Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) · 2019. 9. 17. · Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Diagnostischer Algorithmus bei Lungenrundherd Rundherd < 3 cm Durchmesser

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom

(NSCLC)

Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick,

Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller

Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel

Stand 09/2019, gültig bis 09/2020

Version 5

Diagnostischer Algorithmus für das

nicht-kleinzellige Lungenkarzinom

(NSCLC).

Im klinischen Stadium IB –IIIB und bei

kurativer Behandlungsintention soll auch

bei negativem klinischen Untersuchungs-

befund und eine Untersuchung auf Hirn-

metastasen mittels MRT Schädel erfolgen.

IIIA 1-4 entsprechen der Subklassifikation

nach Robinson 6,7):

IIIA1 mediastinale Lymphknotenmetastasen

bei der postoperativen histologischen

Aufarbeitung in einen Lymphknotenlevel

IIIA2 intraoperative Feststellung des Befalls

eines Lymphknotenlevel IIIA3 „bulky

disease“ (mediastinale Lymphknoten

>2-3 cm mit extrakapsulärer Infiltration;

Befall mehrerer N2-Lymphknotenpositionen;

Gruppen multipler, positiver kleiner,

1 bis 2 cm großer Lymphknoten) oder

fixierter Lymphknoten.

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)

Diagnostischer Algorithmus bei V. a. Lungenkarzinom

Pleuraerguss?

Therapie gemäß Algorithmus

NSCLC Stadium I/II bzw. bei

postoperativ vorliegendem

Stadium IIIA, oder IIIA gemäß

Algorithmus NSCLC Stadium IIIA

Therapie

gemäß Algorithmus

NSCLC Stadium IIIA

Stadium IIIA3

oder Stadium IIIA4

Konservative

Therapie

Keine

Fernmetastasen,

potenziell resektabel

und operabel?

Bronchoskopie

CT Thorax/

Oberbauch

Verdacht auf

Lungenkarzinom

nein

N2-Status

prätherapeutisch

positiv

V. a. kontralateralen

Lymphknotenbefall

Fernmetastasen?

PET-CT Pleurakarzinose?

N3 positiv?

Thorakoskopie

Zytologie

positiv?

nein

nein

nein

Endobronchialer und/oder endo-

ösophagealer Ultraschall mit

Feinnadelbiopsie.

Mediastinoskopie oder VATS

Konservative

Therapie,

ggf. Pleurodese

Therapie,

gemäß Algorithumus

NSCLC Stad. IIIB

ja

ja

ja

ja

ja ja

nein

nein

13

nein

ja

ja

Verantwortlich: Dr. Gkika, Prof. Passlick, Dr. Rawluk, Dr. Schmid, Prof. Waller

Freigabe: interdisziplinärer Qualitätszirkel, Stand: 09/19, gültig bis 09/20, Version 5

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Diagnostischer Algorithmus bei Lungenrundherd

Rundherd

< 3 cm Durchmesser

Größenkonstanz

über mindestens 2 Jahre

Keine weiteren

Maßnahmen, Verlaufskontrolle

freigestellt

Individuelle

Festlegung

Abschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit eines Malignoms

nach Alter und Vorgeschichte des Patienten

und CT-basierten Kriterien

Chirurgische

Abklärung

Erhöhtes

OP-Risiko?

PET(-CT)

Positiv?

Verlaufskontrolle

ja

ja

nein

nein

nein

ja

Größe

>8-10 mm?

Malignom

wahrscheinlich?

ja

ja

nein nein



FEV1: Forciertes exspiratorisches

1-Sekunden-Volumen,

Einsekundenkapazität

TILCO: CO-Transferfaktor

(CO-Diffusionskapazität)

ppoFEV1: prädiktives postoperatives FEV1

ppoTILCO: prädikative postoperative

CO-Diffusionskapazität

V02max: maximale Sauerstoffaufnahme

ppoV02max: prädikative postoperative

maximale Sauerstoffaufnahme

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC)

Algorithmus zur Beurteilung der Operabilität

Risiko hoch?

Inoperabel bzw.

Einzelfallentscheidung

Lungenkrebs technisch operabel

Bestimmung von

FEV1, TLCO

Abklärung

und Behandlung

nein

V02 max. > 75 % Soll

oder > 20 ml/kg/min.?

ppoFEV1 < 800 ml bzw. < 30 % Soll

und ppoTLCO < 30 % Soll?

Komorbiditäten?

Spiroergometrie

nein

nein

nein

operabel bis zur Pneumonektomie

ja

ja

ja

FEV1≥2l bzw. 80 % Soll

und TLCO ≥ 60 % Soll?

V02 max. < 35 % Soll

oder < 10 ml/kg/min.?

