Neumonias pediatricas

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Imagenología en Pediatría

Revista Ecuatoriana de Pediatría

UNA GUÍA FACIL PARA LA INTERPRETACIÓN

RADIOLÓGICA DE LAS NEUMONÍAS Y SUS COMPLICACIONES

Dr. Luis Torres Morán

Es indudable que la mortalidad por neumonía ha disminuido en forma significativa en los últimos años; no obstante la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el 25% de las muertes en menores de cinco años se deben a neumonía, y el 90 % de estas defunciones ocurren en países en desarrollo (cuatro millones de muertes por año).

La mortalidad en estos países es 30 veces mayor que la que se reporta en países industrializados. Este comportamiento epidemiológico de las neumonías en países subdesarrollados obedece a numerosas causas: factores ambientales, nutricionales y sociales entre otros 1,2.

FISIOPATOGENIA Las bacterias pueden entrar al pulmón por vía aérea, hematógena, por aspiración o por contigüidad. La mayoría de neumonías ocurren por aspiración de secreciones orales.

La flora oral es una mezcla compleja de aerobios y anaerobios, y las cantidades pequeñas que se aspiran raramente causan enfermedad, a menos que sean microorganismos altamente virulentos como Streptococcus pneumoniae, que las defensas del huésped estén disminuidas, el reflejo tusígeno alterado o que exista infección viral coexistente. En base a lo anterior las neumonías se clasifican en 4,5:

·Neumonía primaria: Es la infección pulmonar por microorganismos altamente patógenos que llegan a las vías respiratorias inferiores a través de las vías aéreas superiores. Se presenta en ausencia de evidencia clínica de deficiencia inmune.

·Neumonía secundaria: Es causada por microorganismos menos patógenos, que producen enfermedad en las vías respiratorias inferiores por alteración en los mecanismos de defensa del huésped.

·Neumonía hematógena: Es causada por microorganismos que llegan a pulmones por vía hematógena; es indicativa de bacteremia o de émbolos sépticos secundarios a una infección primaria extrapulmonar.

·Neumonía por aspiración: Es por inhalación de comida, contenido gástrico, bacterias y secreciones de vías respiratorias superiores.

El recién nacido adquiere neumonía por varias vías tales como infección transplacentaria (agentes del TORCH o bien por bacteremia materna), aspiración de microorganismos presentes en el canal del parto e infección postnatal de adquisición nosocomial o comunitaria.

Consideraciones anatómicas de la vía respiratoria inferior

La vía respiratoria inferior se divide anatómicamente en6:1. Vía respiratoria central, formada por la tráquea, los grandes bronquios, bronquios y bronquiolos hasta el nivel de los terminales. La tráquea y parte de los dos bronquios principales son extrapulmonares y el resto netamente intraparen-quimatosos.

2. Vía respiratoria periférica, que comprende los bronquiolos terminales, los respiratorios, los canales alveolares, los alvéolos y los sistemas de circulación colateral entre ellos.

3. El intersticio, que es la red conectiva de sostén de la anterior pero también contiene los capilares arteriales, venosos y linfáticos y es el sitio a través del cual se hace el intercambio gaseoso desde la membrana de los alvéolos.

4. El complejo pleural, formado por la pleura visceral, unida íntimamente al parénquima pulmonar. Esta pleura se invagina dentro del parénquima por las estructuras llamadas cisuras y divide al parénquima en tres lóbulos en el pulmón derecho y dos en el izquierdo.

La pleura parietal está adosada a la región lateral de la pared torácica, al diafragma en la base pulmonar y al hilio en la parte medial de cada campo pulmonar. Entre la parietal y la visceral queda el espacio pleural que contiene líquido pleural que es un ultra filtrado del plasma producido por las arterias intercostales y bronquiales provenientes de la circulación mayor que se produce a razón de 0.1 a 0.4 ml/k/hora. El líquido pleural es absorbido por estructuras especializadas de la pleura parietal de 10 a 12 mm de diámetro y derivado hacia el conducto toráxico, los linfáticos, los ganglios paraesternales y paraaórticos y la vena cava inferior.

Tanto los bronquios intraparenquimatosos, como la vía respiratoria periférica y el intersticio forman el parénquima pulmonar; el complejo pleural es externo al mismo.

1A-Muestra la distribución del árbol traqueobronquial a la derecha y su relación con el tracto vascular a la izquierda; no constan en la figura los

elementos de la vía periférica.

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6 a 10 en la adolescencia. La circulación colateral entre los alvéolos está dada por los poros de Khon , canales de Lambert y puentes interalveolares, estructuras escasas en el niño, lo cual favorece el colapso pulmonar. Para la adolescencia el pulmón alcanza la madurez anatómica y funcional del adulto9.

