Neumonia Traducido

7/26/2019 Neumonia Traducido

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Prctica Gap

La epidemiologa de la neumona es cambiante; radiografas de trax y pruebasde laboratorio de rutina no son necesarias para el diagnstico de rutina de laneumona adquirida en la comunidad en los nios que son candidatos para eltratamiento ambulatorio.

Obeti!os "e espera que los lectores de este artculo#

$. %onocer la causa& manifestaciones clnicas& diagnstico diferencial y enfoquegeneral de las estrategias de diagnstico& tratamiento y pre!encin de losdiferentes tipos de neumona en nios de diferentes grupos de edad.

'. "ea consciente de los retos que enfrentan al clnico en la toma de undiagnstico preciso de la neumona debido a las imprecisiones y defectos delos distintos laboratorios y

estudios de imagen.

(. %onocer las complicaciones de la neumona en los nios y sus estrategiasdiagnsticas y terap)uticas adecuadas.

*ntroduccin

La neumona es com+nmente encontrada por ser!icio de urgencias y losm)dicos de atencin primaria. ,eumona infantil sigue siendo una causaimportante de morbilidad y mortalidad en los pases en desarrollo& mientrasque las tasas de mortalidad en el mundo desarrollado -an disminuidosecundaria a nue!as !acunas& antimicrobianos& y los a!ances en las t)cnicas

de diagnstico y seguimiento. $/ 0sta re!isin se centra en la neumona en losnios# sus causas en distintos grupos de edad& manifestaciones clnicas&indicaciones para la -ospitali1acin& y los desafos que enfrentan los m)dicosen la toma de un diagnstico preciso a pesar de las nue!as y emergentespruebas diagnsticas.

0pidemiologa

La incidencia de la neumona !ara por grupos de edad y entre los pases endesarrollo y desarrollados. 2 ni!el mundial& la incidencia anual global deneumona en nios menores de 3 aos es $34.444.4445$36.444.444 casos& '/(/ que lle!a a un estimado de ' millones de muertes al ao& la mayora de los

cuales se producen en pases en desarrollo. 7/ 0l cuarenta por ciento de loscasos requiere -ospitali1acin. 3/ 0n los pases desarrollados& la incidenciaanual de neumona se estima en (( por $4.444 en nios menores de 3 aos y$7&3 por $4.444 en nios de 4 a $6 aos.

0n los 0stados 8nidos& la neumona se estima que ocurre en '&69 de los niosmenores de $: aos. 2fortunadamente& la tasa de mortalidad en los pasesdesarrollados es de menos de $ por $.444 por ao. (/


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"eg+n la Organi1acin undial de la "alud O"/& la neumona es la principalcausa de muerte en los nios de todo el mundo& lo que lle!a a una muerteanual de un estimado de $.' millones de nios menores de 3 aos. 0storepresenta el $


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La neumona adquirida en la comunidad

La neumona adquirida en la comunidad ,2%/ se re>ere a una infeccinpulmonar aguda en un indi!iduo pre!iamente sano adquirida en la comunidaden contraposicin al -ospital adquirido o neumona nosocomial/


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ms comunes que causan la enfermedad en los nios& y la !acunaneumoccica conugada $(5!alente introducido en '4$4 ofrece una coberturaadicional contra los serotipos comunes neumoccica $& (& 3& 62 & :& y $C2&disminuyendo a+n ms la incidencia de neumona que requiere -ospitali1acin.$4 $'/ $(/

5%omunidad asociado la meticilina5resistente al "tap-ylococcus aureus %25?"2/ debe ser considerado en casos de la neumona complicada conempiema y necrosis.

0ste +ltimo puede ser gra!e cuando se asocia con la infeccin por inAuen1a. 0nlos +ltimos aos& los m)dicos -an encontrado infecciones bacterianassecundarias se!eras despu)s de la inAuen1a infeccin. 0ste mecanismo toda!ano est claro& pero los modelos animales sugieren que la inAuen1a 2 meora latransmisin de bacterias tales como " aureus. $(/

,ue!os !irus surgieron en los +ltimos aos. Los metapneumo!irus -umano-PF/ fue descrita en '44$.

2 menudo considerado como un patgeno asociado con bronquiolitis& sedescribe en asociacin con la neumona.

Los nios menores de 3 aos son susceptibles a la infeccin por -PF y beb)smenores de ' aos con infeccin primaria estn particularmente en riesgo deinfeccin se!era.

0studios seroepidemiolgicos indican que prcticamente todos los nios estninfectados con -PF en un 3 a $4 aos de edad.

0n una serie& -PF fue aislado en el cado por microscopa electrnica.*nicialmente& su papel en la neumona no estaba clara. La e!idencia preliminarsugiere que casi todos los nios -an producido anticuerpos para boca!irus-umana en la edad escolar& y la mayora de los reci)n nacidos reciben los

anticuerpos de sus madres. $(/ $7/

anifestaciones clnicas

La neumona en los nios es un diagnstico difcil debido a que los signos ysntomas son inespec>cos& pueden ser sutiles sobre todo en los lactantes ynios pequeos/& y !aran& dependiendo de la edad del paciente& el patgeno


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responsable& y la gra!edad de la infeccin. $/ 7/ :/ $(/ 0n todos los losgrupos de edad& >ebre y la tos son el sello distinti!o de la neumona. 7/ Otros-alla1gos& tales como taquipnea& aumento de la obra de para respirar poreemplo& aleteo nasal en los lactantes/& y la -ipoxia& pueden preceder a la tos.La O" utili1a taquipnea y tirae de diagnosticar e>ca1mente la neumona ennios menores de 3 aos& pero taquipnea se !uel!e menos sensible espec>caa medida que aumenta la edad en niosD 3 aos/. 7/ La mayora de lossignos y sntomas clnicos tienen una baa sensibilidad y especi>cidad aexcepcin de la tos& crepitaciones estertores/& retracciones& roncus y aleteonasal en nios pequeos/& que son muy espec>cos& pero no sensible& lo quesigni>ca que su ausencia podra ayudar a descartar la enfermedad. $/ La tasade neumona diagnosticada en pacientes con >ebre& pero sin tos o taquipneaes 4&'cultad respiratoria que comien1a en o poco despu)s delnacimiento. Los reci)n nacidos tambi)n pueden presentar sntomasinespec>cos& como letargia& apnea& taquicardia y mala perfusin& de !e1 encuando que progresan a un s-ocJ s)ptico o -ipertensin pulmonar.

