Embed Size (px)
Citation preview
- 6 -
Chỉ dẫn tiêm chủng phòng ngừa
予防接種について
Để Bảo Vệ Cho Em Bé ～ Khỏi Bị Các Bệnh Lây Nhiễm ～
◆ Thành phố Yokohama được sự hiêp tác của hội Y Sĩ thành phố Yokohama thực thi các loại tiêm
chủng.
◆ Trước khi tiêm chủng xin đọc kỹ 「phần hướng dẫn tiêm chủng」được cấp phát tại Trung tâm
Phúc lợi Xả hội Bảo vệ Sức khỏe.
◆ Nếu có điều gì không hiểu về việc tiêm chủng hoặc chuyện gì lo lắng, xin liên lạc với Trung tâm
Phúc lợi Xả hội Bảo vệ Sức khỏe hoặc「Cơ quan Y tế Hiệp lực phòng bệnh cá biệt」.
31
-7-
◎ Hãy Đi Tiêm Chủng 予防接種を受けましょう
Sức đề kháng lại các bệnh lây nhiễm từ người mẹ truyền sang cho em bé (miễn dịch) sẽ tự nhiên mất đi khi
bé lên 1 tuổi. Vì thế quá thời kỳ này cần phải tiêm chủng cho bé để bé tự tạo sức đề kháng nhằm phòng ngừa
các bệnh cảm nhiễm. Phòng ngừa là giúp cho việc ngăn chặn các bệnh cảm nhiễm. Hãy đi tiêm chủng vào thời
kỳ thích hợp để giữ cho bé yêu quý khỏi bị các bệnh cảm nhiễm.
◎ Tiêm Chủng là gì 予防接種とは
Xung quanh chúng ta có không biết bao nhiêu là vi khuẩn và vi trùng, nên phát sinh ra nhiều bệnh cảm
nhiễm. Mục đích của việc tiêm chủng là chích vào cơ thể một loại thuốc chung được bào chế bằng một lượng
độc tố rất yếu của vi khuẩn hay vi trùng để có sức đề kháng với bệnh cảm nhiễm đó. Không phải là đã chế tạo
được thuốc chung cho tất cả các bệnh cảm nhiễm. Hiện tại có 8 bệnh cảm nhiễm được tiêm chủng miễn phí là
yết hầu, ho gà, uốn ván, tê liệt, ban sởi, sởi German, viêm não Nhật Bản, lao hạch (BCG). Tiêm chủng giúp ta
có được sức miễn dịch đầy đủ, ngoài ra nên hoàn tất việc tiêm chủng trước tuổi dễ tự nhiên bị bệnh cảm nhiễm
nhiều. Vì vậy hãy tiêm chủng「vào lứa tuổi nên đi tiêm chủng (tuổi tiêu chuẩn đi tiêm chủng)」.
◎ Trước Khi Được Tiêm Chủng 予防接種を受ける前に
Tùy theo loại tiêm chủng, thành phố Yokohama chia ra hai nơi tiêm chủng. Tiêm chủng về tai 「Cơ quan y
tế hiệp lực tiêm chủng cá biệt」(trang 10) và tại Trung Tâm Phúc Lợi Xả Hội và Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi
Hoken Senta) (trang 11). Phụ huynh phải biết tình trạng sức khỏe của em bé trong ngày đó như thế nào rồi mới
nên đưa đi tiêm chủng. Tiêm chủng phải khi nào người khỏe mạnh mới được tiêm. Nguyên tắc là đi tiêm chủng
khi sức khỏe tốt. Phải thường xuyên trông chừng sức khỏe em bé, nếu có điều gì lo lắng xin bàn trước với bác sĩ
thường đi khám hoặc sở bảo vệ sức khỏe.
Ngoài ra những trường hợp sau đây, không được đi tiêm chủng.
- 8 -
① Bi sốt (trên 37,5 độ C). ② Bị bệnh nặng và cấp tính ③ Từ trước đến nay khi tiêm chủng, nếu bé đã có lần bị dị ứng mạnh bởi thành phần nào đó của thuốc
tiêm chủng trong ngày đó. ④ BCG: Từ trước đến nay khi tiêm chủng hay khi bị thương, nếu da bé đã có lần bị sẹo lồi. ⑤ BCG: Nếu bé đã có lần bị bệnh lo. ⑥ Tê liệt: Nếu bé đang bị tiêu chảy. ⑦ Vắcxin sống: Nếu bé đang bị bệnh nào đó có ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch hay đang được chữa
trị theo cách ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch. ⑧ Ngoài các trường hợp nêu trên, nếu bác sĩ khảng định rằng việc đi tiêm chủng ngày hôm đó không
thích hợp. Nếu em bé đã bị các bệnh dưới đây thì không được tiêm chủng trong khoảng cách thời gian như sau. ・Ban sởi: khoảng 4 tuần sau khi lành bệnh ・Sởi German, thuỷ đậu và quai bị: từ 2～4 tuần sau khi lành bệnh ・Sởi cấp tính có nhiệt cao: từ 1～2 tuần sau khi lành bệnh
◎ Khoảng Cách Thời Gian Giữa Các Lần Tiêm Chủng khác nhau 他の予防接種との間隔
Để việc tiêm chủng được an toàn và có hiệu quả thì lần tiêm chủng sau phải cách lần tiêm chủng trước một thời gian như sau.
