PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA
Autor o Autores: Comisin Asesora en Planes de Cuidados y
Enfermeras del Hospital Regional Universitario Carlos Haya Diseo
& Maquetacin: www.multiser.es Antonio Terroba Rueda Andrs
Fernndez Molina Impresin: www.multiser.es Depsito Legal: MA-I
757-2005 Mlaga, Enero de 2006. PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN
ENFERMERA PRESENTACION Los Planes de Cuidados Estandarizados de
Enfermera suponen una herramienta muy til para nuestra profesin,
aportando una mejor comunicacin con los pacientes y entre los
propios profesionales, ya que al unir criterios y terminologas
comunes, se favorece la continuidad de los cuidados, se fomenta la
formacin para el desarrollo profesional y se facilita la aplicacin
del Proceso Enfermero en su aplicacin y registro; llevndonos, todo
ello, a una mejor prctica de los cuidados y a la adaptacin de un
modelo conceptual para su sistematizacin. El presente libro recoge
este proceso de estandarizacin: homogenizando y unificando
criterios, a partir del consenso y experiencia de muchos
profesionales de enfermera de nuestro hospital. Espero que esta
herramienta sea de gran utilidad para todos los profesionales de
enfermera, pues es el fruto de sus propios conocimientos y
evidencias. Doy las gracias a todos los profesionales que han hecho
posible este trabajo. Cipriano Vias Vera Director de Enfermera
PROLOGO Si manejamos la Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC) en su cuarta edicin (2005) y buscamos la Primera
Intervencin Clasificada Alfabticamente, en su pgina 131: Acuerdo
con el Paciente (4420). Si leemos su Definicin y sus Actividades
propuestas, las cuales operativizan cmo negociar y reforzar un
cambio en las prcticas de salud del individuo. Y si asimilamos en
nuestro contexto lo que hemos ledo slo en esa pgina, estaremos en
el salto cualitativo de consensuar con el paciente sus objetivos de
salud. Estos objetivos de salud y autonoma del individuo en su
cuidado, los hemos tenido siempre la Comisin Asesora en Planes de
Cuidados como compaeros, en el viaje de contextualizar la 1
Metodologa Enfermera Internacional, a los criterios establecidos
para la elaboracin de los Planes de Cuidados Estandarizados de este
Hospital. Desde los inicios de la Comisin, al principio de esta
dcada, han sido muchas las sensaciones y experiencias vividas hasta
llegar a la consecucin de este libro. Sensaciones de Ilusin, por
desarrollar el proyecto ms significativo de la Enfermera de este
hospital en los ltimos aos. Sensaciones de Inseguridad y Angustia
ante la magnitud del proyecto. Sensaciones de Inquietud y
Expectacin ante lo que supone una manera ms autnoma de desarrollar
nuestra profesin. Sensaciones de Desasosiego y Temor cuando te
encuentras ante un folio en blanco. Sensacin de Desaliento cuando
hay que repetir un esfuerzo. Pero tambin Sensacin de Confianza
cuando el proyecto empieza a tomar forma. Sensacin de Asombro
cuando la respuesta de las enfermeras a colaborar en el proyecto
supera todas las expectativas. Y por supuesto Alegra y Esperanza,
cuando esta obra que tienes en tus manos, supone un nuevo comienzo.
Todas estas y muchas ms, han sido las sensaciones vividas en el
desarrollo de esta Experiencia Valiente por parte de la Enfermera
del Hospital Carlos Haya. El resultado ha sido una Herramienta
Equilibrada, Fcil e Intuitiva, fiel al Paradigma Enfermero de los
Cuidados, y que enmarca la Responsabilidad y Autonoma de la
Enfermera en el Equipo de Salud. La Enfermera como Disciplina
Basada en la Prctica, su Objeto de Investigacin es crear y
desarrollar una slida base de conocimiento cientfico en el que se
apoye el desarrollo de la teora y la praxis de la disciplina, lo
cual se logra mediante la generacin y validacin de conocimiento que
promueva mejores resultados en los cuidados de los pacientes. Esta
Prctica basada en la Investigacin es la caracterstica fundamental
de la Enfermera Profesional. La obra que hoy ve la luz bebe de esas
fuentes, y todos los que hemos colaborado en este proyecto as lo
hemos vivido. Comisin Asesora en Planes de Cuidados RESUMEN
Introduccin: El uso de taxonomas elaboradas en contextos ajenos al
nuestro obliga a una validacin preliminar que posibilite la
adecuacin de stas a nuestra realidad asistencial. Objetivos:
Mejorar la organizacin de los cuidados en las unidades de
hospitalizacin y desarrollar e implementar un mtodo de trabajo para
enfermera, con unos registros coherentes y eficientes. Metodologa:
El proyecto se desarrolla en dos fases: Formacin para los
profesionales que actuarn como dinamizadores del proyecto; y
elaboracin e implementacin de planes de cuidados estandarizados
mediante grupos de discusin y consenso entre 4-7 profesionales
expertos en el cuidado de las patologas de mayor prevalencia en las
unidades de hospitalizacin mbito de estudio. Conclusiones: La
elaboracin de planes de cuidados estandarizados mediante la tcnica
del consenso y el uso de las taxonomas enfermeras son herramientas
vlidas para la homogeneizacin de cuidados y el desarrollo de la
disciplina enfermera. Palabras clave: Taxonomas NANDA, NOC, NIC.