Otros signos incluyen inestabilidad de la temperatura& la acidosis metablica& ydistensin abdominal. '/ la neumona de aparicin tarda ocurre despu)s delnacimiento durante la -ospitali1acin o tras el alta y est bien nosocomialadquirida o debido a la coloni1acin o equipos contaminados. ,eumona deaparicin tarda se presenta tpicamente con inespec>cos signos de apnea&taquipnea& mala alimentacin& distensin abdominal& ictericia& !mitos&di>cultad respiratoria y colapso circulatorio. *nfantes dependientes del!entilador pueden -aber aumentado las necesidades de oxgeno y !entilacin yK o secreciones traqueales purulentas. 0s prcticamente imposible diferenciarclnicamente bacteriana de la neumona !iral& excepto que la neumona

bacteriana puede tener un inicio ms brusco y se!ero despu)s de das desntomas de una infeccin del tracto respiratorio superior.

0l paciente puede estar enfermo que aparece y& a !eces experimentar efectostxicos& con moderada a se!era di>cultad respiratoria y dolor torcicolocali1ado. Por +ltimo& las complicaciones son ms probable que ocurra en laneumona bacteriana. $(/


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La neumona neumoccica es tpicamente una neumona lobar que se presentacon >ebre& tos no producti!a& taquipnea y disminucin de los ruidosrespiratorios sobre el lbulo afectado. $4/ $'/

,eumona bacteriana atpica causada por =eteccin pneumoniae o %pneumoniae suele presentarse con aparicin brusca de >ebre& malestar

general& mialgias& dolor de cabe1a& fotofobia& dolor de garganta y tos noproducti!a empeoramiento gradual prolongado. ,eumona bacteriana atpicapuede ser difcil de diferenciar de la neumona !iral. La ronquera es ms !istofrecuentemente con infeccin % pneumoniae en comparacin con un origen!iral. "ibilancias en un nio mayor de 3 aos podran estar asociados con laatpica bacteriana ycoplasma o %-lamydia/ y neumonas !irales y es pocoprobable que se deba a otras causas bacterianas $(/ ycoplasma pneumoniaepuede ser asintomtica o puede presentarse con -alla1gos examen > fsicosmnimos. 0n una re!isin& :39 a $449 de los paciente con infeccin =eteccin pneumoniae tiene una tos intratable& no producti!a& mientras que slo el (9a $49 desarrollaron neumona. . pneumoniae es auto5limitada. 8na re!isin

%oc-ran encontr que toda!a -ay insu>ciente e!idencia de que los antibiticosson e>caces contra *?2@ causada por ycoplasma en nios. $3/ ycoplasmapneumoniae tambi)n se asocia con una !ariedad de manifestacionesextrapulmonares Babla (/. %-lamydia pneumoniae es indistinguible de laneumona causada por otros factores. Las manifestaciones extrapulmonares deinfecciones %pneumoniae pueden incluir los siguientes#

meningoencefalitis

"ndrome de Guillain5@arr)

La artritis reacti!a

La miocarditis

La neumona !iral tiene un comien1o insidioso gradual. 0l pacientenormalmente experimenta efectos txicos& con sntomas del tracto respiratoriosuperior& y -alla1gos auscultacin son ms propensos a ser difusa. Lassibilancias son ms frecuentes en !iral de la neumona bacteriana.

0nfoque general

Eistoria y examen fsico 0l acercamiento al nio con sospec-a de neumonacomien1a con una -istoria clnica detallada y un examen fsico cuidadoso.

La -istoria es ms probable que re!elar >ebre& con sntomas respiratoriosasociados& incluyendo tos y taquipnea. 0n el examen fsico& el m)dico debeprestar especial atencin al aspecto general del paciente y e!aluar la -ipoxia ycianosis. Los nios pequeos pueden presentar letargo& falta de apetito& oirritabilidad. 2unque la presencia de >ebre no es espec>co para la neumona&puede ser el +nico signo de neumona oculto. 0n una re!isin sistemtica&taquipnea fue dos !eces ms frecuente en los nios con !s sin neumona


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radiogr>ca& y su ausencia fue el signo ms !alioso para descartar eldiagnstico& por lo que es el signo ms sensible. Otros signos de di>cultadrespiratoria incluyen trabao respiratorio aumentaron ; aleteo nasal; gruendo&meneo la cabe1a; intercostal& subcostal o retracciones supraesternales uso dem+sculos accesorios/& apnea y alteracin del estado mental. Los signos dedi>cultad respiratoria son ms espec>co de >ebre o tos por *?2@ pero no estan sensible.

0xamen de pulmn es una parte cla!e de la e!aluacin. 2uscultacin de todoslos campos de pulmn se debe reali1ar& escuc-ar crepitaciones estertores/ ocrepitaciones& cuya presencia se correlaciona con la neumona. La ausencia deestos -alla1gos no descarta la neumona. Otros -alla1gos consistentes conpar)nquima pulmonar consolidado podran incluir sonidos respiratoriosdisminuidos& egofona& broncofona& fr)mito tctil& o matide1 a la percusin.

