Curs 1 Neurologie notiuni generale. Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate si conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaza activitatea tuturor organelor, precum si relatiile organismului, ca intreg, cu mediul extern. Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate, organismul se comporta ca o unitate functionala. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza si functiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este - cum se credea in trecut - un sistem autonom, independent. Este o componenta a sistemului nervos, care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii si presiunea sanguina distributia sangelui, frecventa miscarilor respiratorii, secretia etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul si parasimpaticul - exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza, celalalt inhiba. Excitatia simpatica, mareste catabolismul, deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataile inimii, diminua circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: el creste anabolismul. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul - unitatea ana-tomo-functionala a sistemului nervos - este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula dendritele - prelungiri scurte, prin care influxul vine la celula.

Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre doi neuroni, legatura care poarta denumirea de sinapsa.Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) - si un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie) Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale, deserveste informatia. La modificari corespunzatoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiti, se produc excitatii (in organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori , care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge- prin intermediu] neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. in general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale, formatiunile de la baza creierului, trunchiul cerebral, cerebel si din maduva spinarii. Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. in scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza

legatura intre diferite zone corticale (fibre de asociatie), legatura intre cele doua emisfere (fibre comisurale - corpul calos), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiectie). Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor - gandirea (rationamentul), denumita de Pavlov - activitate nervoasa superioara. Spre deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele conditionate sunt dobandite, aparand in cursul existentei individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stewognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactila (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala) Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc. Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit in principal din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand

grave tulburari de sensibilitate), si hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati, formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la intersectia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi (respiratori, circulatori, de deglutitie), a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si senzitive. in afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si interoreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de constienta). Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor. Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta alba si substanta cenusie (76). Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii vegetative. Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare (senzitive). Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii

superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta.Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini - anterioara (motorie) si posterioara (senzitiva) - se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: duramater, o membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater, pia mater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati - sistemul ventricular, in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene. Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor. Caile motorii. Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extra-piramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea si cale motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidala), cat si cele venite pe caile extrapiramidale.

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au deci o lungime si un traiect diferit: - fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; - fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (de-cusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului; - fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei. Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala, care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular, caudat), nucleu rosu, locus niger. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular. Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminanduse in muschi. Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numita placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face

cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari. Caile sensibilitatii. Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. in mare, se disting: o sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde: -sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa); -sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii; -sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetica cuprinde senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare. Caile sensibilitatii, printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta (mioartrokinetica, vibratorie si barestezica), profunda inconstienta (relatii despre tonus si echilibru). Caile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2 - 3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb). Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus - pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termo-algica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach - se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus.

Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinsa intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta. Reflectivitatea. Se intelege prin reflex, un raspuns motor, secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare (piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o terminatie motorie in muschi . Se cunosc mai multe tipuri de reflexe. Reflexele osteo-tendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe. Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. in leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala). In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).

Motilitatea I) Motilitatea voluntar (activ): A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.

Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n: leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la

nchiderea ochilor ci la micorarea bazei de susinere) scderea forei musculare tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti tulburri mari de sensibilitate diskinezii cu micri ample i brute

B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urmrit: mrimea bazei de susinere amplitudinea flexiei i extensiei m.i. micrile pendulare asociate ale m.s. mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol direcia raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi oprirea i ntoarcerea din mers

Tipuri particulare de mers: 1. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat. 2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceeai parte. 3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat

4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri. 5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin de deviere n toate direciile. 6. Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 7. Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 8. Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 9. Talonat->stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clci Se mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe clcie, lsarea pe vine, etc.

C. Micri segmentare: ar trebui comandate toate micrile fiziologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urmresc: amplitudine vitez mod de execuie simetrie (!) dreapta-stnga

D. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii deficitului de for muscular: 0 deficit total (fr contracie) 1 contracie fr deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia) 4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului 5 for muscular normal

Deficitul: a) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular afectat. b) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie Probe de parez: M.i.: 1. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde s cad. -leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv) -leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat 2. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. deprtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. 3. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. deprtate; membrul de partea afectat cade. 4. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, fr alipirea picioarelor i fr desprinderea ccielor de pe pat. M.i. cu deficit rmne n urm. M.s.: Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade i/sau face pronaia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: - Hemiparez/hemiplegie: corp, n sens longitudinal. Monoparez/monoplegie: un singur membru (brahial dreapt/stng sau crural dreapt/stng)

-

Paraparez/paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez/diplegie)

-

Tetraparez/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor Hemipareza/hemiplegia cruciat: deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus

II)

Motilitatea pasiv (tonusul muscular): Tonus= o stare permanent (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei

contracii uoare, involuntare. Mecanisme de control: Spinal->arc reflex medular Structuri reglatoare superioare n: - trunchi - cerebel - nuclei bazali;scoar -fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen -elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi -cornul anterior medular->motoneuroni mari->micri fazice -motoneuroni mici->fibre musculare roii -motoneuroni -neuroni Renshaw -structuri corectoare: -formaiuni spinale->bucla i circuitul Renshaw -formaiuni supraspinale -facilitatoare->formaiunea reticulat activatoare -cerebel -neostriat -inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidal

Examinare: a) Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv. b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur. c) Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. Tulburri: A) Hipotonia atonia muscular: scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac foarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular flasc la palpare. n: 1. ntreruperea arcului reflex n orice punct -neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii -zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut/subacut/cronic 2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii -leziuni cerebeloase;coree;atetoz -leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc 3. afeciuni musculare care merg cu atrofii 4. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie) 5. intoxicaii medicamentoase 6. afeciuni congenitale -amiotonia Oppenheim -malformaii cerebrale/spinale -hiperlaxiti congenitale -trisomia 21 B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1. Piramidal (contractura, spasticitatea piramidal): -celulele Betz i exercit stimulii de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar

Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal, emoii,stricnin Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice 2. Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonicohipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur) Plastic,ceroas (segmentul de membru pstreaz poziia care i se imprim) Cedeaz sacadat: Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte la flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate obine i la alte articulaii) Semnul Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei gtului minii Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn Accentuat de frig, emoii 3. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefaloponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare: Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate

M.i. n extensie, adducie, rotaie intern Criza poate fi declanat de excitaii dureroase Capul se aeaz n hiperextensie 4. Rigiditatea de decorticare: Brae n adducie, antebrae n flexie M.i. la fel ca la 3. 5. Hipertonia din miotonii->persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent 6. Contractura reflex local->artrite,iritaii meningeene,alte leziuni iritative

III)

Micrile automate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin

repetare i obinuin devin automate. Pot fi modificate prin intervenia voinei i pot fi contientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n: -leziuni piramidale->dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte -leziuni extrapiramidale->dispar micrile de balansare de ambele pri -mers rigid -vorbire monoton

IV)

Micrile asociate patologic (sincineziile): micri asociate anormal unor micri

voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele paralizate cu contractur piramidal, cnd la execuia unei micri a membrului sntos, rezult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: A) Sincinezia global: exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din afectat, atunci cnd bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, strnut). B) Sincinezii de imitaie: membrele afectate imit micarea membrelor simetrice sntoase. Sunt importante n terapia de recuperare a bolnavului.

C) De coordinaie (de conjugaie): solidaritate patologic a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o micare voluntar a unui anumit segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru.

V)

Motilitatea

involuntar

(diskineziile):

activiti

motorii

anormale,

spontane,

independente de voina pacientului. Apar n general n afeciuni ale sistemului extrapiramidal. Exemple: A) Tremurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit:

Intensitate Ritm Distribuie Mod de desfurare Influenele pe care le au anumite stri asupra lor Tremurtura: 1. Parkinsonian: amplitudine moderat frecven de 4-6 / secund postural accentuat de emoii atenuat de micrile active poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea

2. Cerebeloas: amplitudine mai mare frecven mai mic (3-5 / secund)

-

de aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii

3. Senil: amplitudine mare frecven mic (2-3 / secund) mai ales a capului, mandibulei, minilor

4. Alcoolic: amplitudine mic frecven mare (8-10 / secund) postural i de aciune mai exprimat la degetele m.s. accentuat matinal atenuat de ingestia de alcool n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie. 5. Basedowian: fin, rapid (8-12 / secund) mai evident la m.s.

