Nicht-suizidales Selbstverletzendes Verhalten im Schulalter1e4d861f-834a-4be4-92f0-1712c... · Biologie Kognitionen Affekte Verhalten. 15.03.2019 5 4-Faktoren-Modell Nock & Prinstein

15.03.2019

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Nicht-suizidales Selbstverletzendes Verhalten im Schulalter

Prof. Dr. Paul Plener, MHBA

München, 2019

• Definition & Häufigkeit

• Ätiologie und Funktionen

• Interventionen

• Diskussion

Überblick

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Definition

• Bewusste, freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe,

• ohne suizidale Absicht, die

• sozial nicht akzeptiert ist

Lloyd-Richardson et al. 2007, Plener et al., 2018

Epidemiologie: Deutschland

• Jugendliche: Lebenszeitprävalenz einmaliges NSSV: 25-35% DSM-5 Kriterien: ~4% Ein-Jahres Prävalenz stationäre Patienten: 50%

• Junge Erwachsene: Lebenszeitprävalenz einmaliges NSSV: 14%

• Allgemeinbevölkerung: Lebenszeitprävalenz einmaliges NSSV: 3%

Plener et al., 2009; Brunner, Kaess et al., 2014; Plener et al., 2013; Plener et al., 2012; Kaess et al., 2013; Allroggen et al., 2014, Plener et al., 2016

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Beginnalter NSSV

Plener et al., 2009

2,50% 3,13%

6,86%9,38%

25,00%

12,50%

3,13%

37,50%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

<10a 10a 11a 12a 13a 14a 15a 16a

Verlauf NSSV: longitudinale Studien

Plener et al., 2015

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Verlauf im jungen Erwachsenenalter

Nakar et al., 2016

N=513, 15-17a, 2-Jahres Follow-upNSSV, suizidales Verhalten und Substanzkonsum: High risk: 80-90% Überschneidungen: 77,4% in allen 3 high risk Clustern

Biopsychosoziales Modell

NSSV

Umwelt

Biologie

Kognitionen Affekte

Verhalten

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4-Faktoren-Modell

Nock & Prinstein 2004, 2005

„Automatisch“Intrapersonell

„Sozial“Interpersonell

+Automatische

Positive Verstärkung

-Automatische

NegativeVerstärkung

+Soziale Positive

Verstärkung

-Soziale Negative

Verstärkung

EMA: n=46; 13-18a (NSSV: 26, HC: 20)

Emotionale Dysregulation

Santangelo et al., 2017; Koenig et al., 2017

CPT: n=60 (NSSI: 30, HC: 30)

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Ergebnisse alle Bilder

Plener et al., 2012

Gesteigerte Aktivierung in Amygdala R and L in NSSV Gruppe

Gesteigerte Aktivierung in ACC in NSSV Gruppe

….aber tut das nicht weh?

• NSSV: höhere Schmerzschwelle und Schmerztoleranz

• Hypalgesie ist habituell:

• Schmerzschwelle sinkt nach Beendigung von NSSV

• Bei Schmerz:

• Erhöhte Aktivierung im DLPFC

• Verminderte Aktivierung im ACC und der Amygdala

• Verminderte Amygdala Aktivierung nach Schnitt

Koenig et al., 2016; Ludäscher et al., 2009, Reitz et al., 2015; Schmahl& Baumgärtner, 2015

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GxE Interaktionen: „Genes load the gun….“

Hankin et al., 2015

• Adoleszente (N=571)

• 5-HTTLPR: Serotonin Transporter Linked Polymorphic Region: Gen SCL6A4: in Zusammenhang mit Verhaltens- und emotionaler Kontrolle

• GxE Interaktion: interpersonal stress und NSSV

Interpersonelle Stressoren:Mobbing als Risikofaktor

Lereya et al., 2013; Jantzer et al., 2015

• ALSPAC Studie: (n=4810: 7-10 Jahre-16-17 Jahre): Mobbing als Prädiktor für NSSV

• Dt. Schüler (n=647, mAlter: 12,8) Häufiges Mobbing (≥ 2-3x in letzten drei

Monaten): OR für NSSV: 11,75

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Time after stress onset (min)

-20 0 20 40 60 80 100 120 140

Pla

sma

cort

isol

(ng

/ml)

