Nevrologisk undersøkelse

Nevrologisk undersøkelse

• Klinisk ferdighet

• Supplerer anamnesen

– pasienten kan fortelle hvor det er noe å finne

• Fullstendig undersøkelse sjelden nødvendig

– utvalg avhenger av problemstilling

– må vite hva en skal se etter

• Se etter

– Asymmetrier

– Diskrepans over-/underekstremiterer

– Forandringer fra tidligere

• Observer under hele konsultasjonen

– Gange, av-/påkledning, varierende prestasjoner, non-

verbalt

Skjema for undersøkelse

• Bevissthet / mental status

• Hjernenerver

• Tale/språk

• Motilitet (tremor, tonus, kraft, tempo)

• Sensibilitet

• Reflekser

• Koordinasjon

• Stående stilling / gange

Mental status - bevissthetsnivå

• Oftest et subjektivt inntrykk

• Hos akutte pasienter: Kan forandre seg, viktig i ettertid

• Uspesifikt, men typisk/viktig ved flere intrakranielle

tilstander

– Delir: spesifikt redusert oppmerksomhet, fluktuerer

• Komparentopplysninger ofte stor verdi

Bevissthetsnivå

• Glasgow Coma Scale

• Fordel: standardisert

– Øyeåpning:

– Motorisk respons:

– Smerterespons:

Mental status: Høyere cerebrale

funksjoner • Hvis en i løpet av us mistenker svikt

• Subjektivt inntrykk

• Tester

– Mini mental status (korttidshukommelse, orientering m.m)

– Klokketest (rom-/retning, logisk tenking)

• Nevropsykologisk undersøkelse

• Transitorisk global amnesi: antegrad hukommelsessvikt

Hjernenerver - luktesans

1. Olfactorius

• Sjelden / aldri undersøkt

– Frontal tumor (særlig meningeom)

– Parkinsons sykdom (avansert)

– Superficiell siderose

Hjernenerver - syn

2. Opticus

• Visus – sjelden – med brille, synstavle, hvert øye for seg

– Klinisk: MS (opticusnevritt – smerte, redusert fargesyn)

• Synsfelt – Donders prøve, hvert øye for seg

– Evt perimetri hos ortoptist

– Klinisk: Hemi-/kvadrantanopsi • nedre kvadrant viktigst (bilkjøring)

– Sentralt funn: neglekt

• Oftalmoskopi: sjelden – papillødem: tumor, intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose

Øyemotilitet

Hjernenerver - øyemotilitet

3. Oculomotorius, 4. trochlearis, 5. abducens

• Pupiller

– Størrelse, form, symmetri, lysreaksjon, akkomodasjon og konvergens

• Øyebevegelser

– konjugerte (koordinerte)? innskrenket? ett eller begge øyne? unormale bevegelser? (rykkvis i stedet for følgebevegelser, nystagmus)

• Diplopi? (subjektivt)

– monokulær? (øyerelatert eller psykogent)

Hjernenerver - øyemotilitet

• Vanlige syndrom

– Oculomotoriusparese (komplett/inkomplett)

• Dilatert pupille, øyet devierer lateralt/ned

– Trochlearis (mest utsatt anatomisk)

• Dobbeltsyn, lite å se, hodet holdes litt mot skulderen og rotert

– Internukleær oftalmoplegi:

• Ikke-konjugerte øyebevegelser

• Typisk ved MS

• I kombinasjon med andre sentrale funn:

Hjernestammepatologi?

Oculomotoriusparese

Årsaker:

• aneurisme

• traume

• diabetes

• patologi i

nervens forløp

nær sinus

cavernosus

Internukleær oftalmoplegi

Diplopi

• Monokulær: (dekk et øye av gangen)

– Øyerelatert

– Psykogent

– Patologi i cerebrale synsområder (sjelden, ofte forvrenging)

• Binokulær:

– Ensidig ptose? (oculomotorius)

– Øyemotilitet – hvilken retning gir mest diplopi?