Lần tiêm chủng trước
＊ 1 Bệnh liệt tiêm chủng 2 lần vào khoảng tháng 4 và tháng 10. ＊ 2 Hỗn hợp 3 loại (Kỳ I lần đầu) Trong khoảng cách thời gian 20 – 56 ngày giữa mỗi lần đi tiêm. Tiêm chủng 3 lần * 3 Viêm não Nhật Bản (Kỳ I lần đầu) Trong khoảng cách thời gian 6～28 ngày giữa mỗi lần đi tiêm. Tiêm chủng 2 lần
Liệt *1
Ban sởi và Sởi German Hỗn hợp
Ban sởi
Sởi German
B C G (lao phổi)
Quai bị
Đậu mùa
Hỗn hợp 3 loại *2
Hỗn hợp 2 loại
Viêm não Nhật Bản
Viêm gan B
Cúm
Trên 27 ngày
Lần tiêm chủng kế tiếp
Trên 6 ngày
(Để cách thời gian quá 27
ngày từ ngày tiêm chủng đến
kỳ tiêm chủng tới)
(Để cách thời gian quá 6
ngày từ ngày tiêm chủng
đến kỳ tiêm chủng tới)
32
- 9 -
◎ Những Chú Ý Sau Khi Tiêm Chủng
接種後の注意
① Hãy đặc biệt chú ý tình trạng sức khỏe cho em bé và giữ liên lạc với bác sĩ trong khoảng 30 phút sau
khi được tiêm chủng. Các phản ứng phụ cấp bách có thể xảy ra trong 30 phút đó.
② Hãy đặc biệt chú ý các phản ứng phụ sau 4 tuần đối với loại tiêm chủng ban sởi và sởi German hỗn
hợp, ban sởi, sởi German, tê liệt, BCG, và 1 tuần sau đối với loại tiêm chủng hợp 3 loại, hợp 2 loại
viêm não Nhật Bản.
③ Hãy giữ cho chỗ bị tiêm được sạch sẽ. Đi tắm cũng được, nhưng đừng xoa bóp chỗ bị tiêm.
④ Ngày đi tiêm chủng thì tránh các vận động mạnh.
⑤ Nếu chỗ bị tiêm bị khác thường hay tình trang sức khỏe em bé không bình thường thì xin nhanh
chóng đến khám bác sĩ.
◆ Các triệu chứng có thể xuất hiện Các triệu chứng như sau có thể xảy ra sau khi được tiêm. Nếu những triệu chứng như sau mà nặng hoặc có triệu chứng khác thường nào khác thì xin nhanh chóng đến khám bác sĩ đã tiêm chủng cho trẻ và liên lạc với sở bảo vệ sức khỏe.
Loại tiêm chủng Các triệu chứng có thể xuất hiện sau khi được tiêm
Tiêm chủng hỗn hợp 3 loại, viêm não Nhật Bản
Có thể phát ra triệu chứng chỗ tiêm bị đau, phát nhiệt bình thường chừng 2～3 ngày là hết. Sau khi tiêm chủng hỗn hợp 3 loại thì chỗ tiêm sưng cứng lên khoảng 2～3 tháng là hết. Sau khi tiêm chủng viêm não Nhật Bản thì có thể gây ra bệnh ADEM, bệnh viêm não tủy lan tỏa cấp bách, một lần trong những 700 nghìn – 2 triệu lần tiêm. Vai ngày đến 2 tuần sau khi tiêm, có thể phát ra triệu chứng bị sốt, bị đâu đầu, bị hội chứng vận động.
Tiêm chủng ban sởi và sởi German hỗn hợp
Trong vòng từ 4～14 ngày sau khi tiêm sẽ phát hiện những triệu chứng như phát nhiệt, phát sởi,chỗ tiêm bị sưng đỏ,chảy nước mũi, ho v.v...nhưng bình thường chừng vài ngày là lành.