6. Familial: fin mai ales la extremitile m.s. dispare la ingestia de alcool datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor) 7. Dento-rubric: n afeciuni cerebelo-extrapiramidale asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe care o iniiaz) 8. Din nevroza astenic:

-

fin, la extremitile membrelor atenuat de repaus

9. Isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice poate imita orice tip

B) Micrile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune, dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut, coreea minor), coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic. -dispar n somn i se intensific la emoii -apar n leziuni ale neostriatului C) Micrile atetozice: apar n leziuni ale neostriatului amplitudine sczut, lente, vermiculare, aritmice ectromielice, mai frecvente la m.s. se intensific la emoii dispar n somn

D) Hemibalismul: micare ampl, violent, brusc intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul rare, cu semificaie grav se datoreaz leziunii corpului lui Louis

E) Miocloniile: brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat pe un (grup de) muchi de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i diafragmatic (sughi) apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic

F) Fasciculaiile: contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului. Nu dispar n somn Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic G) Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc. 1. Crampele: intereseaz grupe musculare funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,brbierului) 2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic,clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent, localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez 3. Spasmul de torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste micrile voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri. H) Ticurile: micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient; pot reproduce un gest sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp unice/multiple atenuate n somn accentuate de emoii pot fi puin aparente: esofagiene, de fonaie etc. exist ntr-o mare varietate->tuse,strnut,ridicri din umeri

I) Convulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau

secundar). Sub aspectul gravitii, o convulsie tonic poate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal, localizat poate avea semnificaia uneia generalizate. Funcie de caracter sunt: tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie muscular tonico-clonice (mixte)

-pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic VI) Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcia etc. Sunt implicate

mecanisme centrale, periferice. Structuri coordinatorii: Cerebel Scoara cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular Cile sensibilitii etc. Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea: Ataxii: A) Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi): 1. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie proprioceptiv -se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pn la un anumit punct 2. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri -latent->doar la anumite probe (probe Fournier) unui deficit motor tulburrilor de tonus diskineziilor

-specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite B) Cerebeloas: vezi sdr. cerebelos C) Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaie segmentar - lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n staiune ct i n mers.

Curs 2 Motilitatea.Sistemul piramidal. Paralizia central i periferic.

MotilitateaMotilitatea voluntar (activ): A. Staiunea (ortostaiunea): integrare armonioas ntre sistemele motilitii voluntare, sistemele de coordonare i echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular. VII) Examinare: proba Romberg (dac staiunea e posibil). Pozitiv n: leziuni vestibulare >dezechilibrare dup cteva secunde leziuni proprioceptive > dezechilibrare imediat n leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la nchiderea ochilor ci la micorarea bazei de susinere) - scderea forei musculare - tulburri ale coordonrii agoniti/antagoniti - tulburri mari de sensibilitate - diskinezii cu micri ample i brute B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitnd integrarea funciilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenelor proprioceptive i a sistemului muscular. Mers, de urmrit: mrimea bazei de susinere amplitudinea flexiei i extensiei m.i. micrile pendulare asociate ale m.s. mrimea pasului, modul aplicrii i desprinderii plantei (de) pe sol

- direcia - raportul dintre trunchi i membre i dintre cap i trunchi - oprirea i ntoarcerea din mers Tipuri particulare de mers: 10. Cosit: sdr. piramidal n faza spastic (sechelar); datorat spasmului cu predominan pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerial, nu activ), ceea ce se compenseaz printr-o micare de circumducie a membrului afectat. 11. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceeai parte. 12. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu dou crje, alternnd sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuat 13. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate clca dect pe vrfuri. 14. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu baz larg de susinere, m.s. deprtate de corp, cu tendin de deviere n toate direciile. 15. Dansant: n coree; micri total aberante ale capului, membrelor, trunchiului. 16. Legnat (de ra): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu nclinarea trunchiului de partea opus la fiecare pas. 17. Din hemiplegia isteric (boal fr substrat organic): piciorul paralizat e avansat n extensie, pe linie dreapt (nu circular). 18. Talonat->stri cu tulburri mari de sensibilitate profund;pacientul ridic dezordonat picioarele azvrlindu-le nainte,calc pe clci Se mai examineaz: ntoarcerea brusc, urcare- coborre pe scri, mers pe vrfuri, pe clcie, lsarea pe vine, etc. C. Micri segmentare: ar trebui comandate toate micrile fiziologice din toate articulaiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen intit. Se urmresc: - amplitudine - vitez - mod de execuie - simetrie (!) dreapta-stnga D. Fora muscular: examinatorul se opune micrilor comandate bolnavului. Examinare comparativ, simetric. Pentru flexorii degetelor minii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Exist o scal de gradare a intensitii deficitului de for muscular: 0 deficit total (fr contracie) 1 contracie fr deplasarea segmentului 2 deplasare numai n plan orizontal 3 deplasare posibil i pe vertical (nvinge gravitaia) 4 posibilitatea unei contracii mpotriva rezistenei examinatorului

5 for muscular normal Deficitul: c) paralizie (plegie) > deficit total, nu se poate face nici o micare cu grupul muscular afectat. d) parez > deficit parial, cu diminuarea n grade diferite a forei de contracie Probe de parez: M.i.: 7. Barr: pacient n decubit ventral; se flecteaz gambele la 50-60 de grade fa de orizontal, iar pacientul ncearc s pstreze poziia; gamba de partea deficitar tinde s cad. -leziune periferic->gamba cade continuu (nu exist sensibilitate proprioceptiv) -leziune piramidal->gamba oscileaz i cade treptat 8. Mingazzini: pacient n decubit dorsal; coapsele i gambele flectate la 90 de grade, m.i. deprtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitar cade. 9. Grasset: pacient n decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele n extensie, m.i. deprtate; membrul de partea afectat cade. 10. Vasilescu: pacient n decubit dorsal; flectarea rapid a coapselor i gambelor, fr alipirea picioarelor i fr desprinderea ccielor de pe pat. M.i. cu deficit rmne n urm. M.s.: Proba braelor ntinse (Barr-Rohmer): ridicarea la orizontal a braelor n extensie, pn la nivelul umerilor, cu minile n supinaie; braul cu deficit cade i/sau face pronaia minii. Altele: mers pe vrfuri, pe clcie, salt uniped, genuflexiuni. Teritoriul afectat: Hemiparez/hemiplegie: corp, n sens longitudinal. Monoparez/monoplegie: un singur membru (brahial dreapt/stng sau crural dreapt/stng) Paraparez/paraplegie: dou membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regul pt. m.i., pt. cele superioare utilizndu-se cei de diparez/diplegie) Tetraparez/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor Hemipareza/hemiplegia cruciat: deficit pe m.s. de aceeai parte i pe m.i. de partea opus

VIII) Motilitatea pasiv (tonusul muscular):

Tonus= o stare 24egmental (incusiv n repaus) de tensiune a muchiului striat, datorat unei contracii uoare, involuntare. Mecanisme de control: Spinal->arc reflex medular Structuri reglatoare superioare n: - trunchi - cerebel - nuclei bazali;scoar -fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen -elemente receptoare->fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi -cornul anterior medular->motoneuroni mari->micri fazice -motoneuroni mici->fibre musculare roii -motoneuroni -neuroni Renshaw -structuri corectoare: -formaiuni spinale->bucla i circuitul Renshaw -formaiuni supraspinale -facilitatoare->formaiunea reticulat activatoare -cerebel -neostriat -inhibitoare->sistemul piramidal i extrapiramidal Examinare: d) Tonus de repaus: palparea consistenei muchiului, aprecierea extensibilitii i rezistenei la mobilizarea pasiv. e) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postur. f) Tonus de aciune: urmrirea tonusului n timpul execuiei micrilor voluntare. Tulburri: C) Hipotonia atonia 24egmenta: scderea pn la abolire a tonusului muscular; micrile pasive se fac foarte uor, senzaie de mobilitate articular exagerat, rezisten mic la mobilizare; relieful muscular pierdut, mas muscular flasc la palpare. n: 7. ntreruperea arcului reflex n orice punct -neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii

-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioar acut/subacut/cronic 8. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalena structurilor inhibitorii -leziuni cerebeloase;coree;atetoz -leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc 9. afeciuni 25egmenta care merg cu atrofii 10. afeciuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie) 11. intoxicaii medicamentoase 12. afeciuni congenitale -amiotonia Oppenheim -malformaii cerebrale/spinale -hiperlaxiti congenitale D) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muchi indurai, tendoane n tensiune, micri pasive limitate. Tipuri de hipertonie: 1.Piramidal (segmentale, spasticitatea piramidal): -celulele Betz i exercit 25 segmente de motilitate activ asupra unitilor motorii albe din muchii ce efectueaz mai ales motilitatea voluntar Ectromielic (predomin distal) Electiv (intereseaz predominant flexorii i pronatorii la m.s. i extensorii i adductorii la m.i.) Elastic (contractura poate fi nvins prin mobilizri pasive succesive; aceasta cedeaz cu fenomenul lamei de briceag) Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann Accentuat de frig, oboseal, emoii,stricnin Atenuat n anestezie general, somn, barbiturice 2.Extrapiramidal (rigiditatea extrapiramidal), carateristic sdr. hipertonicohipokinetic: Rizomielic (predomin proximal) Global (intereseaz flexorii i extensorii n aceeai msur) Plastic,ceroas (25egmental de membru pstreaz poziia care i se imprim) Cedeaz sacadat: Semnul roii dinate (Negro): senzaia de cedare n trepte la flexia/extensia pasiv a gtului minii (se poate obine i la alte articulaii) Semnul Noica: micrile de ridicare coborre a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului roii dinate la nivelul articulaiei gtului minii

Atenuat de micrile active, scopolamin, substane de tip atropinic, dopaminergice; dispare n somn Accentuat de frig, emoii 5. Rigiditatea prin decerebrare (observat mai ales la comatoi): apare n leziunile cilor motorii i reticulate descendente ale calotei mezencefaloponto-bulbare . Se manifest prin criza de decerebrare: Antebrae i brae n extensie, minile flectate i pronate M.i. n extensie, adducie, rotaie intern Criza poate fi declanat de excitaii dureroase Capul se aeaz n hiperextensie 2.Rigiditatea de decorticare: Brae n adducie, antebrae n flexie M.i. la fel ca la 3. 11. Hipertonia din miotonii->persistena contraciei ndelungate cu relaxare lent 12. Contractura reflex local->artrite,iritaii meningeene,alte leziuni iritative IX) Micrile automate: o serie de aciuni motorii, iniial contiente i voluntare, care prin repetare i obinuin devin automate. Pot fi modificate prin intervenia voinei i pot fi contientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fug,rs,plns. Alterrile se produc n: -leziuni piramidale->dispare micarea de balansare a membrelor superioare de aceeai parte -leziuni extrapiramidale->dispar micrile de balansare de ambele pri -mers rigid -vorbire monoton

X) Micrile asociate patologic (sincineziile): micri asociate anormal unor micri voluntare; pot fi i fiziologice (e.g. extensia minii la strngerea pumnului; la nchiderea pleoapelor globii oculari se ndreapt n afar i n sus). Apar n mod patologic la membrele paralizate cu contractur piramidal, cnd la execuia unei micri a membrului sntos, rezult micri ale membrului contralateral, care nu pot apare n mod voluntar. Exemple: J) Sincinezia global: exagerarea contracturii piramidale la nivelul ntregii musculaturi din afectat, atunci cnd bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, strnut). K) Sincinezii de imitaie: membrele afectate imit micarea membrelor simetrice sntoase. Sunt importante n terapia de recuperare a bolnavului. L) De coordinaie (de conjugaie): solidaritate patologic a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o micare voluntar a unui anumit segment determin micri ale altor segmente ale acelui membru.

XI) Motilitatea involuntar (diskineziile): activiti motorii anormale, spontane, independente de voina pacientului. Apar n general n afeciuni ale sistemului extrapiramidal. Exemple: D) Tremurturile: oscilaii ritmice, de aceeai amplitudine, ale extremitilor sau ale ntregului organism. La membre, cele subtile se pot evidenia prin extinderea i ridicarea braelor la nivelul umerilor, cu palmele n jos; se poate pune o coal de hrtie pe mini. De urmrit: Intensitate Ritm Distribuie Mod de desfurare Influenele pe care le au anumite stri asupra lor Tremurtura: Parkinsonian: - amplitudine moderat - frecven de 4-6 / secund - postural - accentuat de emoii - atenuat de micrile active - poate imita numrarea banilor, afirmaie/negaie, pedalarea Cerebeloas: Senil: - amplitudine mare - frecven mic (2-3 / secund) - mai ales a capului, mandibulei, minilor Alcoolic: amplitudine mic frecven mare (8-10 / secund) postural i de aciune mai exprimat la degetele m.s. accentuat matinal atenuat de ingestia de alcool amplitudine mai mare frecven mai mic (3-5 / secund) de aciune (apare numai cu ocazia micrilor active), mai ales la sfritul micrii

n delirium tremens este foarte ampl, asociat cu delir, halucinaii terifiante, agitaie psihomotorie. Basedowian: - fin, rapid (8-12 / secund) - mai evident la m.s. Familial: fin mai ales la extremitile m.s. dispare la ingestia de alcool datorat unei anomalii constituionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor) Dento-rubric: n afeciuni cerebelo-extrapiramidale asociat cu 1. i 2., i cu spasm opoziional (bolnavul pare c se opune chiar micrii pe care o iniiaz) Din nevroza astenic: - fin, la extremitile membrelor - atenuat de repaus Isteric (pitiatic): izolat de alte manifestri ale vreunei afectri neurologice poate imita orice tip

E) Micrile coreice: rapide, de amplitudine variabil, pe orice grup muscular, n repaus sau aciune, dezordonate, brute. La nivelul feei dau natere la grimase. Produc mersul dansant. Apar n coreea Sydenheim (coree acut, coreea minor), coreea Huntington (cronic), coreea senil, coreea gravidic. -dispar n somn i se intensific la emoii -apar n leziuni ale neostriatului C)Micrile atetozice:apar n leziuni ale neostriatului - amplitudine sczut, lente, vermiculare, aritmice - ectromielice, mai frecvente la m.s. - se intensific la emoii - dispar n somn D)Hemibalismul: - micare ampl, violent, brusc - intereseaz un membru n ntregime; poate dezechilibra corpul - rare, cu semificaie grav - se datoreaz leziunii corpului lui Louis E)Miocloniile: brute, de scurt durat, mobilizeaz segmentul interesat

pe un (grup de) muchi de regul sunt aritmice; forme ritmice se ntlnesc mai des la musculatura velo-palatin i diafragmatic (sughi) - apar n leziuni extrapiramidale,intoxicaii,epilepsia mioclonic F)Fasciculaiile: contracii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenia prin percuia muchiului,prin excitaii electrice,prin fricionarea tegumentului. Nu dispar n somn Identificarea lor e important, pentru c pot denota o iritaie persistent a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare. Apar n scleroza lateral amiotrofic,siringomielie,poliomielit anterioar cronic G)Spasmele: contracii tonice, discontinue, relativ persistente i bine delimitate, interesnd un grup muscular; se reproduc n acelai loc. 4. Crampele: intereseaz grupe musculare funcionale; sunt nsoite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,brbierului) 5. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonic,clonic sau tonico-clonic cu caracter intermitent, localizat la muchii gtului i cefei, mai ales la sternocleidomastoidian i trapez 6. Spasmul de torsiune: intereseaz muchii efectori i pe cei sinergici, suprapunndu-se peste micrile voluntare; se intensific pe msura desfurrii acestor micri. H)Ticurile: micri clonice; pot avea caracter semicontient, dar de obicei survin brusc, incontient; - pot reproduce un gest - sunt stereotipe (mereu aceleai), dar se pot modifica n timp - unice/multiple - atenuate n somn - accentuate de emoii - pot fi puin aparente: esofagiene, de fonaie etc. - exist ntr-o mare varietate->tuse,strnut,ridicri din umeri I)Convulsiile: contracii musculare brute, neregulate, intermitente i variate, ce pot produce deplasri ale segmentelor de membre i ale trunchiului. Funcie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizeaz patologia epileptic (primar sau secundar). Sub aspectul gravitii, o convulsie tonic poate avea aceeai semnificaiei cu una tonico-clonic, iar o convulsie focal, localizat poate avea semnificaia uneia generalizate. Funcie de caracter sunt: - tonice: rigiditate muscular prin contracie prelungit,violent - clonice: secuse mai mult sau mai puin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluie muscular - tonico-clonice (mixte) -pot apare i n stri uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic XII) Coordonarea micrilor: iniiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.

