Morfin Neuraxial dan Reaktivasi Herpes Oral padaPopulasi
ObstetriJeanette R. Bauchat, MDPenggunaan morfin Neuraxial adalah
strategi umum untuk yang disediakan untuk analgesia kelahiran
postcesarean. Morfin dikirim melalui rute ini meningkatkan risiko
reaktivasi herpes labialis (herpes mulut), penyakit yang umum pada
wanita usia subur. Perhatian utama adalah risiko penularan pada
neonatus dari reaktivasi ibu. Manfaat kepada ibu dari bentuk
pertimbangan analgesia risiko herpes neonatal yang diperoleh
postpartum dari kekambuhan ibu karena morbiditas neonatal yang
serius dari herpes berulang belum dijelaskan. (Anesth Analg 2010;
111:1238 -41)Pemberian morfin neuraxial untuk analgesia kelahiran
postcesarean meningkatkan risiko reaktivasi herpes labialis (herpes
mulut). Prevalensi herpes labialis pada wanita usia subur dari 56%
menjadi 73% .1 Tiga puluh tiga persen wanita di Amerika Serikat
pernah melahirkan secara sesar. Morfin Neuraxial, sebagai bagian
dari rejimen analgesik multimodal pasca operasi, adalah salah satu
metode paling banyak digunakan dan efektif untuk menurunkan rasa
sakit.2-6 Kajian difokuskan menjelaskan patofisiologi dan
prevalensi herpes simplex virus (HSV), bukti-bukti yang mendukung
hubungan antara opioid neuraxial dan peningkatan reaktivasi
rata-rata HSV-1, dan risiko ke janin dari reaktivasi HSV ibu pada
periode postpartum. Mekanisme postulasi untuk asosiasi ini juga
sempat dibahas.PATHOPHYSIOLOGY HSVPrevalensi HSV-1 adalah 68% di
Amerika Serikat (usia 12 tahun) Tetapi bervariasi dengan usia,
jenis kelamin, status sosial ekonomi, aktivitas seksual, dan lokasi
geografis.1, 7 Infeksi primer dengan HSV-1 dapat muncul pada masa
bayi. Prevalensi mencapai 27% pada usia 4 tahun, dan terus
meningkat dengan umur.8, 9 HSV menyebabkan infeksi seumur hidup
pada host karena kemampuannya untuk melakukan perjalanan retrograde
melalui saraf-saraf sensorik dari jaringan yang terinfeksi ke
ganglia akar saraf sensorik, dimana masih latent.10Infeksi primer
HSV biasanya terdapat malaise dan mialgia, serta rasa sakit, gatal,
dan rasa terbakar di lokasi lesi vesikular oral. Anak kecil
cenderung asimtomatik pada infeksi primer.7,11 Reaktivasi terjadi
dengan pemicu seperti demam, trauma, kelelahan, stres emosional,
pilek, sinar ultraviolet, dan pregnancy.7 Gejala selama reaktivasi
cenderung lebih ringan dengan gejala prodromal kesemutan, gatal,
paresthesia, dan nyeri di sekitar tempat infeksi primer, tetapi
pelepasan virus dapat terjadi tanpa adanya symptom.12, 13 Meskipun
HSV-1 biasanya mempengaruhi mukosa oral dan HSV-2 biasanya
mempengaruhi mukosa genital, epidemiologi infeksi HSV berubah.
HSV-1 saat ini menyumbang 78% dari kasus baru herpes genital pada
wanita usia perguruan tinggi di Amerika Serikat.14 Prevalensi
sebenarnya dari lesi oral yang disebabkan oleh HSV-2 tidak
diketahui. Hal ini diyakini menjadi jarang, yang diperoleh melalui
kontak seksual, dan diaktifkan dalam pengaturan infeksi primer atau
kekambuhan HSV-2 herpes genital.15Infeksi HSV dapat didiagnosis
dengan mengirimkan cairan vesikuler untuk kultur atau reaksi rantai
polymerase virus tetapi hasil yang akurat bergantung pada tehnik
koleksi.16 Pengujian serologi untuk antibodi HSV dapat membedakan
HSV-1 dari HSV-2, dan membantu untuk menentukan sejarah eksposur
dalam ketidakhadiran infeksi aktif. Namun, pengujian serologi tidak
dapat mengidentifikasi lokasi infeksi.16Reaktivasi HSV setelah
pemberian MORPHINE NEURAXIALFOR ANALGESIA kelahiran secara sesar
Sebagai penggunaan morfin neuraxial untuk analgesia postcesarean
meningkat sepanjang tahun 1980, laporan kasus dan surat kepada
editor menunjukkan hubungan antara morfin neuraxial dan reaktivasi
herpes labialis mulai muncul dalam literatur. 17-24 Laporan ini
diikuti oleh uji retrospektif dan prospektif trial yang
dikonfirmasi peningkatan reaktivasi HSV oral di antara perempuan
yang menerima morfin neuraxial dibandingkan dengan morfin sistemik
untuk analgesia kelahiran postcesarean. Penelitian-penelitian ini
diringkas dalam Tabel 1.Trial prospektif pertama khusus menangani
morfin neuraxial dan angka reaktivasi HSV dilakukan oleh Gieraerts
et al.25 Pasien yang menerima analgesia morfin epidural untuk
kelahiran postcesarean menunjukkan angka yang lebih tinggi
reaktivasi dibandingkan mereka yang menerima morfin sistemik.
