Neuroma de MortonKarine de Brito FigueiredoReumatologia - 2009

•Histórico:1845 – descrição do quadro clínico, pelo

cirurgião da rainha da Inglaterra , Lewis Durlacher;

1876 – T.G. Morton (ortopedista americano) descreve uma possível hipertrofia do nervo interdigital do ramo lateral do nervo plantar com pinçamento do ramo digital comum;

1893 – feita excisão de pequena nodulação com cura dos sintomas por Hoadley;

1943 – feita a definição mais clara por McElvenny: tumor benigno causado pelo braço mais lateral do nervo plantar medial.

Neuroma de Morton Conhecido também como neurite digital

plantar ou metatarsalgia de Morton.

Tumoração dolorosa da região intermetatársica distal e interdigital, no local correspondente à bifurcação dos ramos digitais dos nervos plantares sob o ligamento intermetatarsal transverso.

Neuroma de Morton

Resulta frequentemente de pressão crônica no pé ou de trauma repetitivo causado por calçados inapropriados ou por problemas mecânicos no pé.

Representa uma neuropatia compressiva ( mais que um neuroma verdadeiro ) de um nervo interdigital, tipicamente entre a 3ª e 4ª ou 2ª e 3ª cabeças metatarsais, e raramente na 1ª ou 4ª.

SÍNDROME DE MORTON OU SÍNDROME DOLOROSA DO ESPAÇO INTERMETATÁRSICO

É uma metatarsalgia da segunda cabeça metatársica, que em função de o primeiro osso metatársico ser curto demais e o segundo mais longo, passa a sustentar o peso, provocandoespessamento do osso e consequentemente dor.

Dor aguda que piora com a marcha ou quando se fica na ponta dos pés.

>Sexo feminino .Se ocorrer sobrecarga e/ou alteração mecânica

do pé, a prevalência é igual para ambos os sexos.

Localização anatômica

Anatomia dos nervos da região: nervo tibial posterior, que ao nível do túnel tarsiano se bifurca em nervo plantar medial e nervo plantar lateral.

Ambos enervam toda a região plantar e dorsal do ante-pé.

Na maioria dos casos, o ramo medial do nervo plantar lateral se anastomosa ao quarto ramo do nervo plantar medial, que depois dessa união passa por baixo do ligamento metatarseano transverso.

Patofisiologia O termo neuroma não é correto , pois a

proliferação aleatória de axônios vista em um neuroma traumático não é encontrada, e a deposição de material hialino e colágeno responsabiliza-se pelo aumento.

Processo patológico: provavelmente degenerativo em vez de proliferativo, com trauma recorrente contra o ligamento intermetatarsal transverso profundo sendo a causa mais provável, mas mesmo isso é incerto.

Microtrauma recorrente, fibrose perineural, isquemia por oclusão da vasa vasorum e edema endoneural provavelmente são os responsáveis pelos sintomas do neuroma interdigital.

Uma bursa intermetatarsofalangeana ou cisto sinovial também podem causar compressão do nervo.

Epidemiologia:

Mulheres na proporção de 4:1 em relação aos homens;Média de idade de idade média de 48 anos (variando entre 20 a 70); Maioria unilateral.

Bilateral em 15 % dos casos;Mais freqüentes no lado esquerdoDois neuromas no mesmo pé é uma incidência rara e próxima dos 3%.A incidência no terceiro espaço é de 80% das vezes, enquanto no segundo espaço é de 16%.

Quadro clínico Pode ser assintomático.Sintomas típicos:

DOR

-Paroxismos (lancinante, queimação ou neuropática) na fenda interdigital afetada.

- Pode ser contínua ou em cãibras.

- Duração: semanas a anos.

DOR

Aumenta: -com a marcha,

principalmente em superfícies duras.- saltos altos- sapatos apertados

Alivia:-com o repouso, remoção do

sapato ou massagem no ante-pé.

Ocasionalmente parestesia ou anestesia das bordas contíguas dos dedos adjacentes.