Tê liệt Hầu như không có phát hiện triệu chứng gì đặc biệt.
BCG 2～3 tuần sau khi tiêm, chỗ bị tiêm có thể phồng mọng đỏ, sau đó hơi vàng và cuối cùng đóng vảy, bình thường chừng 2～3 tháng là lành.
- 10 -
(1) Tiêm Chủng Tại Cơ Quan Y Tế Hiệp Lực Tiêm Chủng Cá Biệt 個別予防接種協力医療機関で受ける予防接種
※ Về phương pháp tiến hành việc tiêm chủng thì khác nhau tùy theo địa phương.
Loại tiêm chủng Lứa tuổi nên đi tiêm chủng (Lứa tuổi tiêu chuẩn đi tiêm chủng) Số lần Thơi gian tiêm chủng
Tuổi tiêm chủng miển phí (Lứa tuổi đối tượng tiêm
chủng)
B C G (lao phổi) Sau khi sinh từ 3 ～ gần 6 tháng 1 lần Hàng năm Sau khi Sinh～gần 6 tháng
Hỗn hợp 3 loại
Yết hầu Ho gà Uốn ván
Kỳ I lần đầu Trong thời gian sau khi sinh từ 3～12 tháng, cách khoãng3～8 tuần sẽ tiêm chủng 3 lần Kỳ I bổ túc Sau khi tiêm chủng xong lần đầu, trong khoảng 12～18 tháng sẽ tiêm chủng 1 lần
4 lần Sau khi sinh từ 3 ～ gần 90 tháng
Ban sởi Sởi German Hỗn hợp *1
Kỳ I Sau khi sinh từ 12 ～ gần 24 tháng,tiêm chủng 1 lần Kỳ II Một năm trước nhập học Tiểu học*2, tiêm chủng 1 lần
2 lần
Hằng năm
Kỳ I Sau khi sinh từ 12 ～
gần 24 tháng Kỳ II Môt Năm trước nhập học Tiểu học *2
Viêm não Nhật Bản
Kỳ I lần đầu Lúc 3 tuổi ,cách khoãng 1~ 4 tuần ,tiêm chủng 2 lần Kỳ I bổ túc Lúc 4 tuổi , tiêm chủng 1 lần
3 lần
Hàng năm（Hiện tại không tích cưc khuyến khích tiêm chủng theo yêu cầu của Nhà nước, nhưng có thể tiêm chủcho người muốn được tiêm chủng）
Sau khi sinh từ 6 ～ gần 90 tháng
*1 Sẽ tiêm vắcxin cho những người muốn được tiêm chủng bệnh ban sởi và sởi German. *2 Thời kỳ II: 5 tuổi～ gần 7 tuổi là trong thời gian ngày 01 tháng 04 trước năm nhập học lớp Tiểu học～ đến
ngày 31 tháng 3 của năm nhập học. ◆ Tiêm chủng này được tiến hành tại「Cơ quan y tế hiệp lực tiêm chủng cá biệt thành phố Yokohama」.Hãy đến
tiêm chủng tại cơ quan y tế (bệnh viện) thường hay đến khám nếu các cơ quan đó là 「Cơ quan y tế hiệp lực tiêm chủng cá biệt thành phố Yokohama」.
◆ Ngày giờ tiêm chủng xin liên lạc trước với cơ quan y tế hiệp lực tiêm chủng cá biệt nơi đi tiêm. ◆ Trước khi đi tiêm chủng phải đo thân nhiệt em bé, đọc kỹ và điền vào「Phiếu Câu Hỏi Chẩn Bệnh」dán trong
phần chỉ dẫn này, đừng xé ra để nộp cho cơ quan y tế. ◆ Sách 「Hướng dẫn về tiêm chủng」được phát tại Trung Tâm Phúc Lợi Xã Hội và Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi
Hoken Senta) ◆ Vì phải ghi vào sổ việc tiêm chủng nên nhớ mang theo Sổ Tay Sức Khỏe Mẹ Và Con. ◆ Sau khi tiêm chủng xin đọc kỹ phần「Chú Ý Sau Khi Tiêm Chủng」 ◆ Nếu có chuyện gì không hiểu hoặc điều gì lo lắng xin liên lạc với Trung Tâm Phúc Lợi Xã Hội và Bảo Vệ
Sức Khỏe (Fukushi Hoken Senta) hoặc Cơ quan Y tế Hiệp lực. ◆ Hãy đưa bé được tiêm theo「lứa tuổi đối tượng tiêm chủng」.Nếu em bé qua tuổi tiêm chủng miển phí thì phải nộp phí để được tiêm.