Sejumlah kecil pasien dalam percobaan dan prevalensi rendah pada
awal infeksi HSV membuat sulit untuk menilai risiko sebenarnya dari
reaktivasi HSV dari morfin epidural.Fuller et al.26 melakukan
kajian, review grafik besar retrospektif terhadap 4880 perempuan
obstetri yang menerima morfin epidural setelah melahirkan sesar.
Mereka melaporkan bahwa 3,5% pasien memiliki rekarensi herpes
labialis. Tingkat kekambuhan rendah itu kemungkinan sebagian
disebabkan oleh bias studi retrospektif seperti kurangnya pelaporan
atau dokumentasi.Dalam 2 percobaan terkontrol acak membandingkan
epidural terhadap analgesia opioid sistemik, Crone et al.27 dan
Boyle28 mengkonfirmasi temuan sebelumnya dari peningkatan
reaktivasi HSV setelah morfin epidural. Crone et al. menemukan
tingkat reaktivasi 14,6% pada pasien yang menerima opioid epidural,
tapi 0% pada pasien yang menerima opioid sistemik. Boyle melaporkan
laju reaksi 5.2% pada pasien yang menerima opioid epidural, tetapi
hanya 0,5% pada pasien yang menerima opioid sistemik. Tingkat
reaktivasi berbeda dilaporkan di dalam 2 studi ini cenderung
dipengaruhi oleh prevalensi yang mendasari HSV dalam populasi
pasien mereka. Namun, karena mereka menggunakan metode yang berbeda
untuk menilai prevalensi yang mendasari, sulit untuk membandingkan
angka reaktivasi secara langsung. Pasien dalam Crone et al.27
percobaan diterima 4 atau 5 mg morfin epidural. Dosis morfin
epidural digunakan dalam percobaan Boyle tidak dilaporkan.28Berbeda
dengan temuan sebelumnya, Norris et al.29 tidak menemukan
peningkatan insiden herpes labialis pada wanita yang menerima
morfin neuraxial dibandingkan dengan analgesia sistemik. Namun,
mayoritas pasien dalam kelompok morfin neuraxialmenerima morfin
tulang belakang. Tidak jelas apakah tingkat rendahreaktivasi dan
kurangnya perbedaan antara kelompok adalahhasil penggunaan morfin
intratekal, angka dasar rendah infeksi HSV(9%), atau kekuatan studi
tidak memadai.Untuk memperjelas apakah morfin intratekal secara
spesifikmeningkatkan risiko reaktivasi dibandingkan opioid
sistemik,Davies et al.30 merancang uji coba terkontrol secara acak
yangtermasuk wanita dengan riwayat melaporkan HSV-1
dijadwalkanuntuk melahirkan sesar dengan anestesi tulang
belakang.Percobaan ini mengkonfirmasi peningkatan risiko reaktivasi
denganintratekal morfin. Tidak seperti percobaan sebelumnya, di
manarisiko herpes labialis postpartum pada kelompok kontrolsangat
rendah (0% -3%), peneliti ini menunjukkan17% angka pada wanita yang
menerima analgesia sistemik,menunjukkan bahwa perioperatif lainnya
dan faktor peripartumjuga dapat mempengaruhi reaktivasi pada
populasi "berisiko".Secara keseluruhan, uji coba ini menunjukkan
peningkatan risikoreaktivasi herpes oral pada wanita yang menerima
neuraxialmorfin untuk analgesia melahirkan postcesarean
dibandingkandengan analgesia sistemik. Tidak ada percobaan
terkontrol secara acakmenunjukkan apakah risiko reaktivasi HSV
meningkat setelah opioid neuraxial lainnya. Hal ini penting untuk
mencatat bahwa 72% sampai 86% wanita dengan riwayat herpes labialis
yang menerima morfin neuraxial tidak memiliki kekambuhan. Namun,
dokter mengerti tentang risiko penularan HSV kepada neonatus yang
ibunya memiliki kekambuhan.27, 28,30HERPES NEONATAL Pada kehamilan,
ibu yang terinfeksi HSV primer menunjukkan risiko besar terhadap
janin. Infeksi HSV adalah salah satu infeksi kongenital yang
diperoleh yang menyebabkan anomali janin parah dan kematian janin
dalam rahim. Infeksi herpes neonatal yang diperoleh peripartum
jarang terjadi, dengan kejadian diperkirakan 8-60 kasus per 100.000