Exame físico:

Área mais frequente de dor à palpação: 3⁰ espaço imediatamente distal ao ligamento intermetatarsal transverso.

Estalido palpável e audível : neuroma salta para trás e para frente cruzando o ligamento transverso.

Afastamento dos dedos: se bursa intermetatarsal aumentada ou neuroma excepcionalmente espesso.

Diagnóstico

É clínico.

Podem ser usados: RNM US

TratamentoInfiltração: CE + anestésico

Uso de órteses para a planta do pé elevando o arco plantar.

Neurólise

Quando essas medidas não funcionam deve-se fazer a remoção cirúrgica.

Cirúrgico: 80-95% dos pctes ficam completamente assintomáticos.

Critério para resultado bem sucedido: alívio da dor.

Mann e Reynolds: - 65% alguma dor pós cirurgia.- 68% entorpecimento- 20% melhora < 50% da dor.

Paciente deve ser informado antes da cirurgia que alguns sintomas podem permanecer depois da cirurgia.

Procurar outras causas de metatarsalgia que podem coexistir.

É controverso se a excisão deva ser o tratamento de escolha (ex: neurólise epineural).

Escolha do local de incisão ( dorsal ou plantar): determinada pela experiência do cirurgião.

Neuroma recorrente

-Via de acesso plantar: é a recomendada, pois a exposição é excelente.

- Via de acesso dorsal : a identificação do coto do neuroma no meio do tecido cicatricial pode ser difícil.

Independente da via de acesso→ nervo deve ser transeccionado proximalmente o máximo que a incisão possibilitar.

Se o nervo não for transeccionado bem proximal ao ligamento intermetatarsal transverso profundo:

- fibras nervosas plantarmente dirigidas podem prender ou impedir o afastamento do nervo digital comum.

-aderência perto da cabeça metatarsal

-sintomas recorrentes.

Mann:

- recomenda via de acesso dorsal para neuroma recorrente ou para incisão original.

Tratamento pós –operatório:

-48h: repouso com elevação máxima da extremidade ( permitido somente ida ao banheiro).- Deambular: o tolerado- Suturas removidas em 2-3 semanas

Fasceíte plantar

É a dor decorrente de alterações biomecânicas causadas pela tensão dos músculos intrínsecos e local de inserção da fáscia plantar no calcâneo.

Causa mais frequente de dor em calcâneo.

Pico de incidência: - 40-60 anos na população geral- mais precoce em corredores

> ⅓ dos casos é bilateral

Esporão de calcâneo coexiste frequentemente.

- efeito causal desconhecido- pode representar resposta 2ª a uma

reação inflamatória.

ANATOMIAA fáscia é uma faixa de tecido conjuntivo

fibroso denso que vai desde a tuberosidade medial do calcâneo até as falanges proximais, e tem a função de dar suporte ao pé. 

ANATOMIA

Etiologia Pouco entendida Multifatorial provavelmente.Possíveis fatores de risco:

- obesidade- ortostatismo prolongado ou

saltos frequentes- dorsoflexão reduzida dos

tornozelos- esporão de calcâneo- pé plano

Incidência aumentada em corredores

Sugerindo ser causada por microtraumas repetitivos

Fatores de risco para esta população:- treino excessivo (↑ súbito da distância corrida)- pé plano/cavo- dorsiflexão limitada do tornozelo- correr em superfície firme, não flexível.- falta de sapatos adequados para corrida.

Evidência da associação da maioria destes fatores é limitada ou ausente.

É comum entre dançarinas de balet e dança aeróbica.

Pode ocorrer de forma isolada ou associada a outras doenças reumáticas (artrite reativa e EA).

PatologiaVaria de degeneração do tecido

fibroso a proliferação fibroelástica, com ou sem evidência de inflamação crônica.

