NEUROMOBILIZACJE

Każde przemieszczenie w przestrzeni kończyn,tułowia , zmiana czynności narządu pociąga zasobą zmiany długości , objętości i naprężenianie tylko mięśni, ścięgien, więzadeł, powięzi alerównież, położonych poza osiami ruchu w stawie,nerwów i naczyń krwionośnych.

Wszystkie zmiany zachodzące w organizmie,zmuszają nerwy do akceptacji nowych warunków.

CECHY TKANKI NERWOWEJ

Układ nerwowy charakteryzuje się następującymi

cechami :

• Ciągłość tkanki nerwowej

• Ciągłość przewodnictwa impulsu

• Ciągłość przekazywania napięć i sił mechanicznych wzdłuż całego swojego przebiegu

Np. zgięcie grzbietowe stopy powoduje przeniesienie napięcia na kanał kręgowy w rejonie lędźwiowym

W obrębie struktur nerwowych istnieje całyszereg mechanizmów adaptacyjnych do siłnapinających.

Rdzeń kręgowy przesuwa się w stosunku doopony twardej, włókna nerwowe w stosunkudo endoneurium, a poszczególne pęczki ślizgająsię względem siebie w nerwach, rozładowującnapięcia mechaniczne.

Falisty przebieg aksonów pozwala na pewien zakresrozciągania i kompresji. Dochodzi wtedy do ruchuwzdłużnego wewnątrz nerwu i wobec tkanekotaczających.

Naczynia krwionośne , bezpośrednio związane

z nerwami, przebiegając faliście zabezpieczajądostarczenie odpowiedniej ilości krwi

w każdej sytuacji.

Odpowiednie zawieszenie nerwu w tkance łącznejpozwala mu na pewien ruch poprzeczny.

Mechanizmy adaptacyjne rdzenia :

• Rozwijanie, „odkręcanie” się aksonów

• Ruch opon i rdzenia względem siebie

• Obecność płynu mózgowo – rdzeniowego jako amortyzatora

Włókna nerwowe, dzięki falistemu przebiegowi

i sprężystości, mogą być w pewnych granicachrozciągane. Także skośne wcięcia osłonki mielinowejpozwalają na pewien zakres wydłużania.

Skupiając się w pęczki, otoczone są onerwiem(perineurium), które spełnia funkcję ochronną imechaniczną.

Uprzednio przedstawione mechanizmyzapewniają układowi nerwowemumożliwość stałej adaptacji do ciągłychzmian obciążeń mechanicznych

i całościowo określane są mianemNEUROMECHANIKI.

• Te właściwości tkanki nerwowej pozwalają na sprawny przepływ impulsów elektrycznych.

Nadmiernie rozciągnięty nerw?

• Rozciągnięcie nerwu o 8% jego długości wywołuje zaburzenia troficzne, zaś o 15% grozi zaburzeniami strukturalnymi.

• Działające siły mechaniczne wpływają na zmiany ukrwienia oraz unerwienia struktur układu nerwowego, zaburzają przewodnictwo aksonalne.

• W latach 90 XX w. australijski terapeuta David Butler zaprezentował oryginalną metodę badania oraz znoszenia zaburzeń przesuwalności tkanki nerwowej względem innych tkanek.

• Zaburzenia neuromechaniki to zmiany plastyczności układu nerwowego, zmniejszenie zdolności do przesuwania względem struktur otaczających, rozciągania czy napinania samej tkanki nerwowej oraz nieprawidłowości procesów fizjologicznych .

Objawy zaburzeń neuromechaniki :

• Przeczulica tkanek powierzchownych

• Dolegliwości bólowe o różnym natężeniu

• Zmiany neurowegetatywne

Objawy te można zaobserwować główniew tzw. punktach napięcia.Są to miejsca, w których utrudniony jest ruch tkankinerwowej.

Do typowych rejonów, w których spotykane jestpowyższe zjawisko należą (wg Butlera) wszelkiegorodzaju tunele kostne czy mięśniowe, rozgałęzieniaukładu nerwowego, okolica głowy kościpromieniowej, pierwszego żebra, odcinek szyjny (C5 –C7), piersiowy (Th5 – Th7) i lędźwiowy (L4 – L5)kręgosłupa.