kelahiran hidup. Mereka dapat menyebabkan infeksi kulit, mata,
mulut, dan ensefalitis, atau infeksi luas.31, 32 Infeksi diseminata
sangat jarang tetapi dapat menyebabkan gangguan kognitif, penyakit
saraf berat, dan disfungsi organ. Mortalitas mencapai 31% bahkan
dengan administrasi yang cepat dari pengobatan antivirus ke bayi.32
Di Amerika Serikat, 60% sampai 80% diperoleh hasil infeksi herpes
neonatal dari ibu yang memiliki infeksi HSV primer selama trimester
ketiga kehamilan dan menularkan HSV subklinis di traktus
genitalis.16, 31,33Herpes neonatal dapat ditularkan postpartum dari
ibu, anggota keluarga, atau orang-oang rumah sakit dengan herpes
labialis aktif. Namun, transmisi rute ini berkisar hanya 10% kasus
herpes neonatal.34 Infeksi laten HSV ibu menganugerahkan kekebalan
terhadap anaknya melalui antibodi imunoglobulin G HSV melalui
plasenta. Titer antibodi netralisasi tinggi neonatus, semakin
rendah kejadian penularan herpes neonatal dan keparahan dari
disease.35-37 Antibodi imunoglobulin G HSV Ibu memberikan
perlindungan lengkap, namun, titer cepat menurun pada kehidupan
tahun pertama.9 Hal ini meyakinkan bahwa neonatus dari ibu dengan
riwayat herpes labialis diketahui tidak mungkin untuk mendapatkan
herpes neonatal dari postpartum reaktivasi ibu dan jika mereka
melakukannya, mereka akan memiliki bentuk ringan dari
penyakitnya.31, 35 Saat ini, tidak ada laporan dalam literatur
herpes neonatal dikontrak postpartum dari reaktivasi herpes
labialis ibu setelah pemberian morfin neuraxial.Untuk meminimalkan
risiko penularan neonatal, pengobatan yang tepat dari herpes
labialis ibu dengan krim antivirus topikal atau terapi antivirus
oral harus dipertimbangkan untuk mengurangi keparahan dan lamanya
infeksi. Semua pengasuh dan anggota keluarga yang memiliki gejala
herpes labialis harus dididik tentang tindakan (yaitu, menahan diri
dari berciuman, sering mencuci tangan) untuk meminimalkan penularan
ke bayi. Mengingat risiko rendah reaktivasi HSV menggunakan morfin
neuraxial dan risiko lebih kecil penularan postpartum terhadap
neonatus, menahan morfin neuraxial, teknik analgesik yang sangat
efektif untuk nyeri melahirkan postcesarean, tidak didukung oleh
bukti medis.Mekanisme postulasi untuk reaktivasi HSV dengan morfin
neuraxialMekanisme seluler dan molekuler untuk reaktivasi HSV,
tidak bergantung dari penggunaan morfin neuraxial, tidak dipahami
dengan jelas dan saat ini sedang diselidiki. Yang paling sering
dipostulasikan, tetapi belum terbukti, mekanisme untuk reaktivasi
HSV adalah bahwa iritasi dari menggaruk wajah karena neuraxial
opioid-induced pruritus (kejadian mulai dari 48% menjadi 81%)
menyebabkan reactivation.25-27 Mekanisme untuk opioid-induced
pruritus adalah juga tidak sepenuhnya dijelaskan, tetapi tampaknya
dimediasi terutama melalui aktivasi langsung atau tidak langsung
dari sistem saraf pusat-opioid reseptor, kepadatan tinggi yang
dinyatakan dalam syaraf trigeminal.38, 39 Sebuah studi doseresponse
menggunakan morfin epidural (1,5-5 mg) menunjukkan tidak ada respon
dosis dalam keparahan pruritus. Dengan demikian, jika tingkat
reaktivasi berkorelasi dengan tingkat atau keparahan pruritus,
mengurangi dosis morfin epidural tidak akan diharapkan untuk
menjadi keuntungan.40 Berbeda dengan morfin epidural, tingkat
keparahan peningkatan pruritus dengan meningkatkan dosis morfin
intratekal (0,025-0,5 mg ) meskipun efek maksimal analgesik pada
0,1 mg morphine.41, 42 Oleh karena itu, dosis terendah yang efektif
analgesik morfin intratekal harus digunakan untuk mengurangi
pruritus jika tidak ada alasan selain kenyamanan ibu.43 Meskipun
