NIC LUKA

7/17/2019 NIC LUKA

http://slidepdf.com/reader/full/nic-luka 1/21

1. Diagnosa keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit b.d Kurang paparan sumber

informasi

NOC dan indikator NIC dan aktiftas Rasional

NOC: Pengetahuan

tentang

penyakit, setelah

diberikan penjelasan

selama 2 x pasien

mengerti proses

penyakitnya dan

Program perawatan

serta Therapi yg

diberikan dg:

Indikator:

Pasien mampu:

enjelaskan kembali

tentang penyakit, engenal kebutuhan

perawatan danpengobatan tanpa!emas

NIC: Pengetahuan penyakit

"kti#tas:

$% &aji pengetahuan klien

tentang penyakitnya

2% 'elaskan tentang proses

penyakit (tanda dan

gejala), identi#kasi

kemungkinan penyebab% 'elaskan kondisi

tentangklien

*% 'elaskan tentang program

pengobatan dan alternati+

pengobantan

% -iskusikan perubahan

gaya hidup yang mungkindigunakan untuk

men!egah komplikasi

.% -iskusikan tentang terapi

dan pilihannya

/% 0ksplorasi kemungkinan

sumber yang bisa

digunakan1 mendukung

% instruksikan kapan harus

ke pelayanan

3% Tanyakan kembalipengetahuan klien tentangpenyakit, prosedurperawatan dan pengobatan

1. empermudah dalam

memberikan penjelasan

pada klien

2. eningkatan

pengetahuan dan

mengurangi !emas

3. empermudah inter4ensi

4. en!egah keparahan

penyakit

5. emberi gambaran

tentang pilihan terapi yang

bisa digunakan

6. %

7.

8. ere4iw

7/17/2019 NIC LUKA


2. Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker,

diskontinuitas jaringan


NOC: &ontrolnyeri,setelah dilkukan

perawatan selama *x2

jam nyeri ps berkurang

dg:

Indikator:

enggunakan skala

nyeri untuk

mengidenti#kasi tingkat

nyeri

Ps menyatakan nyeriberkurang

Ps mampu

istirahan1tidur

enggunakan tekhniknon +armakologi

NIC:a% anajement nyeri

"kti#tas:

$%5akukan penilaian terhadap

nyeri, lokasi, karakteristik

dan +aktor6+aktor yang

dapat menambah nyeri

2%"mati isyarat non 4erbal

tentang kegelisaan

*%7asilitasi linkungan nyaman

%8erikan obat anti sakit

.%8antu pasien menemukan

posisi nyaman

/%"jarkan penggunaan tehnik

tanpa pengobatan (!t:relaksasi, distraksi,

massage, guidet imageri)

%Tekan dada saat latihan

batuk

b% &elola analgetik

6 Tentukan lokasi,

karaketristik, kualitas

!% Terapi relaksasi

$% untuk menentukaninter4ensi yang sesuai dankee+ekti+an dari therapiyang diberikan

2% embantu dalam

mengidenti#kasi derajat

ketidaknyamnan

*% eningkatkan

kenyamanan

% engurangi nyeri dan

memungkinkan pasien

untuk mobilisasi tampa

nyeri

.% Peninggin lengan

menyebabkan pasie rileks

/% eningkatkan relaksasi

dan membantu untuk

men+okuskan perhatian

shg dapat meningkatkan

sumber !oping% emudahkan partisipasi

pada akti#tas tampatimbul rasa tidak nyaman

7/17/2019 NIC LUKA


d% anajemen lingkungan

!. Diagnosa keperawatan: defi"ite se#f "are b.d nyeri

NOC dan indikator NIC dan akti#tas 9asional

NOC: Perawatan diri :

(mandi, berpakaian),

setelah diberi moti4asi

perawatan selama

2x2 jam, ps mampu

melakukan mandi danberpakaian sendiri dg:

Indikator:

Tubuh bebas dari bau

dan menjaga keutuhan

kulit

enjelaskan !ara mandi

dan berpakaian se!ara

aman

NIC: embantu perawatan

diri pasien

"kti#tas:

1. Tempatkan alat6alat mandi

disamping TT ps

2. 5ibatkan keluarga dan ps3. 8erikan bantuan selama

ps masih mampu

mengerjakan sendiri

NIC: "-5 berpakaian

"kti#tas:

1. In+ormasikan pd ps dlm

memilih pakaian selama

perawatan2. ediakan pakaian di

tempat yg mudah

dijangkau

3. 8antu berpakaian yg

sesuai

4. 'aga pri4!y ps

5. 8erikan pakaian pribadi yg

digemari dan sesuai

1. empermudah

jangkauan

2. elatih kemandirian

3. eningkatkankeper!ayaan

$% emudahkan inter4ensi

2% elatih kemandirian

*% enghindari nyeri

bertambah

% emberikan kenyamanan

.% emberikan keper!ayaan

diri ps

$. Diagnosa keperawatan: %isiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi


NOC: &ontrol in+eksi dan

kontrol resiko, setelah

diberikan perawatan

selama *x2 jam tidak

terjadi in+eksi sekunder

dg:

Indikator: 8ebas dari tanda6tanda

NIC: Perawatan luka

"kti#tas:

$%"mati luka dari tanda2

in+eksi

2%5akukan perawatan

payudara dengan tehnik

asepti! dan gunakan kassasteril untuk merawat dan

$% Penanda proses in+eksi

2% enghindari in+eksi

7/17/2019 NIC LUKA


in+eksi

"ngka leukosit normal

Ps mengatakan tahu

tentang tanda6tanda

in+eksi

menutup luka

*%"njurkan pada ps utnuk

melaporkan dan mengenali

tanda6tanda in+eksi

%&elola th1 sesuai program

NIC: &ontrol in+eksi

"kti#tas:

$% 8atasi pengunjung

2% Cu!i tangan

sebelum dan sesudah

merawat ps

*% Tingkatkan

masukan gi;i yang !ukup% "njurkan istirahat

!ukup

.% Pastikan

penanganan asepti!

daerah I<

/% 8erikan P0N6&0

tentang risk in+eksi

*% en!egah in+eksi

% emper!epatpenyembuhan

$% en!egah in+eksi sekunder

2% en!egah INO

*% eningkatkan daya tahan

tubuh

% embantu relaksasi dan

membantu proteksi in+eksi

.% en!egah tjdnya in+eksi

/% eningkatkan

pengetahuan ps

&. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psiko#ogis


NOC: tatus nutrisi,

setelah diberikan

penjelasan dan

perawatan selama

x 2 jamkebutuhan nutrisi

ps terpenuhi dg:

Indikator:

Pemasukan nutrisi yang

adekuat

Pasien mampu

menghabiskan diet yang

dihidangkan

Tidak ada tanda6tandamalnutrisi

NIC: terapi gi;i

"kti#tas:

$% onitor masukan

makanan1 minuman dan

hitung kalori harian se!ara

tepat2% &aloborasi ahli gi;i

*% Pastikan dapat diet T&TP

% 8erikan perawatan mulut

.% Pantau hasil labioratoriun

protein, albumin, globulin,

=8/% 'uhkn benda6benda yang

$%Penanda malnutrisi

2%Penentuan jumlah kalori

dan bahan makanan yang

memenuhi standar gi;i

*%en!egah penurunan

na+su makan

%

.%Penanda kekurangan

nutrisi

/%-apat mengurangi na+su

7/17/2019 NIC LUKA


Nilai laboratorim,

protein total 363 gr>,

"lbumin *%.6.% gr>,

?lobulin $%36*%/ gr>, =8

tidak kurang dari $@ gr>

embran mukosa dan

konjungti4a tidak pu!at

tidak enak untuk

dipandang seperti urinal,

kotak drainase, bebat dan

pispot% ajikan makanan hangat

dengan 4ariasi yang

menarik

makan

%enambah selera makan

psien

'. Dx. keperawatan: emas b.d status kesehatan


NOC: kontrol ke!emasan

dan !oping, setelah

dilakukan perawatan

selama 2x2 jam !emas

ps hilang atau berkurang

dg:

Indikator:

Ps mampu:

engungkapkan !ara

mengatasi !emas

ampu menggunakan

!oping

-apat tidur

engungkapkan tidak

ada penyebab #sik yang

dapat menyebabkn

!emas

NIC: Penurunan ke!emasan

"kti#tas:

$% 8ina =ub% aling per!aya

2% 5ibatkan keluarga

*% 'elaskan semua Prosedur

% =argai pengetahuan ps

tentang penyakitnya

.% 8antu ps untuk

menge+ekti+kan sumber

support

/% 8erikan rein+o!ementuntuk menggunakanumber Coping yange+ekti+

$% empermudah inter4ensi

2% engurangi ke!emasan

*% embantu ps dlam

meningkatkan

pengetahuan tentang

status kes dan

meningkatkan kontrol

ke!emasan

% erasa dihargai

.% -ukungan akan

memberikan keyakinan

thdp peryataan harapan

untuk sembuh1masa

depan/% Penggunaan trategi

adaptasi se!ara bertahap (dari mekanisme pertahan,

!oping, samapi strategipenguasaan) membantups !epat mengadaptasike!emsan

). Dx. keperawatan: *K: *erdarahan

NOC dan indikator NIC dan akti#tas 9asionalNOC: Perdarahan berhenti, NIC: Pen!egahan sirkulasi

7/17/2019 NIC LUKA


setelah dilakukan

perawatan selama x2

jam perawat mampu

menghentikan

perdarahan dg

Indikataor:

5uka sembuh kering,

bebas pus, tidakmeluas%

=8 tidak kurang dari

$@ gr >

"kti#tas:1.5akukan penilaian

menyeluruh tentangsirkulasiA !ek nadi, edema,pengisian kapiler, danperdarahan di saatmerawat mamae

2.5akukan perawatan lukadengan hati6hati denganmenekan daerah lukadengan kassa steril dantutuplah dengan tehnikasepti! basah6basah

*%&elola th1sesuai order

$% Penanda gangguan

sirkulasi darah dan

antisipasi kekurangan =8

2% enghentikan perdarahan

dan menghindari

perluasan luka

*% -iberikan se!ara

pro#laksis atau untuk

menghentikn perdarahan

N

o -iagnosa Tujuan1&= Inter4ensi 9asional

$ Penurunankardiak output

b%d in+ark

miokardium

NOC:etelah

dilakukan

inter4ensi

keperawatan

pada klien

selama .x2

jam

6 &lien dapat

memiliki

pompa jantung

e+ekti+,

6 status

sirkulasi,

per+usi jaringan

B status tanda

4ital yang

normal%

&riteria =asil:

6 menunjukkan

$% onitor gejalagagal jantung dan

CO menurun

termasuk nadi

peri+er yang

kualitasnya

menurun, kulit

dingin dan

ekstremitas, 99 ,

dipsnea, =9,

distensi 4ena

jugularis, D

kesadaran dan

adanya edema

2% "uskultasi bunyi

jantung, !atat

+rekuensi, ritme,

adanya * B

Bbunyi baru

Indikasi penurunan!urah jantung

"danya bunyi

gallop,

takhikardiB!ra!kle

s di paru dapat

mengindikasikan

gagal jantung

?angguan p

dapat

dihubungkan

dengan D

Nyeri dada

mengindikasikan

ketidak!ukupan

7/17/2019 NIC LUKA


kardiak output

adekuat yang

ditunjukkan dg

T-, nadi, ritme

normal, nadiperi+er kuat,

melakukan

akti4itas tanpa

dipsnea dan

nyeri

6 bebas dari

e+ek samping

obat yang

digunakan

*% Obser4asi bingung,

kurang tidur, pusing

% Obser4asi adanya

nyeri

dada1ketidaknyamanan, lokasi,

penyebaran,

keparahan, kualitas,

durasi, mani+estasi

spt mualB+a!tor

yang

memperburukBmen

gurangi

.% 'ika ada nyeri dada,baringkan klien,

monitor ritme

jantung, beri

oksigen,

medikasiBberi tahu

dokter

/% onitor

intakeBoutput12

jam

% Catat hasil 0&? B

E9ay dada

3% &aji hasil lab, nilai

"?-, elektrolit

termasuk kalsium

F% onitor C8C, GNaH,

kreatinin serum

$@% emberi oksigen

sesuai kebutuhan

$$% Posisikan klen

suplai darah ke

jantung

Tindakan ini dapat

distribusi O2 ke

arteri koroner

DCO

menghasilkan D

per+usi ke

ginjalurin output

D0&? dapat

menunjukkan =I

sebelumnya,

hipertropi 4entrikel

dll

&lien bias

mendapatkan

glikosida

jantungBpotensial

toksisitas dgn

hipoglikemi

=asil lab rutin

memberi in+ormasi

penyebab gagal

jantungBperkemb

angan

dekompensasi

Tambahan oksigen

dapat

ketersediaan O2 di

jantung

eninggikan

kepala tempat

tidur dapat D

usaha tenaga

untuk

bernapasBmenuru

nkan 4enous

7/17/2019 NIC LUKA


dalam posisi semi

+owler atau posisi

yang nyaman

$2% Cek T-,

nadiBkondisi sbl

medikasi jatung spt

"C0 inhibitor,

digoxinBJbloker% 8e

ritahu dokter bila

nadiBT- rendah

sebelum medikasi

$*% elama +ase akut,pastikan klien

bedrestBmelakukan

akti4itas yang dapat

ditoleransi jantung

$% 8erikan makanan

rendah garam,

kolesterol

$.% $.% 8erikan

lingkungan yang

tenang dgn

meminimalkan

gangguanBstressor%'

