1

ผลงานวจยเรอง

เครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

: วเคราะหประสทธผลและความปลอดภยในรางผเสยชวต

New rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument

for efficiency and safety analysis in cadaver

โดย

นายแพทยกมพล แกวจมพฏ

การวจยนถอเปนสวนหนงของการศกษาและการฝกอบรมตามหลกสตร

เพอวฒบตรแสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม

สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ของแพทยสภา พทธศกราช 2553

ลขสทธของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

กรงเทพมหานคร

2

คารบรองจากสถาบนฝกอบรม

ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของนายแพทย กมพล แกวจมพฏทไดทา

การวจยขณะรบการฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจาบานและแพทยใชทน สาขา

โสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ระหวาง

ป พ.ศ. 2551– 2553 จรง

...................................................................... อาจารยทปรกษาหลก

(ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชย พงศมฆพฒน)

...................................................................... อาจารยทปรกษารวม

(รองศาสตราจารยพรจนทร สายทองด)

.................................................................................................

(ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน)

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

3

เครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม: วเคราะหประสทธผล

และความปลอดภยในรางผเสยชวต

______________________________________________________________________

กมพล แกวจมพฏ พบ*.,ธงชย พงศมฆพฒน พบ.*,พรจนทร สายทองด Ph.D.**

บทคดยอ

บทนา : การผาตดโพรงไซนสขางแกมตงแตอดตจนถงปจจบนมหลายวธ มประโยชนและขอด

ขอดอยแตกตางกน เครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม (rigid maxillary

sinus ostium dilatation instrument)อาจเปนอกทางเลอกหนงในการใชรกษาผ ปวยโพรงไซนส

ขางแกมอกเสบ และเปนเครองมอนาทางทจะประยกตใช fiberoptic endoscope เพอใชตรวจ

พยาธสภาพภายในและการตดชนเนอตรวจอยางตรงจดในอนาคต

วตถประสงค : เพอศกษาประสทธผลและความปลอดภยของการใชเครองมอใหมในการเจาะ

ขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม (Rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument)

ในรางผ เสยชวต

รปแบบและวธการศกษา: ใชการศกษาแบบ experimental study ทดสอบการใชเครองมอใน

โพรงไซนสขางแกมของรางผ เสยชวตจานวน 38 ขาง แบงเปนรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed

cadaver จานวน12 ขาง และรางผ เสยชวตชนด soft cadaver จานวน 26 ขาง ทภาควชา

กายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดลระหวางเดอนธนวาคม 2552 ถง

มกราคม 2553

ผลการศกษา : สามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง (middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกม

ไดทงหมด 38 ขางคดเปน 100% โดยทงหมดไมมภาวะแทรกซอนทางตา หรอโครงสรางขางเคยง

และสามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation )

ไดตรงรเปด 29 ขาง(76%)

สรปผลการศกษา : จากการศกษาในรางผ เสยชวตพบวาเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปด

โพรงไซนสขางแกมมประโยชน และปลอดภย สมควรมการศกษาเพมเตมในผ ปวยจรงหรอพฒนา

อปกรณเพอเพมความสาเรจในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมตอไป

คาสาคญ : antrostomy , maxillary sinus ostium dilatation , maxillary sinus surgery

______________________________________________________________________________

*ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

**ภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล

4

New rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument for efficiency and

safety analysis in cadaver

______________________________________________________________________________

Kumpol Kaewjumpot, MD*, Thongchai Bhongmakapat, MD*,

Porncharn Saitongdee Ph.D**

Abstract

Introduction: There are many procedures for approaching maxillary sinusitis patients.

Each technique have their own advantage and disadvantage. We speculated that our

new instrument might be an alternative treatment tool for maxillary sinusitis patients.

This new instrument will lead the channel for flexible fiberoptic endoscope to exam all

around mucosal wall, assist a precised pathological lesion biopsy as and provide a

therapeutic effect as well.

Objectives: To evaluate the efficacy and safety of the rigid maxillary sinus ostium

dilatation in cadaver.

Materials and Methods: This study is an experimental study. The rigid maxillary sinus

ostium dilatation instrument was evaluated in 12 formalin-fixed cadaveric maxillary

sinus and 26 soft cadaveric maxillary sinus at Department of Anatomy , Faculty of

Science , Mahidol University between 1st December 2009 to 31st January 2010.

Results: 38 maxillary sinus (100%) were successfully enter by this new instrument

without any complications. Natural maxillary sinus ostium were accurately dilated 29 of

38 ostia (76%)

Conclusion: This initial study suggested that the rigid maxillary sinus ostium dilatation

instrument can be used to enter maxillary sinus as diagnostic procedure or dilate

maxillary ostium safely. Further study in alive patients is recommended and

modification of this new instrument should be investigated.

Keywords : antrostomy , maxillary sinus ostium dilatation , maxillary sinus surgery

______________________________________________________________________________

*Department of otolaryngology, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital

** Department of Anatomy , Faculty of Science , Mahidol University

5

กตตกรรมประกาศ

ผวจยขอขอบคณ

1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน

หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล ทอนญาตใหทาการวจยและนาเสนอ

2. ศาสตราจารยนายแพทยบญช กลประดษฐารมณ

ทใหคาแนะนาในการทาวจย

3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชย พงศมฆพฒน

อาจารยประจาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ทปรกษาโครงการและควบคมการวจย

4. รองศาสตราจารยดอกเตอรพรจนทร สายทองด

อาจารยประจาภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ทปรกษาโครงการและรวมงานวจย

5. อาจารยศภรตน ดษฐบรรจง

ทปรกษาการวเคราะหทางสถต

6

สารบญ

หนา

คารบรอง ………………………………………………………..2

บทคดยอภาษาไทย …………………………………………………….3

บทคดยอภาษาองกฤษ………………………………………………….4

กตตกรรมประกาศ………………………………………………………5

บทนา …………………………………………………………………...7

วตถประสงค…………………………………………………………….8

รปแบบและวธการศกษา………………………………………………..8

ผลการศกษา……………………………………………………………12

บทวจารณ………………………………………………………………18

สรปผลการศกษา……………………………………………………….21

เอกสารอางอง…………………………………………………………..22

เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย……………….24

7

บทนา

พยาธสภาพของโพรงไซนสอกเสบเกดจากการอดตนรเปดโพรงไซนสซงมสาเหตจาก

หลายปจจย[1][2][3] การรกษามกเรมดวยการใชยา(medical therapy) สวนการผาตดมบทบาทใน

การเกบตวอยางสงเพาะเชอหรอสงตรวจทางพยาธวทยา รกษาดวยยาไมไดผล อาการรนแรงหรอ

มภาวะแทรกซอน[4]

การผาตดโพรงไซนสขางแกมตงแตอดตจนถงปจจบนมหลายวธ ไดแกการผาตดทไมได

แกไขพยาธสภาพตนเหตบรเวณ natural ostium เชน Inferior meatal antrostomy ,

Canine fossa maxillary sinuscopy สามารถใชเจาะดด เกบหนองสงเพาะเชอและลางโพรง

ไซนสขางแกมไดแตมขอจากดในการมองพยาธสภาพในโพรงไซนสและรเจาะมกตบตนในเวลา

ตอมา[5][6] และการผาตดทแกไขพยาธสภาพตนเหตบรเวณ natural ostium เชน Endoscopic

middle meatal antrostomy มอตราการตบตนของรเปด middle meatal antrostomy[7]

คอนขางตา ทาใหการระบายหนองมประสทธภาพและอบตการณกลบเปนซาลดลง รวมถง

Balloon sinuplasty [8] ใชขยายรเปดไซนสดวย balloon catheter เปนทางเลอกหนงในการรกษา

ผ ปวยทมภาวะไซนสอกเสบเรอรงทมความปลอดภยแตราคาแพง ตองเขารบการฝกอบรมจาก

บรษทผผลตเครองมอทางการแพทยชนดนกอน

สาหรบเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary

sinus ostium dilatation instrument ) ออกแบบเพอใชวนจฉยและรกษาไปพรอมกน สามารถ

เจาะเขาโพรงไซนสขางแกมเพอเกบหนองสงเพาะเชอและลางโพรงไซนสขางแกม รองรบการนา

flexible fiberoptic scope ขนาดเลกมารวมใชโดยสามารถปรบมมเพอดพยาธสภาพในผนงดาน

ตางๆภายในโพรงไซนสขางแกม และทาการตดชนเนอหรอรอยโรคขนาดเลกไดตามตองการ หาก

เจาะขยายไดตรงกบตาแหนงรเปดโพรงไซนสขางแกม กสามารถแกไขภาวะอดตนรเปดโพรง

ไซนสทเปนพยาธสภาพตนเหตไดอกดวย

8

วตถประสงค

เพอศกษาประสทธผลและความปลอดภยของการใชเครองมอใหมในการเจาะขยาย

รเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument ) ในราง

ผ เสยชวต

รปแบบและวธการศกษา ใชการศกษาแบบ experimental study ทดสอบการใชเครองมอในรางผ เสยชวตและ

ศกษาเกบรวบรวมขอมลทภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ระหวางเดอนธนวาคม 2552 – มกราคม 2553

เกณฑการคดเลอกเขา

รางผ เสยชวตอทศเพอการศกษา ภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร

มหาวทยาลยมหดลระหวางเดอนธนวาคม 2552 – มกราคม 2553

เกณฑการคดเลอกออก

1. รางผ เสยชวตทมรดสดวงจมก เนองอกหรอมะเรงชองจมกหรอไซนส

2. รางผ เสยชวตทประสบอบตเหตทางศรษะกอนเสยชวต

3. รางผ เสยชวตทเสยชวตอายนอยกวา 18 ป

4. รางผ เสยชวตททางคณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดลไมอนญาตใหทาการศกษา

ลกษณะเครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

เปนเครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมบรเวณ middle meatus ตรงสวนปลาย

มลกษณะแหลมมนคลายดอกบวตมโดยมกานลกษณะโคง 110o และความยาวดงรป เพอทาการ

เจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม สวนดามของเครองมอนออกแบบเพอใหกะทดรดจบถนดมอ

(ดงรป1-3 )

รปท1 แสดงเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary

sinus ostium dilatation instrument)มมมองดานขาง

9

รปท2 -3 แสดงสวนเจาะขยายของเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนส

ขางแกม( Rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument) มมมองดานหนาและดานขาง

อปกรณทใชในการศกษา

1. เครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

2. 0o, 30 oและ 70o rigid rhinoscope( Karl Storz,inc.,Germany )

3. Freer elevator( Karl Storz,inc.,Germany )

4. High powered xenon light source and video camera

5. Trocar and canula for sinuscopy,OD 5 mm( Karl Storz,inc.,Germany )

การเรมตนทดลอง ออกแบบอปกรณและเตรยมรางผเสยชวต

ศกษาเรมตนจากเอกสารทางวชาการและหนจาลอง(anatomic model) แลวออกแบบ

เครองมอทมมมองศาตางๆ นาไปทดสอบกบหนจาลอง(anatomic model) และรางผ เสยชวตชนด

formalin-fixed cadaver จงไดเครองมอทมขนาด ความยาวและความโคงทเหมาะสม แลวนามา

ศกษาในรางผ เสยชวตซงม 2 ชนดคอ ชนด formalin-fixed cadaver กบชนด soft cadaver

รางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver จะผาศรษะครงตามแนวหนาหลงขางทม

ผนงกนจมก (nasal septum) สมองและลกตาถกนาออก สามารถเหนฐานกะโหลก(skull base)

และ lamina paparacea ทาใหประเมนภาวะแทรกซอนตอฐานกะโหลกและ lamina paparacea

ได สวนรางผ เสยชวตชนด soft cadaver จะศกษาเสมอนเปนผ ปวยจรงเพยงทาความสะอาดใน

ชองจมกดวยการ suction

10

วธการใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

(Rigid maxillary sinus ostium dilatation )

1.ใชกลองสองชองจมกมม 0o และ 30o(0o, 30o rigid rhinoscope ,Karl Storz, inc.

,Germany ) สองชองจมกประเมนโครงสรางและพยาธสภาพภายในชองจมก หากชองระหวาง

lateral nasal wall กบ middle turbinate แคบใหใช Freer elevator(Karl Storz,inc. ,Germany)

ดน middle turbinate ออกไปทางดาน nasal septum หาก uncinate process พบบง

infundibulum อาจใช ball probe สอดทางดานหลง uncinate process แลวโยกมาทางดานหนา

2.สอดเครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมไปใน infundibulum ทตาแหนง

ระหวาง upper 2/3 กบ lower 1/3 ซงมกเปนตาแหนงของ maxillary ostium [9] ทาดวยความ

นมนวล ไมฝนหากสมผสทปลายเครองมอเปนสวนแขง หากสมผสทปลายเครองมอเปนสวนออน

หรอเปนชองใหใสเครองมอตามชองนนไปในแนวทแยง antero-inferior หลงจากใสเครองมอเขา

โพรงไซนสขางแกมไดแลวจงดนเครองมอไปทาง inferoposterior เพอขยายรเปดใหมากขน

การวดผลและการประเมน

ประเมนผลสาเรจการขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมและภาวะแทรกซอนจาก

1.ทางชองจมกใช 0o, 30 oและ 70o rigid rhinoscope( Karl Storz,inc.,Germany )หาก

ไมแนใจอาจพจารณาทา uncinectomy

2.ทาง sinus antrum ทา maxillary sinuscopyโดยใช Trocar and canula OD 5 mm

( Karl Storz,inc.,Germany )เจาะผานcanine fossa แลวใช 0o และ 30o rigid rhinoscope

สองสารวจ

การคานวณขนาดกลมตวอยาง

ใชสตร : Test for difference – one proportion

n =

𝑍𝑍𝑍𝑍/2�Po (1−Po)+𝑍𝑍1−𝛽𝛽�𝑃𝑃𝑃𝑃 (1−𝑃𝑃𝑃𝑃)(𝑃𝑃𝑃𝑃−𝑃𝑃𝑃𝑃)2

ไดคา n เทากบ 20

การคานวณทางสถต

ใชสถตเชงพรรณนาไดแก จานวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน

การเปรยบเทยบระหวางกลมยอย(subgroup)ใชการคานวณทางสถตวธ Fisher's Exact

Test หรอ Chi-square test คานวณโดยโปรแกรม STATA version 8.2 คา P value ≤ 0.05

จงมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต

11

ขอมลจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผเสยชวต

ขอมลเบองตนและกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวตดงตารางท 1

และ 2

ตารางท 1 ขอมลเบองตนรางผ เสยชวต ทศกษาจานวน 38 ขาง

ทงหมด Formalin-fixed cadaver Soft cadaver

เพศ

ชาย

หญง

17 ขาง (44.7%)

21 ขาง (55.3 %)

5 ขาง (41.7%)

7 ขาง (58.3%)

12 ขาง (46.1%)

14 ขาง (53.9%)

อายปทเสยชวต

เฉลย (SD) 64.5 (18)

70.3 (17)

61.8 (18)

จมกขางทศกษา

ขวา

ซาย

21 ขาง (55.3%)

17 ขาง (44.7%)

8 ขาง (66.7%)

4 ขาง (33.3%)

13 ขาง (50%)

13 ขาง (50%)

ตารางท 2 กายวภาค พยาธสภาพจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวตชนด

soft cadaver

Normal anatomy and no disease 14 ขาง (53.9%)

Accessory ostium 3 ขาง (11.5%)

DNS 4 ขาง (15.4%)

Large bulla ethmoidal 3 ขาง (11.5%)

Large uncinate process 2 ขาง (7.7%)

sinusitis 2 ขาง (7.7%)

หมายเหต ในชองจมกหนงขางอาจพบ variation มากกวา 1 แบบ

12

ผลการศกษา

จากการศกษาในจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวตทงหมดจานวน 38 ขาง

พบวาสามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกมไดทง38 ขาง

คดเปน100% โดยไมมภาวะแทรกซอนทางตา หรอโครงสรางขางเคยง และสามารถใส

เครองมอขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)ได

ตรงตาแหนง 29 ขาง(76%) ดงตารางท 3 และแผนภมท 1 ผลการศกษาในรางผ เสยชวตชนด

soft cadaver เมอจาแนกตามขางททาการผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและ

โพรงไซนสขางแกมไดแสดงไวดงตารางท 4 และแผนภมท 2

เมอแยกตามชนด cadaver พบวาในรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver

จานวน 12 ขาง สามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกม

ไดทง 12 ขางคดเปน 100% โดยไมมภาวะแทรกซอน และสามารถใสเครองมอขยายรเปด

โพรงไซนสขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)ไดตรงตาแหนง 11 ขาง

(91.7%)

สวนในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver จานวน 26 ขางพบวาสามารถเจาะผาน

มเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกมไดทง 26 ขางคดเปน 100% โดย

ไมมภาวะแทรกซอน สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium

dilatation )ได 18 ขาง(69.2%) ดงภาพท1-3 และมการแฉลบออกดานขางรเปดโพรงไซนส

8 ขาง(30.8%) ดงภาพท 4 ซงไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.2232)

ของทง 2 กลม

ตารางท 3 ผลการศกษาในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวต

เจาะผาน middle

meatus เขาโพรงไซนส

ขางแกม

ขยายรเปดโพรงไซนส

ขางแกม

ภาวะแทรกซอน

Formalin-fixed

cadaver

12 (100%) 11 (91.7%) 0

Soft cadaver 26 (100%) 18 (69.2%) 0

ทงหมด 38 (100%) 29 (76%) 0

13

แผนภมท 1 แสดงผลการศกษาในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมในราง

ผ เสยชวต

ตารางท 4 ผลการศกษาในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver เมอจาแนกตามขางททา

การผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม

Soft cadaver ขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม P value

ขาง

ซาย

ขวา

10/13 (76.9%)

8/13 (61.5%)

0.6728

แพทยผาตด

แพทยประจาบาน

โสต ศอ นาสกแพทย

7/12 (58.3%)

11/14 (78.6%)

0.265

กายวภาค

ปกต

ผดปกต

14/19 (73.7%)

4/7 (57.1%)

0.6353

กายวภาคยกเวนรายททา

partial uncinectomy

ปกต

ผดปกต

14/19 (73.7%)

1/4 (25%)

0.1028

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

เจาะ ผานmiddle

meatus

ขยาย ร เ ปดโพรงไซนส

100%91.70%

100%

69.70%

100%

76%

Formalin-fixed cadaverSoft cadaver

ทงหมด

14

แผนภมท 2.1-2.4 แสดงเปอรเซนตความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนส

ขางแกมในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver เมอจาแนกตามขางททาการผาตด ผผาตด และ

ลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

ขาง

76.90%

61.50%

ซาย ขวา

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

แพทยผาตด

58.30%

78.60%

แพทยประจาบาน โสต ศอ นาสกแพทย

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

กายวภาค

73.70%

57.10%

ปกต ผดปกต

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

70.00%

80.00%

90.00%

100.00%

กายวภาคยกเวนรายททาpartial

uncinectomy

73.70%

25%

ปกต ผดปกต

แผนภมท 2.1

แผนภมท 2.2

แผนภมท 2.3

แผนภมท 2.4

15

แพทยททาการศกษาม 2 คนเปนแพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา

กบอาจารยแพทยผ เชยวชาญดานโสต ศอ นาสก แตเนองจากเปนการศกษาเครองมอชนดใหม

ดงนนจงไมมประสบการณการผาตดดวยเครองมอชนดนมากอน

ผลการศกษาของแพทยททาการศกษารายบคคลในจมกและโพรงไซนสขางแกมใน

รางผ เสยชวตชนด soft cadaver พบวา แพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา ทา

การศกษา 12 ขางสามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกม

ไดทง 12 ขางคดเปน 100% โดยไมมภาวะแทรกซอน สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

(maxillary sinus ostium dilatation ) ได 7 ขาง(58.3%) และมการแฉลบเนอเยอไซนสดานขาง

รเปดโพรงไซนส 5 ขาง(41.7%) สวนโสต ศอ นาสกแพทยทาการศกษา 14 ขางสามารถเจาะผาน

มเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกมไดทง14 ขางคดเปน 100% โดยไมม

ภาวะแทรกซอน สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation)

ได 11 ขาง(78.6%) และมการแฉลบเนอเยอไซนสดานขางรเปดโพรงไซนส 3 ขาง(21.4%)

ไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P=0.265)

เมอศกษาปจจยทอาจเกยวของตอความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขาง

แกม เชนขางททาการผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม ลกษณะ

ทางกายวภาคทอาจเปนอปสรรคตอการใสเครองมอ ในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver ม

ลกษณะทางกายวภาคปกต 19 ขาง(73%) และมลกษณะทางกายวภาคทผดปกต 7 ขาง(27%)

ดงตารางท 2 , ตวอยางดงภาพท 5 พบวาในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver มลกษณะทาง

กายวภาคปกตสามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม (maxillary sinus ostium dilatation)

ได 14 ขาง(73.7%) สวนกลมทมลกษณะทางกายวภาคทผดปกตสามารถเจาะขยายรเปดโพรง

ไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation)ได 4 ขาง(57.1%) แตทงสองกลมไมม

ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.6353) ซงกลมทมลกษณะทางกายวภาคท

ผดปกตม 3 ขางทตองทา partial uncinectomy กอนเพราะไมสามารถสอดเครองมอได

16

ภาพท 1 แสดงภายใน maxillary antrum ขางซายทใชเครองมอขยายรเปด

โพรงไซนสขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)

ภาพท 2 แสดงภายใน maxillary antrum ขางขวาทใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนส

ขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)

ภาพท 3 แสดงภายในชองจมกขางซายภายหลงทใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนส

ขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)

17

ภาพท 4 แสดงภายใน maxillary antrum ขางขวาทใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนส

ขางแกมมการแฉลบเนอเยอไซนสดานขางรเปดโพรงไซนส

ภาพท 5 แสดงภายในชองจมกขางขวาทม Bulla ethmoidalis ใหญจนไมสามารถใส

เครองมอไดจงตองทา partial uncinectomy กอน

Bulla ethmoidalis

18

บทวจารณ

การผาตดโพรงไซนสขางแกมเรมมการพฒนาตงแตปลายครสตศตวรรษท 18 โดย

George Caldwell and Henri Luc นาเสนอการผาตด Caldwell Luc operation

ป ค.ศ. 1743 Lamorier[10] ทาการเจาะผนงดานหนาไซนสทาง canine fossa

ป ค.ศ. 1887 Krause[10] นาเสนอการทา Inferior meatal antrostomy โดยใช trochar

การทา Inferior meatal antrostomy ,Canine fossa maxillary sinuscopy เปนวธ

การผาตดทยงนยมใชอยหลายสถาบนในประเทศไทย มขอดคอ ทางาย ไมตองดมยาสลบ แต

ขอเสยคอไมไดแกไขพยาธสภาพตนเหต Inferior meatal antrostomy ไมสามารถมองเหน

พยาธสภาพในโพรงไซนสหากใชเขมเจาะ หรอถาประยกตใช telescope พรอม trochar กม

ความจากดในการมองดพยาธสภาพของผนงดานทเจาะ สวน Canine fossa maxillary

sinuscopy สามารถมองเหนพยาธสภาพในโพรงไซนสถาใชรวมกบกลอง telescope แตม

ขอจากดในการมองโดยเฉพาะผนงดานหนา และอาจเกดภาวะแทรกซอน เชน Canine fossa

maxillary sinuscopy อาจมการบวมฟกชาบรเวณแกม การชาบรเวณรมฝปากบน สวน

Inferior meatal antrostomy อาจมการบาดเจบตอลกตาหรอทอนาตา[5][6]

ป ค.ศ1978 Messerklinger[11] ตพมพรายละเอยดและประสบการณการทา

endoscopic sinus surgery ตอมาป ค.ศ1986 Stamberger[12,13]ตพมพวธการผาตด

endoscopic sinus surgery และ Kannedy [14] ไดพฒนาวธการผาตดขนเรยกวา “Functional

endoscopic sinus surgery”

การผาตด Endoscopic middle meatal antrostomy สามารถแกไขการตบตนของ

natural ostium ซงอยท middle meatus ไดเปนวธทไดรบความนยมอยางแพรหลายในปจจบน[7 ]

แตกมแนวคดเรอง“minimally invasive sinus surgery”นาเสนอโดย Ruben Setliff[15]

และ Peter Catalano[16]เพอเพมความปลอดภย ลดการเสยเลอด ระยะเวลาผาตดและลดการ

ผาตดเทาทจาเปน

ป ค.ศ 2005 เรมมการใชBalloon sinuplasty[17] ขยายรเปดไซนสดวย balloon

catheter จากการศกษาCLEAR study[18] ในผ ปวยทรบการรกษา Balloon sinuplasty รวมกบ

ใช fluoroscopy ชวยระบตาแหนงรเปดไซนส พบวาหลงผาตด 24 สปดาห ขยายรเปดไซนสขาง

แกมได 113 ใน 124 ขาง ( 91%) อยางไรกดยงไมมงานวจยทศกษารปแบบ randomized

control trial เปนเครองมอทมราคาแพงมากๆ ตองมผชวยผาตดและตองเขารบการฝกอบรม

จากบรษทผผลตเครองมอทางการแพทยชนดนกอน แมจะพบภาวะแทรกซอนนอยแตกมรายงาน

ขยายรเปดผดตาแหนง (missed ostium ) หรอเขาลกตา[19]

19

สาหรบเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary

sinus ostium dilatation instrument) ไดรบการออกแบบทเรยบงาย ราคาถก ใชวนจฉยและ

รกษาไปพรอมกน เปนชองทางสาหรบเกบตวอยางหนองหรอของเหลวจากไซนสขางแกมสงเพาะ

เชอ หรอสงตรวจเซลล( cytology )รองรบการนา flexible fiberoptic scope ขนาดเลกมารวมใช

โดยสามารถปรบมมเพอดผนงดานตางๆภายในโพรงไซนสขางแกม ใชระยะเวลาผาตดนอย

สามารถทาไดทหองตรวจ( office use ) นาจะสามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมโดยท

preserve mucosa ลดการทา uncinectomy

เสนผานศนยกลางสวนทกวางทสดของเครองมอคอ 5 มลลเมตร เมอใสเครองมอเขาไป

ใน maxillary ostium ไดแลวสามารถดนเครองมอไปทางดานpostero-inferior ดวยความนมนวล

เพอขยายรเปดใหกวางยงขน ดงนนเครองมอนจงสามารถขยายรเปด maxillary ostium ไดอยาง

นอย 5 มลลเมตร ซงนาจะเหมาะสม เพราะจากการศกษาของ Albu and Tomescu [20] ในผ ปวย

133 รายทรบการผาตด middle meatal antrostomy เปรยบเทยบขนาด antrostomy ทเลกกวา 6

มลลเมตรกบขนาดทกวางกวา(เฉลย 16 มลลเมตร)โดยประเมนอาการไซนสอกเสบ (sinusitis

symptom) ไมพบความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต นอกจากนการขยาย maxillary

ostium ใหญกวาขนาดตามปกต(20 ตารางมลลเมตร) จะทาใหระดบ Nitric oxide ในจมกและ

ไซนสตาลงอยางมนยสาคญทางสถต[21]

งานวจยนเปนงานวจยเรมตนจงศกษาในรางผ เสยชวตเพอวเคราะหประสทธภาพและ

ความปลอดภยของการใชเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ศกษาในจมก

และไซนสทงหมด 38 ขาง แบงเปนรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver 12 ขาง และราง

ผ เสยชวตชนด soft cadaver 26 ขาง สามารถเจาะเขาไซนสขางแกม(maxillary sinus)ไดทงหมด

และไมพบภาวะแทรกซอนตอโครงสรางขางเคยง เชน ลกตา สามารถขยายรเปดโพรงไซนสขาง

แกมไดตรงตาแหนง 11ขาง(91.7%) และ 18 ขาง(69.2%) ตามลาดบ แตไมมความแตกตางอยาง

มนยสาคญทางสถต (P = 0.2232) อยางไรกตามความแตกตางนนาจะมสาเหตจากลกษณะ

เนอเยอทแตกตางกน ในรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver เนอเยอจะเหนยวและแหง

ขณะทรางผ เสยชวตชนด soft cadaver เนอเยอจะออนนมใกลเคยงคนจรงมากกวา ซง 8 ขาง

(30.8%) เปนลกษณะแฉลบเนอเยอในโพรงไซนสดานขางรเปด natural ostium

จากการศกษากอนหนานโดยใช balloon catheter ขยายรเปดไซนสใน cadaver

พบวา Citardi and Kanowitz[22] รายงานผลการใช balloon catheter ขยายรเปดไซนสในราง

ผ เสยชวต พบวาสามารถขยายรเปดไซนสขางแกมไดเพยง 3 ใน 6 ขางคดเปน 50%

Bolger and Vaughan[23] รายงานผลการใช balloon catheter ในรางผ เสยชวต

รวมกบใช fluoroscopy ชวยระบตาแหนงรเปดไซนส พบวาสามารถขยายรเปดไซนสขางแกม 9

20

ขางไดทงหมด ดงนนการใชตวนาชวยระบตาแหนงรเปดไซนสกนาจะเปนประโยชน เพม

ความสาเรจในการขยายรเปดไซนส

เมอศกษาปจจยทอาจเกยวของตอความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขาง

แกม เชนขางททาการผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม พบวา

ขางททาการผาตดไมนามผลตอความความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

เพราะผลสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมของไซนสขางซายและขวาอยท 10/13

ขาง(76.9%) และ 8/13 ขาง(61.5%) ตามลาดบ ซงไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต

(P =0.6728)

ประเดนผผาตด บงชถงผลของความชานาญตอความสาเรจในการขยายรเปดไซนส

จากขอมลแพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสกวทยาททาการผาตดในไซนส 12 ขาง

สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation) ได 7 ขาง

(58.3%) สวนโสต ศอ นาสกแพทยทาการผาตดในไซนส 14 ขาง สามารถเจาะขยายรเปดโพรง

ไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation)ได 11 ขาง(78.6%) เหนไดวาความสาเรจ

ในการขยายรเปดไซนสของโสต ศอ นาสกแพทยสงกวาแพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสก

วทยา แมไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.265) แตทงนแพทยผาตดทง 2

ทานอยในชวงเรยนรวธและการใชเครองมอใหมในเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม เพราะ

ไมเคยมใครทามากอน

ความยากของการผาตดสวนหนงสาเหตจากโครงสรางจมก ,ไซนส ,ลกษณะ ขนาด

และตาแหนงรเปดไซนสทมความแตกตางหลากหลาย ( variation ) [24] หรอกรณทโครงสรางจมก

มความผดปกตอยางมากจนไมสามารถใสเครองมอเขาใน middle meatus ได อาจพจารณาทา

partial uncinectomy กอน

การเปรยบเทยบผลสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมของไซนส

ระหวางลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกมทปกตกบผดปกต พบวากลมกายวภาค

ทปกตมเปอรเซนตความสาเรจสงกวากลมกายวภาคทผดปกตคอ 73.7%กบ 57.1% ตามลาดบ

และเมอไมรวมกลมททา uncinectomy กจะเปน 73.7%กบ 25%ตามลาดบ แตกไมม

ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P =0.6353 กบ 0.1028) ซงอาจเกดจากจานวณกลม

ตวอยางทนอย

ในการศกษานม 2 ตวอยางทมภาวะไซนสอกเสบซงสามารถเจาะขยายรเปดโพรง

ไซนสขางแกมไดทง 2 ตวอยาง(100%) แตกถอวามจานวณกลมตวอยางทมพยาธสภาพนอย

21

จากการศกษานพบวาเครองมอใหมในเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมมความ

ปลอดภย นาจะนาไปใชไดจรง แตการศกษานกมขอจากดเพราะศกษาในผ เสยชวตแลว ถาเปน

เนอเยอทมชวตหรอมพยาธสภาพอาจใหผลลพธทแตกตาง มเรองเลอดออก ความเจบปวดจาก

การผาตด หรอภาวะแทรกซอนอนๆ เชน การตบตน( stenosis ) การไหลวนสารคดหลง

(recirculation) เปนตน ทตองพจารณาเพมเตม

สรปผลการวจย

จากการศกษาในรางผ เสยชวตพบวาเครองมอใหมในเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขาง

แกมมความปลอดภย สามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขาง

แกมไดทกราย(100%) โดยทงหมดไมมภาวะแทรกซอนทางตา หรอโครงสรางขางเคยง สามารถ

เจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation )ไดตรงตาแหนงรเปด

76% สมควรมการศกษาเพมในผ ปวยจรงหรอพฒนาอปกรณเพอเพมความสาเรจในการเจาะ

ขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม

22

เอกสารอางอง

1. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck

Surg 1997; 117:S1-S7.

2. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, et al: Adult chronic rhinosinusitis:

definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck

Surg 2003; 129:S1-S32.

3. Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103(5Pt2):856-62.

4. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of

rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S41-S49.

5. พรพนธ เจรญชาศร, สงวนศกด ธนาวรตนานจ. การเจาะและลางแมกซลลารไซนส. ใน :

พรพนธ เจรญชาศร, สงวนศกด ธนาวรตนานจ, ฉววรรณ บญนาค, บรรณาธการ. ไซนสอกเสบ.

กรงเทพฯ : Pentagon advertising,2553;551-72.

6. Duvvuri U, Carrau RL, Lai SY. External approaches in sinus surgery. In : Bailey BJ.

Johnson JT, eds. Head and neck surgery-otolaryngology, 4th ed. Philadephia:

Lippincott –Raven Publishers, 2006:364-76.

7. Lal D, Stankiewicz JA. Primary Sinus Surgery. In : Lund VJ ,eds. Flint: Cummings

Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. Mosby;2010:739-58.

8. Kim E, Culter JL. Ballon dilatation of the paranasal sinuses : a tool in sinus surgery.

Otolaryngol Clin N Am 2009;42:847-56.

9. Thanaviratana S , Sangsa-Ard S, et al. Surgical anatomy of lateral nasal wall in

northeast Thai cadavers. J Med Assoc Thai 1996 ;79(3):177-84.

10. Myerson MC .The natural orifice of the maxillary sinus: clinical studies. Arch

Otolaryngol 1932; 15: 716 -33.

11. Messerklinger W. Endoscopy technique of the middle nasal meatus . Arch

Otorhinolaryngol. 1978;221(4):297-305.

12. Stamberger H. Endoscopic endonasal surgery-concept intreatment recurring

rhinosinusitis : anatomic and pathologic considerations. Otolaryngol Head Neck

Surg 1986;94(2):143-7.

13. Stamberger H. Endoscopic endonasal surgery-concept intreatment recurring

rhinosinusitis : surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94(2):147-56.

23

14. Kennedy DL, Zinreich AJ, Kuhm F, et al. Endoscopic middle meatal antrostomy:

theory, technique, and patency. Laryngoscope 1987;97:1–9.

15. Setliff RC. Minimally invasive sinus surgery : the rationale and technique.

Otolaryngol Clin N Am 1996;29:115-24.

16. Catalano PJ, Strouch M. The minimally invasive sinus technique: theory and

practice. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:401–9.

17. Welch K.C, Stankiewicz J.A. Appication of minimally invasive endoscopic sinus

surgery techniques.Otolaryngol Clin N Am 2010;43:565-78.

18. Bolger WE, Crown CL, Church CA, et al. Safety and outcomes of balloon catheter

sinusotomy: a multicenter 24-week analysis in 115 patients. Otolaryngol Head

Neck Surg 2007;137(1):10–20.

19. Kim E, Duncavage JA:Prevention and management of complication in maxillary

sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:865-73.

20. Albu S,Tomescu E. Small and large middle meatus antrostomies in the treatment of

chronic maxillary sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(4):542-7.

21. Kirihene R, Rees G, Woldmald PJ. The influence of the size of the maxillary sinus

ostium on the nasal and sinus nitric oxide levels. Am J Rhinol 2002;16:261-4.

22. Citardi MJ, Kanowitz SJ. A cadaveric model for balloon-assisted endoscopic

paranasal sinus dissection without fluoroscopy. Am J Rhinol 2007;21:579-83.

23. Bolger WE, Vauhan WC. Catheter-based dilatation of sinus ostia: initial safety and

feasibility analysis in cadaver model. Am J Rhinol 2006;20(3):290-4.

24. Myerson MC .The natural orifice of the maxillary sinus: anatomic studies.

Arch Otolaryngol 1932; 15: 80 – 91.

24

เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย

หมายเหต

ทางคณะกรรมการจรยธรรมการวจยไดพจารณาแลวเหนวาไมจาเปนตองใช

เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย เพราะเปนการศกษาวจยในรางผ เสยชวต