Newform Pengajuan Ethical Clearence Poltek Malang

7/25/2019 Newform Pengajuan Ethical Clearence Poltek Malang

1/9

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES

MALANGJALAN BESAR IJEN NO. 77C MALANGTELP. 0341-566075, 571388 FAX 0341-

556746

Website :http://www.kepk.poltekkes-ml!".#.i$

Ema! "#$%#.%&!'$##$(ma!a)*+a&&.&m

NO. R$* " 08/NEP/008

%o&m: ''(

%O)M*LI) P)OTOKOL PENELITIAN

*NT*K PENGA+*AN ETHICAL

CLEARANCEPENELITIAN

,IISIOLEH

ALONPENELITI

Pet!k:

Isilah secara lengkap dan jelas setiap aspek pada formulir ini

+$l Pe!eliti!:

- 0hs I!$o!esi

- 0hs I!""&is

Nm Pe!eliti/Tim pe!eliti(tuliskan daftar tim peneliti beserta

keahlian/spesialisasinya, termasuk konsultan bila ada):

1. . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

!. . . . . . . . . . . . . . . . . (dst)Stts pe!eliti tm:

"ahasis#a :

$III $I% &1 &

&!

$osen 'ain-lain, sebutkan: .....................

Asl

oltekkes "alang

$i luar oltekkes "alang, sebutkan oltekkes akarta III

1 Sb1ek pe!eliti!: asien

*on pasien, sebutkan:

+e#an

*&ik! pe&ki&! wkt pe!eliti! 1!" $pt $iselesik!

!tk tip sb1ek

! P&otokol pe!eliti!: uraikan secara lengkap aspek-aspek tersebut

diba#ah ini

(et : pada prinsipnya sama dengan proposal, namun pada protokol

terdapat uraian secara rinci tentang metode penelitian termasuk

rencana kerjanya)

. Mslh /Lt& 0elk!"(fenomena masalah penelitian,

termasuk penelitian sejenis yang pernah dilakukan)

b. )ms! Mslh

#. T! Pe!eliti!

$. M!2t Pe!eliti!

e. Ke&!"k Ko!sep
http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/mailto:[email protected]:[email protected]://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/http://www.kepk.poltekkes-malang.ac.id/mailto:[email protected]


2/9

2. Hipotesis Pe!eliti! 3ik $4

". Meto$e Pe!eliti! :

(. ,esi! Pe!eliti!

5. Tempt $! Wkt Pe!eliti!

6. +e!is Smpel7 Tt #& Pe!"mbil! Smpel7 0es&

Smpel7

K&ite&i I!klsi $! Eksklsi

8. 9&ibel Pe!eliti! $! ,e!isi Ope&sio!l

;. I!st&me!t Pe!eliti!/Alt *!tk Me!"mbil

,t/0h! Pe!eliti!

!"

,ibe&ik!/,ilkk! 3*&i! ,e!"!

)i!#i L!"kh-L!"kh >!" ,ilkk!4/&

Pe!"mpl! ,t

3&ik! Se#& ,etil4

?. & Pe!#tt! Selm Pe!eliti!7 Te&msk E2ek

Smpi!" $!

Kompliksi 0il A$

@. )e!#! A!lisis ,t

raikan masalah etik dalam penelitian ini (nyatakan pendapat anda

tentang masalah etik yang mungkin dihadapi)

.

elaskan faktor resiko: bahaya potensial yang langsung atau tidak

langsung, segera atau kemudian dan cara untuk mencegah atau

mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain)

0 elaskan tentang tanggung ja#ab pasca penelitian dan ganti rugi

apabila diperlukan

"alang,

"engetahui

embimbing tama eneliti

tama,

---------------------------------------------------------


3/9

*I.

Lmpi&k!:

1. urriculum 2itae peneliti. eterangan pembiayaan berikut garis besar perinciannya termasuk

kompensasi yang diberikan kepada subyek (undue-inducement)!. Ethical clearancedari institusi lain bila sudah ada

. 'embar informed consent beserta daftar penjelasan (&) yangdisampaikan kepada partisipan

. Instrumen penelitian0. ad#al penelitian


4/9

%O)M ''(.A

S*)AT PE)MOHONAN

*omor : "alang,'ampiran :

erihal : ermohonan ersetujuan 3tik/Ethical Clearance

epada 4th.etua omite 3tik enelitianoliteknik esehatan ementerian esehatandi- "alang

$engan +ormat,$engan ini kami bermaksud mengajukan permohonan untuk mendapatkanersetujuan 3tik/ Ethical Clearance untuk protokol penelitian terlampir sebagaiberikut :

udul enelitian : .

eneliti tama : .

endidikan/ekerjaan :

Contact Person :

*omor 5elepon antor/6a7/+p :

&umber $ana :

$emikian &urat ermohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanyakami sampaikan terima kasih.

+ormat ami,emohon

%O)M ''(.,


5/9

CURRICULUM VITAE

+*,*L PENELITIAN :

,ATA PENELITI :

*8. *ama lengkapeneliti

9eserta elar

5empat;

5angga

l

lahir

*ama Institusidan

alamat

*o 5elpon/+/6a7/3mail endidikan/ ekerjaan

1..!.dst

2O)M ''(.0


6/9

PEN+ELASAN SE0EL*M PE)SET*+*AN *NT*K MENGIK*TI PENELITIAN

3PSP4

1. ami adalah ................................................................. berasal dari

institusi/jurusan/program studi ................................................ dengan ini

meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang

berjudul ..................................................................................................

. 5ujuan dari penelitian ini

adalah ................................................................................................. .............

.......................................................................... yang dapat memberi

manfaat

berupa ..................................................................................................................

..... enelitian ini akan berlangsung selama ......................... dan sampel

penelitian/orang yang terlibat dalam penelitian/bahan penelitiannya

berupa ........................... yang akan diambil dengan cara

..................................

!. rosedure pengambilan bahan penelitian/data dengan

cara .......................................................... ara ini mungkin menyebabkan

ketidak nyamanan yaitu ........................................................................................

tetapi anda tidak perlu kha#atir karena

............................................................................................. .

. euntungan yang anda peroleh dalam keikutsertaan anda pada penelitian ini

adalah .................................................................................................................

.............................

. &eandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain

yaitu ................................................................. atau anda boleh

tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. ntuk itu anda tidak akan dikenakan

sanksi apapun

0. *ama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan

3*3'I5I


7/9

%O)M ''(.

INFORMED CONSENT

S1 1!" be&t!$t!"! $ibwh i!i me!1tk! bhw s1

telh me!$pt pe!els! se#& &i!#i $! telh me!"e&ti me!"e!i

pe!eliti! 1!" k! $ilkk! oleh

.....................................................$e!"!

$l ..................................................................................

................................................................................................................

...........................................

S1 memtsk! set !tk ikt be&p&tisipsi p$ pe!eliti! i!i

se#& sk&el t!p pks!. 0il selm pe!eliti! i!i s1

me!"i!"i!k! me!"!$&k! $i&i7 mk s1 $pt me!"!$&k!

sewkt-wkt t!p s!ksi pp!

Ml!"7 t"l.5'...

Sksi

Ml!"7 t"l.5'....>!" membe&ik!

pe&set!

Ml!"7 t"l.Me!"ethi

Ket Pelks!Pe!eliti!


8/9

o!toh : pembt! pe!"! etik $&i i!st!si

Kop s&t i!st!si

------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------

Nomo& :

Ml!"B

Pe&ihl : Pe&set! Kete&!"! Kelik! Etik 3Ethi#l le&e!#e4

Kep$ >th : Ket Komosi Etik Pe!eliti! Keseht! Politek!i Keseht! Keme!kes Ml!" ,i - M A L A N G

Sehb!"! $e!"! St$i Mhsisw P&o"&m

St$i .........................!mI!st!si7 khss!1 $lm &!"k t"s- t"s k$emik/

pe!1elesi! 0"i mhsisw 1!" te&sebt $i bwh i!i : Nm : NIM : P&o"&m st$i : +$l Tesis :

$engan ini kami mohon bantuan agar mahasis#a tersebut dibuatkan

&urat

eterangan elaikan 3tik (3thical learence) sepanjang mahasis#a

kami

"emenuhi ketentuan yang berlaku

$emikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terim

kasih

Kepl i!st!si

setempt tt$

3 ........................

.................4 NIP.


9/9

Documents

Newform Pengajuan Ethical Clearence Poltek Malang