100

150

200

250

300

350

TSS

T

Intr

oduc

tion

self-harm,n=21

no self-harm,n=109

HPA Achse und NSSV

• Geänderte Cortisol Antwort nach sozialem Stressor

Kaess et al., 2012; Plener et al., 2017

N=28, 16;6 a Speichelcortisol

N=224; NSSI: 21 (9,4%), w: 15 19 aBlutcortisol

Schmerz der anderen Art

Groschwitz et al., 2016

• Sozialer Ausschluss: “Cyberball”• 60 Würfe ‘passive’• 60 Würfe inclusion (1/3 randomisierter Ball Besitz)• 10 Würfe inclusion, 50 Würfe exclusion

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Sozialer Ausschluss „schmerzt“

•Exclusion > Inclusion: vlPFC und mPFC

-2-1,5

-1-0,5

00,5

11,5

22,5

Depression NSSI HCG

Mea

nsc

ores

ofcl

uste

r, p

eak

voxe

lat -

28 2

8 -1

2

Activation vlPFC

** p<.001* p<.05

** *


-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

Depression NSSI HCG

Mea

n sc

ores

of

clus

ter,

pea

k vo

xel

at 1

2 52

8

Activation mPFC (excl>incl)

** *

Sozialer Ausschluss „schmerzt“

Exclusion > Inclusion:

• Erhöhte Aktivierung ventrales Striatum + Hippocampus + mPFC + anteriore Insula bei NSSV:

• soziale Ausgrenzung salienter für Probanden mit NSSV?


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Jugendkultur und „NSSV“

• Alternative Identität: Korrelation mit NSSV Frequenz der Selbstverletzung Suizidgedanken Suizidversuche

• Sportler Identität : negativ korreliert mit NSSV

Soziale Ansteckung

Rosen & Walsh, 1989, Lieberman et al., 2009; Jarvi et al., 2013; Young & Plener, 2015

• Zusammenhang zwischen sozialer Ansteckung und NSSV in allen 16 Studien

• NSSV kann durch peers angestoßen werden: Zusammen ausführen, Kommunikation darüber, auch soziale Medien….

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- 32,182 Bilder von 6,721 user accounts- 2,826 (8.8%) zeigen NSSV von 1,154

user accounts

#socialcontagion

Wann wird gepostet?

Brown et al., 2017

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Wundgrade

Brown et al., 2017

39.6% oberflächliche Wunden

47.8% moderate Wunden

12.6% schwere Wunden

Wunden generieren Kommentare

Brown et al., 2017

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Kommentare

Brown et al., 2017

„Bleib stark“

„Wenn Du jemand zum Reden brauchst, bin ich da“

„Sieht gut aus“

„Nur weil Du zu blöd bist die Vene zu finden“

„Hör´auf Selbstverletzung zu verbreiten“

• Medizinische Behandlung zuerst (Schnitte versorgen, etc.)

• Nicht geschockt reagieren

• Versuchen Verbindung aufzunehmen ohne den Jugendlichen in die Ecke zu drängen

• Nie direktiv sein oder ein Urteil fällen

• Gefühle ernstnehmen. Angebot zuzuhören

• Versichern, dass es nichts ist, wofür man sich schämen muß

• Wichtig: SVV ist ein Coping-Mechanismus und keine bizarre Angewohnheit. SVV ist Suizid vorzuziehen

• Hoffnung aufbauen- Therapeutensuche anbieten

Umgang mit NSVV

„RespektvolleNeugier“

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Grade der Empfehlung

• soll: starke Empfehlung

• sollte: Empfehlung

• kann: kann gemacht werden

• (muss: in 100% aller Fälle)

Diagnostik

• In der Basis-Diagnostik von NSSV soll/sollen:

als erster Schritt die unmittelbar notwendigen somatischen Abklärungen vorgenommen und gegebenenfalls eine medizinische Erstversorgung eingeleitet werden

ein vollständiger psychopathologischer Befund unter besonderer Berücksichtigung der Suizidalität erhoben werden

Häufigkeit und Methoden von NSSV erhoben werden

eine Abklärung der familiären und außerfamiliären Einflussfaktoren (incl. Schule, peer-group) auf NSSV erfolgen

Auswirkungen von NSSV auf das soziale oder familiäre Umfeld berücksichtigt werden

• Konsensstärke: sehr stark

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Setting

• Ambulante Behandlung bei NSSV:

• Eine ambulante Behandlung soll eingeleitet werden, wenn das psychische, soziale und schulische (berufliche) Funktionsniveau ausreichend ist und wenn eine ausreichende Kooperationsfähigkeit besteht und wenn die Kriterien für eine stationäre Behandlung nicht erfüllt sind

• Sehr starker Konsens

• Bei akuter Suizidalität muss umgehend eine stationäre Behandlung in einer Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie eingeleitet werden

DGKJP 2015, Plener et al., 2016

Psychotherapie

• Als Elemente der psychotherapeutischen Behandlung von NSSV sollten folgende Bereiche beachtet werden:

Klare Absprachen zum Vorgehen bei Suizidalität und NSSV

Aufbau einer Behandlungsmotivation

Psychoedukation

Identifikation von Faktoren, die NSSV auslösen oder aufrechterhalten

Vermitteln von alternativen Handlungs- oder Konfliktlösestrategien zu NSSV

Beachtung und leitliniengerechte Mitbehandlung psychischer Störungen

• Sehr starker Konsens

DGKJP 2015, Plener et al., 2016

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Psychotherapie

Ougrin et al., 2015, pp.105-106

„The results of the present study support the value oftherapeutic interventions in the reduction of self-harmas a global category…“

„…we did not find sufficient evidence to recommendany specific intervention to reduce self-harm.“

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Therapieoptionen

Plener et al., 2016; 2018; DGKJP 2015; Ougrin et al., 2015

• Dialektisch-BehavioraleTherapie für Adoleszente

• Kognitive Verhaltenstherapie

• MentalisierungsbasierteTherapie für Adoleszente

Therapie und Neurobiologie

• N=22, 11 HC vs. 11 BPD: DBT• Besserung der Emotionsregulation und Down-Regulation der

Amygdala Aktivierung b. BPD nach DBT (12 M FU)

Goodman et al., 2014

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Barrieren für das Aufsuchen professioneller Hilfe

Fortune et al., 2008; Ougrin et al., 2011

• NSSV als zu unwichtig für „richtige“ Therapie angesehen• Gefühl, dass man es selbst bewältigen können sollte• Offen machen von NSSV würde Menschen verletzen• Gefühl als aufmerksamkeitssuchend zu gelten• Unwissen, wohin man sich wenden kann

• Signifikant häufiger in Therapie (86% vs. 51%, p=.002)

• mehr Sitzungen im Anschluß(p<.001)

• höherer Anteil ≥ 4Sitzungen (40% vs. 11%)

TA auf einen Blick

• Anamnese

• Diagramm

• Wo willst Du beginnen?

• Exit schaffen

• Hausaufgabe

• Brief schreiben

DIAGRAM

MI

CBT

DBT

FAMILY THERAPY

IPT

MENTALISATIO

CAT

© by Ougrin & Zundel

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INTERPERSONALE PROBLEME

TA Diagramm: Struktur

NEGATIVE GEDANKEN UND GEFÜHLE

MALADAPTIVES VERHALTEN

KURZZEITIGEBESSERUNG

LANGFRISTIGE NEG:KONSEQEUNZEN


MEIN FREUND HAT MICH VERLASSEN

TA Diagramm: Beispiel

ICH FÜHLE MICH SCHLECHT

NSSV

ERLEICHTERUNG

ICH GEHE NICHT AUS


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• Häufig vs. core pain:

• Alkohol/Drogenkonsum

• Essstörung

• Schlägereien

• Perfektionismus

• Risikoverhaltensweisen

NSSV wird meist angewendet, wenn andereVerhaltensweisen nicht zielführend sind

© byOugrin & Zundel

• Kognitionen b. core pain:• Gedanken/ Emotionen unterdrücken• Grübeln• Perfektionismus

Kognitionen

Ich bin nicht gut genugIch fühle mich traurig

Ich staue meineGefühle auf

Ich fühle mich besser

Andere halten mich für einen Freak

Ich explodiere ab und zu

Ich schneide mich selbst


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• Was ging dir durch den Kopf, bevor du dich selbstverletzt hast?

• Was ging dir am schlimmsten Punkt noch durch den Kopf?

• Was hat das für dich bedeutet?

• Welche Bilder hattest du im Kopf, hast du dich an ein bestimmtes Ereignis erinnert?

• Wie hast du über dich selbst gedacht?