8na !e1 ms& las sibilancias es ms probable en la neumona !iral o atpica&pero cuando sibilancias solamente se escuc-a de manera unilateral y se asocia

con >ebre& obstruccin bronquial intrnseca o extrnseca/ y se debe sospec-arinfeccin bacteriana asociada.

eruli1acin& matide1 a la percusin& sonidos respiratorios distantes y roce sonsugesti!os de derrame pleural y debe ser con>rmada por imgenes. 0simportante mencionar que muc-os pacientes clnicamente sospec-osos detener neumona son tratados empricamente sin necesidad de formacin deimgenes o estudio diagnstico de laboratorio& excepto para los niosgra!emente enfermos con -ipoxia& di>cultad respiratoria& y la incapacidad paracomer o beber.

Pruebas de =iagnstico y 0!aluacin

*mgenes radiogr>cas. 0n un nio con sntomas respiratorios le!es baascompatibles con la P2% que es un candidato para el tratamiento ambulatorio&las radiografas de trax no son necesarias -abitualmente para -acer eldiagnstico. :/ ltrados en la radiografa de trax enun nio con >ebre y di>cultad respiratoria con>rma el diagnstico deneumona; "in embargo& la ausencia de -alla1gos radiografa de trax nodescarta la neumona si -ay alta sospec-a clnica. 0sto se debe a !ariosfactores# los -alla1gos radiogr>cos pueden 1aga del cuadro clnico& los niosdes-idratados no pueden tener un in>ltrado en un principio& y es imposible

diferenciar atelectasia de neumona en una sola radiografa de trax un>ltrado in > que se resuel!e en menos de 7


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'. concluyentes -alla1gos clnicos.

(. Para descartar otras causas de di>cultad respiratoria por eemplo& cuerpoextrao& enfermedad cardaca& condiciones cardiopulmonares subyacentes/.

7. iebre prolongada y el empeoramiento de los sntomas a pesar de una

cobertura adecuada de antibiticos para descartar complicaciones derrameparaneumnico& neumotrax/.

3. %omo parte de la rutina de un nio o!en con >ebre sin una fuente yleucocitosis.

"eguimiento de las radiografas de trax no se indican rutinariamente en losnios que son tratados y recuperados de manera adecuada. "eguimiento de lasradiografas se indican en las neumonas complicadas que son clnicamenteinestable& en pacientes que reciben cobertura antibitica adecuada durante 7co c& prueba no in!asi!a& libre de radiacin que puede ser utili1ado porlos m)dicos para diagnosticar la neumona. $:/

Laboratorio de 0nsayo

Las pruebas de laboratorio de rutina no est indicado para diagnosticar laneumona& especialmente en los nios que son estables& no son -ipxica& y -ansospec-ado ,2% y son candidatos para el tratamiento ambulatorio. Lospacientes con -ipoxemia& di>cultad respiratoria gra!e& posible neumonacomplicada& o comorbilidades asociadas pueden necesitar ms estudiodiagnstico.

Pruebas de sangre


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8n -emograma completo con diferencial no permite la diferenciacin entre losorgenes bacterianos& atpicos o !irales o gestin dictar& en particular en elmbito ambulatorio. :/ lia perif)rica sugiere %-lamydia trac-omatis en lactantes con neumonaafebril de la infancia. ?eactantes de fase aguda& como la !elocidad desedimentacin globular& protena % reacti!a y la procalcitonina s)rica& no debenser medidos de forma rutinaria en nios totalmente inmuni1ados conenfermedad le!e& pero pueden ser +tiles para monitori1ar la respuesta altratamiento en nios -ospitali1ados con neumona gra!e o complicado. $$/$6/ Otros exmenes de sangre pueden incluir electrolitos s)ricos para e!aluarde grado de des-idratacin y para descartar la -iponatremia secundaria alsndrome de secrecin inadecuada de -ormona antidiur)tica.

2nlisis microbiolgicos

Los culti!os de sangre

,o indicado de forma rutinaria en el mbito ambulatorio en nios que tienenefectos txicos y totalmente inmuni1ados debido al bao rendimiento slopositi!o en el $49 5$'9 de los nios/. cacin de las bacterias mediante P%? enmuestras nasofarngeas no es tan +til para la misma ra1n expresadaanteriormente.

%ulti!os de esputo

=ifcil de obtener e inducir en los nios pequeos M3 aos/ y en el mbitoambulatorio.

"e debe obtener en nios mayores -ospitali1ados& los nios que seencuentran en cuidados intensi!os& los que -an complicado la neumona& o


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aquellos que no responden a la terapia emprica; muestras de esputo de buenacalidad se puede obtener.

una muestra de esputo adecuado para el examen es uno con#

@ $4 o menos c)lulas epiteliales

@ y '3 o ms leucocitos polimorfonucleares a baa potencia N$44/.

@2 microorganismo predominante y K o organismos intracelulares sugieren queel agente etiolgico.

Lquido pleural

%uando lquido pleural es ms que mnimo en cantidad& debe ser obtenida atra!)s de una toracocentesis diagnstica y posiblemente terap)utica/ y seen!a para tincin de Gram y culti!o idealmente antes de la administracin deantibiticos.

=ebido a que la mayora de los nios ya -an recibido antibiticos en elmomento en el lquido pleural se muestrea& lo que reduce signi>cati!amente elrendimiento de los culti!os con!encionales& pruebas de antgeno y la P%?puede ser +til para identi>car el agente causal.

,o se recomiendan 0studios tales como el pE& glucosa& protenas& y lactatodes-idrogenasa raramente gestin del cambio y& a excepcin de conteo deglbulos blancos con diferencial de diferenciar bacteriana por causas demicobacterias y de malignidad. $6/ Babla 3 se destacan los -alla1gos delaboratorio > en empiema.

Pruebas ?pidas

uestra de -isopado nasofarngeo para la prueba rpida por P%? o inmunoAuorescencia pueden ser +tiles.


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Los corona!irus

@ordetella pertussis

picorna!irus rino!irus y entero!irus/

-PF slo puede ser identi > cado por P%?/

,o se recomiendan debido a su sensibilidad y especi>cidad en nios no se -aestablecido de manera concluyente Las pruebas de P%? para el neumococo enel esputo y sangre.

