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Anibal Eladio Garcia Gracia Alfonso Garcia Limas

Neumonia IntraHospitalaroa ATS

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neumonia intrahospitalaria

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Anibal Eladio Garcia GraciaAlfonso Garcia Limas

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Se define como Neumonía intra Se define como Neumonía intra hospitalaria ( NIH ) a aquella que hospitalaria ( NIH ) a aquella que se produce 48 horas o más después se produce 48 horas o más después de la admisión en el hospital . de la admisión en el hospital .

NIH temprana: Antes de los 5 días.NIH temprana: Antes de los 5 días. NIH tardía: Después de los 5 días. NIH tardía: Después de los 5 días. Algunos autores consideran como Algunos autores consideran como

NIH cuando ocurren hasta 30 días NIH cuando ocurren hasta 30 días post-hospitalización. post-hospitalización.

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Neumonía intrahospitalaria es Neumonía intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital aquella adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de de la cual no existe evidencia de incubación en el momento del incubación en el momento del ingreso al medio hospitalario.ingreso al medio hospitalario.

Según series epidemiológicas, Según series epidemiológicas, afecta el 0,5 a 2% de los afecta el 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados, pero pacientes hospitalizados, pero esto varia por servicios e incluso esto varia por servicios e incluso entre hospitales.entre hospitales.

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La incidencia de NIH es de 5 a 10 La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1000 ingresos casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20 veces hospitalarios y es de 6 a 20 veces más frecuente en los paciente que más frecuente en los paciente que reciben VM.reciben VM.

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Un estudio multicéntrico en Un estudio multicéntrico en 2.897 pacientes con VM invasiva 2.897 pacientes con VM invasiva mostró una prevalencia del 15%, mostró una prevalencia del 15%, con una mediana de 3 días de VM con una mediana de 3 días de VM para su comienzo.para su comienzo.

Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C,

González M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence González M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence and outcome of ventilator-associated and outcome of ventilator-associated

pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004.  pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004. 

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Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 h).persistentes (> 24 h).

Secreciones traqueales purulentas, más uno Secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes:de los siguientes:

Cavitación radiográfica: por TAC, Cavitación radiográfica: por TAC, preferentemente indicativa de absceso, preferentemente indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de confirmada por cultivo de material de punción.punción.

Evidencia histológica de neumonía (biopsia o Evidencia histológica de neumonía (biopsia o necropsia) con formación de abscesos o necropsia) con formación de abscesos o áreas de consolidación con intensa áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria.infiltración leucocitaria.

Cultivo positivo del parénquima que Cultivo positivo del parénquima que contenga ≥ 10contenga ≥ 1044 unidades formadoras de unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.colonias (ufc)/g de tejido.

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Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 h) y secreciones persistentes (>24 h) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios:siguientes criterios:

a) cultivo cuantitativo de una muestra de a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP: > 10protegido (CP: > 1033 ufc/ml) o lavado ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA: > 10broncoalveolar (LBA: > 1044 ufc/ml). ufc/ml).

b) aislamiento de microorganismos de b) aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h anteriores o probable, en las 48 h anteriores o posteriores a la obtención de una muestra posteriores a la obtención de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). esputo).

Los patógenos de los hemocultivos y Los patógenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente secreciones deben ser microbiológicamente idénticos, conidénticos, con igual patrón de sensibilidad igual patrón de sensibilidad antibiótica.antibiótica.

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c) aislamiento de microorganismos c) aislamiento de microorganismos en el líquido pleural, sin en el líquido pleural, sin instrumentación previa y instrumentación previa y microbiológicamente idéntico, con microbiológicamente idéntico, con igual patrón de sensibilidad igual patrón de sensibilidad antibiótica que el germen aislado de antibiótica que el germen aislado de una muestra respiratoria simple.una muestra respiratoria simple.

d) evidencia histológica de neumonía d) evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos o (biopsia o autopsia) con abscesos o áreas de consolidación con intensa áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del parénquima pulmonar negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).(< 104 ufc/g de tejido).

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Enfermedades predisponentes serias. Enfermedades predisponentes serias. Malnutrición.Malnutrición. Tto inmunodepresor. Tto inmunodepresor. Edad (mayores de 60 años). Edad (mayores de 60 años). Cirugía reciente. Cirugía reciente. Técnicas invasivas. Técnicas invasivas. Enfermedades neuromusculares. Enfermedades neuromusculares. Depresión o toma de conciencia. Depresión o toma de conciencia. Uso de antiácidos. Uso de antiácidos. Estancia en UCI. Estancia en UCI. Intubación endotraqueal. Intubación endotraqueal. Soporte ventilatorio. Soporte ventilatorio.

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Sexo femenino. Sexo femenino. Grupos de edad extremos. Grupos de edad extremos. Hospitalización mayor de 14 días. Hospitalización mayor de 14 días. Sonda naso-gástrica. Sonda naso-gástrica. Procedimientos quirúrgicos en cabeza, Procedimientos quirúrgicos en cabeza,

cuello, y abdomen superior. cuello, y abdomen superior. Uso de antibióticos en los 2 meses Uso de antibióticos en los 2 meses

anteriores. anteriores. Enfermedad cardiorespiratoria Enfermedad cardiorespiratoria

asociada.asociada.