Structuri coordinatorii: Cerebel Scoara cerebral motorie Sistemul reticulat Aparatul vestibular Cile sensibilitii etc. Ataxia= tulburare de coordonare; se pune n discuie dup (!) excluderea: Ataxii: A)Tabetic (senzitiv, proprioceptiv, de fibre lungi): 3. Ataxie static: imposibilitatea meninerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii nchii), datorit lipsei de informaie proprioceptiv -se examineaz cu proba Romberg sau pacientul n decubit dorsal ridic membrul inferior pn la un anumit punct 4. Ataxie dinamic: evideniat cu ocazia diverselor micri -latent->doar la anumite probe (probe Fournier) -specific,manifest->pai inegali ca amplitudine,picioare azvrlite B)Cerebeloas: vezi sdr. Cerebelos C)Frontal: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociat mai ales leziunilor frontale, manifestat printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fr dismetrie,fr tulburri de coordonaie segmentar - lateropulsiuni de partea leziunii i retropulsiuni ce apar att n staiune ct i n mers. unui deficit motor tulburrilor de tonus diskineziilor

Curs 3SensibilitateaDate anatomo-funcionale: Receptori: formaiuni specializate pe categorii de excitani: 1. sim tactil-corpusculi Meissner -discuri Merkel -terminaii peripiloase 2. sim termic-corpusculi Ruffini-cald -corpusculi Krause-rece

3. sim dureros-terminaii nervoase libere 4. sensibilitatea visceral-baro,algo,chemo,termoreceptori Dup dispoziia lor n organism, se descriu urmtoarele tipuri de sensibilitate: A) Exteroceptiv (superficial): tactil, termic, dureroas->receptori cutanai B) Proprioceptiv (profund, mioartrokinetic): receptori din muchi, tendoane, suprafee articulare- simul atitudinilor segmentare. -sensibilitatea contient-cortex parietal -sensibilitatea incontient-cerebel C) Interoceptiv (visceral): receptori n viscere, arbore vascular.1.Ci:

-

protoneuron: n ganglionii spinali (protoneuron senzitiv) prelungirea dendritic-receptor prelungirea axonic-rdcini posterioare rdcini posterioare fibre:

- lungi - cordoanele posterioare medulare, fasciculele Goll i Burdach, panglica Reil, nucelul latero-ventral thalamic, sensibilitatea discriminativ profund contient i tactil epicritic -scurte-se termin n raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare->fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termic, dureroas,tactil,protopatic) i fasciculul spinocerebelos ncruciat Gowers (sensibilitatea profund incontient) - mijlocii->fasciculul spinocerebelos direct Flechsig (sensibilitatea profund contient)

Particulariti: -funcie eminamente subiectiv -se poate face referirea: sensibilitate subiectiv (spontan) sau sensibilitate obiectiv (provocat) I) Sensibilitatea subiectiv (spontan): Parestezii, disestezii: amoreal,furnicturi,crcei,cald, rece etc. n loc de senzaiile corespunztoare stimulului-parestezii visceralecenestopatii Durerea-senzaie penibil,neplcut,de intensitate mult mai mare dect paresteziile Se urmresc modul de debut,caracterul,durata,intensitatea,teritoriul,evoluia 1. Nevralgia: durere cu localizare pe traiectul unui nerv (median, ulnar, sciatic etc.). -se datorete lezrii nervului periferic 2. Cauzalgia: senzaie dureroas resimit ca arsur continu,insuportabil; apare cnd sunt afectate i fibrele vegetative ale nervilor periferici

3. Dureri radiculare (radiculalgii): pe dermatomere,de-a lungul membrelor,n centur la nivelul trunchiului -caracter de sgettur/fulgertur -propagate de la proximal la distal -frecvent crize dureroase dar durerile pot fi continue cu exacerbri paroxistice -accentuate de tuse,strnut,efort fizic -apar n inflamaii acute/subacute ale rdcinilor rahidiene -cauze de vecintate->tumori medulare,arahnoidite,morb Pott,hernii de disc 4. Dureri cordonale: surde, imprecise, pe un teritoriu mare, de obicei asociate cu tulburri de sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit segment medular - datorate lezrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mduvei esp.fasciculele spino-talamice 5. Durerea talamic: pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la m.s. i fa; asociat cu o puternic tonalitate afectiv negativ. Este asociat cu modificri obiective, mai ales n privina sensibilitii proprioceptive. Aspecte: Hiperalgezia: percepie dureroas excesiv, pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate nedureroas produce durere Hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv neplcut + tulburri de sensibilitate obiectiv; durerea e accentuat de stri afective plcute sau neplcute6.Durerea visceral:

-durere legat de suferina nemijlocit a formaiilor receptoare de la nivelul organelor -durere proiectat la nivelul tegumentelor->expresia trecerii excitaiilor patologice de pe cile vegetative pe cile sensibilitii somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunztor;aceste teritorii se numesc zone Head (pe aceast coresponden se bazeaz acupunctura) -crize gastrice tabetice->dureri violente epigastrice instalate brusc + vrsturi persistente,neritmate de alimentaie -crize faringiene i esofagiene->spasme dureroase -crize testiculare,urinare,laringiene7.Cefaleea. 8.Migrena.

II) Sensibilitatea obiectiv (provocat): A.Sensibilitate superficial 1. sensibilitatea tactil-se aplic pe tegumente un stimul tactil (bucat de vat) -normo/hiper/hipo/anestezie 2. sensibilitatea termic-se examineaz cu 2 eprubete (la 4 i 27 grade) -normo/hiper/hipo/anestezie termic -pervertirea simului termic 3. sensibilitatea dureroas-se neap uor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuit -normo/hiper/hipo/analgezie B.Sensibilitate profund 1. sensibilitatea proprioceptiv (mioartrokinetic,simul articulo-muscular,simul atitudinilor segmentare)

-micri uoare ale diferitelor segmente de membre,bolnavul cu ochii nchii trebuie s spun ce micare i s-a imprimat sau s le reproduc cu membrul opus -simul poate fi diminuat sau abolit 2. sensibilitatea vibratorie (sim vibrator)->se aplic un diapazon pe proeminenele osoase (creasta tibiei, rotula,maleole,creasta iliac,clavicula,olecranul) -simul poate fi diminuat sau abolit 3. sensibilitatea barestezic->obiecte de aceeai form,mrime,cu greutate diferit Funcii senzitive complexe: -Topognozia: capacitatea de a localiza stimulii cu ochii nchii. Imposibilitatea atopognozie. -Discriminarea tactil: posibilitatea de a deosebi doi excitani similari aplicai pe tegumente simultan n locuri diferite, ct mai aproape. Variaz funcie de zona tegumentar (2-3 mm la pulpa degetelor,4-5 cm pe coaps). n prezena unor leziuni, distanele de discriminare cresc. -Dermolexia: capacitatea de a recunoate, innd ochii nchii, cifre, litere, desene trasate pe piele de ctre examinator. Imposibilitatea dermoalexie. -Stereognozia: capacitatea de a recunoate tactil, cu ochii nchii, obiecte. Imposibilitatea astereognozie. -Somatognozia: simul schemei corporale; alterri: III) -Asomatognozia: nerecunoaterea unei pri a corpului. -Autotopoagnozie: imposibilitatea indicrii unei anumite pri a corpului. -Anosognozie: nerecunoaterea unui deficit. -Anosodiaforie: negarea existenei segmentului bolnav. Modificrile patologice (hiper-, hipo-, anestezia) pot fi: -

-

Globale (sunt interesate toate tipurile de sensibilitate) Disociate:

Sindroame senzitiveSunt descrise funcie de distribuia leziunilor: I) Sdr. tronculare-leziunile nervilor periferici -distribuie topografic a tulburrilor de sensibilitate obiectiv limitate la un anumit teritoriu cutanat specific nervului respectiv,zon n care apar i tulburri de sensibilitate Sdr. polineuropatice: sdr. pluritroncular, determinat de lezarea concomitent i simetric a tuturor nervilor periferici. - global a tuturor tipurilor de sensibilitate,caracter ectromielic -dureri mari la presiunea maselor musculare -diminuarea/abolirea ROT

II)

III) IV)

Sdr. radicular: dureri radiculare n teritoriul rdcinii afectate;distribuie net radicular,dermatomeric Sdr. senzitive medulare: A.Sdr. seciunii totale: anestezie total sublezional; e important determinarea nivelului pn la care se pstreaz sensibilitatea, pentru a stabili nivelul leziunii. B.Sdr. de hemiseciune (Brown-Sequard): paralizia m.i. de aceeai parte cu leziunea - band de anestezie global deasupra zonei de anestezie unilateral (interesarea concomitent a rdcinilor spinale respective la nivelul leziunii) -apare deoarece fibrele sensibilitii profunde sunt directe iar ale sensibilitii termoalgezice sunt ncruciate -

V)

Sdr. senzitive encefalice: A) Sdr. senzitive de trunchi cerebral: 1. Leziuni bulbare sau protuberaniale inferioare, caracterizate de: - ntreruperea cilor sensibilitii trunchiului i membrelor dup ncruciare - ntreruperea cilor sensibilitii feei nainte de ncruciare, ceea ce d natere sindroamelor alterne: tulburri de sensibilitate globale a feei de aceeai parte cu leziunea i hemianestezie pe trunchi i membre contralateral. 2. Leziuni protuberaniale superioare sau mezencefalice (pedunculare): dau natere la tulburri de sensibilitate contralateral leziunii, att la fa ct i la trunchi i membre. B) Sdr. senzitive talamice-este afectat controlateral -durere de tip talamic, caracteristice fiind cauzalgia, hiperalgezia, hiperpatia. Este interesat mai ales sensibilitatea profund, cea superficial, avnd o reprezentare talamocortical bilateral, sufer mai puin. C) Sdr. senzitiv cortical parietal: apar tulburri complexe, dominate de cele de sim al schemei corporale; leziunile iritative (nu distructive) pot determina crize jacksoniene (focale) senzitive: crize de parestezie (furnicturi, arsuri etc.), paroxistice (dureaz cteva secunde). D.Sdr. rspntiei hipotalamice: hemianestezie contralateral (predominant profund) astereognozie hemiplegie contralateral hemisindrom cerebelos contralateral hemianopsie omonim contralateral

ReflexeleSunt aciuni motorii, vasomotorii sau secretorii produse prin medierea sistemului nervos, ca rspuns la stimuli din mediul extern sau intern (actul reflex). Substratul anatomic este constituit de arcul reflex: receptor-cale aferent (centripet)-centru-cale eferent (centrifug)efector. Reflexele sunt necondiionate (nnscute, prezente la toi membrii speciei) sau condiionate, achiziionate de fiecare individ sub influena mediului. Funcie de arcul reflex, exist reflexe: 1. 2. 3. 4. Somato-somatice (aferene i eferene somatice) Somato-viscerale (aferene somatice,eferene vegetative) Viscero-somatice (aferene vegetative,eferene somatice) Viscero-viscerale (aferene i eferene vegetative)

Funcie de substratul morfo-funcional, se disting: I) Reflexe osteotendinoase (miotatice, profunde; abr. ROT): Arc reflex: fus neuromuscular, receptori Golgi > fibre groase proprioceptive,colaterale > neuroni somatomotori> axoni >sinaps neuromuscular > contracie. -pragul de stimulare al fusurilor neuromusculare este cobort-o ntindere mai mic de 0.25 mm declaneaz reflexul -percutarea tendonului muchiului determin ntinderea fibrelor musculare-ROT -orice lezare duce la modificarea pn la abolire a reflexului ce poate indica localizarea procesului patologic Influene: - spinale - supraspinale: Piramidale: efect inhibitor pe motoneuronul spinal (periferic), deci ROT sunt exagerate, vii, n afeciunile sistemului piramidal. ROT pot fi inhibate voluntar, pe aceast cale. Cerebeloase: efect facilitator pe motoneuronul periferic mic i arc reflex tonigen; leziunile determin hipotonie muscular, iar ROT devin pendulare. -tehnica de examinare: temperatura camerei de aprox.20 grade bolnav linitit iar segmentul examinat relaxat

zona percutat trebuie s aib integritate anatomic a esuturilor examinare simetric i sistematic

Exemple de ROT: -Bicipital (C5-C6): percutarea tendonului distal al bicepsului determin flexia antebraului, precum i o uoar supinaie. -Tricipital (C6-C8): percutarea tendonului distal al tricepsului determin extensia antebraului. -Deltoid (C5-C6): percuia lateral a tendonului deltoidului (pe faa lateral a braului) determin abducia braului. -Patelar (rotulian, L2-L4): percutarea tendonului cvadricepsului determin extensia gambei pe coaps -Achilean (L5-S2): percuia tendonului achilean determin flexia plantar a piciorului prin contracia tricepsului sural -Medioplantar (L5-S2): percutarea regiunii medioplantare determin flexia plantar a piciorului. -Mandibular (maseterin; este trigemino-trigeminal): pacientul ine gura uor ntredeschis; percuia metonului (eventual indirect, prin aplicarea prealabil a unui deget la acest nivel) determin o micare rapid de ridicare a mandibulei. Reflexe osteoperiostale (nu sunt miotatice): Sunt declanate prin stimulare direct a proprioceptorilor periostali i osoi. Exemple: Stiloradial (C5-C6): percuia apofizei stiloide radiale provoac contracia muchilor biceps, lung supinator, brahial anterior, cu flexia antebraului pe bra Cubitopronator (C6-D1): percuia apofizei stiloide ulnare determin contracia muchilor rotund i ptrat pronator, cu pronaia antebraului. Scapular (C7-D1): percuia marginii spinale a omoplatului provoac contracia pectoralului mare, sub- i supraspinosului, cu adducia braului, adesea nsoit de rotaie intern. Modificri ale ROT i ale reflexelor osteoperiostale: a) n intensitate: diminuare/abolire: - leziuni ale arcului reflex-afeciuni ale nervilor periferici,leziuni radiculare, leziuni ale cordoanelor posterioare,leziuni ale centrilor refleci

leziuni supraacute ale sistemului piramidal (faza flasc), datorit inhibiiei supraliminale pe care o sufer motoneuronii spinali sub influena stimulilor inteni declanai pe calea piramidal. exagerare: leziuni piramidale constituite; este permanent; se datoreaz eliberrii motoneuronilor spinali de sub influena inhibitorie a neuronilor corticali. b) n caracter. reflexe inversate-efectul aparine muchiului sau grupului muscular antagonist. Apare dac calea efectorie a reflexului este lezat la nivel medular,aferena senzitiv este intact iar stimulul senzitiv se orienteaz spre neuronii motori nvecinai (neuronii din nucleul antagonist) reflexe controlaterale-efectul muscular determinat de muchiul cu tendonul percutat + contracia unui grup muscular al membrului de partea opus reflexe pendulare->oscilaii cu caracter de balansare care scad n amplitudine -apar n afectarea formaiunilor superioare cu rol facilitator esp.leziuni cerebeloase -