PATOGENIA DE LA NEUMONÍA BACTERIANA En principio la vía respiratoria inferior esta libre de agentes infecciosos. El pulmón está protegido contra infecciones bacterianas por una variedad de mecanismos que incluyen: filtración de partículas en las narinas, prevención de aspiración de secreciones infectadas gracias al reflejo epiglótico, expulsión de materiales aspirados por el reflejo tusígeno, expulsión de organismos por el moco y las células ciliadas, ingestión y muerte de bacterias por macrófagos alveolares, neutralización de la bacteria por sustancias locales y sistémicas inmunes específicas y no específicas (complemento, opsoninas y anticuerpos), y transporte de partículas del pulmón por el drenaje linfático. La infección bacteriana se presenta cuando una o varias de estas barreras están alteradas. Se aspiran los microorganismos de las vías respiratorias superiores y se establece la infección en el pulmón. La diseminación hematógena al pulmón por medio de émbolos sépticos a partir de un foco supurativo, tal como un absceso en piel o tejidos blandos por S. aureus es poco frecuente.

Las bacterias inhaladas penetran a través de las vías respiratorias superiores y el árbol tráqueobronquial. Las partículas aéreas mayores de 10 mm son atrapadas en la nariz o faringe. Noventa por ciento de las partículas de 2 a 10 mm de diámetro son depositadas en el área mucociliar que abarca de los bronquiolos a la tráquea. Partículas más pequeñas, de 0.5 a 3 mm, penetran a la porción respiratoria del pulmón; la alteración en la función mucociliar y en el reflejo tusígeno durante las primeras tres a cuatro horas después de haberse depositado las bacterias permite la multiplicación de organismos en la superficie o dentro de las secreciones mucosas. Las bacterias depositadas en los bronquiolos terminales, los ductos alveolares y alvéolos son inactivadas primariamente por los macrófagos alveolares y polimorfonucleares.

La adherencia inicial de las bacterias a las superficies epiteliales mediante superficies de adhesión (pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas) pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización.

El contenido alveolar tiene surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que permite la opsonización. También contiene ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro que pueden tener actividad microbicida.

La presencia de macrófagos alveolares permite eliminar ciertos organismos; no obstante, si la cantidad de microorganismos excede a los macrófagos o si se trata de gérmenes muy virulentos entonces los macrófagos se vuelven mediadores inflamatorios produciendo citocinas que atraen neutrófilos al pulmón. No hay evidencia muy clara de que exista siempre infección viral previa. Lo que se ha observado es que la infección viral altera a los macrófagos alveolares.

Existen factores que predisponen más a las infecciones bacterianas, como las alteraciones anatómicas (labio y paladar hendido, fístula traqueoesofágica), defectos congénitos o adquiridos en la función inmune, broncoaspiración y alteraciones en la calidad de las secreciones mucosas (es el caso de pacientes con fibrosis quística).

Características del pulmón del niñoLos patrones clínicos, anatomopatológicos y radiológicos de la patología infecciosa pulmonar, su evolución y complicaciones en los niños dependen mucho de sus características anatómicas y funcionales, diferentes de las de los adultos8.

La vía respiratoria periférica de los niños tiene gran tendencia a colapsarse o estrecharse por los cambios inflamatorios y dificultar la conducción del aire, acumular secreciones, obstruirse, atrapar aire y producir atelectasias.

El pulmón de un recién nacido posee 20 millones de alvéolos y aumenta a 300 millones a los 8 años. Luego del nacimiento los alvéolos comienzan su rápida maduración durante los primeros 8 años de vida y luego en forma lenta hasta la adolescencia.

Estudios de pulmones humanos muestran que los alvéolos miden entre 1 y 2 mm de diámetro al nacimiento y alcanzan de

1B-Los componentes de la unidad pulmonar que forman la vía aérea periférica.

BT:bronquiolo terminal. SA: Sacos alveolares VCC: vías de circulación colateral

1C-El complejo pleural , compuesto por la pleura parietal PP, pleura visceral PV y el espacio pleural que recorre toda la periferia del parénquima pulmonar

e ingresa a él por las cisuras dividiendo al pulmón en lóbulos.

VIA AEREA PERIFERICA

COMPLEJO PLEURAL

CC

BT

SA

PV

PP

EP

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La neumonía causada por S. pneumoniae inicia como una inflamación aguda e hiperemia de la mucosa respiratoria inferior, exudado de líquido de edema, depósito de fibrina, e infiltración de alvéolos por polimorfonucleares (hepatización roja), seguida de depósito de fibrina y actividad de macrófagos (hepatización blanca). Los exudados en los alvéolos son digeridos enzimáticamente y absorbidos o removidos por la tos. Cuando se resuelve el cuadro, la morfología y la fisiología pulmonar vuelven a lo normal.