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Factor de riesgoFactor de riesgo Agente Agente causal frecuente causal frecuente

BroncoaspiraciónBroncoaspiración Bacterias Bacterias anaerobiasanaerobias

Cirugía abdominalCirugía abdominal Enterococcos spp. Enterococcos spp. AnaerobiosAnaerobios

Diabetes mellitusDiabetes mellitus Staphylococcus Staphylococcus aureus (Meth-sens. )aureus (Meth-sens. )

Coma, drogadictos I. V. Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus

(Meth-sens. )(Meth-sens. ) Falla renal crónicaFalla renal crónica Staphylococcus Staphylococcus

aureus (Meth-aureus (Meth-sens. )sens. )

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Factor de riesgoFactor de riesgo Agente causal Agente causal frecuente frecuente

GlucocorticoidesGlucocorticoides Legionella spp, Legionella spp, aspergillus spp. aspergillus spp.

Hospitalización prolongada Hospitalización prolongada (pisos y UCI)(pisos y UCI) P. aureuginosa, P. aureuginosa, enterobacter spp,enterobacter spp,Acinetobacter spp. Acinetobacter spp.

Antibióticos previos Antibióticos previos P. aureuginosa, P. aureuginosa, enterobacter spp. enterobacter spp. Acinetobacter spp. Acinetobacter spp.

Daño estructural Daño estructural pulmonar pulmonar P. aureuginosaP. aureuginosa

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VM prolongada (> 4-7 días).VM prolongada (> 4-7 días). Uso previo de antibióticos.Uso previo de antibióticos. Para Acinetobacter baumannii: Para Acinetobacter baumannii:

neurocirugía y SDRA.neurocirugía y SDRA. Para P. aeruginosa: uso de Para P. aeruginosa: uso de

metronidazol y EPOC.metronidazol y EPOC. Para SAMR: traumatismo craneal y Para SAMR: traumatismo craneal y

uso de corticoides.uso de corticoides.

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Edad avanzada.Edad avanzada. Mala calidad de vida previa.Mala calidad de vida previa. Presencia de enfermedad rápida o Presencia de enfermedad rápida o

finalmente fatal finalmente fatal Enfermedades con déficit inmunitario Enfermedades con déficit inmunitario

(cáncer, trasplantes, sida).(cáncer, trasplantes, sida). Ingreso en UCI quirúrgicas.Ingreso en UCI quirúrgicas. Necesidad de oxígeno a concentraciones Necesidad de oxígeno a concentraciones

superiores al 35%.superiores al 35%. Necesidad de presión positiva al final de la Necesidad de presión positiva al final de la

espiración.espiración. Reintubación.Reintubación.

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Disfunciones orgánicas no pulmonares Disfunciones orgánicas no pulmonares (particularmente cuando el número de (particularmente cuando el número de defectos es mayor de 3).defectos es mayor de 3).

Shock.Shock. Sepsis grave.Sepsis grave. Compromiso bilateral.Compromiso bilateral. Concentraciones séricas elevadas de Concentraciones séricas elevadas de

interleucina 6.interleucina 6. Tratamiento antibiótico inadecuado.Tratamiento antibiótico inadecuado. La neumonía tardía.La neumonía tardía. La secundaria a patógenos de alto riesgo La secundaria a patógenos de alto riesgo

(gramnegativos no fermentadores y (gramnegativos no fermentadores y SAMR).SAMR).

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Micro aspiración de secreciones de la Micro aspiración de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por orofaringe previamente colonizada por bacterias patógenas.bacterias patógenas.

Broncoaspiración masiva ( reflejo Broncoaspiración masiva ( reflejo nauseoso alterado, cuando hay nauseoso alterado, cuando hay alteración en el estado de conciencia, alteración en el estado de conciencia, durante intubación endo-traqueal, durante intubación endo-traqueal, utilización de sonda naso gástrica, y en utilización de sonda naso gástrica, y en enfermedades esofágicas).enfermedades esofágicas).

La contaminación hematógena ( la La contaminación hematógena ( la contaminación hematógena de sitios contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante distantes es importante durante período post-operatorio y en pacientes período post-operatorio y en pacientes con catéteres y sondas vesicales). con catéteres y sondas vesicales).

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Inhalación de aerosoles Inhalación de aerosoles contaminados ( la aspiración de contaminados ( la aspiración de aerosoles contaminados es la aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, Legionella, algunos virus, mycobacterium tuberculosis y mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente durante hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando ventilación mecánica utilizando sistemas de humidificación sistemas de humidificación contaminados).contaminados).