Cuidados de enfermera. INTRODUCCION Los servicios sanitarios
actualmente se orientan a la introduccin de una filosofa y
herramientas que propicien una mayor satisfaccin de los pacientes,
de los profesionales y una adecuada rentabilidad de los recursos
[1]. Este hecho traduce las dificultades de los sistemas de salud
para dar respuesta a los cambios sociales que se vienen produciendo
en las ltimas dcadas. En efecto, la satisfaccin del paciente ha
dejado de estar determinada por la cualificacin cientfico-tcnica de
los profesionales proveedores de cuidados y, aunque contina siendo
importante, se incluyen otros 2
factores en esta valoracin, entre los que destacan: la
participacin en la toma de decisiones respecto a su salud, y la
percepcin de la salud-enfermedad como un proceso que requiere una
atencin integral y continuada, determinado por los estilos de vida.
En otras palabras, el paciente se convierte en sujeto y objeto del
proceso de cuidar. En segundo lugar, las ciencias sociales arrojan
suficientes evidencias respecto a cmo determina el xito de un
proyecto la participacin y el conocimiento de los fines y objetivos
por parte de los profesionales implicados [2]. Por ltimo recordemos
que es responsabilidad de las administraciones garantizar la
calidad de la atencin y la optimizacin de los recursos. En este
sentido, la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, mediante el
Plan de Mejora de Calidad [3], establece el compromiso social de
ofrecer unos servicios de calidad que respondan a las demandas y
expectativas de los ciudadanos y profesionales. Orientada por estos
propsitos la Direccin de Enfermera del hospital, realiza un estudio
[4] cuyo objetivo fundamental es la mejora de la organizacin de los
cuidados y de las unidades de hospitalizacin. De ste se deducen
algunas lneas de accin estratgicas entre las que destaca la que
orienta el presente anlisis: la necesidad de desarrollare
implementar un mtodo de trabajo para enfermera, con unos registros
coherentes y eficientes. OBJETIVOS Dinamizar la disciplina
enfermera mediante la implementacin del proceso enfermero.
Homogeneizar lneas de actuacin y decisin en el rea independiente de
las enfermeras y protocolizar las que corresponden al mbito de
colaboracin con otros profesionales. Definir la cartera de
servicios de las unidades de hospitalizacin mbito de estudio.
Proveer de una herramienta que propicie la satisfaccin de los
pacientes y profesionales. Monitorizar la calidad en el proceso de
cuidar. Validar las taxonomas en nuestro entorno hospitalario.
MATERIAL Y METODO El proyecto se desarrolla en el Hospital
Universitario Carlos Haya, Mlaga, con un total de 1216 camas,
organizado en tres pabellones: 1. Hospital General: Alberga
especialidades mdicas y quirrgicas ms complejas. 2. Hospital
Materno Infantil: Referente de calidad en la atencin de mujeres y
nios de la provincia de Mlaga. 3. Hospital Civil: Especializado en
unidades de corta estancia y ciruga mayor ambulatoria, as como
unidades de Cuidados Paliativos, Rehabilitacin, Geriatra y Salud
Mental. Se establecen dos fases bien definidas: 1. Formacin /accin.
2. Desarrollo y elaboracin de planes de cuidados estandarizados:
Diagnsticos NANDA. 3. Desarrollo y elaboracin de planes de cuidados
estandarizados: Resultados NOC e Intervenciones NIC.