Operabel bis zum

kalkulierten Ausmaß

nein

ppoV02 max. ≥ 35 % Soll

oder ≥ 10 ml/kg/min.?

nein

nein

ja

ja

ja

Perfusionsszintigraphie



Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Therapeutischer Algorithmus Pancoast-Tumor

Pancoast-Tumor

ja

nein

Postoperative Chemo-

therapie nicht erforderlich,

kann aber im individuellen

Fall zur Anwendung kommen

Kontraindikationen

zur CT?

RT 45 Gy 1,5 Gy bid

oder

45-50 Gy, 2 Gy/d

Resektion komplett?

Resektion +

systemische MLKD

innerhalb von 4 Wochen

nach Restaging

Operabilität und

Resektabilität?

Restaging/Beurteilung der

Operablität (medizinisch,

funktionell, technisch) in der

letzten Woche der Bestrahlung

CT

(Cisplatin) simultan zur

RT 45-60 Gy, 2 Gy/d)

R1/2-Resektion falls

Nachresektion nicht möglich

Individuelle Entscheidung über

konsolidierende Chemotherapie

und/oder konsolidierende RT

Boost-

Radio-/Chemotherapie

MLKD:

Mediastinale Lymphknotendissektion

KRR: Kardiorespiratorische Reserve

CT: Chemotherapie

RT: Radiotherapie

Indiktationsstellung und Therapie nur in

Zentren.

Grundsätzlich bedürfen solche Behand-

lungsansätze zur sicheren Indikations-

stellung von vornherein der inter-

disziplinären Diskussion und Festleg-

ung (Konferenz mit Dokumentation und

zumindest Beteiligung von Pneumo-

logie, Onkologie, Thoraxchirurgie,

Radioonkologie und diagnostischer

Radiologie).

nein

nein

ja

ja



Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Therapeutischer Algorithmus Stadium I/II + T3N1M0

Resektion +

systematische MLKD

ECOG 0-2

und

KRR hinreichend?

MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion;

RT: Radiotherapie;

CT: Chemotherapie,

KRR: Kardiorespiratorische Reserve;

BW-Infiltration: Brustwandinfiltration.

Operablität und Resektabilität wird präoperativ seitens Thorax-

chirurgie gemeinsam mit Pneumologie beurteilt. Bis auf pT1 pN0

werden alle Patienten postoperativ bzw. bei Inoperablität in einer

interdisziplinären Konferenz (zumindest mit Pneumologie,

Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer

Radiologie) vorgestellt und das weitere Vorgehen (Indikation

Radiotherapie; Indikation Chemotherapie) festgelegt und

dokumentiert.

* Nach sensitiven mediastinalen Staging gemäß

Diagnostikkapitel.

** pN1 impliziert ein hohes systemisches

Rezidivrisiko; nach R0-Resektion profitieren

Patienten mit pN1 (pT1-3) am besten von

einer adjuvanten Chemotherapie, daher kann

diese im Einzelfall auch nach Abschluss der

Lokaltherapie bei vorangegangener R1/2-

Resektion empfohlen werden.

*** pT2pN0 zeigt in explorativen Subgruppen-

analysen der adjuvanten Therapiestudien

keinen konsistenten Überlebensvorteil mit

adjuvanter Therapie. Eine Empfehlung kann

im Einzelfall ausgesprochen werden.

**** ggf. RT: bei BW-Infiltration kann trotz histo-

logisch dokumentierter R0-Resektion aufgrund

Tumorlokalisation bzw. Nähe des Tumors zum

Resektionsrand die Notwendigkeit für eine TT

des Tumorbettes diskutiert werden.

Funktionelle

und medizinsche

Operabilität?

NSCLC Stadium I/II

(T1-3 N0 M0, T1-2 N1 M0)*

+ T3 N1 M0*

Resektion komplett?

pT3 pN0/1 mit

BW-Infiltration?

adjuvante Chemotherapie

ggf. RT****

Adjuvante

Chemotherapie

adjuvante Chemo-

therapie möglich****

Nachsorge

pT1-3 pN1

pT3 pN0?

RT.

Nach Abschluss

der Lokaltherapie bei

pN1

adjuvante Chemo-

therapie möglich**

Individuelle

Therapie-

festlegung

Nachresektion.

Nach Abschluss der

Lokaltherapie bei pN1

adjuvante Chemo-

therapie möglich

Nachresektion

möglich?

cT1-2 cN0

ECOG 0, 1

und keine Komorbidlität

und KRR hinreichend?

ja

ja

ja

nein

pT2 pN0?

stereotaktisch RT

pT1 pN0

nein

nein

nein

ja

ja

nein

nein

ja

nein

ja

nein

T3 und/oder

N1

Stereotaxie RCT oder

Stereotaxie

ja ja



Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Therapeutischer Algorithmus T1-3N2M0

prätherapeutisch

N2 positiv?

nein

ja

multimodale

Therapie mit OP*

(möglichst in Studien)

oder CT/RT (falls krit.