Główne przyczyny zaburzeń neuromechaniki :

1. czynniki wewnętrzne: wystąpienie

• Krwiaka

• Obrzęku

• Deformacji lub zmian ustawienia elementów kostnych

• Podrażnienie struktur okołostawowych

• Zmiany nowotworowe

• Zwłóknienie tkanki łącznej

• Przeciążenia kompensacyjne wynikające z ograniczenia ruchomości

• sklejenie opony twardej

Główne przyczyny zaburzeń neuromechaniki :

2. czynniki zewnętrzne:

• długotrwale utrzymywana nieprawidłowa pozycja (np. w czasie pracy w czasie snu) powodująca ucisk tkanek powierzchownych.

Neuromobilzacja

Jest to mobilizacja układu nerwowego:

• Odtwarzająca prawidłową neuromechanikę, czyli adaptację układu nerwowego do ciągłych zmian mechanicznych zachodzących w organizmie

• Odtwarzająca prawidłowe mechanizmy fizjologiczne

Miejsce neuromobilizacji w systematyce fizjoterapii

• Techniki neuromobilizacji są zaliczane do metod fizjoterapeutycznych czyli do metod leczenia ruchem

• Neuromobilizacja jest jedną z wielu metod terapii manualnej zajmujących się tkankami miękkimi –tkanka nerwową i tkankami otaczającymi układ nerwowy

• Kinezyterapia pod red. A. Zembatego; Kasper; 2003.

• Encyklopedyczny słownik rehabilitacji pod red. Gałkowski T., Kiwerski J., PZWL, Warszawa 1986

• Kokosz M. (dysertacja doktorska) pt: Metody kinezyterapeutyczne, ich klasyfikacja i skuteczność w świetle studiów bibliograficznych; AWF Katowice, 2001, Biblioteka Naukowa.

• Neuromobilizacje są rodzajem terapii manualnej, w której na układ nerwowy działa się bezpośrednio, "przez pociąganie nerwu", w celu usprawnienia jego elastyczności i ruchomości.

• Postępowanie takie ma na celu normalizację zakłóconej pobudliwości i intensywności procesów nerwowych, a przez to pełniejsze przekazywanie informacji w organizmie i usprawnienie procesów naprawczych, gojących.

• Często pozwala ono na, nieomal natychmiastową, poprawę funkcji i zlikwidowanie bolesności oraz na szybszą regenerację podrażnionych tkanek w tych sytuacjach, w których u podłoża patologii występuje zaburzenie czynności

Rodzaje mobilizacji :

1) Mobilizacje rozciągowe (napięciowe) – polegają na przemieszczaniu zewnętrznym i wewnętrznym struktur nerwu (nerw porusza sie wraz z osłonką i tk.miękkimi). Pozwalają znormalizować nadmierne napięcie nerwu uniemożliwiające wykonanie ruchu np.: w skrajnym zakresie.

2) Mobilizacje ślizgowe – polega na ruchu aksonu względem osłonki. Przywracają właściwą ruchomość nerwu względem tkanek otaczających

Dla dokładnej oceny funkcji układu nerwowego należy posłużyć się specjalistycznym badaniem:

Przewodnictwa nerwowego:• W czasie wykonywania badania pacjent ma zamknięte oczy. O ile istnieje

możliwość należy dokonać porównawczej oceny na stronie zdrowej. Podczas badania analizowane są następujące wrażenia:

- czuciowe

- bólowe

- wibracyjne

- propriocepcji

- jednoczesnego rozróżnienia podwójnego dotyku

Następnie dokonywana jest ocena funkcjonalna mięśni unerwianych przez dany nerw

• poprzez:

- testowanie mięśni wskaźnikowych

- sprawdzenie odruchów mięśniowych

• Jako kolejne wykonuje się testy napięciowe nerwów kończyn górnych, dolnych i tułowia.

• Przeprowadzona szczegółowa ocena pozwala przejść do właściwej terapii.

• ULTT 1 –n. pośrodkowy• ULTT 2- n. promieniowy• ULTT 3 – n. łokciowy• SLR • LLTT1 n. kulszowy z nerwem piszczelowym• LLTT2n. kulszowy z nerwem strzałkowym

• TEST NAPIĘCIOWY SŁUŻĄCY OCENIE NERWU UDOWEGO• SLUMP TEST

Neuromobilizacja:

• Pozycja zabiegowa określana jest dodatnim testem napięciowym, lub dodatnim testem ruchomości

• mobilizujemy dystalnie od miejsca bólu

IMPULSACJA W TERAPII BUTLERA

Agresywność wykonywania technik musi byćdostosowana do aktualnego stanu pacjentai nigdy nie może być odbierana przez niego jakocoś nieprzyjemnego.

