Neuropatologie I

Poruchy oběhu tkáňového a mozkomíšního moku

Edém mozku= nadměrné nahromadění tekutiny v mozkovém parenchymu

Vasogenní edém- porušení HEB (krvácení, trauma, nádor) → ↑permeability cév → průnik tekutiny do mezibuněčného prostoru- lokalizovaný nebo difuzní

Cytotoxický edém- ischemie → zhroucení energetického metabolismu buněk → porušený iontový gradient na buněčných membránách → přesun tekutiny z extracelulárního do intracelulárního prostoru- obvykle difusní

makro- mozek zvětšený, těžší, po otevření napjaté tvrdé pleny vyhřezává- závity oploštělé, brázdy se jeví jako čáry na hladkém povrchu- na řezu mozková tkáň vlhká, mozkové komory zúžené

mikro- rozvolnění struktur, vakuolizace

Hydrocefalus= zmnožení likvoru v preformovaných dutinách mozku

vnitřní hydrocefalus – nahromadění likvoru v komoráchzevní hydrocefalus – nahromadění likvoru v subarachnoidálním prostoru a cisternách

Příčiny- porucha cirkulace likvoru (subarachnoidální srůsty po meningitidě nebo krvácení, blokáda likvorových cest tumorem, koagulem nebo vrozenou malformací)- ↓resorpce likvoru (hypoplasie nebo poškození Pacchionských granulací)- ↑sekrece likvoru (zánětlivá iritace a nádory choroidálního plexu)

Hydrocefalus ve fetálním, kojeneckém a dětském věku- silné zvětšení hlavy, rozestoupení lebních švů, výrazná dilatace komor

Hydrocefalus dospělých- rozšíření komor, ztluštění ependymu, ependymitis granularis (uzlíčkovitá subependymální glióza), tlaková usura lebky

Nitrolební hypertenze- mozek uzavřen v rigidní lebce – jakékoli ↑objemu intrakraniálního obsahu (edém, hydrocefalus, nádor, krvácení, absces…) → ↑nitrolebního tlaku

Příčiny:- edém mozku- nitrolební expanze (krvácení, absces, nádor)- hydrocefalus- překážka v žilním odtoku (trombóza splavu)- zvýšené množství bílkoviny v likvoru (polyradikuloneuritida)- idiopatický (pseudotumor cerebri – mladé obézní ženy s cefaleou a diplopií)

Obecné klinické příznaky chronické nitrolební hypertenze- bolest hlavy (ráno nejsilnější, během dne ustupuje, crescendový charakter týdny a měsíce) zvracení (na lačno, obloukem)- apatie, ospalost, psychické změny- městnavá papila s rozšířenou slepou skvrnou, diplopie z paresy abducentu

Akutní nitrolební hypertenze- vtlačení mozkové tkáně do otvorů či přes duplikatury tvrdé pleny (herniace, konusy)-↓perfuse mozku (globální ischemie)

Transtentoriální herniace- mediální část temporálního laloku do výřezu tentoria - paréza n. III → mydriáza, oftalmoplegie (bulbus stočen zevně a dolů)- komprese a. cerebri posterior → infarkt- uskřinutí crus cerebri → ipsilaterální, pak oboustranná paréza končetin

Herniace tonzil mozečku- tonzily mozečku do foramen occipitale magnum - útlak kmene → syndrom bulbárního mozku (areflexie, ztráta svalového tonusu, mydriáza bez fotoreakce, bradykardie, hypotenze, hypertermie, poruchy dýchání)

Herniace gyrus cinguli pod falx- a. cerebri anterior → infarkt

Zánětlivá onemocnění CNS

Záněty tvrdé pleny (pachymeningitidy)

Epidurální absces (pachymeningitis purulenta externa)- zdroj infekce: rhinogenní či otogenní osteomyelitida, trauma, hematogenní (metastatická)Spinální epidurální absces- z osteomyelitidy obratle, infekce venosní cestou (spojky mezi intravertebrálními a mimopáteřními plexy) – karbunkl šíje- komprese míchy