Diagnóstico

Dor á palpação local. Pé em dorsiflexão com uma mão

+Toque da fáscia plantar com a outra

mão(do calcâneo até os dedos)

Laboratório não ajudaRx : objetivo → afastar outras

desordens como fratura de estresse.Incidências: perfil e axialEsporão de calcâneo não tem

valor diagnóstico.

US: S 80% E 88,5%

RNM: para casos resistentes

Diagnóstico diferencial

1)Ruptura da fáscia plantar2) Dor por compressão nervosa (n. tibial

posterior)3) Dor óssea4)D. de Paget5)Tendinite do tibial posterior6) Artrite reativa e outras

espondiloartropatias7) Atrofia do coxim em calcâneo(idosos)8)Sarcoidose

Tratamento Conservador:

1) Alívio da dor

-Repouso ( no início).

- AINES (+ de 2 semanas somente para aqueles com inflamação sistêmica).

2) Alterações de sapatos e hábitos

- Palmilha de silicone para calcâneo .

- Calçados atléticos ( com suporte para o arco plantar)

- Splints (uso noturno para deixar calcâneo em posição neutra , com ou sem dorsiflexão).

- Evitar excessivo impacto sobre o calcâneo ( pular, caminhar, uso de trampolim, etc).

3) Tratamento da obesidade

4)Exercícios

- Fisioterapia: alongar a fáscia plantar e fortalecer a musculatura da parte inferior da perna, a qual estabiliza o tornozelo e o calcanhar.

1 - Alongamento Com a Toalha:

- Sentar sobre uma superfície firme, com a perna lesionada estendida à frente do corpo. - Laçar o pé com uma toalha e puxá-la, suavemente, em direção ao corpo, mantendo os joelhos estendidos.  - Manter essa posição por 30 segundos e repetir 3 vezes. - Para um bom alongamento, é necessário sentir, apenas, um desconforto, não devendo causar uma dor aguda. - Quando esse alongamento for muito fácil, deve-se iniciar o alongamento da panturrilha em pé.

2 - Alongamento em Pé da Panturrilha: - Ficar de pé, com os braços estendidos para frente e as mãos espalmadas e apoiadas em uma parede na altura do peito.  - A perna do lado lesionado deve estar, aproximadamente, 40 cm atrás da perna do lado são.  - Manter o lado lesionado estendido, com o calcanhar no chão, e inclinar-se contra a parede.  - Flexionar o joelho da frente até sentir o alongamento da parte de trás do músculo da panturrilha, do lado lesionado.  - Manter essa posição de 30 a 60 segundos e repetir 3 vezes.

3 - Alongamento da Aponeurose Plantar:

- Em pé, com o ante pé lesionado na borda de um degrau e o médio pé e calcanhar sem apoiar em nada, tentar alcançar o fundo do degrau com o  calcanhar até sentir o alongamento do arco do pé.  - Manter por 30 segundos.  - Relaxar e repetir 3 vezes.

4 - Rolamento Sobre Lata Congelada:

- Descalço, deslize seu pé lesionado para frente e para trás rolando do seu calcanhar ao seu arco mediano uma lata de refrigerante congelada. - Repita de 3 a 5 minutos. -Esse exercício é particularmente benéfico se feito logo pela manhã.

5 - Levantamento Dos Dedos do Pé Sentado:

6 - Apanhar a Toalha:

- Com o calcanhar no chão, apanhar a toalha com os dedos do pé e largar. - Repetir de 10 a 20 vezes.

5) Caso não ocorra melhora com todas as medidas anteriores em 2-3 semanas, considerar:

- Infiltração : alívio temporário atrofia ruptura da fáscia

plantar (estudo com 765 pctes → 51 fizeram infiltração > destes 43 ruptura).

- Ondas de choque: resultados conflitantes.

Revisão 2005: sem benefício clínico importante.

Toxina botulínica: melhora em 3-8 semanas. Necessidade de + estudos.

Cirurgia/criocirurgia

Prognóstico

FavorávelResolução de 80% em 1 ano.

Obrigada!