33
Phiếu Chẩn đoán Bệnh Trước Khi Tiêm chủng BCG BCG予防接種予診票
(sinh ra từ 6 tháng )(接種対照年齢：6か月未満) Thành phố Yokohama Chỉ được sử dụng tại T/t Phúc Lợi và Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi Hoken Senta) 福祉保健センター以外では使えません。 Nhiệt độ trước khi khám
診察前の体温 độ phân
度 分
Địa chỉ 住所
khu 区
Điện thoại 電話
Tên người tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam男 Nử 女
Ngày sinh 生年月日
năm tháng ngày 年 月 日生
đầy tuổi tháng （満 歳 か月）
Câu Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn Tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vịあなたのお子さんの発育歴について Sinh ra nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gi khác thường không? 分娩時に異常がありましたか？ Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか？ Bác sĩ nói là em bé có khác thường khi được khám sức khỏe không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか？
Đã cóあった Đã cóあった Có ある
không なかった không なかった không なかった
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau（ ） 具合の悪い症状を書いてください
Có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh đến giờ,trong gia đình và xung quanh đã có ai bị bệnh lao không? 生まれてから今までに家族など身の回りに結核にかかった方がいましたか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch,bệnh Lao hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、結核 その他の病気にかかり医師に
診察を受けていますか 病名（
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có bảo là hôm nay đi tiêm chủng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
Có はい không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ khi tiêm chủng có khi nào bị khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng予防接種の種類（ ）
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu khi chủng BCG không? 近親者に BCG接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc chủng ngưa hôm nay không? 今日の BCG接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師の記入欄 Những câu hỏi khám và kết quả chẩn đoán bệnh trên, việc tiêm chủng hôm nay là (được・hoãn lại) 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は （可能・見合わせる） Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について説明した。 医師署名または記名押印
Sau khi nghe thuyết minh về khám bệnh của Bác sĩ,sau khi hiểu biết về Hiệu quả và phản ứng phụ của Tiêm chủng, có yêu cầu muốn được tiêm chủng không? ( muốn ・ không muốn) 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で接種を希望しますか？（ 接種を希望します ・接種を希望しません） Phiếu Chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。 Chữ ký phụ huynh 保護者自書: Số sê-ri ( số sản xuất ) in trên ống vắc-xin. Lượng thuốc Chủng Cơ quan y tê tiêm chủng Lot No. lô số
Đã tiêm xong số lượng vắcxin theo qúy định 規定量を管針にて経皮接種
Cơ quan y tế tiêm chủng実施医療機関: Tên bác sĩ医師名: Ngày tiêm chủng Năm tháng ngày: 接種年月日 平成 年 月 日
34 Phiếu tiêm chủng
接種券
◆◆Những Chú Ý Sau Khi Tiêm Chủng BCG◆◆ ■Những Chú Ý Sau Khi Tiêm Chủng 1 Hãy đặc biệt chú ý tình trạng sức khỏe cho em bé và giữ liên lạc với bác sĩ trong khoảng 30 phút
sau khi được tiêm chủng. Các phản ứng phụ cấp bách có thể xảy ra trong 30 phút đó. 2 Hãy đặc biệt chú ý đến các phản ứng phụ trong vòng 4 tuần sau khi tiêm. 3 Hãy giữ cho chỗ bị tiêm được sạch sẽ. Đi tắm cũng được, nhưng đừng xoa bóp chỗ bị tiêm. 4 Nếu chỗ bị tiêm bị khác thường hay tình trang sức khỏe em bé không bình thường thì xin nhanh
chóng đến khám bác sĩ. ■Các phản ứng bình thường và phản ứng Koch 1 Các phản ứng bình thường Khoảng 10 ngày sau chỗ bị tiêm sẽ phồng mọng đỏ và bị viêm. Phản ứng như này phát hiện mạnh
nhất khoảng 4 tuần sau khi tiêm. Bình thường chừng 3 tháng là lành. Giữ chỗ đó sạch sẽ, đừng bôi kẹo cao su.