• Manche Menschen fühlen sich dann (…), hast du dich so gefühlt?)

„Core Pain“

Fragen zum Diagramm

• Was machst du dann meistens?

• Was willst du damit erreichen?

• Wie reagieren andere darauf?

• Funktioniert es?

• Was passiert dann?

• Was sind die Konsequenzen?

• Was sind die langfristigen Konsequenzen?

• Wie fühlst du dich dann?

• Wie fühlen sich andere dann?

Fragen zum Diagramm

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TA Diagramm

Ich bin nicht liebenswertIch bin nicht gut genug

Ich staue meineGefühle auf

Ich rauche THC

Wut baut sich aufKein Ausweg

Fühle mich kurz besser

Danach bemitleidenswert

Ich schneide mich

Fühle mich kurz besser

Danach bemitleidenswert

Ich bleibe zuhauseund spreche

mit niemandem


Brief

• Beschreibt das Diagramm

• Streicht positive und protektive Faktorenheraus

• Motiviert den Jugendlichen weiter zuarbeiten

• Nennt Ort und Zeit für den nächstenTermin


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• Problem identifizieren

• Was würdest du in deinem Leben gerne ändern?

• Was wäre dein Wunsch, wenn du einen Zauberstab hättest?

• Woran würdest du merken, dass die Dinge besser werden?

Problemlösetraining

• Brainstorming - Lösungen sammeln

• Stell dir vor, dass heute alles möglich ist. Wie könnten mögliche Lösungen für dein Problem aussehen?

• Was wäre die ideale Lösung?

• Was wäre eine Lösung, die in Ordnung wäre?

• Was hat dir in der Vergangenheit geholfen?

• Was würde jemand, der dir wichtig ist vorschlagen, wenn er hier im Stuhl neben mir sitzen würde?

• Hast du ein Vorbild oder einen Helden? Was würde diese Person vorschlagen?

• Was gibt es noch für mögliche Lösungen?


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• Auswahl der besten Lösung• Welche Lösung würdest du als erstes auswählen?

• Welche klingt am vielversprechendsten?

• Welche wäre die einfachste?

• Welche wäre die schnellste?

• Welche würdest du deinem besten Freund vorschlagen?

• Kann man die Lösungen kombinieren?

• Wenn du dich dich selbst in einem Jahr vorstellst, welche Lösung würde dich besonders stolz machen?


• Lösungen abwägen

• Schauen wir uns jede Lösung an. Jede Lösung hat Vor- und Nachteile:

• Was sind die kurzfristigen Konsequenzen?

• Was sind die langfristigen Konsequenzen?

• Wie würde es dich beeinflussen?

• Welchen Einfluss hätte es auf andere Personen?


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• Planung • wie setzt du die Lösung in die Wirklichkeit um?

• Was ist das erste, das du tun musst?

• Was kommt dann?

• Was wird das schwierigste sein?

• Wer oder was könnte helfen?

• Hast du so etwas schon einmal versucht? Was hat dir damals geholfen? Was war damals schwierig oder einfach?


Stufen der Anspannung

30 %

70 %

Zu spät aufgestanden

Freundin sagt Treffen ab

Hausaufgabe vergessen

Streit mit Freunden in Pause

Vorwürfe von Eltern

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Drei Anspannungsdimensionen:

• Hochspannung (70-100%)

• Mittlere Anspannung (30-70%)

• Niedrige Anspannung (0-30%)

Merkmale jeweiliger Anspannungszustände erkennen

Einteilung und Merkmale von Anspannungszuständen

Spannung

Hochspannung70-100%

Gedanken:____________________________Gefühle:______________________________Körperliche Merkmale:___________________Verhalten:_____________________________

Mittlere Anspannung30-70%


Niedrige Anspannung0-30%


Was sind Skills?