Reflexe cutanate i mucoase: Se produc prin stimularea receptorilor din tegumente i mucoase. Arc reflex polisinaptic-numr mare de neuroni intermediari la diverse nivele encefaliceci aferente segmentare,fascicule ascendente,instane senzitive cerebrale,ci descendente,neuron motor periferic,cale eferent motorie Exemple: A) Abdominale ( semn Rosenbach)->excitarea tegumentelor abdominale duce la contracia musculaturii subiacente i la deplasarea ombilicului a) Epigastric (D5-D7): stimularea marginii inferioare a sternului.->traciunea musculaturii superioare a abdomenului b) Cutanat abdominal superior (D6-D7): stimulare latero-medial, sub rebordul costal, paralalel cu el-contracia prii superioare a dreptului abdominalombilic n sus i n afar c) Cutanat abdominal mijlociu (D8-D9): stimulare latero-medial, pe orizontala care trece prin ombilic-ombilic n afar d) Cutanat abdominal inferior (D10-D12): stimulare latero-medial, paralel cu arcada crural -ombilic n jos i n afar B) Cremasterian (L1-L2): stimularea feei interne a coapsei determin ascensionarea testiculului sau retracia labiei mari vaginale i uoar contracie a fibrelor inferioare ale muchilor abdominali Modificarea reflexelor cutanate abdominale i cremasterian:

abolire-leziunile arcurilor reflexe segmentare i leziuni piramidale exagerare->nevroze anxioase,intoxicaii cu stricnin,hipertiroidism C) Cutanat plantar (L5-S2): stimularea marginii externe a plantei, pn la nivelul halucelui, determin flexia plantar a degetelor prin contracia muchilor plantari -abolire->leziuni tronculare,radiculare,medulare -indiferentism plantar->valoros dac este unilateral D) Anal intern i extern (S5): stimularea zonei de mucoas a orificiului anal determin contracia sfincterului anal extern sau intern E) Cornean (trigemino-facial): stimularea marginii laterale a corneei declaneaz clipitul bilateral (contracia orbicularului ocular) i retracia capului -calea aferent->ramura oftalmic trigemen -calea eferent->orbicularul pleoapelor (inervat de nervul facial) -centru->punte F) Conjunctival (trigemino-facial): stimularea conjunctivei globului ocular declaneaz clipitul. G) Velopalatin i faringian: atingerea palatului determin o contracie a muchilor faringieni, nsoit uneori de micri de deglutiie; se poate declana reflexul de vom. Aferene: vag (pneumogastric), eferene: vag, glosofaringian. Reflexele articulare: A) Mayer: apsarea pe prima falang (flectarea ei) a degetului IV determin adducia i opoziia policelui prin contracia muchilor omonimi B) Leri: flexia energic a minii pe antebra determin flexia antebraului pe bra -diminuare sau abolire->leziuni segmentare ale arcului reflex sau leziuni piramidale Reflexele de postur: prin apropierea capetelor de inserie ale unui muchi, se obine contracia sa. Sunt: A.Locale: 1. al gambierului anterior: flexia dorsal ferm,pasiv,persistent,a piciorului, cu eliberare brusc este urmat n mod normal de revenire imediat. Revenirea prelungit caracterizeaz sdr. extrapiramidal cu hipertonie (afeciuni paleostriate) 2. al halucelui: flexia dorsal ferm,pasiv,persistent a halucelui cu eliberare brusc este urmat de revenire imediat dup eliberare 3. al semitendinosului: flexia brusc a gambei + revenire rapid 4. al bicepsului: flexia rapid a antebraului + revenire rapid 5. Reflexul idiomuscular: stimularea mecanic a muchiului determin contracie. Dispare precoce n bolile musculare (distrofii musculare progresive) i este exagerat n miotonii. B.Generale: se remarc n ortostatism, cu ochii nchii. Se imprim micri nainte, napoi, lateral. -mpingere spre napoi-contracia trenului anterior esp.gambierul anterior

-mpingere spre nainte-contracia trenului posterior cu accentuarea tensiunii tonice a tendonului lui Achile Reflexe patologice: A) (Semnul) Babinski (1850): excitarea feei externe a plantei, pn la nivelul halucelui, produce extensia halucelui i rsfirarea degetelor II-V (semnul evantaiului) +/- rotirea intern a piciorului cu contracia tensorului fasciei late -indic o leziune piramidal. -n leziunile periferice (paralizii ale sciaticului,popliteu extern) semnul Babinski nu se poate evidenia -leziunile periferice pot determina Babinski periferic->imposibilitatea flexiei plantare determin flexia dorsal a halucelui B) Echivalenele Babinski: apariia semnului Babinski dup excitarea altor zone cutanate. -semnul Oppenheim: apsarea cu deplasare cranio-caudal a feei anterioare a tibiei. -semnul Gordon: apsarea musculaturii gambiere. -semnul Scheffer: ciupirea tendonului achilean. -semnul Chaddock: stimularea marginii laterale a piciorului, submaleolar. -semnul Poussepp: excitarea externe a plantei produce rsfirarea n evantai a degetelor II-V. -semnul Gonda->flexia pasiv ferm i persistent a degetului IV de la picior apsnd pe prima falang -semnul Chiliman->flexia pasiv ferm i persistent a degetului V de la picior C) Reflexul de flexiune plantar a degetelor: micare discret, clonic, de flexie plantar a primei falange de la degetele II-V de la picior, n urma: 1. percuiei bazei degetelor II-V cu ciocanul sau degetele examinatorului (semnul Rossolimo). 2. percuiei regiunii cuboidiene (semnul Mendel-Bechterew) (reflex cuboidian inversat). 3. percuiei clciului (semn Weingrow) D) Reflexul de flexiune a policelui: 1. semnul Hoffman: la ciupirea falangei distale deget III. 2. semnul Rosner: percuia cu degetele a ultimelor falange a degetelor II-V. 3. semnul Troemmer->percuia bazei degetelor II-V D) Reflexul orbicular al buzelor Tolouse: se percut interlinia labial n poriunea mijlocie i se obine contracia orbicularului buzelor cu strngerea buzelor i proiecia lor nainte -arcul reflex este trigemino-facial E) Reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici): stimularea zonei mijlocii a feei anterioare a gtului minii la baza policelui produce contracia musculaturii mentoniere homosau bilaterale

-aferen->C6-C7 -eferen->nervul facial F) Reflexe de automatism medular->leziuni medulare grave ce determin interesare piramidal bilateral 1.Reflexul de tripl flexie: neparea plantei determin flexia dorsal a piciorului pe gamb, flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Aceste micri nu pot fi fcute voluntar. Are valoare n stabilirea limitei inferioare a leziunilor medulare,aceasta fiind precizat de teritoriul radicular pn la care stimularea cu acul declaneaz reflexul. 2.Reflexe de extensie ncruciat: n timpul producerii reflexului de tripl flexie, se observ contralateral micrile contrarii: extensia coapsei i gambei, cu flexia plantar a piciorului i flexia halucelui. Apare la provocarea reflexului de tripl flexie, n aceleai condiii patologice. 3.Reflexul de mas:ciupirea tarsului sau neparea plantei determin reflex de tripl flexie homolateral,reflex de extensie ncruciat,miciune,defecaie,transpiraie 4.Reflexul homolateral de extensie (ipsilateral)->extensia coapsei,extensia gambei i coapsei,flexia plantar a degetelor i a piciorului la excitarea regiunii fesiere,perineului sau a triunghiului Scarpa 5.Reflexul de mers Sherrington->stimularea tegumentului de pe faa intern a coapsei n decubit dorsal duce la micri succesive de flexie i extensie asemntoare mersului 6.Clonusul rotulian: apariia unor contracii i decontracii succesive i rapide ale cvadricepsului, cu deplasarea sus-jos a patelei, provocate de apsarea energic a marginii superioare a patelei n sens distal (n jos), cu meninerea poziiei acesteia. Este o manifestare a exagerrii reflexelor miotatice ca urmare a leziunilor piramidale. Prezena clonusului rotulian denot o leziune deasupra L2. 7.Clonusul plantar: flexia (pasiv) dorsal energic a piciorului, care determin elongarea tendonului achilean, declaneaz un reflex miotatic de contracie i relaxare a tricepsului sural, n secuse succesive.