2 Phản ứng Koch Nếu em bé có lần bị bệnh lo thì chỗ bị tiêm có thể bị sưng đỏ hay bị viêm. Đây được gọi là phản
ứng Koch.Hãy giữ chỗ tiêm sạch sẽ. Bình thường chừng 2～4 tuần là lành. Nếu có phản ứng Koch xuất hiện, phải được kiểm tra liệu bị bệnh lo hay không. Xin liên lạc
cơ sở y tế đã được tiêm hay các sở bảo vệ sức khỏe địa phương. ■Phản ứng phụ mà tiêm chửng BCG có thể gây ra Đến khi khoảng 1 tháng sau khi tiêm, hạch bạch huyếy dưới hố nách bên được tiêm có thể bị sưng. Bình thường lành tự nhiên nhưng nếu bị sưng nặng hay bị viêm đến mức bị mủ chảy ra thì hãy khám bác sĩ. ■Khoảng cách thời gian đến tiêm chửng tới BCG: Ít nhất 27 ngày đến khi tiêm chửng tới
36
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng hỗn hợp 3 loại (yết hầu, ho gà, uốn ván)
三種混合（DPT）予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕 (Lứa tuổi tiêm chủng: sinh ra từ 3 tháng～chưa đầy 90 tháng )[gần 7tuổ i 6tháng] （接種対象年齢：生後 3か月～90か月未満)「7才 6か月未満」 Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
Độ phân 度 分
Địa chỉ 住所
Khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chính phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đọc rồi はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった Không なかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên bệnh・Ngày trị lành bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm・Ngày tiêm: 予防接種の種類・接種日 （ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc tiêm Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuốc tạo thành máu được tiêm vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi tiêm thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi tiêm vào không phát huy được đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期初回-1 Phiếu tiêm chủng Kỳ I lần đầu - 1
37
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng hỗn hợp 3 loại (yết hầu, ho gà, uốn ván)
三種混合（DPT）予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕 (Lứa tuổi tiêm chủng: sinh ra từ 3 tháng～chưa đầy 90 tháng )[gần 7tuổ i 6tháng] （接種対象年齢：生後 3か月～90か月未満)「7才 6か月未満」 Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
Độ phân 度 分
Địa chỉ 住所
Khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chính phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đọc rồi はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった Không なかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên bệnh・Ngày trị lành bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm・Ngày tiêm: 予防接種の種類・接種日 （ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc tiêm Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuốc tạo thành máu được tiêm vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để
chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi tiêm thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi tiêm vào
không phát huy được đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期初回-2 Phiếu tiêm chủng Kỳ I lần đầu - 2
32 39
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng hỗn hợp 3 loại (yết hầu, ho gà, uốn ván) 三種混合（DPT）予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕
(Lứa tuổi tiêm chủng: sinh ra từ 3 tháng～chưa đầy 90 tháng )[gần 7tuổ i 6tháng] （接種対象年齢：生後 3か月～90か月未満)「7才 6か月未満」 Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
Độ phân 度 分
Địa chỉ 住所
Khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chính phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đọc rồi はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった Không なかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên bệnh・Ngày trị lành bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm・Ngày tiêm: 予防接種の種類・接種日 （ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc tiêm Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuốc tạo thành máu được tiêm vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi tiêm thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi tiêm vào không phát huy được đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期初回-3 Phiếu tiêm chủng Kỳ I lần đầu - 3
41
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng hỗn hợp 3 loại (yết hầu, ho gà, uốn ván) 三種混合（DPT）予防接種予診票 〔ジフテリア・百日せき・破傷風〕
(Lứa tuổi tiêm chủng: sinh ra từ 3 tháng～chưa đầy 90 tháng )[gần 7tuổ i 6tháng] （接種対象年齢：生後 3 か月～90 か月未満)「7 才 6 か月未満」 Thành phố
Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
Độ phân 度 分
Địa chỉ 住所
Khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chính phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đọc rồi はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった Không なかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên bệnh・Ngày trị lành bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm・Ngày tiêm: 予防接種の種類・接種日 （ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc tiêm Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuốc tạo thành máu được tiêm vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi tiêm thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi tiêm vào không phát huy được đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期追加 Phiếu tiêm chủng
Kỳ I bổ túc
43
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng ban sởi,sởi German Hỗn hợp(MR) 麻しん[はしか]風しん混合（ＭＲ）予防接種予診票
(Lứa tuổi tiêm chủng: sinh ra từ 12～chưa đầy 24 tháng ) (接種対照年齢：生後 12か月～24か月未満) Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
địa chỉ 住所
khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn tiêm Chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった có ある
Khôngなかった KhôngなかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miển dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm chủng dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuốc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như ban sới chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả
接種券Ｉ期 Phiếu tiêm chủng Kỳ I
45
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng ban sởi,sởi German Hỗn hợp(MR) 麻しん[はしか]風しん混合（ＭＲ）予防接種予診票 （II期用）
( 5 tuổi～ gần 7 tuổi là trong thời gian ngày 01 tháng 04 trước năm nhập học lớp Tiểu học～ đến ngày 31 tháng 3 của năm nhập học.) (接種対照年齢：5歳～7歳未満で、小学校に入学する 1年前の 4月 1日～小学校に入学する年の 3月 31日までの間にあるもの) Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
địa chỉ 住所
khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn tiêm Chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった có ある
Khôngなかった KhôngなかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miển dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm chủng dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuốc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như ban sới chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả
接種券 II期 Phiếu tiêm chủng Kỳ II
47
Phiếu chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng bệnh viêm não Nhật Bản
日本脳炎予防接種予診票 (sinh ra từ 6 tháng～chưa đầy 90 tháng ( 7 tuổi 6 tháng) (接種対照年齢：生後 6か月～90か月[7歳 6か月]未満) Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
địa chỉ 住所
khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn Tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった KhôngなかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miển dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm chủng Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
Huyết cầu tố gama (gama-globulin) là một loại thuộc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期初回-1 Phiếu tiê m chủng Kỳ I lần đầu - 1
49
Phiếu Chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng bệnh viêm não Nhật Bản
日本脳炎予防接種予診票 (sinh ra từ 6 tháng～chưa đầy 90 tháng ( 7 tuổi 6 tháng) (接種対照年齢：生後 6か月～90か月[7歳 6か月]未満) Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
địa chỉ 住所
khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn Tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった KhôngなかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miển dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm chủng Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
Huyết cầu tố gama (gama-globulin) là một loại thuộc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期初回-2 Phiếu tiêm chủng Kỳ I lần đầu - 2
51
Phiếu Chẩn đoán bệnh trước khi tiêm chủng bệnh viêm não Nhật Bản
日本脳炎予防接種予診票 (sinh ra từ 6 tháng～chưa đầy 90 tháng ( 7 tuổ i 6 tháng) (接種対照年齢：生後 6か月～90か月[7歳 6か月]未満) Thành phố Yokohama
Không được sử dụng tại bệnh viện ngoài thành phố 市外医療機関では使えません
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
địa chỉ 住所
khu 区
Điện thoại 電話
Tên người đi tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam 男 Nữ 女
Ngày sinh 生年月
日
Năm tháng ngày sinh 年 月 日生 đầy tuổi mấy tháng （満 歳 か月）
Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn Tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vị あなたのお子さんの発育歴についておたずねします Sinh ra cân nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gì khác thường không? 分娩時に異常がありましたか Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか Bác sĩ có bảo là em bé có khác thường khi khám sức khỏe cho bé không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか
Đã có あった Đã cóあった Có ある
Khôngなかった KhôngなかったKhôngない
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau （ ） 具合の悪い症状を書いてください
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miển dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を受けてい
ますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có nói là hôm nay đi tiêm chũng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
có はい
không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nổi phong làm trong người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc tiêm chủng Lượng thuốc Cơ quan y tế tiêm chủng Tên thuốc tiêm chủng ワクチン名 Lot No. Lô số
(tiêm dưới da) （皮下接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng 実施医療機関: Tên bác sĩ 医師名: Ngày tiêm chủng Heisei Năm tháng ngày 接種年月日 平成 年 月 日
Huyết cầu tố gama (gama-globulin) là một loại thuộc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả.
接種券Ｉ期追加 Phiếu tiêm chủng
Kỳ I bổ túc
53
- 11 -
(2) Tiêm chủng Tại Trung Tâm Phúc Lợi Xã Hội và Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi Hoken Senta) 福祉保健センターで受ける予防接種
※ Về phương pháp tiến hành việc tiêm chủng thì khác nhau tùy theo địa phương.
Loại tiêm chủng
Lứa tuổi nên đi tiêm chủng (Lứa tuổi tiêu chuẩn đi tiêm chủng) Số lần Thời gian tiêm chủng Lứa tuổi đối tượng tiêm chủng
(Tuổi tiêm chủng miễn phí)
◆ Ngày giờ tiêm chủng được thông báo trên tờ「Công Báo Yokohama (ấn bản các quận)」
◆ Khi đi tiêm chủng phải đọc kỹ và điền vào「Phiếu Câu Hỏi Chẩn đoán Bệnh」dán trong phần chỉ dẩn
này và đem theo 「Chỉ Dẩn Tiêm chủng」bằng tiếng Nhật Trung Tâm Phúc Lợi Xã Hội và Bảo Vệ Sức
Khỏe (Fukushi Hoken Senta).
◆ Sổ「Hướng Dẩn Tiêm chủng」bằng tiếng Nhật được phân phát tại sở bảo vệ sức khỏe.
◆ Tiêm chủng là khi sức khỏe em bé được khỏe mạnh.
