Nicola CUCURACHI Unità di Medicina Legale Dip. S.Bi.Bi.T Università di Parma Violenza contro le donne: aspetti medico legali

Nicola CUCURACHIUnità di Medicina Legale Dip. S.Bi.Bi.TUniversità di Parma

Violenza contro le donne: aspetti medico legali

Articolo 1: Per gli scopi di questa Dichiarazione il termine "violenza contro le donne” significa ogni atto di violenza basata sul genere che determini, o possa probabilmente determinare, danni o sofferenze fisiche, sessuali o psicologiche alle donne, incluse le minacce di tali atti, coercizione o privazione arbitraria della libertà, sia nella vita pubblica che privata. Articolo 2 : Si deve comprendere che la violenza contro le donne include, ma non è limitata a, le seguenti condizioni: (a) Violenza fisica, sessuale e psicologica che si verifichi in famiglia, includendo aggressioni fisiche, abuso sessuale di bambine in ambito domestico, violenza correlata alla dote, sesso forzato da parte del coniuge, mutilazioni genitali femminili e altre pratiche tradizionali dannose per le donne, violenza da persona diversa dal coniuge, violenza correlata allo sfruttamento; (b) Violenza fisica, sessuale e psicologica che si verifichi nella comunità generale, includendo lo stupro, abusi sessuali, molestie sessuali ed intimidazioni in ambito lavorarivo, educativo o altro, traffico di donne e prostituzione forzata; (c) Violenza fisica, sessuale e psicologica perpetrata o tollerata dallo Stato, ovunque essa occorra.

20 dicembre 1993 - 48/104 Dichiarazione sull’eliminazione della Violenza contro le Donne

Convenzione del Consiglio d’Europa sulla prevenzione e la lotta contro la violenza nei confronti delle donne e la violenza domesticaSTCE n° : 210

Articolo 3 – Definizioni

Ai fini della presente Convenzione:a con l’espressione “violenza nei confronti delle donne” si intende designare una violazione dei diritti umani e una forma di discriminazione contro le donne, comprendente tutti gli atti di violenza fondati sul genere che provocano o sono suscettibili di provocare danni o sofferenze di natura fisica, sessuale, psicologica o economica, comprese le minacce di compiere tali atti, la coercizione o la privazione arbitraria della libertà, sia nella vita pubblica, che nella vita privata;b l’espressione “violenza domestica” designa tutti gli atti di violenza fisica, sessuale, psicologica o economica che si verificano all’interno della famiglia o del nucleo familiare o tra attuali o precedenti coniugi o partner, indipendentemente dal fatto che l’autore di tali atti condivida o abbia condiviso la stessa residenza con la vittima;c con il termine “genere” ci si riferisce a ruoli, comportamenti, attività e attributi socialmente costruiti che una determinata società considera appropriati per donne e uomini;d l’espressione “violenza contro le donne basata sul genere” designa qualsiasi violenza diretta contro una donna in quanto tale, o che colpisce le donne in modo sproporzionato;e per “vittima” si intende qualsiasi persona fisica che subisce gli atti o i comportamenti di cui ai precedenti commi a e b;f con il termine “donne” sono da intendersi anche le ragazze di meno di 18 anni

Convenzione di Istanbul, ratificata in Italia il 10/9/13

La violenza e i maltrattamenticontro le donne dentro e fuori la famigliaAnno 2006

Principali risultati

- 6 milioni 743 mila donne da 16 a 70 anni vittime di violenza fisica o sessuale nel corso della vita (31,9% della classe di età considerata)

- 5 milioni di donne hanno subito violenze sessuali (23,7%)- 3 milioni 961 mila violenze fisiche (18,8%).- Circa 1 milione di donne ha subito stupri o tentati stupri

(4,8%).



- 14,3% delle donne con un rapporto di coppia attuale o precedente ha subito almeno una violenza fisica o sessuale dal partner

- 24,7% delle donne ha subito violenze da un altro uomo.

- Mentre la violenza fisica è più di frequente opera dei partner (12% contro 9,8%), l’inverso accade per la violenza sessuale (6,1% contro 20,4%)



Nella quasi totalità dei casi le violenze non sono denunciate. Il sommerso è elevatissimo e raggiunge circa il 96% delle violenze da un non partner e il 93% di quelle da partner. Anche nel caso degli stupri la quasi totalità non è denunciata (91,6%). È consistente la quota di donne che non parla con nessuno delle violenze subite (33,9% per quelle subite dal partner e 24% per quelle da nonpartner).

Il 69,7% degli stupri è opera di partner, il 17,4% di un conoscente. Solo il 6,2% è opera di estranei. Il rischio di subire uno stupro o un tentativo di stupro è tanto più elevato quanto più è stretta la relazione traautore e vittima. Gli sconosciuti commettono soprattutto molestie fisiche sessuali, seguiti da conoscenti, colleghi ed amici. Gli sconosciuti commettono stupri solo nello 0,9% dei casi e tentati stupri nel 3,6% contro, rispettivamente l’11,4% e il 9,1% dei partner



7 milioni 134 mila donne hanno subito o subiscono violenza psicologica: le forme più diffusesono l’isolamento o il tentativo di isolamento (46,7%), il controllo (40,7%), la violenza economica(30,7%) e la svalorizzazione (23,8%), seguono le intimidazioni nel 7,8% dei casi.