La deteccin de antgenos y pruebas serolgicas

Pruebas de deteccin de antgeno urinario tienen una baa sensibilidad y altastasas de falsos positi!os. < $6/ Por lo tanto& no se recomiendan para eldiagnstico de la neumona neumoccica en los nios. $6/

=eteccin de antgeno lquido pleural# 0n los nios con derrameparaneumnico o empiema pleural cuya A uido cultura se obtu!o despu)s de laterapia con antibiticos& un antgeno de neumococo positi!o en el lquidopleural puede ser +til para con > rmar la causa. Pruebas serolgicas de rutinapara c patgenos espec > por eemplo& " pneumoniae& . pneumoniae& %.pneumoniae/ no est indicado porque los resultados no suelen inAuir en lagestin

cin. Pruebas serolgicas !iral no es prctico porque se necesitan muestrasagudas y de con!alecencia. Las pruebas serolgicas para las especies de%-lamydop-ila no est fcilmente disponible.

ycoplasma pneumoniae& cuando se sospec-a de un nio mayor& se trata a

menudo empirically.Eoe!er& serolgicos y las pruebas de P%? pueden ser+tiles en la e!aluacin del nio ms pequeo o para establecer el diagnsticoen pacientes con sistema ner!ioso central/ particularmente manifestacionesextrapulmonares. La prueba de serodiagnstico ms ampliamente utili1ado esligado a en1ima ensayo inmunoen1imtico 0L*"2/; "in embargo& la prueba de>acin del complemento tiene meor especi>cidad. ide temprana *gpredominantemente/ y los anticuerpos *gG en menor medida/ a pneumoniae. 8n resultado positi!o se de>ne de la siguiente manera#

8n aumento de 7 !eces o ms del ttulo en sueros pareados O

8n +nico ttulo mayor de o igual a $#('

Los ttulos de anticuerpos se le!antan : a C das despu)s de la infeccin y elpico a los ( a 7 semanas. 8na disminucin de 7 !eces en el ttulo tambi)n esdiagnstico si se obtienen las muestras >nales. La presencia de anticuerpos& yasea por inmunoensayo en1imtico o > acin del complemento es altamentesensible para la deteccin de la infeccin por pneumoniae. 8na de lasprincipales des!entaas de estas pruebas es sus resultados falsos positi!os& enparticular durante las reacciones inAamatorias& tales como los sndromesneurolgicos& bacterialmeningitis y pancreatitis aguda.


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enos com+nmente pruebas de diagnstico utili1ados son los siguientes#

$. tuberculina pruebas cutneas o uantiferon oro niosD 3 aos/# "i sesospec-a de tuberculosis pulmonar& los ensayos& ya sea la prueba detuberculina de la piel deri!ado proteico puri>ca/ o interfern gamma *G?2liberacin/ se puede utili1ar. Eay ' *G?2 disponibles#

a. uantiferon Oro# edidas de interfern gamma producido por los linfocitos

b. Punto de 0L*"2# ide el n+mero de linfocitos que producen interferngamma tanto en respuesta a > cas antgenos de . tuberculosis espec>cas.*G?2 respuesta medida a los antgenos no presentes en @%G o ycobacteriuma!ium; por lo tanto& tiene una meor especi>cidad de la prueba de latuberculina& especialmente en los nios que -aban recibido la !acuna @%G enquien puri frecuentes deri!ados de protenas > cados pueden causar un efectode refuer1o.

Prueba de antgenos

'. Orina para legionelosis debido al serogrupo $.

(. 0l suero y el antgeno de orina de pruebas para la -istoplasmosis.

7. La -istoplasmosis pruebas serolgicas inmunodifusin y complementar>acin/.

3. %ryptococcus deteccin de antgeno en el suero.

6. Los siguientes exmenes se pueden utili1ar como parte de la rutina delpaciente inmunodeprimido con sospec-a de neumona#

a. ni!eles de @=5glucano# @=5glucano es parte de la pared celular de lale!adura y los -ongos e incluso Pneumocystis iro!ecci y puede estar ele!adaen las neumonas por -ongos. $


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signi>cati!a cuyo diagnstico inicial estudio diagnstico es concluyente y enquienes el riesgo de establecer el diagnstico es mayor que el riesgo de que elprocedimiento in!asi!o. ?ara !e1 se necesitan $6/ estudios in!asi!os. 0studiosin!asi!os incluyen los siguientes#

La broncoscopia con @2L 5 t)cnicas de culti!o cuantitati!os diferenciar

!erdadera infeccin de la contaminacin de la !a a)rea superior.

la!ado gstrico maana a tra!)s de una sonda nasogstrica para el cidomanc-a bacilos rpido y culti!o se utili1a en el diagnstico de la tuberculosis.

La t)cnica de @2L para la obtencin de las culturas en pacientes intubadosutili1a un cat)ter dentro de un cat)ter& e!itando el muestreo de la !a a)reasuperior y la obtencin directa culturas de los al!)olos. =ebido a la anatomade los pulmones& las muestras se obtienen a partir del lbulo inferior derec-o.

La tomografa computari1ada o ecografa guiada por aspiracin con aguapercutnea del teido pulmonar afectado.

@iopsia de pulmn& ya sea por un enfoque toracoscpica o toracotoma seutili1a raramente en 0stados 8nidos& pero los rendimientos de biopsia abiertade informacin de diagnstico que puede afectar el tratamiento m)dico -astaen el C49 de los pacientes. 0n un estudio& la biopsia pulmonar a cielo abiertocon > rm la causa infecciosa en $4 de (( pacientes& < de los cuales tenan un@2L no diagnstico pre!io. La biopsia pulmonar se utili1a com+nmente enpacientes inmunocomprometidos.

=iagnstico =iferencial

%uando el m)dico se enfrenta a un nio con >ebre& taquipnea& tos& di>cultadrespiratoria y in>ltrados en la radiografa de trax& el diagnstico de laneumona es altamente probable. :/ Otros diagnsticos& sin embargo& debenser considerados.