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COLONIZACION DE BOCA Y COLONIZACION DE BOCA Y OROFARINGE: OROFARINGE: Ausencia de Ausencia de fibronectina / 42%-46% fibronectina / 42%-46% patógenos NIH se aislaron patógenos NIH se aislaron previamente en la oro faringe previamente en la oro faringe

(Am J Resp crit care Med (Am J Resp crit care Med 1998;158:1839-47)1998;158:1839-47)

COLONIZACION TRAQUEAL:COLONIZACION TRAQUEAL: Se Se produce a las 24 h en un 80-produce a las 24 h en un 80-89% / pseudomona aeruginosa 89% / pseudomona aeruginosa

( Chest 1999;116:462-70)( Chest 1999;116:462-70)

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El tubo endotraqueal  sobrepasa los El tubo endotraqueal  sobrepasa los sistemas de defensa existentes por sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa.mucosa.

Las secreciones contaminadas se  Las secreciones contaminadas se  acumulan por encima del balón del tubo acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto broncoaspiración hacia el tracto respiratorio inferior.respiratorio inferior.

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BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL:BIOFILM DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: 70% pacientes con NIH tuvo 70% pacientes con NIH tuvo patógenos aislados en tuvo patógenos aislados en tuvo endotraqueal previamente endotraqueal previamente

(Intens Care Med 1999;25:1072-6) (Intens Care Med 1999;25:1072-6)

VENTILADOR MECANICO:VENTILADOR MECANICO: 80% de los 80% de los circuitos y los condensados fueron circuitos y los condensados fueron colonizados a las 24 h colonizados a las 24 h

(Am Rev Resp dis 1984;129:625-8)(Am Rev Resp dis 1984;129:625-8)

Manipulación de los circuitos Manipulación de los circuitos incrementan el riesgo de NIH incrementan el riesgo de NIH

(NEJM 1982;306:1505-9)(NEJM 1982;306:1505-9)

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Translocación desde el tracto Translocación desde el tracto gastro-intestinal (por aumento gastro-intestinal (por aumento del pH gástrico y se encuentra del pH gástrico y se encuentra por encima de 4.0, lo cual puede por encima de 4.0, lo cual puede ocurrir en pacientes ancianos, ocurrir en pacientes ancianos, acloridia, ileo, enfermedades del acloridia, ileo, enfermedades del tracto digestivo superior, tracto digestivo superior, nutrición enteral, antiácidos, nutrición enteral, antiácidos, antagonistas H2)antagonistas H2)

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FUENTE PRINCIPAL: AGENTES FUENTE PRINCIPAL: AGENTES ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL PACIENTE DURANTE SU PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION

LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN SEGÚN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA SEGÚN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E INCLUSO ENTRE INSTITUCIONESINCLUSO ENTRE INSTITUCIONES

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Entre el 75 y el 85 %: Entre el 75 y el 85 %: Los gram Los gram negativos (enterobacterias),negativos (enterobacterias), con con una mortalidad que oscila entre el una mortalidad que oscila entre el 30 y el 60 %30 y el 60 %

El 15 % son originadas por El 15 % son originadas por gram gram positivos (Staphylococcus aureus, positivos (Staphylococcus aureus, StreptococcusStreptococcus) con una mortalidad ) con una mortalidad entre el 5 y el 20 %.entre el 5 y el 20 %.

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La La Pseudomonas spPseudomonas sp es el germen es el germen más frecuente en el paciente más frecuente en el paciente ventilado (20-30 %) ventilado (20-30 %)

Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med. Infections Surveillance System. Crit Care Med.

1999;27:887. 1999;27:887.

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Hasta en el 50 % de las neumonías Hasta en el 50 % de las neumonías intrahospitalarias se desconoce el intrahospitalarias se desconoce el germen patógeno, pues por los germen patógeno, pues por los diferentes métodos diagnósticos diferentes métodos diagnósticos no se aísla ningún organismo.no se aísla ningún organismo.

Hasta en el 30 % de las NIH, se Hasta en el 30 % de las NIH, se tratan de un proceso donde tratan de un proceso donde intervienen varios gérmenes intervienen varios gérmenes (polimicrobiana). (polimicrobiana).

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La etiología polimicrobiana es La etiología polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH en las series y es del 40% de las NIH en las series y es más frecuente en pacientes con más frecuente en pacientes con síndrome de distrés respiratorio síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).agudo (SDRA).

Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and

outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1997;111:676-85.1997;111:676-85.

Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia in patients with acute respiratory distress syndrome. in patients with acute respiratory distress syndrome.

Am Rev Respir Crit Care Med. 1998;157:1165-72.  Am Rev Respir Crit Care Med. 1998;157:1165-72. 

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La etiología viral es muy La etiología viral es muy importante causa de neumonía importante causa de neumonía intrahospitalaria en los pacientes intrahospitalaria en los pacientes pediátricos.pediátricos.

Entre los virus que conviene Entre los virus que conviene destacar se encuentran: Influenza destacar se encuentran: Influenza A y B, virus respiratorio sincicial, A y B, virus respiratorio sincicial, Adenovius, virus parainfluenza 1, Adenovius, virus parainfluenza 1, 2, 3 y Hantavirus2, 3 y Hantavirus.