tampaknya intuitif, tidak ada bukti bahwa pruritus dari morfin
neuraxial sebenarnya memiliki peran dalam reaktivasi HSV dan
mekanisme ini masih bersifat spekulatif. Boyle, setelah mengoreksi
sejarah HSV dan paparan morfin epidural, tidak menunjukkan hubungan
antara pruritus dan reaktivasi HSV.28 Kedua percobaan menggunakan
morfin intratekal untuk analgesia melahirkan postcesarean
menunjukkan pruritus lebih sering dan parah pada kelompok
intratekal, tetapi tidak ada hubungan antara pruritus dan
reaktivasi HSV setelah mengoreksi riwayat herpes labialis.29, 30
Mengingat kurangnya bukti bahwa pruritus adalah mekanisme HSV yang
direaktivasi kembali pada wanita yang menerima morfin neuraxial
untuk analgesia postcesarean, merekomendasikan untuk menghindari
menggaruk wajah atau pengobatan agresif pruritus tidak dapat
dianjurkan kecuali untuk kenyamanan ibu.Ada bukti lebih kuat bahwa
reaktivasi HSV mungkin disebabkan terganggunya mekanisme
molekulermempromosikan keseimbangan antara transkripsi virus
dankekebalan host dalam sistem saraf pusat yang biasanyabekerja
untuk mempertahankan latency HSV.44 Virus HSV menyebabkan serat C
untuk melepaskan neuropeptida gen kalsitonin terkaitpeptida, yang
mencegah sel-sel kekebalan dalam kulit darimaturasi dan pengrusakan
virus.10 Begitu di dalam serat-serat C,virus perjalanan mundur ke
dalam sel tubuh di mana latencyassociatedtranskrip RNA dan langsung
awal (IE) gen transkrip mempertahankan latency.10 Beberapa
transkrip gen IE menghambat tampilan kelas antigen leukosit manusia
Aku molekul pada permukaan sel, efektif menghindari yang system.10
kekebalan CD8? Sel T membunuh neuron trigeminal yang aktif
terinfeksi dengan virus.45 Sel-sel T dapat mempromosikan HSV
latency dengan mempertahankan fase noncytotoxic dalam menanggapi
rendahnya tingkat IE protein virus, sehingga mencegah reaktivasi
tetapi tidak menghancurkan terinfeksi secara laten trigeminal
neurons.45Factor pemicu reaktivasi HSV seperti kehamilan, operasi,
dan penggunaan morfin akut sangat terkenal, tetapi mekanisme
seluler dan molekuler dimana kekebalan selular dan latensi virus
terganggu terus dipelajari.46 Katekolamin, glukokortikoid, dan
sitokin dilepaskanselama stres yang berhubungan dengan negara
muncul untuk mengaktifkan jalur intraseluler yang mempromosikan
transkripsi HSV virus.46 penggunaan morfin akut dapat mengubah
respon imun denganmenekan interleukin dan sitokin membuat sel lebih
rentan terhadap infeksi HSV.45 pengaktivasian ekspresi sel T ,
-,k-, dan reseptor opioid dan populasi mereka diubah oleh paparan
morphine.47 Perubahan ekspresi reseptor opioid dapat menyebabkan
peningkatan kerentanan dan reaktivasiHSV-1 pada model tikus setelah
pemberian morfin akut.48-50 Pengetahuan tentang mekanisme molekular
pengendalian keseimbangan antara HSV latency dan infeksi aktif dan
interkoneksi dengan CD8+ Imunitas sel T adalah cepat meningkat,
tetapi pembahasan mendalam tentang topik ini adalah luar ruang
lingkup review ini.Kesimpulan Herpes labialis adalah umum pada
wanita usia subur. Meskipun demikian, mayoritas ibu menerima morfin
neuraxial untuk analgesia pengiriman postcesarean tidak akan
memiliki reaktivasi HSV. Manfaat dari analgesia yang memadai untuk
ibu termasuk kenyamanan, mobilitas meningkat, dan perawatan bayi
ditingkatkan. Pemotongan ini, secara klinis bermanfaat hemat biaya
teknik analgesik untuk mengurangi reaktivasi HSV ibu atau lebih
meminimalkan kemungkinan terpencil transmisi HSV untuk neonatus
tidak didukung oleh bukti medis.PENULIS KONTRIBUSIJRB membantu
menulis naskah dan disetujui finalnaskah.