Komorbidität CT/RT

und Immuntherapie

bei PD L1 > 1%

bzw. RT)

Indiktationsstellung und Therapie nur in Zentren.

Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren

Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der

Operation der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit

Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie,

Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie).

Insbesondere im Stadium IIIA3/IIIA4 sollte die Durchführung an Zentren mit

entsprechender Erfahrung hinreichenden Behandlungsvolumen erfolgen.

Subklassifikation nach Robinson:

III A1/2:

inzidenteller N2-Status

III A3:

prätherapeutischer gesicherter

N2-Status, jedoch nicht III A4

III A4:

positive Lymphknoten (LK) > 2cm mit Kapseldurchbruch; N2 in multiplen

Positionen; Gruppen multipler positiver LK (1 - 2cm) in einer Position

MLKD:



CT: Chemotherapie

RT: Radiotherapie

• Mutlimodale Therapie mit Op0eration (OP): CT-OP_RT; CT-RT/CT-OP; CT/RT-Op;

OP-CT-RT; vgl. Langassung Kap. 7.4.2.2.1.4.

** Vgl. Langfassung Kap. 7.4.2.1.2.

III A 1/2

III A4

funktionelle

und medizinische

Operabilität?

Resektion

komplett?

adjuvante

Chemotherapie +

Indikation zur

mediast. RT **

Resektion +

systematische

MLKD

RT.

Nach Abschluss der

Lokaltherapie

adjuvante Chemo-

therapie möglich

CT/RT und Immuntherapie

bei PD L1 > 1%

(falls kritische Komorbidität

CT/RT bzw. RT) im

begründeten Ausnahme-

fall: multimodale Therapie

mit OP möglich

(möglichst in Studien)

ja

nein

nein

Nachresektion.

Nach Abschluss der

Lokaltherapie

Adjuvanter Chemo-

therapie möglich

III A3?

Nachresektion

möglich?

CT/RT

simultan

ja

ja

ja

ja

ECOG 2

und/oder

Komorbidität gering


ECOG 0 -2

und/oder Komorbidität

gering und KRR

hinreichend?

ECOG 0, 1

und keine

Komorbidität und

KRR hinreichend?

Individuelle

Therapiefestlegung

CT/RT

sequenziell RT

nein

nein nein nein

nein

ja ja

NSCLC

Stadium III A

(T1-3N2M0)



Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Therapeutischer Algorithmus T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0

Verantwortlich: Dr. Schmid

Freigabe: Prof. Waller

ECOG2 und/oder

Komorbidität und

KRR hinreichend

RT

T4 N0/1 M0

mit spezifischer

T4-Manifestation**,

funktionell, medizinisch

und technisch operabel?

MLKD: Mediastinale Lymphknotendissektion; KRR: Kardiorespiratorische Reserve; CT: Chemotherapie; RT: Radiotherapie

*Staging gemäß Diagnostikkapitel.

**Spezielle (technisch primär operabel) T4-Manifestation: Karinabefall, resektabler Tracheabefall, resektabler Befall des Atriums, Infiltration der V. cava oder der Pulmonalarterie.

***Multimodale Therapie mit Operation (OP):CT-OP; CT-RT/CT-OP; CT/RT-OP. Grundsätzlich bedürfen solche Behandlungsansätze zur sicheren

Indikationsstellung von vornherein der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie,

Onkologie, Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie. Die Durchführung sollte an Zentren mit entsprechender Erfahrung und hin-

reichendem Behandlungsvolumen erfolgen.

Nachresektion

möglich?

Komplette

Resektion?

T4 N2 M0

oder T 1-4 N3 M0

NSCLC Stadium III A/B (T4N0/1M0, T4N2M0, T1-4N3M0)

RT-CT

sequenziell

CT/RT

Simultan und Immuntherapie

bei PD L1 > 1%

bzw. RT

Nach Abschluss

der Lokaltherapie

adjuvante Chemo-

therapie möglich

Nachresektion.

Nach Abschluss der

Lokaltherapie adjuvante

Chemotherapie möglich

Adjuvante

Chemotherapie

Ist zu erwägen

multimodale

Therapie ± Operation ***

Oder primäre Resektion

+ systematische MLKD

ECOG 0-2

und Komorbidität gering


ECOG 0-1

und keine Komorbidität


prätherapeutisch

N2/N3 positiv?*

Algorithmus zur Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms im Stadium IIA/B

(T4N0/1 M0, T4N2M0, T1-4N3M0). T4N0/1 ist in der aktuellen 7. Auflage der UICC-Klassifikation nicht

mehr - wie in der 6. Auflage – dem Stadium IIIB, sondern IIIA zuzuordnen.

nein nein

nein nein

nein

nein

ja ja

ja

ja ja

ja



Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Therapeutischer Algorithmus Stadium IV oligometastatisch

Indikationsstellung und Therapie nur in Zentren.