Ilość, czas i częstotliwość zabiegów jestdobierana odpowiednio do pojawiających sięreakcji.

Zwykle ilość powtórzeń waha się od 10 do 60,a czas pojedynczego naciągania wynosi odjednej do kilkunastu sekund.

Reakcje pozabiegowe

• Reakcje po prawidłowo wykonanym zabiegu

– Zmniejszenie bólu

– Zmniejszenie sensytyzacji obwodowej - czyli obniżenie progu pobudliwości nocyceptorów

– Obniżenie aktywności motoneuronów gamma (regulują pobudliwość wrzecion mięśniowych) - obniżenie napięcia mięśniowego

– Zmniejszenie wydzielania noradrenaliny i ATP- zmniejszenie napięcia tkanki łącznej

– Polepszenie ukrwienia

– Poprawa przewodnictwa nerwowego

NERWY KOŃCZYNY GÓRNEJ

http://eorthopod.com/hand-anatomy/ Dostęp 2017-06-07

pośrodkowy

łokciowy

promieniowy

• Nerw pośrodkowy:

– nerw pośrodkowy jest wyczuwalny w kanale nadgarstka.

– nerw pośrodkowy jest wyczuwalny przyśrodkowo od ścięgna m. dwugłowego

– nerw pośrodkowy jest łatwo namacalny w ramieniu, szczególnie wyprostowanym.

http://anestezjologiaregionalna.pl/sonoanatomia/konczyna-gorna-2/Dostęp 2017-06-07

pośrodkowy pośrodkowy

Ból i parestezje (drętwienie, mrowienie)

NERW POŚRODKOWY ULTT1Upper Limb Tension Test

P.w:- obniżenie (depresja) barku- odwiedzenie ok.90 stopni- rotacja zewnętrzna ramienia- wyprost w st. Łokciowym- supinacja przedramienia- zgięcie grzbietowe nadgarstka- wyprost palców

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

• Nerw promieniowy:– n. promieniowy powierzchniowy można wyczuć na bocznej i

brzusznej części kości promieniowej i brzusznej części kości promieniowej jeśli wychodzi pomiędzy m. ramienno-promieniowym a ścięgnem ECRL (ekstensor carpii radialis longus)

– n, promieniowy jest wyczuwalny na górnej części głowy kości promieniowej, przez tkankę

– n. promieniowy jest wyczuwalny w spiralnej bruździe poniżej głowy bocznej m. trójgłowego ramienia.

http://anestezjologiaregionalna.pl/sonoanatomia/konczyna-gorna-2/Dostęp 2017-06-07

promieniowypromieniowy

Ból i parestezje (drętwienie, mrowienie)

NERW PROMIENIOWY - ULTT2P.w:

- obniżenie (depresja) barku

- rotacja wewnętrzna ramienia

- wyprost w st. łokciowym

- pronacja przedramienia

- zgięcie dłoniowe nadgarstka

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

Nerw łokciowy:– w łokciu jest wyczuwalny w bruździe łokciowej.

http://demotywatory.pl/2202664/Nerw-lokciowy

Dostęp 2017-06-07

http://anestezjologiaregionalna.pl/sonoanatomia/konczyna-gorna-2/Dostęp 2017-06-07

łokciowy

łokciowy

Ból i parestezje (drętwienie, mrowienie)

Nerw łokciowy:

• n. łokciowy wyczuwalny w kanale Guyona i przyśrodkowo do haczyka k. haczykowatej

http://slideplayer.pl/slide/817577/

Dostęp 2017-06-07

NERW ŁOKCIOWY ULTT3P.w:- obniżenie (depresja) barku- rotacja zewnętrzna ramienia- odwiedzenie- zgięcie w st. łokciowym- suplinacja przedramienia- zgięcie grzbietowe ręki

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

• Nerw kulszowy i jego gałęzie:

– nerw piszczelowy jest wyczuwalny w tylnej części kanału stępu

– nerw piszczelowy – w tylnej części kolana przez tkanki miękkie

– nerw podeszwowy (sural n.) można wyczuć na bocznej części stopy z tyłu za kostką boczną na łydce wzdłuż ścięgna Achillesa.