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Gérmenes %Gérmenes %Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa 15 - 20 15 - 20 Enterobacter spEnterobacter sp 10 - 12 Escherichia coli10 - 12 Escherichia coli 6 - 7 Klebsiella sp 6 - 7 Klebsiella sp 7 - 8 7 - 8Proteus spProteus sp 3 - 4 3 - 4Serratia marcescensSerratia marcescens 4 - 5 4 - 5 Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 10 - 20 10 - 20 Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 3 - 8 3 - 8

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NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA DE INTRAHOSPITALARIA DE

INICIO TEMPRANOINICIO TEMPRANO

1.1.STAFILOCOCO AUREUS STAFILOCOCO AUREUS METICILINO SENSIBLEMETICILINO SENSIBLE

2.2.STREPTOCOCO PNEUMONIAESTREPTOCOCO PNEUMONIAE3.3.HAEMOFILUS INFLUENZAEHAEMOFILUS INFLUENZAE4.4.ANAEROBIOSANAEROBIOS

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NEUMONIA DE INICIO TARDIO: NEUMONIA DE INICIO TARDIO: GERMENES POTENCIALMENTE GERMENES POTENCIALMENTE

RESISTENTESRESISTENTES1.1.STAFILOCOCO AUREUS STAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTEMETICILINO RESISTENTE

2.2.PSEUDOMONA AERUGINOSAPSEUDOMONA AERUGINOSA3.3.ACINETOBACTER BAUMANIACINETOBACTER BAUMANI4.4.STENOTROPHOMONA STENOTROPHOMONA MALTOPHILAMALTOPHILA

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La Asociación Americana del Tórax agrupo La Asociación Americana del Tórax agrupo a todos los pacientes con NIH en tres a todos los pacientes con NIH en tres categorías:categorías:

GRUPO I:GRUPO I: Enfermedad leve a moderada en personas Enfermedad leve a moderada en personas

sin factores de riesgo, inicio temprano o sin factores de riesgo, inicio temprano o tardío tardío

Enfermedad severa de inicio temprano (< Enfermedad severa de inicio temprano (< 5 días). 5 días).

GRUPO II: GRUPO II: Enfermedad leve a moderada con factores Enfermedad leve a moderada con factores

de riesgo, inicio temprano o tardío.de riesgo, inicio temprano o tardío.

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GRUPO IIIGRUPO III Enfermedad severa con factores Enfermedad severa con factores

de riesgo inicio temprano (< 5 de riesgo inicio temprano (< 5 días) días)

Enfermedad severa de inicio Enfermedad severa de inicio tardío ( > 5días ) tardío ( > 5días )

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NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA :INTRAHOSPITALARIA :

PROBLEMAS PROBLEMAS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

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NO EXISTE GOLD ESTÁNDAR PARA NO EXISTE GOLD ESTÁNDAR PARA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA DIAGNOSTICO DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA.INTRAHOSPITALARIA.

PROBLEMAS DIAGNOSTICOS PROBLEMAS DIAGNOSTICOS FRECUENTESFRECUENTES1.1.Diferenciación entre colonización e Diferenciación entre colonización e

infeccióninfección2.2.Interpretación de signos clínicos y Interpretación de signos clínicos y

síntomassíntomas3.3.Elección correcta de antibióticosElección correcta de antibióticos

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EVALUACION CLINICA SOLA.EVALUACION CLINICA SOLA. EVALUACION CLINICA ASOCIADO A EVALUACION CLINICA ASOCIADO A

CULTIVOS CUALITATIVOS.CULTIVOS CUALITATIVOS. EVALUACION CLINICA ASOCIADO A EVALUACION CLINICA ASOCIADO A

CULTIVOS CUANTITATIVOS:CULTIVOS CUANTITATIVOS:1.1.De muestras no obtenidas por BFCDe muestras no obtenidas por BFC2.2.De muestras obtenidas por BFCDe muestras obtenidas por BFC

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Los parámetros clínicos con estudios Los parámetros clínicos con estudios radiológicos tienen baja especificidad radiológicos tienen baja especificidad para el diagnostico.para el diagnostico.

La ayuda microbiológica La ayuda microbiológica proporcionada por el gram y cultivo proporcionada por el gram y cultivo de esputo es bajo, pero en algunos de esputo es bajo, pero en algunos casos orienta el antibiótico inicial de casos orienta el antibiótico inicial de elecciónelección

El resultado es un sobreuso de El resultado es un sobreuso de antibióticos, falla de tratamiento y antibióticos, falla de tratamiento y riesgo de colonización por gérmenes riesgo de colonización por gérmenes multiresistentesmultiresistentes

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Se ha planteado el uso de puntajes Se ha planteado el uso de puntajes basados en las manifestaciones basados en las manifestaciones clinicas del paciente ( clinical clinicas del paciente ( clinical pulmonary infection score – CPIS)pulmonary infection score – CPIS)

