NEUROPATI DIABETIK

I. Definisi

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik

dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi

karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.(1)

Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling

sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes

melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang

tidak sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki. (1)

Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom

dan syaraf cranial yang ada hubunganya dengan diabetes melitus. Keadaan ini

disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang

meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf (vasa

nervorum). Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau

otonom dari sistem saraf perifer. (1)

II. Epidemiologi

Neuropati diabetik terjadi pada 66% pasien DM tipe 1 dan 59% pasien

dengan DM tipe 2. Dari semua pasien dengan neuropati diabetik, 20% akan

mengalami nyeri, hilangnya sensasi, mati rasa, dengan durasi kurang lebih 3

bulan. Komplikasi jangka panjang dari neuropati diabetik termasuk ulkus pada

kaki yang terjadi pada 15% pasien yang mengakibatkan 85% dari pasien ini

diamputasi.(2)

III. Etiologi

1

Penyebab pasti dari neuropati diabetik masih belum diketahui. Adapun

faktor resiko dari neuropati diabetik termasuk didalamnya yaitu keparahan dan

durasi dari diabetes melitus (DM), merokok, dan adanya komplikasi lain seperti

retinopati dan nefropati.(2)

IV. Patofisiologi

Patofisiologi dari ND sangat kompleks, melibatkan beberapa teori yang

masih diperdebatkan yang terdiri dari interaksi faktor metabolik dan vaskuler pada

penyakit DM. Hiperglikemi dan meningkatnya fluks yang melalui jalur polyol

mengakibatkan akumulasi sorbitol dan fruktosa di intraseluler, dengan reduksi

aktivitas Na+/K+-ATPas. Adanya gangguan metabolik ini menyebabkan aktivasi

protein kinase C, gangguan metabolisme asam lemak, dan stres oksidatif yang

diakibatkan oleh hiperlipidemia dan hiperglikemia sehinggga terjadi kerusakan

dan gangguan fungsi endotel mikrovaskuler. Diikti hipoperfusi, dengan

hyalinisasi dan hiperplasia maladaptif dari vasa nervorum mengakibatkan

disfungsi progresif dari serabut saraf kecil dan besar. Hipoksia ini juga merupsak

serabut saraf tak bermyelin yang menginervasi arteriola.(2)

V. Klasifikasi

Banyak klasifikasi dari Neurophaty Diabetik yang telah dikemukakan,

tetapi untuk mencapai pendekatan secara klinis, keterlibatan pengertian

neurophaty dapat digunakan untuk menambah diagnosis dan perawatan dari

berbagai macam. Dalam sistem seperti ini, manifestasi Neurophaty Diabetik

dibagi kedalam 2 (dua) kategori, somatic dan visceral: (3)

1. Somatic (peripheral) Neuropathy

2

Jenis neuropati ini merusak saraf di lengan dan tungkai, dimana

kaki dan tungkai biasanya lebih dulu terkena dari pada tangan dan lengan.

Pada banyak penderita diabetes mellitus dapat ditemukan gejala neuropati

pada pemeriksaan, akan tetapi penderita tidak merasakanya sama sekali.

Gejala biasanya dirasakan lebih berat pada malam hari. Neuropati perifer

juga bisa menyebabkan kelemahan otot dan hilangnya refleks, terutama

refleks tumit yang menyebabkan perubahan cara jalan dan juga bisa

menyebabkan deformitas pada kaki seperti hammertoes dan kollaps dari

midfoot. Bisa terlihat luka-luka pada kaki yang terjadi pada daerah yang

kurang rasa, karena kerusakan yang disebabkan oleh tekanan. Ekstremitas

bawah: Foot drop, Diabetik amyotrophy; Ekstremitis atas: Carpal-Tunnel

Syndrome (Median Nerve), Clawhand Syndrome (Ulnar Nerve). (3)

2. Visceral neuropathy

Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung,

mengurus tekanan darah dan mengatur kadar gula darah, juga mengenai

organ dalam yang menyebabkan gangguan pencernaan, pernafasan,

miksio, respon seksual dan penglihatan. Selain itu sistem yang

memperbaiki kadar gula ke normal setelah terjadi suatu episode

hipoglikemia bisa terkena, sehingga terjadi hilangnya tanda-tanda

peringatan terjadinya hipoglikemi seperti keringat dingin dan palpitasi. (3)

Tidak sadarnya karena suatu hipoglikemia: biasanya akan

terjadi gejala-gejala seperti gemetar, bila gula darah menurun

3

samapi dibawah 70 mg%, sedangkan pada neuropati otonom hal ini

tidak terjadi sehingga hipoglikemi sukar dideteksi.

Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler,

yang mengontrol sirkulasi darah. Kerusakan di sistem

kardiovaskuler mengganggu kemampuan badan untuk mengatur

tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat

turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri.

Sistem pencernaan: Kerusakan pada saraf saluran pencernaan

biasanya menyebabkan konstipasi. Selain itu bisa juga

menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat sehingga

bisa menyebabkan gastroparesis. Gastroparesis yang berat

menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu

makan. Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah,

disebabkan pencernaan makanan yang abnormal.

Traktus urinarius dan organ reproduksi: neuropati otonom

sering kali mempengaruhi organ-organ yang mengontrol miksio

dan fungsi seksual. Kerusakan saraf menghalangi pengosongan

sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di

dalam kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan

infeksi pada traktus urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung

kemih terganggu dapat terjadi inkotinesia urin karena tidak

merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak bisa mengontrol

otot-otot yang melepaskan urin.

4

Kelenjar keringat: neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf

yang mengurus keringat. Kerusakan saraf mencegah bekerjanya

kelenjar keringat dengan baik, sehingga badan tidak dapat

mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan

keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan.

Secara umum Neuropati Diabetik dibagi berdasarkan perjalanan

penyakitnya (lama menderita DM) dan menurut jenis serabut saraf yang terkena

lesi.(3)

1) Menurut Perjalanan Penyakitnya, Neuropati Diabetik dibagi menjadi:

- Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat

perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik

sehingga masih reversible

- Neuropati structural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan

structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang

reversible.

- Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan

serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible.

Kerusakan serabut saraf pada umumnya di mulai dari distal menuju ke

proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal.

Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti

polineuropati simetris distal

5

2) Menurut Jenis Serabut Saraf Yang Terkena Lesi:

- Neuropati Difus

o Polineuropati sensori motor simetris distal

o Neuropati otonom :neuropati sudomotor, neuropati otonom

kardiovaskular, neuropati gastroinstestinal, neuropati

genitourinaria.

o Neuropati Lower Limb Motor simetris proksimal (amiotropi)

- Neuropati Fokal

o Neuropati cranial

o Radikulopati /pleksopati

o Entrapment neuropati

6

Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf perifer yang

secara umum dibagi atas 3 sistem yaitu system motorik, sensorik dan system

autonom. Manifestasi klinis ND bergantung dari jenis serabut saraf yang

mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil

atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus , motorik atau sensorik

atau autonom, maka manifestasi klinis ND menjadi bervariasi, mulai kesemutan ;

kebas, tebal ; mati rasa ; rasa terbakar ; seperti ditusuk ; disobek, ditikam.

VI. Gejala Klinis

Bentuk-bentuk gambaran klinik adalah sebagai berikut :

1. Polineuropati sensorik-motorik simetris

Ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif

dan fungsi motorik (jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang

berkembang kearah proksimal. Dalam sindrom ini, penurunan sensasi

dan hilangnya refleks terjadi pertama di jari pada setiap kaki, lalu

memanjang ke atas. Hal ini biasanya digambarkan sebagai distribusi mati

rasa, kehilangan sensorik, dysesthesia dan nyeri waktu malam. Rasa sakit

bisa terasa seperti terbakar, menusuk sensasi, pegal atau membosankan.

Kehilangan propriosepsi. Pasien-pasien ini tidak bisa merasakan ketika

mereka menginjak benda asing, seperti serpihan, atau menggunakan

sepatu yang tidak pas ukurannya kesempitan.

2. Neuropati otonom

Sistem saraf otonom terdiri dari saraf menginervasi jantung, sistem

pencernaan dan sistem genitourinari. Neuropati otonom dapat

7

mempengaruhi salah satu sistem organ. Disfungsi otonom paling

umum dikenal pada penderita diabetes adalah hipotensi ortostatik,

atau pingsan saat berdiri. Dalam kasus diabetes neuropati otonom,

itu adalah karena kegagalan jantung dan arteri untuk tepat

menyesuaikan nada denyut jantung dan pembuluh darah untuk

menjaga darah terus-menerus dan sepenuhnya mengalir ke otak.

Gejala ini biasanya disertai dengan hilangnya perubahan yang biasa

dalam denyut jantung dilihat dengan napas normal. Kedua temuan

ini menunjukkan neuropati otonom.