0n un reci)n nacido con di>cultad respiratoria& anomalas cong)nitascardiopulmonares anatmicas deben descartar& como fstula traqueoesofgica>& cardiopata cong)nita& y la sepsis. 0n los lactantes y nios pequeos&aspiracin de cuerpo extrao incluso si no -ay -istoria de cualquier aspiracintestigo/& bronquiolitis& insu>ciencia cardaca& sepsis& andmetabolic acidosismaytodas las causas taquipnea. 0n estos casos& una -istoria cuidadosa y unexamen fsico y un estudio de imagen de apoyo pueden diferenciar laneumona de otras condiciones.

0n los adolescentes y adultos !enes& el sndrome de Lemierre yugular!enosa tromboAebitis supurada/ debe ser considerado. "ndrome de Lemierrees generalmente causada por especies de usobacterium que infectan la !ainacarotdea y se extendi a los pulmones y mediastino.


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Los nios que se presentan con di>cultad respiratoria y sibilancias puede tenerla P2%; sin embargo& > sibilancias del asma con o sin bronquiolitis primera !e1puede ser el !erdadero diagnstico. 8n paciente con asma o bronquiolitispuede tener una imagen radiogr>ca que es normal o tiene in>ltrados quepodran ser causa de atelectasia.

Otras entidades que pueden imitar la neumona en el examen clnico o en lasradiografas en nios se enumeran en la Babla 6

Bratamiento

0l tratamiento de la neumona !ara entre los pacientes -ospitali1ados yambulatorios. 0n cualquier entorno& la atencin de apoyo incluye el uso deantipir)ticos& la aspiracin y la -idratacin cuando sea necesario. ucolticos ysupresores de la tos no tienen ning+n papel en el tratamiento de la neumona.'$/ ''/ Los suplementos de 1inc se -a estudiado y -a demostrado ser uncomplemento e>ca1 para disminuir la incidencia y pre!alencia de la neumonaen nios de ' a 3C meses. '(/ '7/ 0n la mayora de los casos de la P2%& las

posibilidades de tener un cetiologicdiagnosis > camente son baos& lo que lle!aal clnico para tratar empricamente.

La >gura da destacados del rbol de decisin de la aproximacin al nio consospec-a de neumona.

Gestin de Pacientes 2mbulatorios

0PQ?*%2 B0?2P*2.

La terapia antimicrobiana no se recomienda de forma rutinaria en los nios enedad preescolar con neumona !irus son ms comunes/. '$/ =ado que "pneumoniae sigue siendo el patgeno ms com+nmente implicados&amoxicilina o amoxicilina5cla!ulnico sigue siendo el agente antimicrobiano deprimera lnea ms apropiado utili1ar empricamente para la P2% en totalmenteinmuni1ados& sanos& !enes nios preescolares con sntomas le!es amoderados. '3/ %la!ulanato aade el bene > cio de la accin contra losorganismos b5lactamasa A uen1a Ein y oraxella catarr-alis/. " pneumoniaeresistencia a la penicilina se debe a una protena penicillinbinding P@P'x/ que-a disminuido a>nidad a b5lactmicos. 0l aumento de la dosis de amoxicilinaC4 a $44 mg K Jg al da/ puede superar este mecanismo de resistencia y debeser prescrito si el m)dico sospec-a que la resistencia por eemplo& los nios enla guardera o -ermanos en la guardera& antecedentes de infeccionesfrecuentes/. La amoxicilina5cla!ulnico se dispensa en ' ratios de cla!ulanatode amoxicilina diferentes# :# $ y $7# $. 0l $7# $ proporcin se debe utili1arcuando se requiere altas dosis de amoxicilina para reducir la posibilidad de ladiarrea asociada a antibiticos.

0n los nios en edad escolar y adolescentes con un cuadro clnico compatiblecon ,2% atpico& se debe considerar la cobertura usando un macrlidoa1itromicina o claritromicina/. 8na re!isin sistemtica de los estudios en lospases en desarrollo no encontr ninguna diferencia signi>cati!a en los fracasos


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del tratamiento o las tasas de recada entre ( y 3 das de antibiticos en niosde ' a 3C meses con el tratamiento ambulatorio de la P2%. '6/

0n los nios con moderada a ,2% gra!e se sospec-a que tiene una infeccingripal y porque la terapia anti!iral temprana proporciona el mximo bene>cio&el tratamiento con la terapia anti!iral no debe retrasarse -asta que la

con>rmacin de un positi!o en el resultado de la prueba in A uen1a. Bambi)n!ale la pena sealar que el tratamiento despu)s de 7< -oras de los sntomaspueden seguir proporcionando bene>cios clnicos en casos gra!es de lainAuen1a. $6/

Gestin de Pacientes Eospitali1ados

Babla 7 destaca las indicaciones de las -ospitali1aciones y la admisin decuidados intensi!os.

0PQ?*%2 B0?2P*2. 0s +til para el clnico que est) familiari1ado con losantibiogramas de los -ospitales de la comunidad local al decidir sobre el

tratamiento emprico. @eb)s completamente inmuni1ados o nios en edadescolar -ospitali1ados con ,2% deben ser empricamente prescriben unr)gimen antibitico que proporciona cobertura para " pneumoniae usandoampicilina o penicilina G si no signi > cati!as locales cepas resistentes en losdatos de la comunidad/. "ulbactam 2mpicilina proporciona cobertura adicionalcontra Ein inAuen1ae& . catarr-alis& o sensible a meticilina "aureus ""2/.

Las formulaciones intra!enosas disponibles actualmente de ampicilina5sulbactam no permiten altas dosis de ampicilina (445744 mg K Jg al da/cuando los neumococos con alta signi>ca ampicilina se sospec-a concentracinin-ibitoria.