El puntaje varia de 0 a 12, puntajes El puntaje varia de 0 a 12, puntajes por encima de 6 orientan a un por encima de 6 orientan a un diagnostico correcto de neumonía diagnostico correcto de neumonía intrahospitalaria y un uso justificado intrahospitalaria y un uso justificado de antibióticosde antibióticos

Estrategias basadas en el uso de CPSI Estrategias basadas en el uso de CPSI demuestran menor costo en uso de demuestran menor costo en uso de ATB, aparición de resistencia y súper ATB, aparición de resistencia y súper infeccióninfección

Am Rev Resp Dis 1991;143:1121-9Am Rev Resp Dis 1991;143:1121-9Am J Resp Crit Care Med 2000;162:505-11Am J Resp Crit Care Med 2000;162:505-11

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Criterion Value Points

Temperature (°C) >/= 36.5 and </= 38.4 0

>/= 38.5 and </= 38.9 1

</= 36.0 and >/= 39.0 2

Blood leukocytes (/µL) >/= 4000 and </= 11,000 0

< 4000 or > 11,000 1

>/= 500 band forms +1

Tracheal secretions Absence of tracheal secretions 0

Presence of nonpurulent tracheal secretions 1

Presence of purulent tracheal secretions 2

Oxygenation: PaO2/FIO2 (mm Hg) > 240 or ARDS 0

</= 240 and no evidence of ARDS 2

Pulmonary radiography No infiltrate 0

Diffuse (or patchy) infiltrate 1

Localized infiltrate 2

Progression of pulmonary infiltrate No radiographic progression 0

Radiographic progression (after CHF and ARDS excluded) 2

Culture and Gram stain of trachealaspirate (semiquantitative: 0/+/++/+++)

No pathogenic bacteria cultured (0/+) 0

Pathogenic bacteria cultured (+/++/+++) 1

Some pathogenic bacteria seen on Gram stain (> +) +1

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Son los cultivos mas recomendables a la Son los cultivos mas recomendables a la fecha para diagnostico de neumonía fecha para diagnostico de neumonía intrahospitalaria según estudios realizados intrahospitalaria según estudios realizados (1)(1)

Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL) Obtenidos por lavado broncoalveolar (BAL) o escobillado bronquial (PSB) siendo el o escobillado bronquial (PSB) siendo el punto de corte 10(4) y 10(3)UFC punto de corte 10(4) y 10(3)UFC respectivamenterespectivamente

Estrategia dx basada en cultivos por BFC Estrategia dx basada en cultivos por BFC cursa con menor mortalidad frente a cursa con menor mortalidad frente a pacientes con dx solo clinico (2)pacientes con dx solo clinico (2)

(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630(1)Ann Intern Med. 2000;132:621-630 .(2)Chest 1999;115:1076-84.(2)Chest 1999;115:1076-84

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El análisis de cultivos El análisis de cultivos CUANTITATIVOS obtenidos por CUANTITATIVOS obtenidos por aspirados endotraqueales - 10(5) aspirados endotraqueales - 10(5) UFC- son fáciles de realizar y sus UFC- son fáciles de realizar y sus resultados han sido comparados en resultados han sido comparados en eficacia con los de BFC ( 50 -60%)eficacia con los de BFC ( 50 -60%)

Los cultivos rutinarios de aspiración Los cultivos rutinarios de aspiración traqueal no cuantitativos han traqueal no cuantitativos han perdido especificidad y no son perdido especificidad y no son recomendables en la actualidadrecomendables en la actualidad

Eur Respir JEur Respir J. 2001;17:791-801. 2001;17:791-801

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Los infiltrados pueden ser muy Los infiltrados pueden ser muy pequeños y difíciles de apreciar pequeños y difíciles de apreciar especialmente en radiografías especialmente en radiografías portátiles.portátiles.

La pausa inspiratoria es prácticamente La pausa inspiratoria es prácticamente imposible cuando el paciente se imposible cuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica encuentra en ventilación mecánica haciéndolas menos específicas para el haciéndolas menos específicas para el diagnóstico.diagnóstico.

La Tomografía Axial del tórax puede La Tomografía Axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares a más de infiltrados pulmonares a más de definirlos más exactamente que la definirlos más exactamente que la placa simple del tórax placa simple del tórax

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La interpretación de las secreciones La interpretación de las secreciones bronquiales purulentas y su diagnóstico bronquiales purulentas y su diagnóstico microbiológico también es difícil. microbiológico también es difícil.

La orofaringe de los pacientes La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, moderadamente enfermos hospitalizados, rápidamente aparece colonizada por micro-rápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos.organismos patógenos.

En aspirados traqueales la presencia de En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive patógenos como comunes o inclusive patógenos como Pseudomonas  aureuginosa o el Pseudomonas  aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura el Staphylococcus aureus, no asegura el diagnóstico microbiológico adecuado de diagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial. neumonía nosocomial.

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Las más extensas investigaciones Las más extensas investigaciones se han hecho con la utilización de se han hecho con la utilización de cepillos endoscópicos protegidos cepillos endoscópicos protegidos (PSB) y de lavados bronquiolo (PSB) y de lavados bronquiolo alveolares (BAL).alveolares (BAL).