adwalkan istirahat

stlh makan B

akti4itas

returnBpreload

Penting untuk

menge4aluasi

seberapa baik

klien menoleransi

medikasi saat ini

?agal jantung

dengan

pembatasan

gerakan dapat

mem+asilitasi

rekompensasi

temporer

9endah garam

dapat D kelebihan

!airan% 9endah

kolesterol dapat D

atheros!lerosis

Periode istirahat D

konsumsi oksigen

2 Intoleransi

akti4itas 8%d

ketidakseimba

ngan suplai B

kebutuhan O2

&lien dapat

menoleransi

akti4itas B

melakukan "-5

dgn baik

&riteria =asil:

• 8erpartisipasi

dalam akti4itas

#sik dgn T-,

=9, 99 yang

sesuai

$% enentukan

penyebab

intoleransi

akti4itasBmenentuk

an apakah

penyebab dari #sik,

psikis1moti4asi

2% &aji kesesuaian

akti4itasBistirahat

klien sehari6hari

enentukan

penyebab dapat

membantu

menentukan

intoleransi

Terlalu lama

bedrest dapat

memberi

kontribusi pada

7/17/2019 NIC LUKA


• Karna kulit

normal,hangatBkering

• em4erbalisas

ikan

pentingnya

akti4itas se!ara

bertahap

• engekspresik

an pengertian

pentingnya

keseimbangan

latihan B

istirahat

• toleransi

akti4itas

*% akti4itas se!ara

bertahap, biarkanklien berpartisipasi

dapat perubahan

posisi,

berpindahBperawat

an diri

% Pastikan klien

mengubah posisi

se!ara bertahap%

onitor gejalaintoleransi akti4itas

.% &etika membantu

klien berdiri,

obser4asi gejala

intoleransi spt mual,

pu!at, pusing,

gangguan

kesadaranBtanda

4ital

/% 5akukan latihan

9O jika klien tidak

dapat menoleransi

akti4itas

intoleransi

akti4itas

Peningkatan

akti4itasmembantu

mempertahankan

kekuatan otot,

tonus

8edrest dalam

posisi supinasi

menyebabkan

4olumeplasmahipotensi

postural B

syn!ope

T< B =9 respon

terhadap ortostatis

sangat beragam

&etidakakti+an

berkontribusi

terhadap kekuatan

otot B struktur

sendi

* Pola na+as

tidak e+ekti+

b%d% kelemahan

NOC:

etelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

selama .x 2

jam, pola na+as

pasien menjadi

e+ekti+%

Criteria hasil:

• menunjukkan

pola na+as

yang e+ekti+

tanpa adanya

9espiratory

monitoring:

6 monitor rata6rata

irama, kedalaman

dan usaha untuk

berna+as%

6 Catat gerakan

dada, lihat

kesimetrisan,

penggunaan otot

8antu dan retraksi

dinding dada%

6 onitor suara

na+as

engetahui

kee+ekti+an

perna+asan

Lntuk mengetahui

penggunaan otot

bantu perna+asan

engetahui

penyebab na+as

tidak e+ekti+

7/17/2019 NIC LUKA


sesak na+as

6 onitor kelemahan

otot dia+ragma

6 Catat omset,

karakteristik dan

durasi batuk6 Catat hail +oto

rontgen

&elebihan

4olume !airan

b%d% gangguan

mekanisme

regulasi

NOC:etelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama .

haripasien

mengalami

keseimbangan

!airan danelektrolit%

&riteria hasil:

6 8ebas dari

edema

anasarka, e+usi

6 uara paru

bersih

6 Co, tanda 4ital

dalam batas

normal

7luit manajemen:

6 onitor status

hidrasi

Fkelembaban

membran mukosa,

nadi adekuat)6 onitor tnada 4ital

6 onitor adanya

indikasi

o4erload1retraksi

6 &aji daerah edema

jika ada

7luit monitoring:

6

onitorintake1output !airan

6 onitor serum

albumin dan protein

total

6 onitor 99, =9

6 onitor turgor kulit

dan adanya

kehausan

6 onitor warna,

kualitas dan 8' urine

. 9esiko in+eksi

b%d% tindakan

in4asi4e

NOC:

&ontrol in+eksi

dan kontrol

resiko, setelah

diberikan

perawatan

selama *x2

jam tidak

terjadi in+eksi

NIC: Perawatan

luka(in!ision site

!are)

"kti#tas:

.%"mati luka dari

tanda2 in+eksi

(Mebitis)

/%5akukan perawatanarea insersi dengan

-aerah ini

merupakan port

de entry kuman

.% Penanda proses

in+eksi

/% enghindari

in+eksi

7/17/2019 NIC LUKA


sekunder dg:

Indikator:

8ebas dari

tanda6tanda

in+eksi "ngka leukosit

normal

Ps mengatakan

tahu tentang

tanda6tanda

dan gejala

in+eksi

tehnik asepti! dan

gunakan kassa steril

untuk merawat dan

menutup luka

%"njurkan pada psuntuk melaporkan

dan mengenali

tanda6tanda in+eksi

3%&elola th1 sesuai

program

NIC: proteksi in+eksi:

a% monitor tanda dan

gejala in+eksib% Pantau hasil

laboratorium

!% "mati +aktor6+aktor

yang bisa

meningkatkan

in+eksi

d% monitor <

NIC: &ontrol in+eksi$%"jarkan tehnik

men!u!i tangan

2%"jarkan tanda6tanda

in+eksi

*%instruksikan pada

dokter bila ada

tanda in+eksi

NIC: &ontrol in+eksi"kti#tas:

% 8atasi

pengunjung

3% Cu!i tangan

sebelum dan

sesudah merawat

ps

F% Tingkatkanmasukan gi;i yang

% en!egah in+eksi

3% emper!epat

penyembuhan

Proteksi diri dari

in+eksi

% en!egah in+eksi

sekunder

3% en!egah INO

F% eningkatkan

daya tahan tubuh

$@% embantu

relaksasi dan

membantu

proteksi in+eksi

$$% en!egah

tjdnya in+eksi

$2% eningkatk

an pengetahuan

7/17/2019 NIC LUKA


!ukup

$@% "njurkan

istirahat !ukup

$$% Pastikanpenanganan asepti!

daerah I<

$2% 8erikan P0N6

&0 tentang risk

in+eksi

ps

/ &urang

pengetahuan

tentangpenyakit dan

pengobatannya

b%d% kurangnya

sumber

in+ormasi

NOC: Pengetah

uan tentang

penyakit,setela

h diberikan

penjelasan

selama 2 x

pasien

mengerti

proses

penyakitnya

dan Programperawatan

serta Therapi

yg diberikan

dg:

Indikator:

Pasien mampu:

enjelaskan

kembali

tentang

penyakit,

engenal

kebutuhan

perawatan dan

pengobatan

tanpa !emas

NIC: Pengetahuan

penyakit

"kti#tas:

F% &aji pengetahuan

klien tentang

penyakitnya

$@% 'elaskan

tentang proses

penyakit (tanda dan

gejala), identi#kasi

kemungkinan

penyebab% 'elaskan

kondisi tentangklien

$$% 'elaskan

tentang program

pengobatan dan

alternati+

pengobantan

$2% -iskusikan

perubahan gayahidup yang mungkin

digunakan untuk

men!egah

komplikasi

$*% -iskusikan

tentang terapi dan

pilihannya

$% 0ksplorasi

1. empermudahdalam

memberikan

penjelasan pada

klien

2. eningkatan

pengetahuan dan

mengurangi

!emas

3. empermudah

inter4ensi

4. en!egah

keparahan

penyakit

5. emberi

gambaran tentang

pilihan terapi yang

bisa digunakan

6. %

7/17/2019 NIC LUKA


kemungkinan

sumber yang bisa

digunakan1

mendukung

$.% instruksikan

kapan harus ke

pelayanan

$/% Tanyakan

kembali

pengetahuan klien

tentang penyakit,

prosedur perawatandan pengobatan

7.