¿QUÉ ES ENTONCES LA NEUMONÍA?La neumonía puede definirse como el proceso inflamatorio del pulmón que ocurre como una respuesta a la proliferación incontrolada de organismos patógenos. La reacción inflamatoria se inicia generalmente en el intersticio, pero la respuesta es dada por los componentes acinoalveolares que causan exudados que ocupan su luz, desde donde se extiende en grados variables de la superficie pulmonar: focalizada a algunos alvéolos, acinos o lobulillos del parénquima, pero puede extenderse a grandes superficies pulmonares.

LA EXPRESIÓN RADIOLÓGICA DE LA NEUMONÍATodos los cambios descritos pueden ser identificados en las radiografías torácicas, una vez que el aire contenido en el parénquima es literalmente reemplazado por la densidad líquida de las secreciones. Su aspecto puede variar desde pequeñas opacidades mal definidas (opacidades alveolares, acinares) conocidas por algunos como infiltrados, a grandes opacidades llamadas condensaciones o consolidaciones, comprometiendo grandes segmentos o lóbulos. Otros efectos pueden ser el atropamiento de aire , las atelectasias el derrame pleural, fístulas broncopleurales, abscesos, neumatoceles y necrosis pulmonar.

¿CÓMO SABER SI UNA RX DE TÓRAX DE UN NIÑO ES ADECUADA PARA SER INTERPRETADA?

La respuesta es recordar tres consonantes: P.P.I.Por lo general los pediatras, cirujanos pediatras y radiólogos que ven radiografías de tórax a diario exigen de una radiografía los siguientes parámetros que pueden resumirse en tres letras: P.P.I.

·LA PRIMERA P: PENETRACIÓNTraduce la cantidad de radiación que ha sido administrada al paciente. Una radiografía de tórax de un paciente normal, cuyos factores radiológicos han sido bien manejados debe mostrar un tono de gris muy homogéneo y agradable a la vista del examinador, que además será simétrico. Este tono de gris significa que el pulmón mezcla la opacidad de tejido blando del parénquima y la lucidez del aire. Si el parénquima pulmonar aparece blanco se lo considera como OPACO, pero si es más negro que lo habitual se le llamará LUCIDO. La mayoría de las infecciones pulmonares producen grados variables de opacidad; sin embargo, la hiperlucidez de los parénquimas pulmonares puede significar atrapamiento aéreo como sucede en las bronquiolitis o en el asma. Una Rx con poca penetración aparecerá blanda a la vista del explorador, mientras que si está muy penetrada su aspecto es de lucidez.

¿Cómo entonces reconocer si el aspecto de una Rx es debido a mala técnica o patología?CUANDO UNA RX ESTA BIEN TOMADA NO DEBEN APRECIARSE LOSCUERPOS VERTEBRALES A TRAVES DEL CORAZÓN Y EL MEDIASTINO. CASO CONTRARIO LA RADIOGRAFÍA ESTÁ PENETRADA Y LOS PULMONES APARECERÁN ARTIFICIOSAMENTE LÚCIDOS.Este principio no se cumple en los neonatos.

·LA SEGUNDA P: POSICIÓNEste factor indica la simetría que del paciente durante la exploración; el tórax es asombrosamente simétrico a la exploración y es fácil reconocer cuando la posición del paciente fue defectuosa. Una vez que el explorador ha apreciado defectos de posición no habrá problema en la interpretación y este aceptará que unas estructuras aparecerán mas evidentes en un lado mientras que otras se van a ocultar en el opuesto cuando existen cambios ligeros en el centraje del paciente.

· Y LA I, ¿QUÉ SIGNIFICADO TIENE? El de mayor importancia: significa la inspiración que el paciente logra. Este parámetro se debe vigilar con mucho cuidado debido a que una mala inspiración crea opacidades parenquimatosas inexistentes, desviación de la tráquea y aumento del tamaño del corazón, que frecuentemente contribuyen a que se den tratamientos indebidos a los pacientes y se pidan evaluaciones cardiológicas que no ameritan.

Para saber que un paciente ha inspirado adecuadamente se deben contar los arcos costales posteriores; una buena inspiración siempre llevará a los diafragmas a una proyección entre el octavo y décimo arcos costales posteriores. Bajo el octavo se crean opacidades y cardiomegalia, pero una proyección del diafragma más allá del décimo o décimo primer arcos costales puede significar atrapamiento aéreo.

2A- Rx de tórax normal en inspiración óptima, con tono de gris del parénquima.

2B- Rx de tórax en espiración produciendo una falsa apariencia de cardiomegalia y opacidad basal derecha por aproximación de los vasos

pulmonares.