"i se desea esta dosis& una combinacin de sulbactam ampicilina a (44 mg K Jgal da dosis de ampicilina a '44 mg K Jg al da/ y ampicilina regular en $44 a'44 mg K Jg al da es un r)gimen recomendado. La alternati!a es cefalosporinade tercera generacin ceftriaxona $44 mg K Jg al da o cefotaxima a '44 mg KJg al da/ que se utili1a en los lactantes y los nios que no estn totalmenteinmuni1ados& en regiones con altas tasas de cepas de neumococos resistentesa la penicilina in!asi!a& y en los beb)s y los nios con infecciones queamena1an la !ida se!era y K o complicaciones de neumona& como el empiema.0n los pacientes con sospec-a de pneumoniae o % pneumoniae& la adicin deun macrlido oral o parenteral a cefalosporina emprico o antibitico b5lactamadebe ser considerado. 0n pacientes -ospitali1ados con otras comorbilidades o

-alla1gos clnicos o radiolgicos > sugesti!os de " aureus& !ancomicina&line1olid& o clindamicina debe aadirse al r)gimen Babla :/. $6/ %eftaroline&una cefalosporina de quinta generacin >& puede proporcionar una alternati!aatracti!a en aquellos pacientes con neumona complicada. %eftaroline toda!ano tiene una indicacin en pediatra& por lo tanto& los datos sobre la dosi>cacines limitado. %eftaroline es la cefalosporina primera con ef > cacia probadacontra "aureus que expresa la protena de unin a penicilina P@P'a yneumococos expresando P@P'x. 2unque ceftarolina est indicado para su uso&


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no -a sido aprobado para el tratamiento de infecciones pulmonares debidoto?"2& pero est indicado for""2.

,o -ay e!idencia de que la >sioterapia torcica desempea un papel ben)>coen el tratamiento de la neumona o conduce a una disminucin en la duracinde la estancia o un cambio en el resultado. ':/

,eumona complicada por eemplo& derrame paraneumnico& abscesopulmonar/ es una indicacin de -ospitali1acin. La eleccin de antibiticos enestos pacientes debe proporcionar una cobertura ms amplia para las bacteriasresistentes a b5lactmicos y %25?"2.

2dems& la cobertura para anaerobios debe ser proporcionada en los nios conabsceso pulmonar o neumona por aspiracin -asta que el agente aspeci > coetiolgico es identi > cado.

Berapia espec>ca. %uando un patgeno bacteriano se identi>ca en la sangre oculturas Auidas pleurales& las pruebas de sensibilidad deben guiar la eleccin

del antibitico tabla ebre y meoraclnica.

Los nios que reciben cobertura antibitica adecuada durante 7< a :' -oras sinmeora clnica o deterioro del cuadro clnico deben ser sometidos a una mayorin!estigacin para descartar el diagnstico alternati!o cuerpo extrao/&resistencia a los antibiticos& o neumona complicada. $6/

Los nios con alergia a los b5lactmicos se con!ierten en un reto terap)utico.La -istoria es esencial en esta situacin debido a que muc-os nios cuyospadres reportar alergia a la penicilina no son necesariamente !erdaderamenteal)rgica. "i se sospec-a de alergia !erdadera& las opciones son carbapenemsmeropenem& '4574 mg K Jg por dosis cada < -oras/& que rara !e1 se cru1anreaccionan con penicilinas o cefalosporinas& o clindamicina incluso en los-ospitales con la resistencia a la clindamicina reportadoD (49 enantibiogramas/ & o combinacin de antibiticos& tales como !ancomicina oline1olid ms a1treonam. Las quinolonas como le!o A oxacino cubrirpatgenos ms respiratorias que causan neumona pigeno y caminar.

%omplicaciones y secuelas


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Los nios con neumona pueden sufrir !arias complicaciones. :/ $(/ Lascomplicaciones son ms probable debido a las neumonas bacterianas queneumonas atpicas o !irales. La tasa de complicaciones en nios -ospitali1adoscon neumona neumoccica se estima en 749 a 349.

Los pacientes con enfermedades crnicas o condiciones comrbidas estn ms

suetos a las complicaciones que resultan en una mayor duracin de laestancia. iebre prolongada o persistente o empeoramiento de los sntomas apesar de la cobertura antibitica adecuada en un nio es sospec-oso de tenercomplicaciones. Babla C enumera las complicaciones de las neumonas

,eumona necroti1ante se sospec-a cuando una lesin transl+cida se !e en laradiografa de trax en un nio con >ebre prolongada o apariencia s)ptica. 0ldiagnstico se con > rma con la tomografa computari1ada con contraste.

La mayora pneumoniae necroti1ante en pediatra son causados por " aureus yneumococos. ,eumatoceles se encuentran con frecuencia& y la curacinradiolgica !a a la 1aga la curacin clnica.

2bsceso pulmonar se presenta con signos fsicos clnicos no espec>cos ysntomas similares a los de la neumona. Biene un curso indolente y confrecuencia se asocia con un derrame parapneumonico. 2bscesos pulmonarespueden ocurrir en nios sanos o pueden ser secundaria a un defecto cong)nitomalformacin qustica/ o adquirida >brosis qustica& inmunode>ciencia/anomala pulmonar. '3/ Easta el C49 de los casos puede ser tratadaadecuadamente con un curso prolongado de antibiticos por !a intra!enosa.

=errame paraneumnico puede ser en forma de derrame pleural o empiema. 0lanlisis de Auido pleural permite diferenciar una de la otra Babla 3/. 0lempiema es un derrame pleural que se -a con!ertido purulento o

semipurulento.