1a FASE: FORMACIN/ACCIN DE MANDOS INTERMEDIOS En el ao 2001 se
detecta la necesidad de formacin en temas especficos: Gestin de
proyectos, habilidades de comunicacin, metodologa y proceso
enfermero [5], establecindose un programa docente con estos
contenidos. La priorizacin de los procesos asistenciales a
estandarizar exiga que fueran fcilmente identificables y con una
alta prevalencia. Por esta razn se eligieron los GRD (Grupos
relacionados de diagnsticos) ms frecuentes. 3
Se establecieron los criterios metodolgicos para la elaboracin
de los planes de cuidados y los criterios de seleccin de
profesionales que integraran la Comisin Asesora para la Elaboracin
de Planes de Cuidados Estandarizados (CAPCE), cuyas funciones son:
dinamizar el proceso, y garantizar la homogeneidad y el
mantenimiento de los criterios establecidos. Estos criterios
pretenden consolidar el rol de la enfermera en el plan de cuidados
y la orientacin interdisciplinaria o de ayuda/suplencia, que en
cada caso tendrn sus acciones. 2a FASE: CONSENSO Y ELABORACION DE
PLANES DE CUIDADOS La formacin se desarrolla mediante talleres en
las unidades de hospitalizacin. Se proporcion bibliografa bsica y
se incluyeron contenidos sobre el proceso enfermero, las taxonomas
enfermeras (NANDA [6], NIC [7], NOC [8]) y el modelo de enfermera
de Virginia Henderson[5]. Se dise y comunic un circuito para la
revisin y discusin de los planes de cuidados estandarizados
elaborados. (Pgina siguiente). La estandarizacin de los cuidados se
realiz mediante el consenso en grupos de discusin, integrados por
4-7 enfermeras expertas en el cuidado de los pacientes en cada
caso. Mediante lluvia de ideas se seleccionan los problemas reales
o potenciales, as como las intervenciones y los resultados que se
persiguen con cada una de ellas. A continuacin se ordenan los
problemas en tres grupos: de colaboracin, de autonoma y diagnsticos
de enfermera. Definimos como problema de colaboracin aquel que
requiere la intervencin de otro profesional para su resolucin y los
derivados de procedimientos teraputicos o diagnsticos. Se formulan
como problemas de autonoma aquellos que expresan limitaciones en la
autosatisfaccin de las necesidades bsicas de higiene, alimentacin,
eliminacin y movilidad. Los problemas de competencia enfermera
exclusivamente, se formulan como diagnstico enfermero con taxonoma
NANDA. La formulacin debe incluir necesariamente la relacin con las
caractersticas definitorias y los factores relacionados.
CIRCUITO PARA LA ESTANDARIZACION DE LOS CUIDADOS
* La revisin de los planes de cuidados estandarizados se realiza
en Comisin abierta con los enfermeros que han participado en su
elaboracin.
4
3a FASE: ELAB0RACI0N DE ALGORITMOS Se establecen las
caractersticas definitorias ms consistentes para cada etiqueta
diagnstica, con la intencin de que sean observables y distintas en
cada caso. Las manifestaciones del diagnstico sugieren un
determinado dominio y una clase dentro de este. Por ejemplo:
manifestaciones de nerviosismo, inquietud, irritabilidad, o
sensacin de amenaza sugieren respuestas que pueden influir en la
percepcin, e inducen a pensar en el dominio psicosocial y la clase
emocional. Se han formulado exclusivamente como diagnsticos
enfermeros los problemas, respuestas humanas, que son de
competencia exclusiva de la enfermera durante el proceso y el
resultado, y que son susceptibles de resolver con actuaciones sobre
la causa o el origen. Los indicadores NOC se han seleccionado
mediante consenso conforme a los factores relacionales propuestos y
las caractersticas definitorias, seleccionando, en todos los casos,
aquellos que son observables, medbles y realistas con la situacin
del paciente durante su ingreso hospitalario. Tras la valoracin, la
evaluacin de los indicadores seleccionados en cada caso contribuyen
a la discriminacin de la formulacin de los problemas. La seleccin
de las actividades en cada intervencin NIC se ha hecho conforme a
los recursos disponibles y la situacin real en el mbito de estudio.
Disponemos de una base de datos en la que se codifican los datos de
valoracin, los problemas de colaboracin, de autonoma y los
diagnsticos enfermeros, y que ha permitido la elaboracin de los
distintos planes a travs de los resultados obtenidos en el proceso
de estandarizacin de cuidados. El estado actual del proyecto obliga
a continuar validando la estandarizacin de cuidados y las
taxonomas, y a establecer indicadores de proceso y resultado que
permitan monitorizar la calidad de los planes de cuidados durante
el ao en curso. Queda por delante una amplia fase de investigacin
que permita determinar la validez y fiabilidad de las taxonomas
enfermeras. RESULTADOS El plan de formacin ha sido valorado como
satisfactorio en el 30% de los casos y muy satisfactorio en el 70%.