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¿CÓMO INTERPRETAR CORRECTAMENTE UNA RX DE TÓRAX?El explorador debe desarrollar su propio método de interpretación de la radiografía sin olvidar ninguno de los elementos anatómicos del tórax. Comenzar la evaluación con el mediastino, sus perfiles, la posición, el tamaño y el situs del corazón, los hilios y la vasculatura pulmonar, los diafragmas, la estructura ósea y blanda y los elementos visibles del cuello y el abdomen suele ser una técnica aconsejable. Para nuestro caso deben ser los pulmones y el complejo pleural los elementos mejor evaluados.

¿Cómo se muestra el parénquima pulmonar normal? Una vez valorados la penetración y el grado de inspiración hay que recordar que el tono del parénquima pulmonar es un gris muy homogéneo y simétrico, en cuyo interior se observan únicamente cuatro estructuras opacas que corresponden a los elementos anatómicos normales del pulmón, que son:1. Hilio pulmonar2. Vasculatura pulmonar3. Paredes de los bronquios principales4. Las cisuras

El Hilo: representa la estructura opaca mayor de una radiografía toráxica, está siempre en la porción medial de los parénquimas, y se le ha descrito como una alita de mariposa de bordes medianamente definidos, formado en su mayor parte por la arteria pulmonar y ganglios linfáticos, que generalmente no son visibles. Del hilio provienen los vasos que ingresan al parénquima del pulmón. En muchas ocasiones el hilio izquierdo está cubierto por el perfil cardíaco izquierdo. Los hilios son las opacidades normales que más frecuentemente se confunden con neumonías por los lectores novatos.

La Vasculatura Pulmonar: Forma opacidades que se originan en el hilio de cada pulmón y se ramifican dentro del parénquima en forma de tubos que disminuyen su calibre desde el hilio hacia la periferia, prolongándose en los dos tercios internos del mismo para desaparecer súbitamente en la unión del tercio medio con el externo del parénquima; al mismo tiempo van dicotomizándose hasta dividirse en segmentos menores. Los vasos se proyectan en el pulmón en todos los planos del espacio y cuando son vistos de frente aparecen como opacidades redondeadas que son más notorias en el tercio interno de parénquima y que frecuentemente se confunden con patologías. La vasculatura es más numerosa y de mayor calibre en las bases, menos evidente en las regiones parahiliares y contada en el vértice pulmonar. Si no cumple esta distribución significa que está recibiendo mayor flujo sanguíneo, lo que puede acentuarla o inclusive cambiar su distribución, como sucede en patologías cardiacas o hipertensión pulmonar.

Las Paredes Bronquiales: Cuando un bronquio es visto de frente se observan como anillos de paredes finas discretamente opacos que se localizan generalmente en el tercio interno del parénquima. Las paredes bronquiales pueden verse engrosadas en procesos bronquíticos y asma crónicos. Normalmente pueden verse en las radiografías los bronquios principales y hasta los de segundo orden en el área mencionada. Generalmente acompañan al trayecto de los vasos y pueden aparecer como una imagen opaca (vaso) junto a un anillo con centro lúcido (bronquio).

Las Cisuras: En las proyecciones frontales se ve la cisuramenor en un 40 a 50% de individuos y en las laterales la menor y las mayores con más frecuencia. La primera se proyecta entreel cuarto y quinto espacio intercostal en el pulmón derecho y

aparece como una o dos líneas opacas en el área mencionada.

3A- Broncografía que muestra la distribución del arbol traqeo bronquial.

3C- Detalle de una pieza anatómica radiografiada mostrando la vasculatura

pulmonar dentro del parénquima insuflado.

3B- Distribución del tracto vascular y pared de un bronquio principal vista en todos los planos del espacio observada en tomografía computada de alta

definición.

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EXCEPTO POR POCAS VARIANTES ANATOMICAS QUE NO VIENE AL CASO MENCIONAR, NO DEBERIA OBSERVARSE NUNCA OTRA OPACIDAD QUE NO SEA UNA DE LAS MENCIONADAS. SI OTRA OPACIDAD APARECE SIGNIFICA PATOLOGIA.

¿POR QUÉ ES NECESARIO INTERPRETAR CORRECTAMENTE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX?

Una respuesta evidente sería porque la incidencia de la enfermedad respiratoria infecciosa es muy alta. Pero conocer adecuadamente la patología del tórax entraña más que simplemente este concepto.

¿Qué función desempeña la radiografía toráxica para un paciente con sospecha de neumonía? Para Blank, autor del "Análisis Radiológico del Tórax"9 existen 7 hechos que justifican la importancia del conocimiento por parte del clínico de la Rx toráxica:

1. Establecer en los pulmones una anomalía compatible con infección.2. Permitir la valoración de la extensión de la patología.3. Conocer la evolución de la patología conocida.4. Relacionar el aspecto de imagen con los parámetros clínicos para establecer diagnósticos diferenciales.5. Decidir si se realizarán estudios de imagen o gabinete adicionales, como ecografía, broncoscopia, etc.6. Descubrir complicaciones como derrame pleural, empiema, fístula broncopleural, adenopatías o la coexistencia de una enfermedad congénita que esté complicada con neumonía, como secuestros o quistes broncógenos.7. Establecer criterios de procedimientos o cirugía, la resolución del cuadro y las secuelas que el problema pudo causar.