• Definition: Jedes Verhalten, das in einer schwierigen Situation kurzfristig wirksam ist und dabei langfristig nicht schädlich ist

• Bei jedem Menschen wirken Skills unterschiedlicher Zugangskanäle

Skills

Art des Skills Methode

Sinnesbezogene SkillsSehenHörenSchmeckenRiechenSpüren

Manche Menschen können Anspannung durch sinnesbezogene Skills wie in Meerrettich beißen, Chilischoten kauen oder den Kopf in kaltes Wasser tauchen

Gedankenbezogene Skills Manche Personen können sich ablenken in dem sie z.B. ein Kreuzworträtsel lösen

Handlungsbezogene Skills Sport kann z.B. erfolgreich eingesetzt werden, um Spannung zu reduzieren

Körperbezogene Skills Viele Menschen können ihren Zustand verändern, indem sie etwa ihre Atmung verändern

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Stresstoleranz Skills

• Sich ablenken • Achtsamkeitsübungen (3,2,1 Methode) • Hirn-Flick-Flack• Aktivitäten• Gefühle ersetzen• Körperempfindungen Skills Notfall-Koffer

• Sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne • Achtsam und bewusst hören, riechen, schmecken, spüren

• Den Augenblick verändern• Fantasie, Kurzurlaub• Sinngebung, Gebet, Meditation• Entspannung

Stresstoleranz

Skills Notfall-Koffer

• Nur die effektivsten Wege zur Ablenkung und Selbstberuhigung unter Hochstress

• Nur 3-4 Skills in Notfallkoffer legen

• In den Notfallkoffer gehören nur Skills die sehr zuverlässig und wirksam sind

• Wichtig ist auch, dass die Skills immer verfügbar sind

Notfall-Koffer

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Das 4S Programm

• Gatekeeper Programme können effektiv sein:

• Reduktion negativer Einstellungen

• Wissenszuwachs

• Zunahme an Vertrauen in eigene Fähigkeiten

Gatekeeper Programme

Robinson et al. 2013

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Multimodaler Ansatz

Train the trainers

Starke Schulen

Wissen verbreiten

Hilfe anbieten

N=603

Brown et al., 2018

Ergebnisse: 4S

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http://projekt-4s.de

Web: Ressourcen

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• 61 junge Erwachsene mit NSSV

• Screenshot v. YouTube Video hoffnungsvollen vs. abwertenden Kommentaren

• Positive Einstellungen zu Genesung durch hoffnungsvolle Kommentare gesteigert (p=0.04), keine Änderung bei hoffnungslosen Kommentaren

• Kein Effekt auf Stimmung

Lewis et al., 2018

YouTube: Experiment

• RCT (N=144)

• ASET: Autobiographical Self-Enhancement Training

• Etwas, das dazu beigetragen hat, dass man sich gut gefühlt hat

• EW: Expressive Writing

• Etwas, das einen durch den Kopf ging

• JNL: Daily Journaling

• Tagesereignisse

Hooley et al., 2018

Online Tagebuch

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• Reduktion (in allen Gruppen):

• Selbstkritik, NSSv Episoden, Depression, Suizuidgedanken

• ASET vs. JNL: weniger Selbstkritik (post-treatment)

• ASET vs. EW: weniger Suizidgedanken (zu 3m FU)

• JNL vs. EW: weniger Suizidgedanken (post-treatment und 3m FU)

Hooley et al., 2018

Online daily diary

• Therapeutic Evaluative Conditioning (TEC)• App: 1-2 min.• Aversion vs. NSSV, Aversion vs. Selbst• 3 separate RCTs (n=114, 131, 163) vs. control app für 1 m• Reduktion (post-treatment, nicht mehr 1 m FU):

• NSSV Episoden (32%–40%)• Suizidpläne (21%–59%)• Suizidversuche (33%–77%)• Kein Effekt: Suizidgedanken

Franklin et al., 2016

NSSI App

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Online

Derzeit > 10 Apps für NSSV

Online-Therapie Programm: “Cutting Down”

Trainingsprogramm: STAR-TRAIN

Freier Zugang für Jugendliche, kostenfreiStart: 01.11.2018:www.star-projekt.de

Zusammenfassung

• NSSV ist ein häufiges Phänomen im Kindes- und Jugendalter

• Häufigste Funktion: Emotionsregulation

• NSSV: ohne suizidale Intention, aber Risikofaktor für Suizidalität

• Starker Einfluss von Familie, peer group und Neurobiologie auf NSSV

• Effektive Therapieansätze und Leitlinie vorhanden: • Wie bringen wir diese zu den Jugendlichen?

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Nicht-suizidales Selbstverletzendes Verhalten im Schulalter1e4d861f-834a-4be4-92f0-1712c... · Biologie Kognitionen Affekte Verhalten. 15.03.2019 5 4-Faktoren-Modell Nock & Prinstein