Bratamiento de las complicaciones

=errame paraneumnico. La e>cacia del tratamiento de derrame pleural yempiema en nios y adolescentes se desconoce porque -ay una falta deestudios controlados bien diseados. Bradicionalmente& lquido pleural seobtiene por aspiracin con agua para la cultura& y se inicia la terapia conantibiticos. 2dems drenae torcico se recurri a si no -ay meora o lacondicin del paciente empeora. 0n los casos gra!es& la inter!encin quir+rgica

puede ser necesaria. 7/La gestin de derrame paraneumnico depende del tamao del derrame y elgrado de compromiso respiratoria del nio. $6/

8n derrame pequeo& sin complicaciones M$4 mm en la radiografa lateral o> cacin OP2%* menos de una cuarta parte del -emitrax/ pueden ser tratadosempricamente y sin necesidad de aspiracin con agua o tubo de drenaetorcico con o sin >brinolisis/ o F2B".


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8n derrame de tamao moderado D $4 mm del borde de lquido con menosde la mitad del -emitrax OP2%* > cado/ en un nio con compromisorespiratorio o empiema requiere drenae torcico con brinolytics > o F2B"independientemente de los resultados del culti!o/.

8n gran derrame OP2%* > caD 349 del -emitrax/ consistente con empiema

culti!o positi!o/ requiere drenae torcico con brinolytics > o F2B". 2mbos se-an encontrado para ser igualmente e>ca1 y asociado con una disminucin dela morbilidad./ La eleccin del procedimiento de drenae depende de laexperiencia local. =e cualquier F2B" o desbridamiento pec-o abierto condecorticacin se indica en un paciente que sigue teniendo moderado a grandesderrames y compromiso respiratorio a pesar de ' a ( das de tubo torcico y>brinolisis. =ecorticacin se asocia con mayores tasas de morbilidad. 8n tubode trax que demuestra la falta de fuga de aire intratorcica y menos de $ ml KJg al da durante el +ltimo drenae de $' -oras se puede >ar o quitar.

ibrinolticos se utili1an unto con la colocacin de tubo de trax para moderada

a grandes derrames. La dosis inicial de brinolytics > se administra en elmomento de la colocacin del tubo en el pec-o con un tiempo de R-abitarR&durante el cual el tubo torcico se sueta& antes de aplicar succin al tubo. 0n!arios estudios& el tiempo de permanencia !ari entre $ y 7 -oras con unaadministracin repetida de brinolytics > en cualquier lugar de cada


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La meora clnica en el ni!el de acti!idad y el apetito& con una >ebredisminuido por lo menos $' a '7 -oras.

ediciones de oximetra de pulso sostenido superior al C49 en aire ambientedurante al menos $' a '7 -oras.

0stado mental y cardiorrespiratoria estable y K o lnea de base. %apacidad para tolerar su r)gimen antiinfeccioso casa& y el cuidador en casatiene la capacidad de administrar la terapia.

%apacidad de mantener una adecuada Auido y nutricin por !a oral. 2dems&los nios -ospitali1ados con neumona elegibles para la descarga#

Sui)nes -an tenido un tubo torcico y cumplen con los requisitosmencionados anteriormente& el tubo torcico debe -aber sido descontinuado$' a '7 -oras antes de la descarga sin e!idencia clnica de deterioro ya que laeliminacin del tubo torcico

=ebe tener un plan de seguimiento antes del alta.

"eguimiento

Los nios -ospitali1ados con neumona deben seguir con su m)dico deatencin primaria antes del alta para asegurar la meora continua y elcumplimiento con el r)gimen antibitico prescrito. 0s importante -ablar con loscuidadores que la tos puede persistir durante !arias semanas a 7 mesesdespu)s de un %2P y de ( a 7 meses despu)s de la neumona !iral o la tosferina. ?ecuperacin de los nios pueden continuar teniendo disnea de

esfuer1o moderado durante ' a ( meses.%onsideraciones especiales

*nmunode>ciencia

Los nios y adultos !enes que estn inmunocomprometidos secundaria ade>ciencia cong)nita o adquirida inmunode > requieren consideracionesespeciales en su r)gimen de tratamiento& adems de la cobertura de lospatgenos tpicos discutidos en el -u)sped normal '/#

bacilos gramnegati!os incluyendo Pseudomonas aeruginosa/ y " aureus soncausas comunes en pacientes con neutropenia o en pacientes con defectos de

glbulos blancos. 2ntecedentes de exposicin a un reser!orio acutico de Legionellapneumop-ila& como un ro& lago& torre de aire acondicionado o el sistema dedistribucin de agua& coloca al paciente en riesgo de legionelosis.

-ongos oportunistas& tales como 2spergillus y %andida& son los -ongospatgenos ms comunes en pacientes inmunocomprometidos. 2spergillusafecta a los pulmones por in-alacin de esporas.


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Otros patgenos oportunistas incluyen especies de usarium y Pneumocystisiro!ecii antes conocido como Pneumocystis carinii/.

patgenos !irales a considerar incluyen la rub)ola& citomegalo!irus& !irus dela !aricela 1oster& y el !irus de 0pstein5@arr.

micobacterias atpicas son una > cati!a patgeno cati!a en los niosinfectados por el !irus de la inmunode>ciencia -umana e > F*E/.

pacientes o los pacientes que reciben terapia inmunosupresora conesteroides o crnica por el F*E5positi!as deben ser tratados para la tuberculosislatente. '$/

0l tratamiento de los nios infectados por el F*E depende de su recuento dec)lulas %=7. La mayora de los nios en los 0stados 8nidos bene > cio de losantirretro!irales y a-ora tienen la condicin inmunolgica normal por lo que sutratamiento es paralelo a los que no tienen la infeccin por F*E. 2quellos nioscuyas c)lulas %=7 recuento es bao estn en riesgo de patgenos inusuales&

como Pneumocystis iro!ecii o cryptococcus; "e recomienda consultar con unespecialista en enfermedades infecciosas. 'brosis qustica es causada por la infeccinpor " aureus& P. aeruginosa& y Ein inAuen1ae cepas no tipi>cables su mayora/al principio de su enfermedad. Los nios mayores con >brosis qustica tienenm+ltiples microorganismos gramnegati!os resistentes a los medicamentos&tales como @urJ-olderia cepacia& "tenotrop-omonas maltop-ilia y xylosoxidans2c-romobacter. 0species de 2spergillus y micobacterias no tuberculosastambi)n tambi)n pueden causar la enfermedad en esta poblacin.