Por otra parte la literatura actual de los programas de medicina basada en evidencias y metaanálisis controlados proveen de conocimientos más certeros y específicos acerca del valor relativo de los signos clínicos en las neumonías en grandes series. Finalmente, los signos clínicos en muchos casos son inespecíficos o por el contrario puede existir una clínica alarmante sin encontrar compromiso verdadero en las Rx torácicas; por eso le dan a la Rx de tórax el papel del "Gold Standard" en el diagnóstico de las neumonías 11.

SIGNOS DE IMAGEN QUE AYUDAN A HACER DIAGNÓSTICOS

1. Opacidad: Es sin duda el signo más frecuente de la patología infecciosa del tórax pero resulta bastante inespecífico, ya que puede verse en las neumonías, en el edema de pulmón, en las aspiraciones, etc. Tampoco indica si la lesión en estudio tiene una ubicación intraparenquimatosa o se encuentra en el complejo pleural.

Su significado fisiopatológico es el reemplazo de la densidad de aire del pulmón por densidad de líquido.

Las opacidades del parénquima pulmonar pueden tomar diferentes formas de acuerdo al sitio donde se han producido; por ejemplo si están afectando los acinos se llaman acinares, que suelen ser opacidades redondeadas de entre 3 y 5 mm, generalmente múltiples o bilaterales, de bordes mal definidos, rodeadas de parénquima normal.

Estas opacidades son típicas del cuadro clínico tan común catalogado como bronconeumonía, término frecuentemente empleado por los pediatras, patólogos y radiólogos aunque con poco respaldo de otras especialidades, que no la consideran una verdadera entidad clínica. La infección pulmonar por Estafilococo es el germen que más frecuentemente se relaciona con esta presentación radiológica. Suele ocurrir que en la literatura radiológica y en el conocimiento médico común en nuestro medio a estas opacidades se les llame infiltrados, término no aceptado por todos, cuyo significado se ha expresado previamente.

Si es el intersticio el afectado las opacidades tomarán el aspecto de líneas o micronódulos como en el caso de la tuberculosis miliar. Cuando las opacidades alcanzan grandes extensiones de parénquima se denominan condensaciones y pueden ser segmentarias, uni o bilaterales, únicas o múltiples, alcanzar varios lóbulos o un pulmón completo. Su presentación varía según el tipo de germen, su biología, la respuesta del huésped o el tiempo de evolución de la enfermedad.

Los derrames pleurales se presentan también como opacidades, con ciertas características que los diferencian de la patología parenquimatosa, como se expondrá luego.

3D- Imagen de vasos y bronquio vistos de frente en una rx de tórax que no deben confundirse con patología.

4A- Rx de torax que muestra opacidad de tipo acinar que tiende a coalescer y formar opacidades algodonosas que indican la diseminación del proceso en

varios grupos acinares.

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2. Broncograma Aereo: Significa que la vía aérea central está normal (es decir los bronquios llenos de aire) mientras la periférica -los alvéolos- está llena de contenido líquido. Este líquido le da un contraste a los primeros, que son fácilmente visualizados dentro de una opacidad. Es un signo muy fidedigno de que la lesión se encuentra dentro del parénquima y no se trata de un derrame pleural (Felson).Este signos se encuentran con cierta frecuencia en las neumonías y en algunas atelectasias.

3. Signo de Silueta: Felson menciona en su obra dedicada a los signos de patología toráxica: "Cuando dos estructuras tienen una misma densidad de líquido y están al mismo nivel, sus perfiles se borran". El ejemplo más típico es cuando una neumonía del lóbulo medio borra el perfil cardiaco derecho; también un derrame pleural puede siluetear estructuras vecinas. Este signo es útil cuando se trata de ubicar el sitio exacto de una lesión. Las opacidades o infiltrados bronconeumónicos pueden borrar la vasculatura pulmonar de los sitios vecinos, lo cual ayuda en el diagnóstico de las opacidades pequeñas.

4.Hiperlucidez: Si la radiografía fue obtenida adecuadamente, significa atrapamiento de aire en los pulmones, lo que sucede en los niños (por edema peribronquial en los pequeños bronquiolos adyacentes a los alvéolos) con bronquiolitis. En este caso la afectación es difusa y bilateral y los pacientes pueden presentar signos de insuficiencia respiratoria con radiografías que expresan solo hiperlucidez sin condensaciones.