– Trettbar og bilateral ptose? (myasteni)

– Hodepine? (intrakraniell hypertensjon, aneurisme)

– Tørr munn, GI-symptomer, svakhet? (botulisme)

Anisokori

• Øyerelatert (iritt, trangvinkelglaukom)

• Normal lysreaksjon

– fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi)

– Horners syndrom

• Ptose, miose, anhidrose(sjelden)

• Med smerter: tenk carotisdisseksjon

• Svekket lysreaksjon

• Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke

Anisokori

• Normal lysreaksjon

– fysiologisk (sjekk evt gamle fotografi)

– Horners syndrom

• Ptose, miose, anhidrose(sjelden)

• Med smerter: tenk carotisdisseksjon

• Svekket lysreaksjon

• Aneurisme: Oftest oftalmoplegi og ptose innen en uke

Hjernenerver - ansikt

5. Trigeminus

• Følesans ansikt, tre (perifere) greiner

• Sentralt mønster (løk) ses sjelden

– Klinisk: Trigeminusnevralgi oftest 2.-3.grein

• Cornearefleks – eneste objektive sensibilitetstest

• Kjeverefleks – testes sjelden; kan være forsterket ved ALS

Hjernenerver - ansikt

7. Facialis

• Observasjon - grimasering (blåse kinn, knipe øyne)

• Perifer: inkluderer øvre ansikt (panne, øye)

– blunking svekket?

– Ofte subjektiv nummen, men marginalt sensibilitetstap

– Bilateral: borreliose

– andre nevrologiske symptomer/tegn: spinalpunksjon

(borreliose)

Hjernenerver – hørsel/balanse

8. Vestibulocochlearis

• Hørsel – testes sjelden (fingergnissing)

• Webers test

– lateraliserer til syk side ved konduktivt hørselstap

– nevrogent hørselstap: både Rinne og Weber svekket

• ØNH-avd: vestibulografi

• Klinisk: acusticusnevrinom

Glossopharyngeus/hypoglossusparese

Undersøkes ikke rutinemessig

Source: NeuroLogic Exam (http://library.med.utah.edu/neurologicexam)

Motilitet

• Tonus, kraft, tremor og tempo

• Tonus

– Økt: ofte aldersrelatert (gegenhalten)

– Tannhjulsrigid: parkinsonisme, ekstrapyramidalt

– Spastisitet: ofte også innskrenket bevegelighet, hyperrefleksi

– Dystoni

Tremor

• Ved posisjoner, rask, symmetrisk, heriditet: essensiell

tremor?

• Hvile, langsom, asymmetrisk: Parkinsonisme?

Kraft

• Sammenlign med frisk side

• Smertepåvirket?

• Skille objektiv parese fra subjektiv opplevelse av kraftsvikt

• Sentralt:

– Tempo/-finmotorisk svikt

– Mest uttalt distalt

– Livlige reflekser

– Ingen atrofi

• Perifert:

– Rot-/enkeltnerve

– Svake reflekser

– Atrofi

Motilitet – overekstremiterer

• Håndtrykk – sentral parese

• Holdeforsøk – svekket ved lett sentral parese

• Tempotest

Overekstremiteter

Kjenningsmuskler:

• Nervus radialis:

– Drop-hand

• Saturday night palsy /

honeymoon palsy

Underekstremiteter

• Hoftefleksjon: L1-2 / femoralis

• Hofteadduksjon: L2-3 / obturatorius

• Kne-ekst.: L3-4 / femoralis

• Ankel dorsifleksjon: L4 /

peroneus profundus

• Ankel plantarfleksjon: S1-2 /

tibialis

Underekstremiteter

• Dropfot: L5 eller peroneus?

– Inversjon normal: Peroneus

– Evt flekter ankelen før du tester inversjon

– Peroneus utsatt rundt fibulahodet,

vanligste mononevropati i undereks.

Sensibilitet

• Kan være vanskelig å vurdere

• Ikke objektive funn, men angivelser (få unntak)

• Nyttig hvis støtter klinisk hypotese

• Påvirkes av smerter m.m

• Skill tap av følelse (negative symptomer) fra parestesier

(positive symptomer)

• Spør etter tydelige forskjeller

• Lokalisasjon

– rot/dermatom?

– Polynevropati (hanske/strømpe)?

– Under en grense (tverrsnittssyndrom)

• Kvaliteter

– Spiss/butt

– Lett berøring

– Temperatur

– Leddsans

– Vibrasjon

• Rask versjon: Lett berøring og leddsans

Sensibilitet - overekstremiteter

• Carpal tunnel syndrom

– Finger 1-3

– Nattlige symptomer

– Tinels / Phalens test

• Lite spesifikke

– Best med kombinasjon klinikk / nevrofys.

Sensibilitet – underekstremiteter

• Polynevropati

• Meralgia parestetica

• Tarsaltunnelsyndrom (sjelden)

– Smerter i fotsåle (diff.d: polynevropati)

Reflekser

• Se særlig etter asymmetri

• Evt forsterke med trekkemanøver (Jendressik)

• Gradere + til ++++ (klonus). Normal: ++

– Evt med utvidet refleksogen sone

• Sentrale lesjoner:

– Livlige senereflekser

– Invertert plantarrefleks, opphevet abdominalrefleks

• Perifere lesjoner:

– Svake senereflekser

– Normale plantar/abdominalreflekser

Hyperrefleksi med klonus

Source: NeuroLogic Exam (http://library.med.utah.edu/neurologicexam)

Reflekser

• Biceps: C5-6 / musculocutaneus

• Brachioradialis: C5-6 / radialis

• Triceps: C7 / radialis

• Abdominal (sjelden; medullopati)

• Patellar: L4

• Achilles: S1

• Plantar: sentralt

Koordinasjon

• Særlig lillehjernepatologi

• Se etter:

– Ataksi: hakkete/ujevn

– Dysmetri: feilproporsjonert

– Dysdiadokokinesi: Dårlige alternerende bevegelser

• Finger-neseprøve

– Systematisk feilpeking: funksjonelt?

• Rombergs prøve

Koordinasjon

Hæl-kneprøve

Dysdiadokokinesi

Nakke/rygg

• Nakke: Stå bak sittende pasient

• Akseforhold

– Kyfose/lordose, skoliose

• Bevegelighet

– Alderssvarende?

• Muskulatur

– Anspent, palpasjonsøm?

• Kompresjonstest (Spurling)

– Mekanisk rotpåvirkning

Hode

Relevante momenter ved hodepine:

• Kjeveledd

– Bevegelighet, klikking, ømhet, asymmetri

• Nervus occipitalis major

• Palpasjon av a.temporalis

• Bihuler

Nevrofysiologiske undersøkelser

• Egen avdeling for nevrofysiologi

• EEG

– Indikasjoner: Epilepsi, demens. Akutt: metabolske encephalopatier, encephalitt, utviklingsgrad hos barn

– Standard-EEG, søvndeprivert EEG, video-telemetri

– Normalt EEG sier lite

• Nevrografi

– Måler nerveledningshastighet og ledningsforhold i perifere nerver

– Stimulerer og registrerer md overflateelektroder

Nevrofysiologiske undersøkelser

• EMG

– Krever tid og erfaring, legearbeid

– Registrerer elektrisk potensiale med nåleelektrode i

enkeltmuskel

– Kan skille nevrogene pareser og muskelsykdommer

– Diagnostisk for enkelte tilstander (myasteni, myotoni)

– Prognose ved nerveskader: vente 3-4 uker

Nevrofysiologiske undersøkelser

• Utløste responser

– Måler ledningshastigheter i CNS/PNS

– SEP (sensorisk utløste potensialer)

• Objektivisere rot-/medullalesjon

– VEP (visuelt -)

• Opticusnevritt ved MS

– AEP (auditivt - )

• Hjernestammeskader, hørsel hos

små barn