– nerw kulszowy można wyczuć pomiędzy guzem kulszowym, a krętarzem większym. jest on położony w 1/3 dystansu od guza kulszowego.

http://neurologia.mp.pl/choroby/150605,rwa-kulszowa dostęp 2017-06-07

Nerw kulszowy oddaje następujące gałęzie:

• ze składnika piszczelowego:

– gałęzie mięśniowe

• do połowy bliższej mięśnia półścięgnistego,

• do mięśnia półbłoniastego i części przywodziciela większego,

• do połowy dalszej mięśnia półścięgnistego oraz głowy długiej mięśnia dwugłowego uda,

– gałęzie stawowe – do tylno-przyśrodkowej części stawu kolanowego,

• ze składnika strzałkowego:

– gałąź mięśniową – do głowy krótkiej mięśnia dwugłowego uda,

– gałąź stawową – do części tylno-pobocznej stawu kolanowego.

L5-S1

• Ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym

• Ból promieniujący wzdłuż kończyny dolnej, przez pośladek, tylno – boczną stronę uda, podudzia, kostkę boczną do pięty i bocznej powierzchni stopy

• Wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych po stronie ucisku korzeni nerwowych

• Osłabienie zginaczy stawu kolanowego oraz mięśni poniżej stawu kolanowego

• Brak odruchu skokowego

• Upośledzenie czucia w obrębie podudzia i stopy

• Brak zgięcia podeszwowego

Wychodzi z dwóch-trzech najwyższych korzeni w odcinku krzyżowym - S1 do S3Nerw

S1-S3

• LLTT1 - NERW KULSZOWY I PISZCZELOWY

NERW KULSZOWY I PISZCZELOWY LLTT1Lower Limb Test

P.w:

- zgięcie w st. biodrowym

- wyprost w st. kolanowym

- zgięcie grzbietowe stopy

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

L4-L5

• Ból kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i lędźwiowo-krzyżowym

• Wzmożenie napięcia mięśni przykręgosłupowych po stronie ucisku korzeni nerwowych

• Ból promieniujący wzdłuż kończyny dolnej, na poziomie połowy uda kieruje się bardziej bocznie promieniując przez przednią powierzchnię podudzia do palucha

• Osłabienie odruchu skokowego

• Upośledzenie czucia w obrębie podudzia i stopy

• Niedoczulica i parestezje głównie w obszarze palucha

• Niedowłady i zaniki mm strzałkowych oraz zginaczy grzbietowych stopy i palców

• Brak zgięcia grzbietowego stopy

• Wychodzi dwóch najniższych korzeni L4 i L5

• LLTT2 - NERW KULSZOWY I N. STRZAŁKOWY WSPÓLNY

NERW KULSZOWY I N. STRZAŁKOWY WSPÓLNY LLTT2

P.w:

- zgięcie w stawie biodrowym

- przywiedzenie w stawie biodrowym

- rotacja wewnętrzna w stawie biodrowym

- wyprost w st. kolanowym

- zgięcie podeszwowe stopy

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

NERW UDOWY

P.w:

-leżenie przodem

-zgięcie w st. kolanowym

-ruch : stopa do pośladka

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

Test zawieszenia – opona twardaTest „Slump”) i neuromobilizacja opony twardej

Tego testu używa się wtedy, kiedy inne leczenie nie przynosi

efektów. Korzysta się tutaj z faktu, że opona twarda i jej otaczający korzeń

nerwowy może się poruszać.

Sposób postępowania:

1. Pacjent siedzi z nogami w rozkroku i z rękami za plecami.

2. Pacjent pochyla tułów aż do pozycji zawieszenia (“na więzadłach”, bez udziału mięśni)

3. Następnie badający powoli prowadzi głowę pacjenta w pozycję zgięciowa aż do pojawienia się napięcia (pytamy o jakiekolwiek symptomy)

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

Test zawieszenia – opona twardaTest „Slump”) i neuromobilizacja opony twardej

4. Dalej pacjent podnosi wyprostowaną kończynę w kolanie ( najpierw po stronie niebolesnej, potem po drugiej stronie) (pytamy o jakiekolwiek symptomy)

5. Na końcu pacjent wykonuje ruchy kończyn bilateralnie

6. W celu różnicującym można teraz odchylić głowę do tyłu

Zdjęcia z kursu wg koncepcji Platsmanna

• Normą bywa ból/pieczenie w okolicy Th8, Th9, pod kolanem i na tylnej powierzchni uda, pewne ograniczenie zgięcia kolana, zgięcia grzbietowego stopy oraz zmniejszenie powyższych symptomów przy wyprostowaniu głowy.

• Zawsze należy porównywać jedną stronę z drugą.

SLUMP TEST

• Test zawieszenia może być terapią:

- rytmiczne prostowanie nogi

- zginanie głowy pacjenta