En resumen, las lesiones intraparenquimatosas tienen bordes generalmente mal definidos y pueden tener broncograma aéreo; éstos son los parámetros más fiables de las lesiones intrapulmonares. Existen algunas excepciones: cuando una lesión intraparenquimatosa tiene contacto con la pleura su borde de contacto se define bien; o, cuando una lesión intrapulmonar tiene cápsula sus bordes son bien definidos, como en el absceso pulmonar.

5. Toda Estructura Normal o Patológica que está en Contacto con la Pleura Tiene Bordes Bien Definidos: Esta característica es especialmente importante para definir si una lesión es extrapulmonar ya que es propia de las lesiones del complejo pleural, debido a que la pleura visceral las define con un borde tan nítido como dibujado a lápiz.

4B- Condensación de un segmento con borde superior poco definido , típico de las lesiones intraparenquimatosas,su borde inferior en cambio define muy

bien por estar en contacto con la cisura menor.

4D- Bronquios visibles detrás del corazón constituyendo el signo del broncogrma aéreo retrocardíaco que indica que la lesión es intrapulmonar

aunque no haya una opacidad muy evidente a su alrededor.

4E- Atropamiento aéreo con hiperlucidez de los parénquimas y aplanamiento de los diafragmas.

4C- Condensación multilobar que borra hilio derecho constituyendo el signo de la silueta de Felson que es muy útil para la ubicación exacta de las lesiones

pulmonares.

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Un par de ejemplos prácticos de esta aseveración son el contorno de la silueta cardíaca o los diafragmas, que al estar rodeados de pleura y contrastados con el aire del pulmón se definen muy nítidamente. Así los derrames pleurales en un inicio se caracterizan por tener su borde medial bien definido.

COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIASLa complicación más frecuente de una neumonía es el derrame pleural, pero también pueden aparecer en el curso de las neumonías necrosis, absceso o fístulas broncopleurales, lo cual depende de las características del agente biológico, la capacidad defensiva del huésped o el fracaso de la terapéutica por elección inadecuada del antibiótico o fallo en el cumplimiento por el paciente. En el Hospital Baca Ortiz un importante porcentaje de ingresos corresponde a neumonías complicadas, muchas de las cuales terminan en decorticaciones o neumonectomías. La radiografía del tórax juega un papel importante en descubrirlas y decidir la conducta posterior.

DERRAME PLEURAL (DP)Durante la inspiración y espiración la pleura permite que el pulmón se mueva con suavidad y distribuye uniformemente las fuerzas expansivas de la pared toráxica y del diafragma. Para mantener la lubricación de las dos capas pleurales y las cisuras existe entre 0.1 a 0.2 ml/kg de líquido pleural en un momento determinado; el líquido circula todo el día en una cantidad que varía entre 300 a 1200 cc, según la superficie corporal y edad del individuo. Un derrame pleural se produce por aumento de la producción, dificultad en la reabsorción o por rotura del conducto toráxico.

A diferencia de los adultos, en quienes la causa más frecuente de derrame pleural es la falla cardiaca izquierda (50-60%), en los niños son por mucho los problemas infecciosos que afectan al parénquima pulmonar y secundariamente a la pleura la causa más importante de DP. La neumonía se asocia a DP paraneumónico entre el 36 al 57% de casos.

Historia natural del derrame pleural paraneumónicoSe cree que los DP paraneumónicos se forman por la activación de polimorfonucleares, lo cual provoca daño endotelial e incremento en la formación de líquido (fase exudativa). Si el proceso continúa los polimorfonucleares y las bacterias entran al líquido pleural, disminuyendo la cantidad de glucosa y el pH con incremento de la LDH (fase fibrinopurulenta). A continuación aumenta la producción de fibrina y al mismo tiempo la proliferación de fibroblastos y colágena llevan a la aparición de gleras que loculan el espacio pleural. En este momento el contenido pleural es purulento y toma el nombre de empiema. Finalmente las dos pleuras se engrosan (paquipleura) y restringen la expansión del pulmón vecino.

Los hechos mencionados no se relacionan necesariamente con la cantidad de líquido contenido en el espacio pleural, pues se pueden encontrar derrames masivos relativamente puros, y otros pequeños como empiemas loculados.

Cuando un derrame cede con tratamiento clínico, obviamente en las fases iniciales, se le llama no complicado; al resto: loculado, empiema y paquipleuritis, se les reconoce como complicados. La radiografía de tórax y el ultrasonido juegan un papel importante en el reconocimiento, monitoreo de la evolución y clasificación del tipo de derrame pleural, así como en el control de los procedimientos como toracocentesis y en lapredicción de la necesidad de cirugía.