Curs 4 Sindromul de neuron motor central (sindromul piramidal)

Date anatomo-funcionale: Neuronul motor central: Situat n scoara cerebral. Celule piramidale mari (Betz) din stratul V

-

-

Celule piramidale mici, n stratul III al ariei Brodman 4 (circumvoluia frontal ascendent) Fasciculul piramidal ia natere i din aria 6 frontal i din ariile parietale 3,1,2,7. Somatotopie bine definit, de sus n jos: m.i. trunchi m.s. cap limb, faringe n fiecare emisfer exist o reprezentare predominant a opuse a corpului. Capul are i o important reprezentare homolateral. Nu exist o proporionalitate ntre suprafaa cortical i volumul muscular inervat. Exist o proporionalitate ntre reprezentarea cortical a unui segment i fineea micrilor pe care acesta le poate realiza (funcie fin->reprezentare mare). Calea piramidal: Scoar motorie->centrul oval->capsula alb intern (prin genunchi i bra posterior)>piciorul pedunculului cerebral->protuberan->bulb Fasciculul geniculat (corticonuclear): fibre ce prsesc la diferite nivele calea descendent i se termin n nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral Fasciculul piramidal propriu-zis (corticospinal): la nivelul 1/3 inferioare a bulbului, fibrele se ncrucieaz n proporie de 75-80% (decusaia piramidal), rezultnd fasciculul piramidal ncruciat, care trece n cordoanele laterale medulare. Fibrele nencruciate formeaz fasciculul piramidal direct, care trece n cordoanele medulare anterioare. Ambele se termin la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei, prin sinapse cu neuronii motori periferici (calea final comun) Pe traseu se amestec cu fibre de alt origine (nu este un fascicul pur), extrapiramidale n spe, fapt care justific folosirea termenului de sistem piramidal (corticospinal). Leziunile la orice nivel determin apariia sindromului de neuron motor central (sindromului piramidal).

Manifestri clinice:

I)

Tulburri de motilitate: A) Activ: deficit motor->pareze/paralizii, distribuite funcie de sediul lezional (hemipareze/hemiplegii, parapareze / paraplegii , dipareze / diplegii , tetrapareze / tetraplegii).Deficitul motor are urmtoarele caracteristici: 1. Extins 2. Exprimat mai mult distal (ectromielic) 3. Electiv (conform legii Wernicke-Mann)->predomin pe extensori,supinatori i rotatori externi la m.s. i pe flexori,abductori i rotatorii externi ai coapsei la m.i.(invers fa de spasticitate)

4. Mai puin exprimat pe musculatura axial,esp.pe cea care acioneaz simultan bilateral (abdomen, torace,gt) 5. La fa se limiteaz la facialul inferior 6. Deglutiia i fonaia nu vor fi tulburate dect n leziunile bilaterale (sdr.pseudobulbar) (cele unilaterale sunt compensate de ncruciarea parial) B) Pasiv (tonus): modificrile apar din momentul instalrii leziunii. Apare hipertonia (spasticitatea, contractura) piramidal: 1. Are extensia deficitului motor 2. Predomin distal 3. Electiv (predomin pe flexorii minii,degetelor,antebraului,pronatori,adductori,rotatori interni la m.s. i pe extensori,adductori,rotatorii interni ai coapselor la m.i.) 4. Elastic (dup tentative de mobilizare cedeaz exprimnd fenomenul lamei de briceag, dup care revine) 5. Se nsoete de exagerarea reflexelor miotatice->spasticitate Observaie: cnd leziunea se instaleaz brusc (AVC,traumatisme,encefalite,encefalomielite), apare iniial hipotonie, datorit fenomenului de diaschizis (von Monakow), care const n inhibarea motoneuronilor periferici prin oc, timp de cteva sptmni, situaie tranzitorie i necaracteristic sindromului piramidal. C) Automat: m.s. afectat nu se balanseaz pe lng corp n mers. D) Micri asociate patologic: sincinezii globale, de imitaie, de conjugaie. II) Tulburri de reflexe: A) Reflexele osteotendinoase i osteoperiostale sunt exagerate,difuzate, chiar polikinetice,frecvent cu difuziune i controlateral prin eliberarea arcului reflex spinal de sub inhibiia cortical (n diaschizis sunt diminuate/abolite->faza flasc a sdr.piramidal instalat brusc). B) Reflexele cutanate abdominale,cremasteriene sunt abolite. C) Reflexe articulare: diminuate/abolite. D) Reflexele de postur: diminuate. E) Apar reflexele patologice piramidale. Diagnostic topografic:

I) -

Sdr. piramidal cortical: apare hemiplegia cortical deficitul motor nu este egal i proporional,predomin sau chiar este exclusiv la un membru ->monoplegie crural sau brahial

-

-

II) -

-

leziunile arterei cerebrale anterioare (vascularizeaz poriunea superioar a circumvoluiei frontale ascendente i lobul paracentral) determin manifestri predominant crurale leziunile arterei sylviene (vascularizeaz poriunile mijlocie i inferioar ale frontalei ascendente) determin manifestri predominant facio-brahiale este uor de recunoscut n prezena unor simptome cu localizare cortical crize jacksoniene crize de afazie, apraxie, agnozie reflexe patologice frontale->reflex de apucare forat unilateral Sdr. piramidal subcortical (capsular): hemiplegie capsular apare un deficit motor masiv,egal distribuit n cadrul hemiplegiei (hemiparezei),proporional att la m.s.ct i la m.i. deoarece fibrele cortico-spinale sunt strnse ntr-un spaiu mic n braul posterior al capsulei interne tulburri de sensibilitate prin coafectarea talamusului dac leziunea se extinde i la nivelul talamusului i al bandeletei optice->tulburri de cmp vizual (hemianopsie)

III) IV) -

Sdr. piramidal de trunchi cerebral: apare hemipareza (hemiplegia altern), constnd n deficit motor contralateral la trunchi i membre i deficit homolateral la nivelul unuia sau mai multor nervi cranieni mai pot apare tulburri de sensibilitate, tulburri cerebeloase, tulburri vestibulare leziuni masive de trunchi cerebral->tetrapareze/tetraplegii Sdr. piramidal medular: paraplegii->leziuni medulare prin afectarea bilateral a cilor piramidale tetraplegii->lezarea bilateral a mduvei cervicale hemiplegii medulare->lezarea hemimduvei cervicale sdr.Brown-Seguard->hemiseciune medular - deficit motor la m.i. ipsilateral seciunii - tulburri de sensibilitate profund contient n segmentul sublezional - tulburri de sensibilitate termo-algezic de partea opus F) - Sindromul de neuron motor periferic -

Neuronul motor periferic e singurul releu comun de transmitere spre efectori a impulsurilor motilitii, indiferent de etajul superior, fie el piramidal sau extrapiramidal.

-pericarionul->celulele mari din coarnele medulare anterioare i cele omoloage de la nivelul nucleilor motori ai nervilor cranieni (III,IV,V,VI,VII,IX,X,XI,XII), situai n trunchi -axonii neuronilor motori->rdcina anterioar + nervi periferici sau rdcini i fibre motorii>organele efectoare (muchi) Leziunile pot surveni la nivel:

-

pericarional neuronal radicular plexular troncular

Manifestri clinice:

I) A)

B) C) D)

Tulburri de motilitate: Activ: deficite motorii (pareze/paralizii) limitate la teritoriul inervat de un nerv, rdcin,plex, segment medular lezate sau la regiunile inervate de nervii cranieni interesai, avnd un caracter segmentar - o unitate motorie este constituit dintr-un neuron i fibrele musculare pe care acesta le inerveaz, aflate n numr invers proporional cu gradul de precizie al micrilor efectuate de ctre muchiul respectiv (e.g. un neuron vagal inerveaz pn la 2000 de fibre, un axon din musculocutanat inerveaz cca. 200 fibre-la nivelul bicepsului, iar un motoneuron din nervii oculomotori inerveaz 2-4 fibre musculare). Un muchi primete inervaie motorie din mai multe segmente medulare, iar un segment medular poate inerva mai muli muchi. Pasiv (tonus): hipotonie sau atonie, prin ntreruperea arcului reflex tonigen i unele formaiuni ale nevraxului (substana reticulat), numai pe teritoriul deficitului motor. Automat: disprut, nu mai apar nici sincinezii Involuntar: fasciculaii->contracii mici ale unor fascicule din musculatura afectat, fr deplasarea segmentului. Se produc datorit descrcrilor celulelor mari motorii din coarnele anterioare sau ale nucleilor motorii ai nervilor cranieni datorit unei stri de hiperexcitabilitate indus de procesul lezional. -caracterizeaz leziunile pericarionale,rar leziunile radiculare sau tronculare

II)

Tulburri de reflexe: A) Osteotendinoase i osteoperiostale: abolite (sau diminuate) deaoarece arcul reflex miotatic este ntrerupt la nivelul componentei sale motorii B) Reflexul idiomuscular e pstrat atta timp ct atrofia muscular nu e prea pronunat.

