PELAYANAN RUJUKAN PASIEN DENGAN AMBULANCE
No. DokumenNo. Revisi :
00Halaman :
3 dari 3
STANDAR PROSEDUR OPERRASIONAL
Tanggal terbit :1 Juni 2015
Ditetapkan oleh
Direktur Rumah Sakit Umum
Siaga Medika Banyumas
PengertianMerujuk pasien dengan ambulance adalah proses merujuk
pasien dari ruang rawat inap atau IGD yang dilakukan oleh petugas
paramedis atau medis dengan menggunakan ambulance 118
Tujuan1. Sebagai acuan bagi Dokter / perawat dalam menangani
pasien yang dihentikan resusitasinya2. Untuk memastikan perawat dan
atau POS melakukan langkah-langkah penanganan pasien yang
dihentikan resusitasinya dengan benar
KebijakanPeraturan Direktur RSU SIAGA MEDIKA BANYUMAS 2015
tentang Jenis Kegiatan Sub Kegiatan Tata Usaha pada RSU SIAGA
MEDIKA BANYUMAS
ProsedurRujukan dari Rawat Inap
1. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/
petugas ruangan
2. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan
dan petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan
ambulance.
3. Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi biaya
ambulance dan petugas.
4. Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi
sesuai permintaan keluarga pasien
5. Keluarga pasien mengajukan layanan ambulance kepada perawat/
petugas ruangan
6. Petugas ruangan melakukan koordinasi dengan bagian kendaraan
dan petugas kendaan mencatat di buku / papan pemesanan
ambulance.
7. Petugas Petugas ruangan menyampaikan ketentuan administrasi
biaya ambulance dan petugas.
Kepala ruang / kepala jaga menunjuk petugas yang mendampingi
sesuai permintaan keluarga pasien.8. Bila petugas ruangan tidak
bisa melayani maka kepala ruang / kepala jaga bisa minta bantuan
kepada bidang perawatan / supervisi untuk mencarikan tenaga.
9. Petugas ruangan menghubungi bagian kendaraan untuk untuk
menyampaikan jadwal dan tujuan keberangkatan.
10. Petugas administrasi ambulan membuatkan kwitansi pelayanan
ambulance
11. Setelah sampai ke tempat tujuan , driver menyampaikan
kwitansi administrasi kepada keluarga pasien.
12. Keluarga pasien menyelesaikan administrasi pelayanan
ambulance dengan driver yang mengantar.
13. Driver / petugas administrasi kendaraan mencatat identitas
pasien dan petugas medis/paramedis yang berangkat.
14. Petugas administrasi kendaraan melaporkan keuangan ke bagian
akuntansi sesuai prosedur yang ada.
15. Driver mengecek kembali fungsi-fungsi peralatan
ambulance.
Rujukan dari IGD
1. Dokter yang merawat memberi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya mengenai alasan rujukan.
2. Pasien yang akan dirujuk harus dalam keadaan stabil / sudah
distabilkan.
3. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, Dokter
IGD yang memeriksa menginstruksikan untuk merujuk pasien ke Rumah
Sakit lain.
4. Dokter / perawat menulis pada status Rekam Medis pasien dan
pada Buku register catatan rujukan (sesuai kolom yang tersedia)
bahwa pasien dirujuk ke Rumah Sakit [ Nama RS rujukan ] disertai
dengan alasan rujukan.
5. Dokter membuat surat rujukan (mengisi formulir Rujukan yang
tersedia).
Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan bila perlu ambulance
AGD 118 lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan peralatan
lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai kebutuhan dan
kondisi dan kasus pasien
6. Dokter atau perawat menghubungi Dokter atau perawat di RS
rujukan melalui telepon untuk penyampaian informasi dan untuk
mempersiapkan penerimaan pasien. Dokter dan atau perawat
memberitahu dan menjelaskan ke RS lain beserta alasan pasien
dirujuk.
7. Pasien gawat [ dalam keadaan stabil ] harus ditemani oleh
Dokter dan atau perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan
tehnik - tehnik live saving serta bertanggung jawab dalam melakukan
observasi dan pemantauan kegawatan pasien selama perjalanan sampai
di RS rujukan.
8. Semua hal yang terjadi dalam perjalanan dicatat / dan
dikomunikasikan dengan RS yang dituju.
9. Petugas yang mengantar melakukan serah terima pasien kepada
petugas pada RS rujukan.
DATA YANG DICATAT PADA BUKU CATATAN RUJUKAN :
1. Antara lain : No, tanggal, nama / RM penderita, diagnosa,
alasan dirujuk, dirujuk ke RS lain: nama dokter yg merujuk, nama
pendamping pasien/perawat.
2. Buku rujukan setiap akhir bulan direkapitulasi, dan diberi
tanda penutup akhir bulan.
Unit terkaitIGD, IRNA, KEUANGAN