Evaluación del derrame plural por métodos de imagenLa evaluación radiológica con una placa estándar de tórax de un derrame pleural puede ser algo frustrante, sobre todo para procesos que recién se inician. Collins ha mostrado en cadáveres adultos que hay que inyectar al menos 175 ml de líquido en el espacio pleural para que el ángulo costofrénico se borre en una Rx postero anterior de tórax; en algunos casos incluso fue necesario inyectar hasta 500 ml para que suceda lo mismo, lo cual dependió de la edad y la superficie corporal del individuo. Este inconveniente tiene varias explicaciones; en primer lugar, el espacio pleural que se encuentra entre la pleura visceral basal del pulmón y la pleura parietal diafragmática es bastante amplio, pues recorre en sentido antero posterior por encima de toda la cúpula diafragmática y su zona posterior es más baja que la anterior, razón por la cual esta área que corresponde al receso posterior no se divisa en las radiografías frontales y se evidencia mejor en las laterales.

Por otra parte, la elasticidad del pulmón del niño y del adulto joven es importante y esta propiedad hace que el espacio pleural subpulmonar atrape una buena cantidad de líquido entre la pleura basal pulmonar y la diafragmática antes de que la fuerza del líquido pueda llegar a ocupar el ángulo costofrénico. Por tal razón muchos de los derrames pleurales se diagnostican cuando el paciente ya ha alojado una considerable cantidad de líquido subpulmonar. Un derrame pleural puede presentarse en la radiografía de tórax de diferentes maneras, según la cantidad de líquido pleural, el tiempo de evolución y sobre todo la presencia o no de loculaciones.

Signos radiológicos de derrame pleural1. Elevación de la cúpula diafragmática en el lado derecho y aumento del espacio entre la cámara gástrica y el diafragma en el lado izquierdo. Este, el signo más temprano que indica derrame pleural subpulmonar, es difícil de evaluar porque se conoce poco de él y se requiere algo de experiencia para encontrarlo; una aparente elevación de la cúpula diafragmática derecha debe llevar a pensar en esta posibilidad. Por otra parte, el espacio gastrofrénico no debe ser mayor de 3 a 5 mm en niños y su aumento sugiere la presencia de derrame subpulmonar.

Bajo esta sospecha deben realizarse proyecciones tangenciales del tórax con el paciente acostado sobre el lado afectado para permitir que el peso del líquido rompa la resistencia de la elasticidad del pulmón y pueda correrse a la zona lateral del espacio pleural.

5A- Elevación de la cúpula diafragmática izquierda y aumento del espacio gastrofrénico mayor a 5mm, indica derrame subpulmonar.

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No todo hemitórax opaco es sinónimo de derrame.

En pediatría los diagnósticos diferenciales más frecuentes son las atelectasias masivas, donde a diferencia del derrame los elementos del mediastino, el corazón y la tráquea mas bien serán desplazados hacia el hemitórax opaco.

Una neumonía masiva podría presentar un aspecto similar, en cuyo caso el broncograma aéreo y la falta de desviación de los elementos mencionados hará el diagnóstico diferencial.

Papel del ultrasonido en la evaluación de un derrame pleuralLa ecografía es un método altamente sensible para descubrir y estudiar los derrames pleurales.

Cantidades desde 3 a 5 ml pueden ser observadas por este método, que ha probado tener una sensibilidad de 84% en derrames menores a 50cc, que llega al 99% en los derrames mayores a esta cifra.

El espacio pleural puede estudiarse adecuadamente con ecografía en pacientes normales y aún mejor cuando se encuentra lleno de líquido. Los signos ecográficos de derrame pleural son:

· Líquido hipoecogénico que separa las dos pleuras

· Partículas ecogénicas flotantes

· Septos móviles en el interior del espacio pleural

· Pulmón móvil y colapsado dentro del líquido.

Generalmente los trasudados tienen un aspecto más claro, mientras los exudados tienen grumos, gleras o son muy ecogénicos.

El ultrasonido puede descubrir además engrosamiento focal o difuso de las dos pleuras.

Cuando el aire del pulmón ha sido reemplazado, como sucede en las neumonías, las atelectasias y en las masas pulmonares también es útil el ultrasonido. Resulta además una excelente guía para realizar procedimientos como punciones o drenajes para extraer líquido pleural.

5B- Rx en decúbito lateral con rayo tangencial muestra el desplazamiento del líquido libre por el espacio pleural lateral.

5D- El derrame es de tal volumen que ocupa todo el espacio pleural del hemitórax derecho desplazando al corazón y mediastino al lado opuesto lo

que indica la enorme presión que el líquido ejerce sobre los elementos vecinos.

5C- Típico derrame pleural que ha obliterado el ángulo costofrénico ,asciende por capilaridad por el aspecto lateral del hemitórax derecho y se insinúa a la cisura menor, siempre con un borde bien definido por su

contacto con la pleura visceral.

2. Borramiento del ángulo costofrénico: Probablemente sea el signo que más se encuentra en los derrames iniciales; sin embargo para cuando se descubre ya habrá al menos 150 cc de líquido en el espacio pleural.