Subdurální empyém (pachymeningitis purulenta interna)- nitrolební hypertenze- tromboflebitida přemosťujících žil → hemoragický infarkt mozku- hojení ztluštěním tvrdé pleny (produktivní pachymeningitida)

Záněty měkkých plen (leptomeningitidy)

Akutní hnisavá (lepto)meningitida

Etiologie- novorozenci: E. coli, Proteus, Streptococcus skupiny B- kojenci a malé děti: Haemophilus influenzae- adolescenti: Neisseria meningitidis (meningokok)- starší lidé: Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Listeria monocytogenes

Klinické příznaky- horečka- narůstající bolest hlavy- meningismus (ztuhlost šíje, pozitivní Lasegue a Kernig)- fotofobie- poruchy vědomí- hemoragický exantém (při meningokokové meningitidě)

Lumbální punkce↑tlak likvoru, velké množství neutrofilů (zkalení likvoru), ↑protein, ↓glukóza

Morfologie- hnisavý exsudát v subarachnoidálním prostoru, zejména na konvexitě („hnisavý čepec“)- hyperemie piálních cév- tromboflebitida přemosťujících žil → hemoragické infarkty- zánětlivá infiltrace plexus chorioideus → pyocefalus- hojení: arachnoideální srůsty → hydrocefalus

Akutní virová („aseptická“) meningitida

Etiologie- morbilli, ECHO, Coxsackie, EBV, HSV2

Klinické příznaky- podobné ale mírnější (horečka, meningismus, poruchy vědomí)

Lumbální punkce- pleiocytóza (zmnožení lymfocytů), lehké ↑proteinů, glukóza normální

Morfologie- makroskopicky někdy lehký edém mozku- mikroskopicky normální nález nebo lehká infiltrace měkkých plen lymfocyty

Tuberkulózní meningitida

Etiologie- Mycobacterium tuberculosis (hematogenní šíření)

Klinické příznaky- plíživý začátek, bolest hlavy, zvracení, únava, zmatenost

Lumbální pukce- pleiocytóza (lymfocyty), ↑protein, glukóza normální nebo ↓

Morfologie- gelatinozní exsudát, zejména na bazi mozku („bazilární meningitida“), mikroskopicky lymfocyty, plasmocyty a makrofágy- bělavé uzlíčky (tbc granulomy, někdy s kaseozní nekrózou)- obliterativní arteritida (vazivové ztluštění intimy, zánětlivý infiltrát)- hojení s výraznou arachnoideální fibrózou → hydrocefalus

Neurosyfilis

- třetí stadium, v 10% neléčených případů

Meningovaskulární syfilida- chronická leptomeningitida, obvykle na bazi, méně často konvexita či míšní meningy- perivaskulární zánětlivé infiltráty (lymfocyty, plasmocyty), obliterativní arteritida

Progresivní paralýza- průnik spirochet do mozkového parenchymu- postupný rozvoj demence, psychiatrické příznaky (megalomanické bludy)- atrofie mozkové kůry (hlavně frontální lalok) spojená s její disorganizací (úbytek neuronů, glióza, tyčinkovitá mikroglie)

Gumma cerebri- ohraničené ložisko bohaté na plasmocyty, subkortikálně v souvislosti s meningy

Tabes dorsalis- poškození zadních provazců míšních (senzorické dráhy) poruchy chůze, ztráta propriocepce, vystřelující bolesti v dolních končetinách, těžké degenerativní změny kloubů (Charcotův kloub)- bledé a atrofické zadní provazce (demyelinizace a ůbytek axonů)

Absces mozku

Etiologie- pyogenní bakterie (stafylokoky, streptokoky)

Zdroj infekce- hematogenní šíření (endokarditida, bronchiektasie, osteomyelitida)- šíření per continuitatem (sinusitida, mastoiditida)- přímá implantace (trauma)

Klinické příznaky- fokální neurologické deficity- nitrolební hypertenze, herniace

Morfologie- solitární nebo vícečetný- dutina vyplněná hnisavým exsudátem a ohraničená pyogenní membránou (zánětlivě infiltrovaná nespecifická granulační tkáň)- perifokální vasogenní edém, glióza- provalení do komor → pyocefalus