Grundsätzlich bedürfen die o. g. Behandlungsansätze zur sicheren

Indikationsstellung vor Behandlungsbeginn wie auch im Staging vor der

Operation der interdisziplinären Diskussion und Festlegung (Konferenz

mit Dokumentation; Beteiligung von zumindest Pneumologie, Onkologie,

Thoraxchirurgie, Radioonkologie und diagnostischer Radiologie).

MLKD:



pRCT: primär Radiochemotherapie

HITHIOC: Hypertherme intrathorakale Chemotherapie

SRS: Radiochirurgie

SBRT: Stereotaktische Strahlentherapie

* 1 extrathorakale oder 2-4 extrathorakale Metastasen in einem Organ

NSCLC

Stadium IV oligometastatisch

(Definition: Metastasen in Anzahl gering* und mit Lokaltherapie potentiell kurabel)

M1a M1b/1c

Pleura ipsilateral Lunge kontralateral

s. Algorithmus

Stadium IV/IIIB

ohne Indik. pRCT

Begrenzter Pleurabefall?

Resektion +

systematische

MLKD +

P/D + HITHOC

(Cisplatin 175mg/m2, 42°C, 1h)

Lokaltherapie von

Primärtumor und falls vorhanden

Lymphknotenmetastasen

+

Lokaltherapie der Fernmetastase(n) z.B.Hirnmetastase: Op +RT oder SRS

Nebennierenmetastase: Op oder SBRT

Knochenmetastase:Op oder SBRT

nein

nein

ja

ja

ECOG 0 -2

und/oder Komorbidität

gering und KRR

hinreichend?

cT≤3cN≤1-2 (EBUS/MSK)

Molekulare Pathologie,

Additive Systemtherapie



Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Therapeutischer Algorithmus Stadium IV/IIIB ohne Indik. pRCT

Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinsche Onkologie; Quelle: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-

nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html



Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinsche Onkologie; Quelle: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-

nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

Legende zu Folie 10



Remissions-status

Messbarer Tumor Skelettmetastasen Nichtmessbarer Tumor

Komplette Remission

CR

Vollständige Rückbildung aller

messbaren Tumorparameter für 4 Wochen

1

Vollständige Rückbildung aller ossären Tumorbefunde

(Röntgen/Szintigrafie) für 4 Wochen

1

Vollständige Rückbildung aller Tumorsymptome/-parameter für

4 Wochen1

Partielle Remission

PR Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße

50% für 4 Wochen1, kein

Auftreten neuer Metastasen, keine Tumorprogression

Größenabnahme/Rekalzifizierung osteolytischer Läsionen bzw. Dichteabnahme (Röntgenbild)osteoblastische

Läsionen für 4 Wochen1

Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund


Auftreten neuer Metastasen, keine Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern anderer Art

Tumorstill-stand

2

= No Change

NC Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße 50-


Auftretern neuer Metastasen, keine Tumorprogression

Unveränderter Befund osteolytischer bzw.

osteoblastischer Läsionen für 4 Wochen

1(frühestens 8 Wochen

nach Therapiebeginn beurteilbar)

Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund

50-125% für 4 Wochen1, kein

Auftreten neuer Metastasen, keine Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern anderer Art

Progression = Progressive Disease

P PD

Größe (Fläche a x b) aller messbaren Tumorparameter im Vergleich zur Ausgangsgröße > 125%, Auftreten neuer Metastasen

Größenzunahme osteolytischer bzw. osteoblastischer Läsionen > 25%, Auftreten neuer Läsionen

Tumorsymptome/-parameter im Vergleich zum Ausgangsbefund > 125%, Auftreten neuer Metastasen, Zunahme von Tumorsymptomen/-parametern

1 gesichert durch zwei Untersuchungen im Abstand von 4 Wochen

2 ”Minor Response (MR)”: Tumorgröße im Vergleich zur Ausgangsgröße 50 - 75 %, z.T. angegeben in klinischen

Studien

Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (NSCLC) Nachsorge / Remissionskriterien





• Interdisziplinäre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für

Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen

Krebsgesellschaft

• Radical Treatment of Non–Small-Cell Lung Cancer Patients with

Synchronous Oligometastases (Long-Term Results of a Prospective Phase II Trial

(Nct01282450)) (Journal of Thoracic Oncology • Volume 7, Number 10, October 2012)

• Pulmonary resection for lung cancer with malignant pleural disease

first detected at thoracotomy Tatsuro Okamoto*, Takekazu Iwata,

Teruaki Mizobuchi, Hidehisa Hoshino, Yasumitsu Moriya, Shigetoshi Yoshida and

Ichiro Yoshino (European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 25–30)

Quellen



Documents

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