3. La imagen semilunar opaca, periférica y de borde bien definido que asciende por la zona lateral del campo pulmonar y llega hasta el vértice del mismo indica que el líquido ha ascendido por capilaridad hasta el nivel mencionado; durante este trayecto cierta cantidad de líquido puede introducirse en las cisuras y aparentar un engrosamiento de las mismas (no olvidar que las cisuras son invaginaciones del espacio pleural). A medida que la cantidad de derrame plural aumenta el pulmón irá progresivamente colapsándose, y la lucidez propia del parénquima será reemplazada por una opacidad periférica de borde bien definido, que es la característica más específica de la lesión del complejo pleural.

4. Hemitórax opaco: Si el derrame pleural es masivo, todo un campo pulmonar puede opacarse, cuadro radiológico conocido como hemitórax opaco. En ciertas ocasiones el derrame puede ser tan extenso que desplace al corazón, tráquea y mediastino hacia el lado opuesto, y en contados casos tendrá la capacidad de invertir los diafragmas y descender el hígado.

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6A- Tipico derrame pleural con líquido transparente en su interior que indica que su contenido no es aun purulento,el pulmon aparece colapsado en el fondo

y presenta el signo del broncograma aereo ecográfico.

7A- Asombroso derrame pleural en un niño cuyo principal motivo de consulta fue la hepatomegalia producida por la enorme cantidad de liquido contenido

en el hemitórax que ha desplazado al hígado en sentido distal .

6B- Derrame pleural bastante transparente pero que comienza a formar tabiques en su interior.

LA TOMOGRAFIA COMPUTADA Y LA ENFERMEDAD INFECCIOSA RESPIRATORIAEn casos especiales tal tomografía ayuda a evaluar imágenes dudosas en la radiografía, como bronquiectasias o lesiones malformativas del pulmón.

Es muy útil en el diagnóstico diferencial entre empiema y absceso.

7B- La tomografía computada muestra el derrame pleural masivo del lado izquierdo donde el diafragma se ha invertido por la presión del derrame.

PULMON

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¿PUEDEN LAS RX DE TÓRAX DEFINIR LA ETIOLOGÍA DEL AGENTE BIOLÓGICO?En la década de los setentas existió una corriente tendiente a identificar en base a varias características radiológicas (tipo de opacidad, segmentos afectados, derrame pleural, etc.) una asociación con el agente etiológico. Sin embargo, estudios posteriores basados en la identificación del agente etiológico en sangre, esputo, o mediante punción del foco neumónico no avalizaron estas observaciones. Hoy por hoy el manejo adecuado del cuadro clínico y de la Rx de tórax aumentan la posibilidad de mejorar el diagnóstico etiológico (MBE). Probablemente la neumonía estafilocócica, caracterizada por infiltrados difusos múltiples, cavitaciones, derrame pleural y neumatoceles se presenta en nuestra experiencia como el patrón más típico que sugiere la etiología del agente biológico. También la patología viral se caracteriza más frecuentemente por opacidades lineales y atrapamiento aéreo bilateral.

OTRAS COMPLICACIONES DE LAS NEUMONIASDependiendo del agente biológico, tardanza en el diagnóstico y tratamiento, tratamientos fallidos, características del huésped, complicaciones como los abscesos, neumatoceles o necrosis del pulmón y paquipleuritis pueden suceder.

El absceso puede variar en el aspecto radiológico mostrándose como una masa de tejido blando pura o con gas en su interior formando niveles hidroaéreos o como cavidades de paredes gruesas si se ha vaciado.

Los neumatoceles son cavidades neumáticas de paredes finas intraparenquimatosas que indican destrucción de los lobulillos pulmonares; generalmente son bilaterales y asociadas a las neumonías por estafilococo. Suelen persistir por meses luego de la curación del paciente.

Necrosis pulmonares aparecen en el curso de las neumonías que se complican, como lucideces amorfas dentro de condensaciones ya conocidas que van creciendo en los controles sucesivos y no varían en el tiempo; este signo indica destrucción del parénquima enfermo. Muchas de ellas llegarán a la cirugía.

8A- Opacidad redonda con nivel hidroaéreo típico de un absceso del pulmón derecho.

7C- Tomografia de pulmón donde se muestra condensación y bronquiectasias en el interior de la misma como consecuencia de un cuerpo extraño aspirado

meses antes.

8B- Necrois del pulmón derecho con cavitación de una neumonía que ha evolucionado inadecuadamente.

8C- Lucideces de pared fina propias de los neumatoceles de las estafilococias.

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8D- Engrosamiento de las dos pleuras (paquipleuritis) luego de haber drenado un tórax opaco donde las pleuras han reaccionado engrosándose por el

proceso infeccioso de larga data hasta alcanzar casi un centímetro de espesor dejando entre ellas el espacio pleural con aire

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Neumonias pediatricas