◆ Ngày tiêm chủng, trước khi đi phải đo thân nhiệt của bé để xác nhận xem có ở nhiệt độ bình thường
không.
◆ Vì phải ghi vào sổ việc tiêm chủng nên nhớ phải mang theo Sổ Tay Sức Khỏe Mẹ Và Con.
◆ Sau khi tiêm chủng xin đọc kỹ phần「Chú Ý Sau Khi Tiêm chủng」
◆ Nếu có chuyện gì không hiểu hoặc có điều gì lo lắng xin liên lạc với Trung Tâm Phúc Lợi Xã Hội và
Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi Hoken Senta).
◆ Thời gian Tiêm chủng liệt được tiêm chủng miễn phí ,khi em bé được sinh ra đến gần 90 tháng (7 tuổi
6 tháng).「Lứa tuổi nên đi tiêm chủng」ở trong biểu đồ trên là tuổi rất thích hợp.
55
Phiếu Chẩn đoán bệnh trước về tiêm tiêm chủng bệnh liệt (lần thứ 1・lần thứ 2) ポリオ予防接種予診票（１回目・２回目）
(sinh ra từ 3 tháng～chưa đầy 90 tháng[7 tuổi 6 tháng] ) (接種対照年齢：生後 3か月～90か月[7歳 6か月]未満) Thành phố Yokohama Chỉ được sử dụng tại Trung tâm Phúc Lợi và Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi Hoken Senta) 福祉保健センター以外では使えません。
Hiraganaふりがな
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
Tên người tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam男 Nử女
Ngày sinh 生年月日
năm tháng ngày 年 月 日生 đầy tuổi tháng
（満 歳 か月）
Địa chỉ 住所
khu 区
Điệnthoại 電話
Câu Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn Tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vịあなたのお子さんの発育歴について Sinh ra nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gi khác thường không? 分娩時に異常がありましたか？ Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか？ Bác sĩ nói là em bé có khác thường khi được khám sức khỏe không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか？
Đã cóあった Đã cóあった
Có ある
không なかった không なかった không なかった
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau（ ） 具合の悪い症状を書いてください
Có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を
受けていますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có bảo là hôm nay đi tiêm chủng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
Có はい không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nội phong làm cho người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類 ）
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc Lượng thuốc Cơ quan y tê tiêm chủng Lot No. lô số
(uống thuốc ) （経口接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng実施医療機関: Tên bác sĩ医師名: Ngày tiêm chủng Năm tháng ngày: 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuộc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiễm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả.
56
Phiếu Chẩn đoán bệnh trước về tiêm tiêm chủng bệnh liệt (lần thứ 1・lần thứ 2) ポリオ予防接種予診票（１回目・２回目）
(sinh ra từ 3 tháng～chưa đầy 90 tháng[7 tuổi 6 tháng] ) (接種対照年齢：生後 3か月～90か月[7歳 6か月]未満) Thành phố Yokohama Chỉ được sử dụng tại Trung tâm Phúc Lợi và Bảo Vệ Sức Khỏe (Fukushi Hoken Senta) 福祉保健センター以外では使えません。
Hiraganaふりがな
Nhiệt độ trước khi khám 診察前の体温
độ phân 度 分
Tên người tiêm chủng 受ける人の氏名
Tên phụ huynh 保護者の氏名
Nam男 Nử女
Ngày sinh 生年月日
năm tháng ngày 年 月 日生 đầy tuổi tháng
（満 歳 か月）
Địa chỉ 住所
khu 区
Điệnthoại 電話
Câu Hỏi Trả lời Bác sĩ
Đã đọc bản Hướng dẫn Tiêm chủng về việc tiêm chủng ngày hôm nay do cơ quan hành chánh phát chưa? 今日受ける予防接種について市町村から配られている説明書（「予防接種のしおり」など）を読みましたか
Đã đọc はい
Chưa đọc いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có đi tiêm chủng không? １か月以内に予防接種を受けましたか Loại tiêm chủng・Ngày tiêm chủng: 予防接種の種類・接種日 （ ） ）
có はい
không いいえ
Hỏi về quá trình phát triển của con quý vịあなたのお子さんの発育歴について Sinh ra nặng 出生体重 （ ）g Khi sinh có gi khác thường không? 分娩時に異常がありましたか？ Sau khi sinh có gì khác thường không? 出生後に異常がありましたか？ Bác sĩ nói là em bé có khác thường khi được khám sức khỏe không? 乳児健診で異常があるといわれたことがありますか？
Đã cóあった Đã cóあった
Có ある
không なかった không なかった không なかった