Virové encefalitidy

- nejčastější forma encefalitidy

Obecné mikroskopické změny- perivaskulární lymfocytární infiltráty- neuronofagie, mikrogliové uzlíky- intranukleární či intracytoplasmatické inkluze- často současná lymfocytární leptomeningitida

Klíšťová encefalitida- arboviry (arthropod borne)- řada forem (středoevropská, ruská, St. Louis fever, …)- rezervoár nákazy hlodavci, přenašeč klíště- mozek silně překrvený, zvětšený- změny zejména v bazálních gangliích, pedunkulech, šedé hmotě bulbu (olivy), mozečku a spinální míše- těžké případy: ložiskové nekrózy šedé a bílé hmoty → parézy

Poliomyelitis acuta anterior (dětská obrna, nemoc Heineho-Medinova)- enterovirus, fekálně - orální infekce častá v rozvojových zemích, v ČR eradikována (vakcinace)- ve většině případů: asymptomatická nebo lehká gastroentritida- malé procento nakažených: postižení šedé hmoty (poškození a zánik motoneuronů předních rohů míšních a mozkového kmene → chabá obrna a postupná neurogenní atrofie svalů- v nejtěžších případech paralýza dýchacích svalů → asfyxie

Herpetická encefalitida

Herpes simplex virus 1- nejčastěji děti a mladí dospělí- frontální a temporální laloky → poruchy nálady, paměti a chování- ložiska nekróza a hemoragií- intranukleární herpetické inkluze v neuronech i v glii

Herpes simplex virus 2- novorozenci (infekce od matky během porodu)- těžká disseminovaná encefalitida

Varicella-zoster virus- imunosuprimovaní jedinci- akutní encefalitida s intranukleárními inkluzemi

Cytomegalovirus- intrauterinní infekce: periventrikulární nekróza → mikrocefalie s periventrikulárními kalcifikacemi- imunosuprimovaní jedinci: subakutní encefalitida s tvorbou inkluzí (predilekční lokalizace změn v paraventrikulární subependymální oblasti)

Vzteklina (rabies, lyssa)- rhabdovirus- rezervoár infekce: zvířata (psi, lišky, netopýři…)- přenos na člověka kousnutím postiženého zvířete (virus se pomnožuje ve slinných žlázách a je vylučován do slin)- virus zvolna postupuje do CNS z místa kousnutí podél periferních nervů (inkubační doba závisí na vzdálenosti místa vstupu infekce od CNS – až 9 měsíců)

Klinický obraz- prodromální stadium (horečka, bolesti hlavy, zvracení, závratě, malátnost)- excitační stadium (motorický neklid, bolestivé křeče polykacích a laryngeálních svalů, hydrofobie, strach ze smrti)- paralytické stadium (netečnost, parézy, koma, smrt)

Morfologie- edém a hyperemie mozku- lehká lymfocytární meningitida- Negriho tělíska (intracytoplasmatické eosinofilní inkluze; hippokampus, Purkyňovy buňky)

Prionové nemoci- patologické formy normálních proteinů nervových buněk (PrP; prion = proteinaceous infection)- patologický PrP – „zašmodrchaná“ konformace- patologický PrP je schopen způsobit podobnou poruchu konformace v dosud normálních prionech → prionové nemoci jsou přenosné- hromadění patologického PrP→ poškození neuronu (vakuolizace cytoplasmy, zánik neuronu)

Creutzfeldtova-Jakobova nemoc (CJD)- vzácná (incidence 1:1000000)- Iatrogenní infekce (transplantace rohovky, kadaverozní růstový hormon, mozkové implantační elektrody)- vrchol výskytu v 7. dekádě- rapidně progredující demence, imobilita, smrt do 1 roku- makroskopicky obvykle žádné změny nebo lehká atrofie (rychlý průběh) - spongiformní přeměna šedé hmoty (nohočetné opticky prázdné intracytoplasmatické vakuoly), zánik neuronů, reaktivní glióza