En el ao 2005 contamos con 144 planes de cuidados estandarizados
validados para los procesos de mayor prevalencia en nuestro
entorno, y se han actualizado 141 protocolos de actuacin de
enfermera, todos ellos referidos a los procesos asistenciales
integrados. El grado de cumplimiento de los criterios establecidos
para la elaboracin de los planes de cuidados y protocolos de
enfermera ha sido del 100%. La estandarizacin de los cuidados ha
permitido establecer las caractersticas definitorias y los factores
relacionados que con ms frecuencia se asocian a los problemas
formulados en los procesos estandarizados, as como las
intervenciones realizadas en nuestra prctica asistencial y los
resultados esperados. Actualmente se est llevando a cabo la
implementacin de planes de cuidados en las unidades de
hospitalizacin. IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA ASISTENCIAL El uso de
las taxonomas enfermeras es incipiente en nuestro entorno, y dado
que los diagnsticos de enfermera formulan respuestas humanas a
cambios en la situacin de salud, determinadas socio-culturalmente,
cabe cuestionarse la validez al extrapolar los resultados de la
investigacin en este sentido y obliga a incorporar en la
estandarizacin de cuidados los hallazgos de investigaciones
previas, la experiencia clnica, las preferencias y valores de los
pacientes y el sentido comn, que exige establecer y tratar los
problemas de forma coherente con las circunstancias y recursos del
contexto. 5
Las taxonomas enfermeras han sido confeccionadas con la
participacin de colectivos de profesionales del mundo anglosajn, y
consecuentemente incluyen problemas, intervenciones y resultados
que tratan de dar respuesta a todos esos colectivos en un entorno
sanitario, social y legal distinto. El concepto de contexto se
configura como un entramado en el que confluyen mltiples aspectos
fsicos, psquicos, socioculturales y antropolgicos que determinan
los modos de interaccin en los procesos de salud-enfermedad. Desde
esta perspectiva hemos realizado una interpretacin del modelo
accesible, til y factible, planteando resultados coherentes con la
estancia del individuo en la unidad, los recursos del profesional y
las capacidades y valores del individuo y familia. Consideramos que
la estandarizacin de cuidados refleja la lnea de decisin y de
actuacin de las enfermeras, el uso de taxonomas contribuye a
homogeneizar el lenguaje y la disciplina de los cuidados reduciendo
la variabilidad en la prctica asistencial, determinando el nivel
adecuado de los resultados esperados y estableciendo lneas de
actuacin para la continuidad de cuidados. OTRAS IMPLICACIONES EN EL
AMBITO DE LA GESTION La revisin bibliogrfica pone de manifiesto la
asignacin de tiempos directos de cuidados a las actividades de
enfermera en distintas investigaciones (Signo II, PRN y Carlos
Haya). Los tiempos asignados a cada intervencin enfermera han sido
validados mediante tcnica Delphi realizada en profesionales de
enfermera de tres unidades diana del hospital. La descripcin de
tiempos para cada actividad de cuidados permitir la distribucin del
trabajo en funcin de las necesidades de cuidados de cada
paciente.
LIMITACIONES Nos encontramos en un entorno sanitario
caracterizado por un elevado ndice de ocupacin y de rotacin,
tendencia a la reduccin de estancias medias y complejidad de
procesos atendidos, que genera una elevada demanda de cuidados.
Ante esta realidad, la principal limitacin es plasmar en la
historia clnica del paciente el plan de cuidados ntegro (valoracin,
diagnstico, planificacin, evaluacin e informe de continuidad de
cuidados), utilizando las taxonomas enfermeras. As como determinar
la demanda de cuidados de cada paciente, proceso, o unidad.
Esperamos disponer en el futuro de sistemas de informacin eficaces,
que permitan la gestin del conocimiento generado por la
implementacin de la metodologa en el proceso de cuidar y la
monitorizacin continua de la calidad y demanda de cuidados dados.
Con el objeto de agilizar la recogida y el registro de informacin
relevante en la historia del paciente se han diseado planillas de
registro de cuidados que incluyen: 1. Hoja de valoracin inicial: En
la que se reflejaran los datos relevantes obtenidos mediante la
observacin participante y la entrevista al ingreso del paciente.
Debe ser cumplimentada en las primeras 24 horas de ingreso
hospitalario. 2. Hoja de planificacin de cuidados: Conforme a los
datos recogidos en la valoracin inicial, la enfermera responsable
del paciente registra la planificacin de cuidados precisa en cada
caso. Durante la estancia del paciente se realizar en ella el
seguimiento de los problemas abiertos y el registro de nuevos
problemas si procede, as como la evaluacin final al alta del
paciente. 3. Hoja de observaciones de enfermera: En la que la
enfermera recoge las incidencias y datos relevantes ocurridos
durante el turno. 4. Hoja de registro de constantes vitales. 5.