Se acepta que cultivos Se acepta que cultivos cuantitativos positivos para más cuantitativos positivos para más de 1000  ó  10000  unidades de 1000  ó  10000  unidades formadoras de colonias por mL.formadoras de colonias por mL.

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El estudio cuantitativo del aspirado El estudio cuantitativo del aspirado traqueal tiene una sensibilidad promedio traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%.del 81% y una especificidad del 65%.

El punto de corte recomendado para El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de ≥ considerar el cultivo positivo es de ≥ 105 a ≥ 106 ufc/ml, para cada 105 a ≥ 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiológicamente microorganismo microbiológicamente significativo significativo

Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal

aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Comparison with the patients with suspected pneumonia. Comparison with the

protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;148:138-44.1993;148:138-44.

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Datos clínicos y gravedad.Datos clínicos y gravedad. Uso previo de antibióticos.Uso previo de antibióticos. Tiempo transcurrido entre el ingreso Tiempo transcurrido entre el ingreso

hospitalario y el diagnóstico.hospitalario y el diagnóstico. Duración previa de la VM.Duración previa de la VM. Los FR para patógenos específicos.Los FR para patógenos específicos. La prevalencia de patógenos y patrones de La prevalencia de patógenos y patrones de

resistencia natural y propios de la UCI o resistencia natural y propios de la UCI o del hospital.del hospital.

El tratamiento inicial debe buscar ser El tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano.adecuado y temprano.

Los antibióticos deben usarse Los antibióticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de resistencia bacteriana.desarrollo de resistencia bacteriana.

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Bacilos Gram negativosBacilos Gram negativos Cefalosporinas de tercera o Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, con o sin cuarta generación, con o sin acción antipseudomonas + acción antipseudomonas + Aminoglucosido.Aminoglucosido.

Combinaciones de ß lactámicos Combinaciones de ß lactámicos con inhibidores de ß lactamasas con inhibidores de ß lactamasas + Quinolonas o Aminoglucósidos + Quinolonas o Aminoglucósidos + Carbapenems.+ Carbapenems.

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Cepas productoras de BL (E. coli y Cepas productoras de BL (E. coli y Klebsiella spp)Klebsiella spp)

Amino-glucósidos + Fluoroquinolonas Amino-glucósidos + Fluoroquinolonas como ciprofloxacina,Levofloxacina o como ciprofloxacina,Levofloxacina o Trovofloxacina, imipenem-cilastina o Trovofloxacina, imipenem-cilastina o meropenem.meropenem.

Frente a una cepa de Enterobacter Frente a una cepa de Enterobacter spp se recomienda no usar spp se recomienda no usar cefalosporinas y usar otros cefalosporinas y usar otros antimicrobianos con actividad para antimicrobianos con actividad para bacilos Gram negativos. bacilos Gram negativos.

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Staphylococcus aureus resistente a Staphylococcus aureus resistente a meticilina: meticilina: Vancomicina. Vancomicina.

S. aureus oxacilina-sensible: S. aureus oxacilina-sensible: Cloxacilina.Cloxacilina.

Alergia a vancomicina o dificultad en Alergia a vancomicina o dificultad en el manejo de las vías venosas, para el manejo de las vías venosas, para completar tratamiento: completar tratamiento: TeicoplaninaTeicoplanina por vía intramuscular o por vía intramuscular o Linezolid.Linezolid.

Quinupristin/dalfopristinQuinupristin/dalfopristin es una es una alternativa para el tratamiento de las alternativa para el tratamiento de las infecciones resistentes por cocáceas infecciones resistentes por cocáceas Gram positivas.Gram positivas.

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Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Uso de terapia asociada Uso de terapia asociada Netilmicina + imipenem (?).Netilmicina + imipenem (?).

ßlactámicos con acción ßlactámicos con acción antipseudomonas (ceftazidima, antipseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepime) o cefoperazona, cefepime) o piperacilina/tazobactam o piperacilina/tazobactam o imipenem-cilastina o meropenem imipenem-cilastina o meropenem asociado a un aminoglucósido o asociado a un aminoglucósido o ciprofloxacina. ciprofloxacina.

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SAMR sensibilidad intermedia a la SAMR sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentración mínima vancomicina (concentración mínima inhibitoria: 8-16 μ g/ml).inhibitoria: 8-16 μ g/ml).

Entre los nuevos antibióticos con Entre los nuevos antibióticos con efectividad frente al SAMR figuran el efectividad frente al SAMR figuran el linezolid y quinupristín/dalfopristín.linezolid y quinupristín/dalfopristín.

Klebsiella spp. y Enterobacter spp. Klebsiella spp. y Enterobacter spp. son sensibles al carbapenem y al son sensibles al carbapenem y al cefepime, y de forma variable a las cefepime, y de forma variable a las fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucósidos; son los aminoglucósidos; son naturalmente resistentes a naturalmente resistentes a aminopenicilinas y pueden adquirir aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas de resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generaciones.tercera y cuarta generaciones.

