• HEMOPTISIS• FEBRIL /

SUBFEBRIL• VSG ALTA• RX SIMULADORA

• IMPREGNACIÓN• FUMADOR (O NO)• DISFONÍA • DISFAGIA• COMPROMISO A

DISTANCIA• TOSEDOR• ESTRIAS DE SANGRE• RX SIMULADORA• VSG ALTA• FEBRIL PROLONGADO

• ANTECEDENTE• OBSTRUCCIÓN• AFEBRIL• RX LIMPIA

• SILENCIO AUSCULTATORIO

• RADIOLUCIDEZ ASIMÉTRICA

• AUSENCIA DE TRAMA

• AFEBRIL• ANTECEDENTE• ESPONTANEIDAD (O

NO)

• SÚBITO• HAY QUE

PENSARLO• TVP / WELLS• PACIENTES DE

RIESGO• AFEBRIL

Bibliografía Sputum cultures for the evaluation of bacterial pneumonia, UTD 2015

Treatment of community-acquired pneumonia in adults who require hospitalization, UTD2015

Limited usefulness of initial blood cultures in community acquired pneumonia, J Corbo, Emerg Med J 2004;21:446–448

Semiología Médica, Alvarez Argente, 2008

Radiología de Torax, Reed, Marban, 2007

Neumonia adquirida en la comunidad, guia practica elaborada por un comite intersociedades, MEDICINA (Buenos Aires) 2003; 63: 319-343

Community-Acquired Pneumonia, N Engl J Med 2014

Neumonia Adquirida en la comunidad, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011

Neumonia Intrahospitalaria, Sistematicas de Guardia, Hospital Pirovano 2011

Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica preparada en común por diferentes especialistas, C.M. Lunaa,,A. Monteverde, Intersociedades

Pneumonia, Diagnosis and management of community- and hospital-acquired pneumonia in adults, NICE clinical guideline 191, 2014

Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults, IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44

Acute Lower Respiratory Tract Infection, Joseph P. Mizgerd, Sc.D, N Engl J Med 2008;358:716-2