8. ere4iw

*% &etidakseimbn

agan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh b%d

ketidakmampu

an karena

+a!tor biologi

&lien dapat

memenuhi

kebutuhan

nutrisis:

asupan

makananB!aira

n

&riteria =asil:6 88 normal

berdasarkan

T8Bumur

6 engidenti#ka

si kebutuhan

nutrisi

6 mengkonsums

i nutrisi yang

!ukup

6 8ebas dari

tanda6tanda

malnutrisi

$% enentukan 88

berdasarkan umur B

tinggi merujuk jika

terjadi penurunan

88 yang !epat atau

88 $@> di bawah

normal

2%

'ika klien4egetarian, e4aluasi

ke!ukupan jumlah

8$2 B +e

*% mengkaji

kemampuan klien

untuk

mengkonsumsi

nutrisi

% 'ika klien kurang

kekuatan, jadwalkan

periode istirahat

sebelum makan B

bantu klien

.% e4aluasi hasil lab

(serum albumin,

serum total protein,

serum +eritin,

trans+erin, =b, =mt,

4itamin B mineral)

Protein !alori

malnutrition (PCN)

sering dibarengi

dengan proses

penyakit

<egetarian

beresiko

mengalami

de#siensi 4it%8$2

B 7e

=al6hal tersebut

mempengaruhi

intake klien

erum albumin

*,2 g1dl

perkiraan

kematian tinggi

erum kolesterol

$./mg1dl

(prediksi kematian

7/17/2019 NIC LUKA


/% &aji perubahan

#siologis yang

dipengaruhi

% Obser4asi

hubungan klien dgn

makan% 8edakan

penyebab

#sikBpsikis untuk

kesulitan makan

meningkat)

&asus malnutrisiekstrim dapat

menyebabkan

septikemi

kegaglan

organBkematian

enolak makan

mungkin sebagai

gejala depresi

+. ersihan ja#an nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat

kerusakan otot-otot mene#an.


etelah dilakukan

perawatan *x2 jam

klien dapat:

mempertahankan

kepatenan jalan na+as%

empertahankan

4entilasi berkurang

-g Indikator:

Tidak ada spasme

Tidak ada !emas

Tidak ada suara

tambahan

99 normal

ampu berna+as

dalam

0kspansi dan simetris

Tidakada retraksi

dada

udah berna+as Tidak dyspnea

NIC: airway manajement

"kti#tas:

3%8uka jalan na+asF%"tur posisi yang

memungkinkan 4entilasi

maximum

$@% dengarkan suara

na+a

$$% onitor dan

oksigenasi

$2% pantau kelembaban

oksigenasi pasien$*% &aji status

perna+asan

$% minta pasien

tidur1duduk dengan kepala

Meksi, otot bahu rileks dan

lutut menekuk

$.% "njurkan paien

na+as dalam dan batuk

e+ekti+

$/% 8erikan terapi

eningkatkan e+ekti#tas jalan na+as dengan tidakadanya obstruksi

jalanna+as%

7/17/2019 NIC LUKA


sesuai program

. %isiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang, irritabi#itas


NOC: 9esiko !ontrol

Immune tatus

lingkungan aman

(aman dari

injuri), selama

dilakukan tindakan

keperawatan .x2 jam

tidak terjadi !edera

pada pasien

Indikator:

8ebas dari injuri Pasien mengenal

metode men!egah!edera

o orientasikan klien pada

lingkungan

o berikan restrain untuk

antisipasi1hati6hati

terhadap resiko jatuh

o tempatkan alarm sistem

o tingkatkan obser4asi pada

klieno jika pasien delirium

tingkatkan orientasi realita

saat berinteraksi

o anjurkan pada keluarga

untuk menjaga klieno kondisikan lingkungan

yang aman dari (!ahayataktis dan suara@%

• memungkinkan otot

terkondisi dari keadaan

los !oordination

• spesial bed merupakanalternati+ yang e+ekti+ untuk restrain

10. %isiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang, irritabi#itas


NOC: 9esiko !ontrol

Immune tatus

lingkungan aman

(aman dari

injuri), selama

dilakukan tindakan

keperawatan .x2 jam

tidak terjadi !edera

pada pasien

Indikator:

&lien dalam posisi

yang aman dan bebas

dari injuri

&lien tidak jatuh Pasien mengenal

Manajemen kejang

o monitor posisi kepala dan

mata selama kejang

berlangsung

o gunakan pakaian yang

longgar

o Temani1tetap bersamaklien selama kejang

berlangsung

o Per.tahankan jalan na+as

paten

o 8eri oksigen

o onitor status neurologi

o onitor 4ital sign

o Catat lama dan

karakteristik kejang (posisitubuh, akti#tas motorik,

• &omplikasi terbesar yang

mungkin terjadi pada

klien saat kejang adalah

+raktur, gangguan na+as

dan terjatuh

7/17/2019 NIC LUKA


metode men!egah!edera

prosesi kejang)

o &elola medikasi

antikon4ulsan

anajemen lingkungan$%Identi#kasi kebutuhan

keamanan klien

2%'auhkan benda yang

membahayakan klien

*%pasang side rails

%ediakan ruang khusus

.%batasi stimulasi

lingkungan (suara,

sentuhan, !ahaya)/%8atasi pengunjung%"njurkan pada keluarga

untuk menunggu1beradadekat klien

• anipulasi lingkunganuntuk men!egah!idera1injuri danmenurunkan rangsanganakan terjadinya kejang%

11. %esiko kekurangan o#ume "airan berhubungan dengan gangguan mene#an/intake kurang,

diaphoresis


NOC: =idrasi,

keseimbangan !airan

adekuat, selama

dilakukan tindakan

keperawatan .x2 jam

keseimbangan !airan

pasien adekuat

Indikator:

Lrine output

*@ml1jam

TT< dalam batas

normal Turgor kulit baik,

membran mukosalembab, urine jernih

Manajemen airan

o =itung kebutuhan !airan

harian klien

o Pertahankan intake output

ter!atat se!ara adekuat

o onitor status hidrasi

o onitor nilai laboratorium

yang sesuaio onitor TT<

o 8erikan !airan se!ara tetap

o Tingkatkan masukan

peroral

o 5ibatkan keluargadalam

membantu peningkatan

masukan !airan

onitoring !airan$% Pantau keadaan urine

• emantau kondisi klienterhadap perubahan

status hidrasi

7/17/2019 NIC LUKA


2% onitor nilai lab urine

*% onitor membran

mukosa, turgor, dan tanda

haus

% onitor !airan per I< line%.% Pertahankan pemberian

terapi !airan peri in+us%

12. Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d adanya tritmus dan

gangguan mene#an


NOC: tatus nutrisi,

setelah diberikan

penjelasan dan

perawatan selama

x 2 jam

kebutuhan nutrisi

ps terpenuhi dg:

Indikator:

Pemasukan nutrisi yang

adekuat

Pasien mampu

menghabiskan diet

yang dihidangkan

Tidak ada tanda6tanda

malnutrisi

Nilai laboratorim,

protein total 363 gr>,

"lbumin *%.6.% gr>,

?lobulin $%36*%/ gr>,

=8 tidak kurang dari $@

gr >

embran mukosa dan

konjungti4a tidak pu!at

NIC: 0ating disorder

manajemen

"kti#tas:

3% Tentukan kebutuhan kalori

harian

F% "jarkan klien dan keluarga

tentang pentingnya

nutrient

$@% onitoring TT< dan

nilai 5aboratorium

$$% onitor intake dan

output

$2% onitor intake kalori

harian

$*% Pertahankan

kepatenan pemberian

nutrisi parenteral

$% Pertimbangkan

nutrisi enteral

$.% Pantau adanya

&omplikasi ?I

NIC: terapi gi;i

"kti#tas:

$/% onitor masukan

makanan1 minuman dan

hitung kalori harian se!aratepat

engetahui kebutuhan

kalori harian% emudahkan

dalam monitoring status

nutrisi%

Nutrisi enteral

meningkatkan +ungsi

sistem pen!ernakan%

3%Penanda malnutrisi

F%Penentuan jumlah kalori

dan bahan makanan yang

memenuhi standar gi;i

$@% en!egah

penurunan na+su makan

$$% $2% Penanda kekurangan

7/17/2019 NIC LUKA


$% &aloborasi ahli gi;i

$3% Pastikan dapat diet

T&TP

$F% 8erikan perawatan

mulut

2@% Pantau hasil

labioratoriun protein,

albumin, globulin, =8

2$% 'auhkan benda6

benda yang tidak enak

untuk dipandang sepertiurinal, kotak drainase,

bebat dan pispot

22% ajikan makanan

hangat dengan 4ariasi

yang menarik

2*%

nutrisi

$*% -apat mengurangi

na+su makan

$% enambah selera

makan psien

1!. kerusakan komunikasi era#


sete lah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

. hari pasien bisa

berkomunikasi

NIC: perbaikan komunikasi

"kti#tas:

$% libatkan keluarga untuk

membantu pasien mengertipembi!araan

7/17/2019 NIC LUKA


dengan baik

2% anjurkan pasien untuk

mengerti pembi!araan

*% berikan pasien perintah

sederhana

% gunakan kata seerhana dankalimat pendek

.% saat berbi!ara dengan

pasien tidak dengan

berteriak

/% berdiri1duduk di samping

pasien ketika berbi!ara

dengan pasien

% gunakan gerakan tangan

saat berkomunikasi denganpasien

3% anjurkan pasien untuk

mengulang kata6kata

!iagnosa "erio#erati$

9esiko in+esi,

dengan +aktor

resiko:

Prosedur

in4asi+:

pembedahan,

in+us, -C

NOC: &ontrol in+eksi

elama dilakukan

tindakan operasitidak terjadi

transmisi agent

in+eksi%

Indikator:

"lat dan bahan yang

dipakai tidak

terkontaminasi

NIC: kontrol in+eksi

intra operasi

"kti#tas:F%gunakan pakaian

khusus ruang

operasi

$@% Pertahankan

prinsip asepti! dan

antiseptik

-apat men!egah

kontaminasi kuman

terhadap daerah

operasi

9esiko

hipotermideng

an +aktor

resiko: 8erada

diruangan

yang dingin

NOC: !ontrol

temperature

Criteria:

Temperature

ruangan nyaman

Tidak terjadi

hipotermi

NIC: pengaturan

temperature:

intraoperati+

"kti4itas:

"tur suhu

ruangan yang

nyaman

5indungi area

diluar wilayah

operasi

embantu

menstabilkan suhu

klien%

&ehilangan panas

dapat terjadi waktu

kulit dipajankan

9esiko !edera NOC: !ontrol resiko NIC: surgi!al

7/17/2019 NIC LUKA


dengan +aktor

resiko: ?anggu

an persepsi

sensori karenaanestesi

Indi!ator: tidakterjadi injuri

pre!ousen

"kti#tas:

$% Tidurkan klien

pada meja operasi

dengan posisisesuai kebutuhan

2% onitor

penggunaan

instrumen, jarum

dan kasa

*% Pastikantidak ada

instrumen, jarum

atau kasa yang

tertinggal dalamtubuh klien

en!egah jatuhnya

klien%-apat mengetahui

pemakaian intrumen,

jarum dan kasa%

-engan tertinggalnya

benda asing dapam

tubuh klien dapat

menimbulkanbahaya%

Masala% kola&orasi "erio#erati$

%

P&:

perdarahan

Perawat akan

menangani atau

mengurangi

komplikasi dari

perdarahan

$% Pantau jumlah

perdarahan yang

keluar melalui

daerah pembedahan

2% Pantau TT< se!ara

teratur terutama T-

dan nadi

-eteksi dini dapat

memberikan

P&:

Perdarahan

NOC: Perdarahan

berhenti, setelah

dilakukan perawatan

selama x2 jam

perawat mampu

menghentikan

perdarahan dg

Indikataor:

5uka sembuh

NIC: Pen!egahansirkulasi"kti#tas:

4.5akukan penilaianmenyeluruh tentangsirkulasiA !ek nadi,edema, pengisiankapiler, danperdarahan di saatmerawat mamae

5.5akukan perawatanluka dengan hati6

% Penanda gangguan

sirkulasi darah dan

antisipasi

kekurangan =8

7/17/2019 NIC LUKA


kering, bebas pus,

tidak meluas%

=8 tidak kurang

dari $@ gr >

hati denganmenekan daerahluka dengan kassasteril dan tutuplahdengan tehnikasepti! basah6basah

/%&elola th1sesuaiorder

.% enghentikan

perdarahan dan

menghindari

perluasan luka

/% -iberikan se!ara

pro#laksis atau

untuk menghentikn

perdarahan


♣ P&: syok

Perawatmenangani dan

meminimalkan

terjadinnya syok

o Pantau pemasukandan pengeluaran!airan

o Pantau tanda dan

gejala syok sepertipeningkatan nadidisertai T- atausedikitnya menurun,peningkatan 99,sianosis, penurunanPaO2

o Pantau tempatpembedahanterhadapperdarahan

-eteksi dini dapat

membantu

menentukan

inter4ensi segera

-apat mendeteksi

komplikasi dini

Documents

NIC LUKA