III)

IV)

Tulburri trofice: atrofie muscular, instalat rapid n acest tip de leziuni,este strict localizat la segmentul afectat i se datorete faptului c NMP este axul trofic al unitii motorii Modificri de excitabilitate electric: 1. examenul electric->diferite grade de reacie de degenerescen parial sau total>hipo / inexcitabilitate faradic i galvanic pe muchi -degenerescena wallerian apare usu.dup 2 sptmni de la debutul bolii 2. cronaxia->are valori de pn la 10 ori mai mari dect normalul 3. modificri EMG->configuraie caracteristic de tip neurogen->arat suferina i gravitatea leziunilor NMP-denervare total->activitate bioelectric spontan de repaus,dispariia oricrei activiti de activare

Diagnostic topografic:

I) II) III) IV)

Leziune pericarional: manifestare clinic de tipul celor din poliomielita anterioar acut, atrofia spinal progresiv, siringomielie, tumori intramedulare. Leziune radicular: n compresiuni radiculare, radiculite, poliradiculonevrite. Leziune plexular: sdr. de plex (cervical, brahial, lombar etc.). Leziune troncular (a axonului neuronului periferic): semne strict limitate sau generale: - Nevrit - Multinevrit - Polinevrit

curs 5

Sindromul extrapiramidal

Date anatomo-funcionale: Etajul cortical: scoar fronto-prefrontal (arii 4, 6, 8 Brodman) Etaj subcortical: nucleul lenticular: - globul palid (paleostriat) - putamen (neostriat)

nucleul caudat (neostriat) Etaj diencefalo-mezencefalic: Substana neagr Soemmering (locus niger)->limita dintre piciorul i calota mezencefalic Nucleul rou->regiunea de frontier diencefalo-mezencefalic Nucleul Luys->lentil biconvex situat n regiunea sublenticular;prin lezare>hemibalism

Roluri: Asigur postura i tonusul de baz pe care i prin care se execut micrile voluntare. Asigur executarea micrilor automate->balansarea braelor pe lng corp n timpul mersului,clipit, vorbire,rs - Inhib micrile involuntare Activitatea sa este asigurat de conexiuni cu: - Scoara cerebral - Hipotalamusul - Substana reticulat - Formaiuni mezencefalice - Mduv Manifestrile clinice apar sub forma a trei mari sindroame: I) Sdr. hipertonico-hipokinetic (palido-nigric): caracterizeaz leziunile paleostriatului i formaiunilor subiacente (esp.substana neagr) i este manifestarea bolii Parkinson i a sindroamelor parkinsoniene.Apar: A) Tulburri ale staticii, atitudinii i dinamicii: 1. Atitudine rigid, sudat, statuificat 2. Trunchi nclinat anterior, braele lipite de trunchi, antebrae flectate 3. Mini n pronaie i uoar flexie 4. Membre inferioare uor flectate 5. Facies imobil, aspect fixat ntr-o atitudine fig,de masc. 6. Clipit absent sau rar 7. Mers ncetinit (bradikinetic), cu pai mici,cu trunchiul nclinat 8. Micri active ncetinite (bradi- sau akinezie) 9. Aceste modificri se datoreaz hipertoniei i pierderii automatismului kinetic datorit proceselor inhibitorii care acioneaz asupra mecanismelor dopaminergice neostriate B) Tulburri ale tonusului muscular: apare rigiditatea (contractura, hipertonia extrapiramidal): 1. Mai exprimat la trunchi i rizomielic,la muchii cu aciune antigravific (muchii paravertebrali i ai cefei) 2. Global 3. Intereseaz egal agonitii i antagonitii ( nu este electiv) 4. Cedeaz discontinuu la mobilizare: fenomenul roii dinate (v. semnul Negro, semnul Noica) -

5. Plastic,ceroas->membrul i pstreaz poziia imprimat 6. Se accentueaz dac pacientul nchide ochii sau se plaseaz n situaie critic de echilibru 7. Accentuat de frig, oboseal, mers,emoii

8. Diminu la atropin, scopolamin, antiparkinsoniene 9. Se datoreaz scderii aciunii inhibitorii dopaminergice asupra reflexelor miotatice C)Tremurtura extrapiramidal: Oscilaii mai mult sau mai puin regulate, cu frecvena de 4-8/secund Static i postural Diminu sau dispare n micrile active Mai accentuat distal (ectromielic) Extremitate cefalic->micri de afirmaie,negaie;poate interesa buzele,limba,musculatura vestibulului 6. Se datoreaz blocrii inhibiiei corticale la nivelul substanei reticulate mezencefalice, ceea ce duce la deblocarea mecanismului de facilitare supraspinal ce acioneaz asupra neuronilor motori spinali. D)Tulburri de reflexe: exagerarea reflexelor de postur. E)Tulburri vegetative: hipersalivaie, hipersudoraie,sialoree,bufeuri de cldur,exagerarea secreiei sebacee F)Tulburri de vorbire: vorbire lent, monoton,ntrerupt de pauze (bradilalie), cu tendin de stingere, pn la mutism. 1. 2. 3. 4. 5.

II)

Sdr. hipotonico-hiperkinetic (sdr. de striat): apare n leziunile neostriatului A) Hipotonie muscular B) Micri involuntare (diskinezii): hiperkinezii de tip coreic, atetozic, mioclonic, hemibalic. -apare n : -coreea acut Sydenham -coreea cronic Huntington -coreea senil

-atetoza dubl (sdr.Vogt)

III)

Sdr.strio-palidal: apare n leziuni mixte, manifestrile fiind o combinaie n proporie variabil a celor de la I) i II). Este caracteristic bolii Wilson i bolii Wesphall-Strmpell, care merg ambele cu degenerescen hepatolenticular.

Boala Parkinson

Este o afeciune neurologic progresiv cauzat de degenerarea neuronilor dopaminergici.

Epidemiologie: Cea mai frecvent afeciune neurologic dup bolile cerebrovasculare i epilepsie. Cea mai frecvent boal neuro-degenerativ dup boala Alzheimer. Rspndit pe tot globul, n toate regiunile geografice, n toate populaiile. Prevalen: n populaia general 1; peste 65 ani, 1%; peste 85 ani,2% Inciden: 20 / 100 000 de persoane Predominan: - rasa alb - brbai - populaia din regiunile nordice - mediul rural (pesticide?) Este o afeciune sporadic. Nu prezint n general tendin familial. Incidena familial este de 1-2%. Formele familiale prezint caractere de transmitere de tip autosomal dominant i autosomal recesiv. Nu s-a identificat nici un tip mendelian de transmitere. Gena responsabil sar gsi pe braul lung (q) al cromosomului 4, locusurile 21-23. n aria linkage-ului se gsete gena synnucleinei (protein presinaptic ce se gsete n bulb,tract olfactiv,hipotalamus,substana neagr i este o component abundent a corpilor Levy)

Patogenie: Anomaliile rspunztoare sunt la nivelul circuitelor motorii extrapiramidale. Rol important au ganglionii bazali: striatum: nucleul caudat, putamen, nucleul acumbes septi palidum: segment intern i extern nucleii subtalamici substana neagr->pars compacta (dopaminergic) i pars reticulata De asemenea cu rol important: ariile corticale motorii, premotorii,somatomotorii regiunea ventral talamic segmentul pedunculo-pontin Circuitele ganglionilor bazali -direct->globus palidus intern i substana neagr reticulat -indirect->globus palidus extern i nucleii subtalamici -bucle de feed-back de la cortex la substana neagra -neurotransmitori excitatori->acetilcolin,glutamat -neurotransmitori inhibitori->GABA -neurotransmitori excitatori i inhibitori->dopamina Striosomii: cele mai studiate molecule din striat nivele crescute de receptori opiacei i receptori D1 pentru dopamin neuropeptide: dinorfina i substana P Matricea extrastriosomal: bogat n receptori D2, markeri colinergici,enkefaline