Manifestasi saluran pencernaan termasuk gastroparesis, mual,

kembung, dan diare. Karena banyak penderita diabetes minum obat

oral untuk diabetes mereka, penyerapan obat-obatan sangat

dipengaruhi oleh pengosongan lambung tertunda. Hal ini dapat

menyebabkan hipoglikemia bila agen diabetes oral diambil

sebelum makan dan tidak bisa diserap sampai jam, atau kadang-

kadang hari kemudian, ketika ada gula darah normal atau rendah

sudah. Gerakan lamban dari usus kecil dapat menyebabkan

pertumbuhan bakteri yang berlebihan, diperparah dengan kehadiran

hiperglikemia. Hal ini menyebabkan kembung, gas dan diare.

Gejala urin meliputi frekuensi, urgensi kemih, inkontinensia dan

retensi. Sekali lagi, karena retensi urin, infeksi saluran kemih sering

terjadi. Retensi urin dapat menyebabkan divertikula kandung

kemih, batu, nefropati refluks.

8

3. Mononeuropati

Berbeda dengan polineuropati yang bersifat lambat, maka

mononeuropati terjadi secara cepat dan biasanya lebih cepat pula untuk

kembali membaik. Yang sering terkena adalah nervi craniales, ulnaris,

medianus, radialis, femoralis, peroneus, dan kutaneus femoralis. Apabila

beberapa saraf terkena, namun dari akar yang berlainan, maka keadaan

tersebut dinamakan mononeuropati multipleks.

Pada N. Spinalis

Awitan suatu mononeuritis adalah selalu mendadak. Setiap N.

Spinalis dapat dihinggapi, namun yang sering dihinggapi dalah

N. Iskhiadikus, N. Ulnaris, N. Medianus, N. Radialis, N.

Femoralis, N. Kutaneus Femoralis, dll. Gejala yang mungkin

timbul adalah gangguan sensorik, motorik atau gangguan

sensorik sekaligus motorik. Di samping itu tampak pula adanya

rasa nyeri di saraf yang bersangkutan. Pada umumnya prognosa

pada mononeuritis ini lebih baik dibandingkan dengan

polineuropati diabetic simetris.

Pada N. Kranialis

Yang paling sering adalah N. Okulomotorius, N. Abdusen, N.

Optikus, dll. Terdapat pula rasa nyeri di daerah saraf yang

bersangkutan. Bila berhadapan dengan penderita dengan lesi

N.III dan nyeri dibelakang bola mata, maka kemungkinan akan

adanya suatu aneurisma sirkulus arteriosus willisi. Bila

9

mononeuritis itu mengenai N. II maka timbul neuritis

retrobulbaris yang lama kelamaan dapat menimbulkan papilla

alba.

Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik,

motorik dan otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa.

1. Gejala sensorik bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau

lokal. Gejala sensorik yang negatif adalah rasa tebal, baal, gangguan

berupa sarung tangan/kaus kaki (glove and stocking), seperti berjalan

diatas tongkat jangkungan dan kehilangan keseimbangan terutama bila

mata ditutup dan luka luka yang tidak merasa sakit. Gejala sensorik

positif adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti

kesetrum, rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa halus.(1)(4)

2. Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal,

proksimal atau fokal. Gejala motorik distal termasuk gangguan

koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak dapat membuka kaleng atau

memutar kunci, memuku-mukul kaki dan lecetnya jari-jari kaki.

Gejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga,

kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena

lemasnya lutut dan kesukaran mengangkat lengan di atas pundak.(1)

3. Gejala otonom dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kering,

keringat yang kurang, keringat berlebihan pada area tertentu),

gangguan pupil (gangguan pada saat gelap, sensitif terhadap cahaya

yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala terasa enteng pada

10

posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi,

memuntahkan makanan yang telah dimakan), gangguan miksi

(urgensi, inkontinensia, menetes) dan gangguan seksual (impotensi

dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada pria) dan tidak bisa

mencapai klimaks seksual pada wanita).(1)

VII. Diagnosis

Diagnosis dari ND ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan terdiri dari kekuatan otot, sensai nyeri

tusuk, posisi sendi dan suhu. Tes sensorik perlu dilakukan di tangan dan kaki

secara bilateral. Tes fungsi otonom juga perlu dilakukan terutama pada pasien

dengan DM berdsarkan tekakan darah dan denyut jantung untk mengevaluasi

aliran darah gastrointestinal, genitourinari, fungsi sudomotor, dan aliran darah

perifer kulit. Biopsi saraf juga perlu dilakukan untuk menyingkirkan penyebab

neuropati yang lain. Biopsi kulit juga bisa dilakukan jika tes yang lain didapatkan

megatif. Diagnosa ND ditegakkan jika didapatkan adanya kelainan neurologis

disertai dengan adanya bukti pasien menderita DM (baik secara gejala, maupun

dengan tes toleransi glukosa).(5)