0stos pacientes rara !e1 des-acerse de sus bacterias& por lo que la re!isin delas culturas anteriores es muy importante.

"icJle %ell

0n los pacientes con anemia de c)lulas falciformes que se presentan con>ebre& -ipoxia& y di>cultad respiratoria debido a sndrome torcico agudo&patgenos bacterianos atpicos son principalmente los culpables. Otras causasincluyen " pneumoniae& " aureus& y

Ein inAuen1ae.Otras consideraciones especiales para el tratamiento incluyen lo siguiente#

?esidencia o !iaar a ciertas 1onas geogr>cas que son end)micas depatgenos espec > cos& como la tuberculosis 2sia& Tfrica& 2m)rica Latina y0uropa del 0ste/& o exposicin a personas con alto riesgo de tuberculosis&incluyendo sin -ogar& personas encarceladas& y el F*E pacientes infectados.


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La exposicin a ciertos animales como el ratn cier!o -anta!irus/&excrementos de a!es -istoplasmosis/& a!es %-lamydop-ila psittaci/& o!eas&cabras o ganado %oxiella burnetii 5 >ebre /

Pre!encin y K o %ontrol

0l m)todo de pre!encin ms e>ca1 basado en una fuerte e!idencia es lainmuni1acin acti!a de los nios contra Ein L tipo uen1ae b& " pneumoniae& lainAuen1a y la tos ferina. 0n gripe !acuna contra el !irus debe administrarseanualmente a todos los beb)s de 6 meses o ms y para los cuidadores adultosde lactantes menores de 6 meses. 0ste +ltimo tambi)n deben recibir la tosferina beb)s !accine.Eig- riesgo deben recibir la ?"F espec > co anticuerpomonoclonal basada en la 2cademia 2mericana de Pediatra recomendacin. 7/$6/ Farias medidas se pueden adoptar para pre!enir o reducir la transmisin.=ebido a que la transmisin se produce por las gotitas o contacto& la!arse bienlas manos y la buena -igiene personal son las medidas ms importantes.

"e requiere precaucin de aislamiento estndar en pacientes -ospitali1ados

con neumona neumoccica y el aislamiento negati!o en los pacientes con [email protected] medidas incluyen la limitacin de la exposicin a las personas infectadasy al -umo del cigarrillo. edidas adicionales de control de infecciones con baseen causas incluyen lo siguiente#

sincitial respiratorio y !irus gripales Parain 5 bata y guantes es decir& lasprecauciones de contacto/.

0n !irus gripal& "treptococcus del grupo 2 para los primeros '7 -oras detratamiento/& ""2& @ordetella pertussis -asta que el paciente -a recibido 3das de tratamiento e>ca1/& y pneumoniae 5 mscara dentro de ( pies esdecir& precauciones de gotitas/.

2deno!irus 5 contacto y gotitas precauciones.

resistente a la meticilina " aureus 5 precauciones especiales de organismos;contacto y gotitas precauciones y equipos paciente dedicado.

Las directrices basadas en la e!idencia prctica para la gestin de la P2% enlos nios mayores de ( meses $6/ sir!e como un recurso para el clnico quedesee ms detalles relacionados con las decisiones que rodean el diagnstico ymaneo./


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,ue!os requisitos de ni!el de rendimientomnimo

$. ,ormas de pre!encin para los padres de nios recuperado de la neumonaincluye la discusin sobre la longitud

de tiempo que la tos puede persist.U-at es la longitud de tiempo quenormalmente que la tos puede persistir despu)s de un comunidad

neumona adquiridaV

2. ' semanas.

@. 7 semanas.

%. ' meses.

=. ( meses.

0. 7 meses.

'. Pre!encin de la neumona en los nios incluye la inmuni1acin acti!a deadultos cuidadores de beb)s menores de 6 meses contra cules de lossiguientes patgenosV


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2. pertussis @ordetella.

@. Eaemop-ilus inAuen1ae tipo b.

%. ,eisseria eningitidis

=. 0l !irus respiratorio sincitial.

0. Buberculosis.

(. 8n nio de $4 aos de edad se presenta con antecedentes de >ebre& dolorde cabe1a& malestar general& dolor de garganta le!e& y el empeoramiento de latos no producti!a. 0xamen de pulmn re!ela estertores difusos. Lasradiografas de trax re!elan irregular difuso bilateral in>ltrados. 0l siguientepaso en la gestin es prescribir#

2. La amoxicilina.

@. La amoxicilina5cla!ulnico.

%. La a1itromicina.

=. %efalexina.

0. La penicilina.

7. 8na nia de ( aos de edad& pre!iamente sano& totalmente inmuni1adopresenta con una -istoria de 7 das del inicio gradual de la secrecin nasal& tos&fatiga y respiracin poco rpido. 0lla contin+a bebiendo lquidos& pero se niegaalimentos slidos.

La temperatura es (


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0. recuento celular sanguneo completo.

3. Eace una semana& un nio de 6 aos de edad& pre!iamente sano se !e en laconsulta externa con una -istoria de 3 das de >ebre& escalofros& fatiga&

dolores musculares y tos. Las pruebas de laboratorio re!elaron un diagnsticode la in A uen1a 2 para la cual no fue tratado debido a la demora en eldiagnstico. Eoy regres a la clnica en busca signi>cati!amente peor& contaquipnea& disnea y retracciones. La radiografa de trax sugiere un pequeoempiema en el lbulo inferior derec-o.

0l siguiente paso en la gestin es prescribir#

2. ampicilina.

@. La amoxicilina5cla!ulnico.

%. La a1itromicina.

=. La ceftriaxona y clindamicina.

0. La penicilina.

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Neumonia Traducido