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La resistencia a cefalosporinas de La resistencia a cefalosporinas de tercera generación de Klebsiella tercera generación de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y pneumoniae, Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a Proteus mirabilis puede deberse a betalactamasas de espectro betalactamasas de espectro extendido (BLEE).extendido (BLEE).

P. aeruginosa tiene una gran P. aeruginosa tiene una gran capacidad de adaptarse y sobrevivir. capacidad de adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas, cefalosporinas, Ciertas penicilinas, cefalosporinas, carbapenem, monobactamos, carbapenem, monobactamos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y aminoglucósidos, fluoroquinolonas y polimixinas pueden ser activas pero polimixinas pueden ser activas pero comprometerse por resistencia comprometerse por resistencia mutacional por varios mecanismos.mutacional por varios mecanismos.

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Acinetobacter spp. son resistentes Acinetobacter spp. son resistentes a penicilinas y cefalosporinas, La a penicilinas y cefalosporinas, La opción es un opción es un carbapenem.carbapenem.

Stenotrophomonas maltophilia es Stenotrophomonas maltophilia es un agente multirresistente que un agente multirresistente que está aumentando en importancia, está aumentando en importancia, en particular en Europa. Es en particular en Europa. Es intrínsicamente resistente a intrínsicamente resistente a cefalosporinas de espectro cefalosporinas de espectro extendido y carbapenemes. extendido y carbapenemes. El El cotrimoxazol y las nuevas cotrimoxazol y las nuevas fluoroquinolonas tienen mejor fluoroquinolonas tienen mejor actividad.actividad.

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Grupo 1 (bajo riesgo de infección por Grupo 1 (bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes)gérmenes resistentes)

Menos de 4 días de ingreso en la UCI o Menos de 4 días de ingreso en la UCI o menos de 7 días en el hospital.menos de 7 días en el hospital.

Que no hayan recibido antibióticos Que no hayan recibido antibióticos durante más de 24 h en los últimos 15 durante más de 24 h en los últimos 15 días.días.

Que no tengan otros FR de colonización Que no tengan otros FR de colonización orofaríngea por patógenos orofaríngea por patógenos multirresistentes.multirresistentes.

En estos pacientes, se deben considerar En estos pacientes, se deben considerar patógenos diana los siguientes: S. patógenos diana los siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina, enterobacterias sensible a la meticilina, enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita sensibles, bacterias de la flora saprofita de la vía respiratoria superior de la vía respiratoria superior (Corynebacterium spp., Streptococcus (Corynebacterium spp., Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-grupo viridans, Staphylococcus coagulasa-negativo, Neisseria spp., etc.).negativo, Neisseria spp., etc.).

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El tratamiento recomendado en El tratamiento recomendado en este grupo es: este grupo es: ampicilina-ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o sulbactam, ceftriaxona o cefotaximacefotaxima (usadas con (usadas con precaución en instituciones precaución en instituciones con creciente incidencia de con creciente incidencia de producción de BLEE) o alguna producción de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina o (levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina).moxifloxacina).

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Grupo 2 (alto riesgo de infección por Grupo 2 (alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes)patógenos multirresistentes)

Pctes que hayan permanecido más de 4 Pctes que hayan permanecido más de 4 días en la UCI o más de 7 días en el días en la UCI o más de 7 días en el hospitalhospital

Que hayan recibido antibióticos durante Que hayan recibido antibióticos durante más de 24 h en los últimos 15 días.más de 24 h en los últimos 15 días.

Que presenten otros FR de colonización Que presenten otros FR de colonización orofaríngea crónica por gérmenes orofaríngea crónica por gérmenes multirresistentes tales como: neurocirugía multirresistentes tales como: neurocirugía y SDRA para A. baumannii56 , EPOC para P. y SDRA para A. baumannii56 , EPOC para P. aeruginosa, traumatismo craneoencefálico aeruginosa, traumatismo craneoencefálico y corticoides para SAMR75 o VM y corticoides para SAMR75 o VM prolongada.prolongada.

En estos pacientes, se deben considerar En estos pacientes, se deben considerar patógenos diana los siguientes: P. patógenos diana los siguientes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias maltophilia, enterobacterias multirresistentes y SAMR.multirresistentes y SAMR.

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El tratamiento propuesto en este grupo El tratamiento propuesto en este grupo es: carbapenemes es: carbapenemes (imipenem, (imipenem, meropenem), cefepima, ceftazidima, meropenem), cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, piperacilina-tazobactam, fluoroquinolonas (ciprofloxacina y fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoroquinolonas)nuevas fluoroquinolonas) para los para los gramnegativos (teniendo en gramnegativos (teniendo en consideración los patrones de consideración los patrones de resistencia locales) y glucopéptidos resistencia locales) y glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina), linezolid y (vancomicina, teicoplanina), linezolid y quinupristín/dalfopristínquinupristín/dalfopristín para el SAMR. para el SAMR.