American Academy of Neurology merekomendasikan ND didiagnosis

berdasarkan adanya neuropati saraf otonom ataupun somatik setelah penyebab

neuropati lain disingkirkan. Sekitar 10% pasien diabetes akan mengalami

neuropati. ND tidak dapat didiagnosis tanpa pemeriksaan yang teliti, karena

terkadang ND didaptkan asimtomatik pada beberapa pasien. Sehingga ditetapkan

kriteria berikut dimana perlu ditemukan positif:

11

- Gejala

- Tanda

- Tes elekrodiagnostik

- Sensoris kuantitatif

- Tes autonomik

Dengan ditemukan 2 atau lebih dari tanda diatas, maka pasien dapat

didiagnosis dengan ND. (5)

VIII. Penatalaksanaan

Tujuan dari penanganan ND adalah untuk mencegah progresi dari

neuropati dan mengurangi gejala.(5)

- Kotrol glikemik

Hubungan antara hiperglikemik dan progresi keparahan dari

neuropati telah terbukti secara retrospektif dan prospektif. Pada studi

klasik 440 pasien diabetes yang difollowup selama 25 tahun

menunjukkan bahwa peningkatan gejala ND dari 12% menjadi 50%

setelah 25 tahun dan pasien tersebut merupakan pasien dengan

kontrol diabetik yang buruk. Efek signifikan ditunjukkan oleh

pemberian insulin dalam mencegah ND.

- Faktor terkait dengan ND

Faktor resiko terkait dengan progresi ND pada 1172 pasien

dengan DM tipe 1 yang diteliti lebih dari 7 tahun menunjukkan

bahwa pada 23,5% pasien akan mengalami neuropati, dengan adanya

12

tanda-tanda dislipidemik, peningkatan serum trigliserida, dan serum

kreatinin.

- Aldolase reduktase inhibitor (ARI)

ARI mereduksi fluks glukosa yang melalui jalur polyol,

menghambat akumulasi sorbitol dan fruktosa dan mencegah reduksi

potensial redoks. ARI telah digunakan selama lebih dari 20 tahun

dan selama ini pula menunjukkan efikasi terhadap pasien dengan

ND.

- Alpha lipoic acid

Ini merupakan kofaktor natural dari kompleks dehidrogenase

dan merupakan agen modulasi redoks. Obat ini telan menunjukkan

keefektifan dalam mengameliorasi baik secara somatik maupun

otonomik.

- Neurotropik

Pada review eksperimental suatu studi menunjukkan bahwa

terjadi penurunan Nerve Growth Factor (NGF). Sehingga pada

pasien dengan ND perlu diberikan neurotropik untuk membantu

proses regenerasi saraf yang rusak.

Penanganan simtomatik

Parestesia dengan nyeri bisa diredakan dengan antidepresan trisiklik dan

antikonvulsan seperti fenitoin, karbamazepin, dan gabapentin. Berdasarkan trial,

antikonvulsan ini sangat berguna dalam mengobati nyeri dan direkomendasikan

untuk digunakan pada ND jika intervensi lain gagal.

13

Tramoadol juga cukup efektif dalam mengobati nyeri neuropatik.

Tergantung dari kualitas nyeri, beberapa obat juga disarankan. Pada parestesia dan

nyeri hebat bisa digunakan antidepresan trisiklin dan flufenazin. Untuk nyeri

seperti terbakar bisa digunakan isosorbid dinitrat atau allodinia capsaicin dan

untuk nyeri lokal bisa digunakam karbamazepin atau antikonvulsan lainnya.(5)

14

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2009

2. Markman, John. Pain Pathophysiology. Dalam: Jones, dkk. Netter’a

Neurology 2nd Edition. Elsevier. Philadelphia. 2012.

3. Duby JJ, Campbell RK, Setter SM, dkk. Diabetic neuropathy: an intensive

review. Am J Health-Syst Pharm 2004;61(2):160-76.

4. Meliala, L; Andradi, S. ; Purba, J.S.; Anggraini, H : Nyeri Neuropati

Diabetik dalam : Penuntun Praktis Penanganan Nyeri Neuropatik. Pokdi

Nyeri PERDOSSI, 2000.

5. Bansal, V. J Kalita. U.K. Misra. Diabetic Neuropathy. Department of

Neurology Institute of Medical Sciences Sanjay Gandhi. 2005.

15