Hôm nay có đau chổ nào trong người không? 今日体に具合の悪いところがありますか Hãy viết rõ chứng bệnh đau（ ） 具合の悪い症状を書いてください
Có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay gia đình, bạn bè đến chơi có ai bị bệnh ban sởi, sởi German, thuỷ đậu, quai bị hay không? １か月以内に家族や遊び仲間に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか Tên bệnh: 病名（ ）
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 1 tháng nay có bị bệnh không? 最近１か月以内に病気にかかりましたか Tên Bệnh・Ngày trị lành Bệnh（ ） 病名・治ゆ日（ ）
có はい
không いいえ
Từ khi sinh ra đến giờ,em bé có đi khám bác sĩ khi bị bệnh (bệnh dị thường bẩm sinh, tim, thận, gan, thần kinh não, chứng suy yếu hệ miễn dịch hoặc các thứ bệnh khác không? Tên bệnh: （ ） 生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり医師に診察を
受けていますか 病名（ ）
có はい
không いいえ
Bác sĩ khám bệnh đó có bảo là hôm nay đi tiêm chủng cũng được không? その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
có はい
không いいえ
Có bị lên kinh phong lần nào không? Lúc mấy tuổi: ( ) ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか 歳頃
có はい
không いいえ
Lúc đó có phát nhiệt không? そのときに熱がでましたか
Có はい không いいえ
Thuốc uống, thức ăn có làm lên sởi, nội phong làm cho người khó chịu không? 薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
có はい
không いいえ
Trong thân nhân có người nào khám được biết là bị chứng suy yếu hệ miễn dịch bẩm sinh không? 近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
có はい
không いいえ
Cho đến giờ,sau khi tiêm chủng có khi nào có bị đau khó chịu không? これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか Loại tiêm chủng （ ） 予防接種の種類 ）
có ある
không ない
Trong thân nhân có người nào có bị đau khó chịu sau khi được tiêm chủng không? 近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか
có はい
không いいえ
Nội trong vòng 6 tháng nay có bị truyền máu hay truyền huyết thanh (Gamma globulin) không? ６か月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの接種を受けましたか
có はい
không いいえ
Có chuyện hỏi gì về việc tiêm chủng hôm nay không? 今日の予防接種について質問がありますか
có はい
không いいえ
Khung dành cho Bác sĩ ghi vào. 医師記入欄 Sau kết quả hỏi chẩn bệnh và khám bệnh, quyết định rằng sẽ ( thực thi ・ không thực thi ) dự định chủng ngừa ngày hôm nay. 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方が良い）と判断します。 Đã giải thích về hiệu qủa của tiêm, phản ứng phụ và chế độ bao hiểm cho hậu qủa tiêm chửng. Chữ ký bác sĩ hay viết tên bác sĩ và đánh dấu 保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び予防接種健康被害救済制度について、説明をしました。 医師署名又は記名押印 Sau khi được khám và nhận được sự giải thích của bác sĩ xong đã hiểu rõ về : mục đích, hiệu quả của việc chủng ngừa; Việc có khả năng xảy ra phản ứng phụ nặng; Chế độ bảo hiểm sức khỏe cứu trợ khi việc chủng ngừa lại gây hại đến sức khỏe, sẽ ( đồng ý ・ không đồng ý ) chủng ngừa.※Xin khoanh tròn chử nào mình chọn trong ngoặc đơn. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、接種することに（同意します・同意しません）※カッコの中のどちらかを○で囲んでください。 Phiếu chẩn đoán bệnh có mục đích là bảo hộ an toàn của sự tiêm chủng.Sau khi đã hiểu rỏ và đồng ý cho trình nợp Phiếu câu hỏi chẩn đoán bệnh đến Cơ quan hành chánh Thành phố . この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が市町村に提出されることに同意します。Chữ ký phụ hụynh:保護者自署:
Tên thuốc Lượng thuốc Cơ quan y tê tiêm chủng Lot No. lô số
(uống thuốc ) （経口接種） ml
Cơ quan y tế tiêm chủng実施医療機関: Tên bác sĩ医師名: Ngày tiêm chủng Năm tháng ngày: 接種年月日 平成 年 月 日
(Lưu ý) Huyết cầu tố gama(gama-globulin) là một loại thuộc tạo thành máu được chích vào để phòng ngừa các chứng bệnh truyền nhiễm như là viêm gan A và để chữa trị các chứng bệnh truyền nhiễm nguy hiễm. Khi chích thuốc này vào nội trong vòng từ 3 đến 6 tháng thì có thể các loại tiêm chủng khác như là ban sởi chích vào không phát huy đầy đủ hiệu quả.
57