Hoja de control de tratamiento mdico y farmacolgico. 6. Hoja de
Informe de Continuidad de cuidados.
6
BIBLI0GRAFIA1. Gonzlez Linares R.M., La estandarizacin de
cuidados en la gestin del proceso asistencial. Rey Calidad
Asistencial 1999;14:273-278. 2. Mora Martnez J.R. En: Gula
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organizaciones de enfermera. Ed Daz de Santos. Madrid.2003. 3. Plan
de calidad: Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Direccin
General de Organizacin de Procesos y Formacin. Consejera de Salud.
Junta de Andaluca. 2001. 4. PRN. Antares Consulting. Proyecto de
mejora para la organizacin de los cuidados de enfermera. Complejo
Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. 2001. (no publicado). 5.
Bonnemaison SnchezA. Descripcin del contexto de los mandos
intermedios de enfermera previo a la implantacin de estrategias de
calidad total. y Diploma de Gestin Sanitaria. EscuelaAndaluza de
Salud Pblica. Granada. 2001. (no publicado). 6. North American
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Definiciones y clasificacin (2003-2004). Ed.Harcourt. 7. Joanne C.
MxCloskey, Gloria M. Bulechek. Clasificacin de intervenciones
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edicin. Editorial Mosby. 2005. 8. Marion Jonson. Merodean Maas, Sue
Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC). Clasificacin de
Resultados de Enfermera (CRE). 3 Edicin. Editorial Mosby. 2005.
Bibliografa complementaria: L Duarte Climents G., Montesinos
Alfonso N. El consenso como estrategia de implementacin del
diagnstico enfermero, valoraciones estandarizadas y seleccin de
etiquetas diagnsticas. Enfermera Clnica 1999. Vol 9(4): 12-2 2.
Tilquin C, Saulnier D., Vanderstraeten G. El mtodo PRN. ROL de
enfermera.1 988; Xl (119-120): 41-46. 3. Ferrs L., Portella E.,
Mata R. Determinacin de estndares sobre cuidados enfermeros. Rol de
enfermera 1991. XIV (153): 37-42. 4. Ferrs L., Honrado G., Pintado
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Enf Clnica 2000. Vol 10 (5): 192-199. 5. Ferrs L., Tilquin C., Gil
M.E., Honrado G. La medida del producto hospitalario: el PRN como
herramienta complementaria a los GRD. Enf. Clnica Vol 9 (5):
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Moorhead, S.;Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones
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Luis Rodrigo M.T., Fernndez Ferrn C., Navarro Gmez M.V.. En: El
pensamiento de Virginia Henderson en el sigloXXl. Ed. Masson.
Barcelona 1998.
NDICE DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS 1 Diagnsticos de enfermera
Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento inefectivo
Aislamiento social Ansiedad Ansiedad ante la muerte Baja autoestima
situacional Cansancio del rol del cuidador Conducta desorganizada
del lactante Confusin aguda Confusin crnica Conocimientos
deficientes Dficit de actividades recreativas Desesperanza
Deterioro de la comunicacin verbal Deterioro de la integridad
cutnea Disposicin para mejorar la conducta desorganizada del
lactante Duelo anticipado Incontinencia funcional Cdigo NANDA Pg.
00074 8 00069 9 00053 11 00146 12 00147 14 00120 15 00061 16 00115
18 00128 19 00129 20 00126 21 00097 23 00124 24 00051 25 00046 27
00116 28 00136 30 00020 31
7
NDICE DE DIAGNSTICOS ENFERMEROS 2
Diagnsticos de enfermera Interrupcin de la lactancia materna
Interrupcin de los procesos familiares Lactancia materna eficaz
Lactancia materna ineficaz Limpieza ineficaz de la va area Manejo
inefectivo del rgimen teraputico Patrn sexual inefectivo Riesgo de
aspiracin Riesgo de cadas Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea Riesgo de deterioro de la mucosa oral Riesgo de estreimiento
Riesgo de lesin Riesgo de sndrome de estrs del traslado Riesgo de
soledad Riesgo de violencia autodirigida Riesgo de violencia
dirigida a otros Sufrimiento espiritual Temor Trastorno de la
imagen corporal
Cdigo NANDA Pg. 00105 32 00060 33 00106 34 00104 36 00031 37
00078 38 00065 39 00039 41 00155 42 00047 43 00045 45 00015 46
00035 47 00149 49 00054 50 00140 51 00138 52 00066 53 00148 54
00118 56
Afrontamiento familiar comprometido 00074 La persona manifiesta:
CARACT. DEFINITORIAS