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La duración del tratamiento debería ser La duración del tratamiento debería ser individualizada dependiendo del individualizada dependiendo del microorganismo involucrado, la microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad y la severidad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.

Las normas de la ATS (American Thoracic Las normas de la ATS (American Thoracic Society) recomiendan una duración de Society) recomiendan una duración de 7 7 a 10 días para infecciones causadas por a 10 días para infecciones causadas por S. aureus o H. influenzae y duración de S. aureus o H. influenzae y duración de 14 a 21 días para infecciones graves 14 a 21 días para infecciones graves causadas por bacilos Gram negativos.causadas por bacilos Gram negativos.

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INADECUADO ESQUEMA DE INADECUADO ESQUEMA DE TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CEPAS RESISTENTESCEPAS RESISTENTES PATOGENOS INUSUALESPATOGENOS INUSUALES SUPERINFECCIONSUPERINFECCION FOCO CONCOMITANTE DE FOCO CONCOMITANTE DE

INFECCIONINFECCION CONDICIONES NO INFECCIOSASCONDICIONES NO INFECCIOSAS

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Paciente mejorando clínicamente Paciente mejorando clínicamente (disnea y otros síntomas respiratorios).(disnea y otros síntomas respiratorios).

Afebril (menos de 38° C durante al Afebril (menos de 38° C durante al menos 8 a 24 horas).menos 8 a 24 horas).

Recuento de leucocitos en Recuento de leucocitos en normalización. normalización.

Estabilidad hemodinámica durante al Estabilidad hemodinámica durante al menos 24 horas (frecuencia cardiaca menos 24 horas (frecuencia cardiaca menor de 100/ minuto, frecuencia menor de 100/ minuto, frecuencia respiratoria menor de 24/minuto, respiratoria menor de 24/minuto, presión sistólica mayor de 90 mmHg. presión sistólica mayor de 90 mmHg.

Paciente en condición de ingerir Paciente en condición de ingerir medicamentos orales medicamentos orales

Tránsito digestivo normal. Tránsito digestivo normal.

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DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL DESCONTAMINACION SELECTIVA DEL TRACTO GASTRO INTESTINAL:TRACTO GASTRO INTESTINAL: Meta Meta análisis al respecto demuestran que esta análisis al respecto demuestran que esta estrategia se asocia con significativa estrategia se asocia con significativa reducción de NIH.reducción de NIH.

( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/ ( Chest 1994;105:1101-8/ BMJ 1993;307:525-32/ JAMA 2001;286:335-40JAMA 2001;286:335-40))

PROFILAXIS SISTEMICAPROFILAXIS SISTEMICA: Estudios al : Estudios al respecto demuestran que prevendría respecto demuestran que prevendría aparición de NIH tempranas, mas no las aparición de NIH tempranas, mas no las tardíastardías

( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34( Am J Resp Crit Care Med 1997;155:1729-34))

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DESCONTAMINACION OROFARINGEADESCONTAMINACION OROFARINGEA: Medida : Medida promisoria pero aun faltan estudios que promisoria pero aun faltan estudios que definan su verdadero rol en la prevención de definan su verdadero rol en la prevención de neumonías IHneumonías IH

(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)(Am J Resp Crit Care Med 2001;164:382-8)

PROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESSPROFILAXIS DE LAS ULCERAS DE STRESS: El : El uso de sucralfato ha sido fehacientemente uso de sucralfato ha sido fehacientemente asociado a disminución de riesgo de asociado a disminución de riesgo de neumonías frente a bloqueadores H2, pero neumonías frente a bloqueadores H2, pero pierde eficacia. para prevenir ulceras de pierde eficacia. para prevenir ulceras de stress . Su uso rutinario no es recomendable stress . Su uso rutinario no es recomendable

( BMJ 2000;321:1-7)( BMJ 2000;321:1-7)

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MODULACION DE ALIMENTACION ENTERALMODULACION DE ALIMENTACION ENTERAL: : Comparaciones entre alimentación gástrica y Comparaciones entre alimentación gástrica y enteral asocian a esta ultima disminución de NIH enteral asocian a esta ultima disminución de NIH pero no es significativopero no es significativo

( Intens Care Med 2001;27:660-4)( Intens Care Med 2001;27:660-4) DRENAJE DE SECRESIONES SUBGLOTICASDRENAJE DE SECRESIONES SUBGLOTICAS. .

Medida promisoria pero faltan mas estudios Medida promisoria pero faltan mas estudios (Chest 2002;121:858-62)(Chest 2002;121:858-62)

POSICION DEL CUERPO.POSICION DEL CUERPO. Se ha demostrado Se ha demostrado reducción de incidencia de NIH en pacientes reducción de incidencia de NIH en pacientes tratados en posición semisentado vs supina tratados en posición semisentado vs supina durante alimentación enteraldurante alimentación enteral

( Lancet 1999;354:1851-8)( Lancet 1999;354:1851-8)

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LOS MOTIVOS DE MI VIDALOS MOTIVOS DE MI VIDA

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MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS