1

ØNH & DykkingKurs i Dykkemedisin for leger ved Haakonsvern - 03.10.06

Øverlege, dr. med. Stein Helge Glad Nordahl, ØNH-avdelingen

Dykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

Offshore dykking• Øre sykdom / skade var det hyppigst

rapporter medisinske problem på den Norske kontinentalsokkel i 1985-1999.

• Øre sykdom / skade utgjorde 46,3% av alle medisinske hendelser

(Norsk Petroleums Direktorat, 1999)

Ekstern otitt

• Mekanisme– Normal pH: 5,4-5,9 (”sur barriere”)– Normal flora: Gram pos. kokker– Mekanisk irritasjon, utskylling av beskyttende ørevoks,

fuktighet/varme => pH økning => oppvekst av Pseudomonas

• Symptomer– Smerter, kløe, sekresjon

• Funn– Ødem, rubor– sekret i øregang

Bakteriologi– Pseudomonas– Proteus mirabilis– Stafylokokker– Streptokokker– Div gram negative

Ekstern otitt Ekstern otitt• Forebyggelse

– Holde kammer / habitat rent og tørt.– Hold øret tørt, ikke skade øregang (unngå kløe)– Unngå alkaliske såper (anvend såpe med lav pH)– pH reduserende væsker: 2% eddik, evt 2% eddik

i 85% isopropyl alkohol, evt Burrows løsning (aluminium acetat), Krystallfiolett, Alsolsprit 1%

• Behandling– Fjern ørevoks og sekret med sug eller skylling– Tørk!– pH reduserende (eddik)– I ca 1 uke TerraCortril/Polymyxin B / Cilox / Sofradex / Ciproxin x 3– Hvis behandlingsrefraktær

• Sol. Castellani, Metylrosanilin, Canesten linement• (Ciproxin tabl)

2

Andre Infeksjoner

• Akutt mellomørebetennelse• Otoslapingitt• Sinusitt

Dykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

•Allergisk rhinitt

•Helårs

•Sesong

•Vasomotorisk rhinitt

•Nesepolypper

Dykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

Helseundersøkelse av dykkere

• ØNH– Nese / bihuler

• Ytre inspeksjon – deviasjon septum, polypper?

• Fri luftpassasje– Svelg

• Inspeksjon, tannstatus– Øre

• Ytre øregang – eksostoser, cerumen• Trommehinne

– Intakt?– Passiv (Siegle) og Aktiv (Valsalva) bevegelighet

– Balanse / otonevrologi

3

Bihuler

Dykkeforbud

Korrekt nedstigninsteknikk

Unngå å dykke når forkjølet

Nesespray, Rinexin

Nasale steroider (Rhinocort, Flutide osv)

FESS

Bihulekirurgi

NesekirurgiDykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

Definisjon

• Svimmelhet / Vertigo• = Bevegelsesillusjon

Normal opplevelse i unormal situasjon

Unormal opplevelse i en normal situasjon

Fysiologi:Årsaker til Svimmelhet

• Vestibulær årsak 35-55%– Vestib. nevritt, BPPV, Meniere

• Psykogen sykdom 10-25%• Nevrologisk sykdom 5-10%

– Basilær migrene, MS, infarkt, blødninger• Tumores <0.5%

– Ak. nevrinom (Vestibulært Schwannom)Kroenke et al 1998

4

Fysiologi:Balansen

• Det postural system– Det perifere vestibulære system– Muskel-skjelettsystemet – Øyet og synsbanene – Det perifere nervesystemet

Sentralnervesystemet

Benign Paroksysmal Posisjonsvertigo BPPV / Krystallsyken

• Symptomer: • Kortvarige anfall av

karusellsvimmelhet– Varighet 10-30 sekunder

• Utløses av hodebevegelser– Legge seg ned– Sette seg opp– Bøye hodet bakover/fremover– Snu seg i sengen

BPPV - Mekanisme• Partikler løsner fra

otolitt-membranene i det indre øret

• Kommer inn i buegangene

• Settes i bevegelse ved hodebevegelser og fremkaller svimmelhet Cupula

Terapi BPPV:Epleys manøver / PRM

1. 2. 3.

4. 5. 6.

• Symptomer– Fluktuerende sensorinevralt hørselstap (basstap typisk)

• Overgang til progressivt, permanent hørselstap

– Vertigo – gyratoriske anfall (20 min-2 timer)• Overgang til generell ustabilitet

– Tinnitus samme side• Tetthetsfølelse i øret• Merker anfall kommer ( ”aura”)

– Drop-attakk (Tumarkin attakk) 1-3 %?

Mb. Ménière Mb. Ménière

• Behandlingsalternativ:– Lavtrykkgenerator ”Meniett”

• innlegg ventilasjonsrør først i 2-3mnd. • (behandling 3x 5min/dag)

– Trykkammer- hyperbar el. alternobar– Aminoglycosider

• ( ca 90% bedre, opp til 30% redusert hørsel)

• Gentamycin i mellomøret lavdose-opplegg• Streptomycin im ( for bilateral affeksjon)

– Kirurgi: Ventil.rør, saccus dekompr., destruktiv

5

Alternobarisk vertigo• Ulik trykk i mellomøre på de to sider (>0,6msw)

– Blokkering av øretrompeten• Forkjølelse, allergi

– Undertrykk i mellomøret• Tuben ”låses” på ca 1,2 m• Trommehinnen brister ved 9-21 m

– Trommehinnen trekkes innover• Blødning i trommehinne / mellomøre

– Hørselstap • Prevalens. ca 30% ++?• Kortvarig rotatorisk vertigo, kvalme, nystagmus• Komplikasjoner:

– Perforasjon trommehinne– Skade på det runde eller ovale vindu– Lekasje av ørelymfe

• Forebyggelse– Tonbee’s manøver (svelge med lukket munn/nese)

– Unngå dykking ved forkjølelse– Nesespray/Rinexin– Dren

Indre øre barotraume• Symptomer

– Ensidig• Øresus• Hørselsvekkelse

– Svimmelhet• Rotatorisk

• Funn– Svekket balanse– Nystagmus– Fisteltest

Nystagmus:Ufrivillige, rytmiske, øyebevegelser som vanligvis har en rask og en langsom fase

20º/s

Nystagmustype

Nystagmus Perifer SentralRetning Horisontal/torsjon VertikalBlikkretning Endrer ikke retning Kan endre retningIntensitet Øker v/blikk til rask fase UendretBlikkfiksering Hemmes/oppheves UpåvirketKonjugasjon Konjugert (sidelik) Ofte ukonjugert (sideulik)Forløp Avtagende Vedvarende/økendeSamtidig kvalme Vanlig Uvanlig

Indre øre barotraume

Behandling– Vanligvis sengeleie/hvile med lett elevert hode

• Ekspekter 3-4 dager

– Kirurgisk korreksjon• Eksplorativ tympanotomi• Lukking av fistel

Indre øre trykkfallsyke eller indre øre barotraume?

Barotraume TFS Symptomer oppstår

Nedstigning 30-60 min etter dykk

Dekompresjon OK +/- Utlignings-problemer

Ja Nei

Fistel test Positiv Negativ Effekt av rekompresjon

Negativ Positiv

Dykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

6

Gradering av støyskade(Direktoratet for arbeidstilsynet)

Grad I: Når hørselstapet for en eller flere av frekvensene 3, 4 og6 kHz er fra og med 25 dB til og med 40 dB. Hørselstap på 20 dB for alle disse tre frekvensene regnes også som grad I

Grad II: Når hørselstapet for en eller flere av frekvensene 3, 4 og6 kHz er større enn 40 dB, og hørselstapet for 2 kHz ikkeoverskrider 20 dB

Grad III: Når hørselstapet for en eller flere av frekvensene 3, 4 og 6 kHz er større enn 40 dB og hørselstapet for 2 kHz erstørre enn 20 dB

Ustøhet• CNS

– HPNS– NTFS

• Vestibulær– Barotraume– NTFS

• Andre– Etyl

Non-otogen vertigo

Perifer vertigo

ØNH-lege Nevrolog

Dynamic posturography

• EquiTest®• Bevegelig

– Plattform• Pitch plan • Translation (frem/tilbake)

– Visual surround• Pitch plane

• Måler– Center of pressure (COP)– Translations (back/forth)

Dykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

Helseundersøkelse av dykkere

• Hørsel– Hørselen skal være tilstrekkelig til at normal

samtale / kommunikasjon blir forstått– Vanligvis diskvalifikasjon til oppstart

yrkesdykkerutdannelse ved hørselstap på det beste øret > 35dB for frekvenser <3 KHz, eller > 50dB for 3KHZ

Helseundersøkelse av dykkereØNH- Kontraindikasjoner

• Absolutte– Kronisk mellomørebetennelse, med eller uten perforasjon– Nedsatt/svekket tubefunksjon (verifisert etter trening)– Trommehinneperforasjon (inntil korrigert)– Nedsatt / opphevet / skadet vesibualrisfunsjon – Morbus Meniere– Akutte otitter (midlertidig udyktig)– En åpen mastoidal cavitet etter typmanoplastikk– Laryngocele

• Relative– Otosklerose (OK for fritidsdykking, dersom ikke operert)– Betydelig med trommehinne arr– Kronisk ekstern otit, OBS: Psoriasis– Residiv. ØLI - Kronisk sinusitt – ev. bihulekirurgi ?

7

Dykking

• ØNH infeksjoner• Allergiske problemer• ØNH Anatomiske forhold• Svimmelhet• ØNH senskader• Helseundersøkelse• ØNH Kasuistikker

Praktisk undersøkelsesmetodikk

Dykker som kommer opp med svimmelhet og tinitus etter et dykk

Hva gjør DU ?

Praktisk undersøkelsesmetodikk

Dykker med nedsatt høreterskel

Hva gjør DU ?

”Jeg får ikke utlignet”

Dykker som kommer opp med utligningsproblemer i forbindelse med dykk

Hva gjør DU ?

”Jeg får ikke utlignet”

• Hvordan utredes dette på kontoret• Indikasjon for billeddiagnostikk

– Konvensjonelt rtg– CT / MR

• Behandling– Saltvannskylling ?– Slimhinneavsvellende nesespray ?– Rinexin ?– Lokale kortikosteroider ?

• Når skal man henviser til ØNH spes?

Nå er det nok om Dykking & ØNH !