1 milione 400 mila donne hanno subito violenza sessuale prima dei 16 anni, il 6,6% delle donne tra i 16 e i 70 anni. Gli autori delle violenze sono in maggioranza conosciuti; nel 24,8% la violenza è stata ad opera di uno sconosciuto. Un quarto delle donne ha segnalato un conoscente (24,7%), un altro quarto un parente (23,8%), il 9,7% un amico di famiglia, il 5,3% un amico della donna. Tra i parenti gli autori più frequenti sono stati gli zii. Il silenzio è stato la risposta maggioritaria. Il 53% delle donne ha dichiarato di non aver parlato con nessuno dell’accaduto.







• Più di un quarto delle violenze subite ha avuto come conseguenza ferite, causate prevalentemente dagli ex partner (32,0%) e dagli ex mariti (40,7%)

• Le ferite sono state causate più dalle violenze fisiche che da quelle sessuali (28,6% contro 17,5%).

• Nel 24,1% dei casi, le ferite sono state gravi al punto da richiedere il ricorso a cure mediche, percentuale che aumenta al 41,6% nel caso delle ferite inflitte da ex mariti – ex conviventi.



Solo il 18,2% delle donne che hanno subito violenza fisica o sessuale in famiglia considera la violenza subita un reato, il 44% qualcosa di sbagliato e il 36% solo qualcosa che è accaduto. È considerata maggiormente reato (36,5%) la violenza fisica associata a quella sessuale, o quella fisica unita a minacce (31,4%). Solo il 26,5% degli stupri o tentati stupri sono considerati reato dalle vittime



• prevalente violenza sessuale• più frequenti molestie sessuali• più frequenti sconosciuti, poi

conoscenti, amici, colleghi di lavoro

Donne più a rischio :disabili fisiche e mentali, senza tetto, gay, lesbiche, bisessuali o transgender, alcohol and drug users, studenti di college, donne < a 24 anni

VIOLENZA FUORI CASA

Rilevanza sociale e sanitaria della violenza nei confronti delle donne

Conseguenze e impatto della violenza di genere sulle donne

Conseguenze e impatto della violenza di genere sulle donne

VIOLENZA SESSUALEViolenza sessuale è qualunque atto, approccio o commento a sfondo sessuale perpetrato utilizzando coercizione fisica o psicologica da parte di chiunque, indipendentemente dalla relazione con la vittima. Copre uno spettro assai ampio che va dalla molestia allo sfruttamento della prostituzione passando per lo stupro. È un modo per dominare l’altro, non ha niente a che vedere con l’espressione di un desiderio sessuale. In un simile contesto di prevaricazione, il sesso viene usato come un’arma; è il mezzo e non il fine.

VIOLENZA FISICAÈ graduata dalle forme più lievi a quelle più gravi: la minaccia di essere colpita fisicamente, l’essere spinta, afferrata o strattonata, l’essere colpita con un oggetto, schiaffeggiata, presa a calci, a pugni o a morsi, il tentativo di strangolamento, di soffocamento, ustione e la minaccia con armi.

Tipi di Violenza

VIOLENZA ECONOMICAConsiste nel mantenere la donna in posizione economica totalmente dipendente dall’uomo, al fine di privarla della sua autonomia.

VIOLENZA PSICOLOGICAÈ l’insieme degli atteggiamenti e dei comportamenti che mirano a denigrare, umiliare, atterrire e rendere insicuro l’altro. Questi comportamenti hanno lo scopo di instillare tensione ed insicurezza al fine di sottomettere, controllare e mantenere il potere sull’altro.

Tipi di Violenza

Il termine stalking deriva dal verbo inglese to stalk che letteralmente significa “fare le poste” e viene utilizzato nella lingua italiana per intendere gli atti persecutori. Questo termine indica tutti quegli atteggiamenti reiterati messi in atto da un individuo per affliggere un’altra persona, spesso di sesso opposto, perseguitandola e provocandole lo sviluppo di uno stato di ansia e paura che il più delle volte compromette il normale svolgimento della propria vita quotidiana.

Tipi di Violenza

STALKING

Tipi di ViolenzaMUTILAZIONI GENITALI FEMMINILI (o CIRCONCISIONE FEMMINILE)

Definizione dell’OMS:Tutti i metodi che comportano un’asportazione parziale o totale dei genitali esterni femminili, o altre lesioni degli organi genitali femminili per motivi non medici.

Tipo I: Circoncisione o “sunna”. Asportazioneparziale o totale del clitoride. 7 gocce di sangue

Tipo II: Escissione : Asportazione del clitoridee di parte delle piccole labbra.

Tipo III: Amputazione del clitoride, delle piccole labbra e della porzione mediale delle grandi labbra

INFIBULAZIONE o CIRCONCISIONE FARAONICA(Complemento del Tipo III): i due lati della vulva vengono cuciti con un filo o con spine, lasciando solo un piccolo passaggio in basso per il deflusso dell’ urina e del sangue mestruale(fibula: Bastoncino cavo)

Lesioni fisiche • Lesioni traumatiche corporee presenti in 2/3 delle vittime chearrivano ai pronto soccorsi: segni di aggressione: tentativo di strangolamento, lesioni contusive o penetrantisegni di difesalesioni minori: morsi

• Lesioni genitali presenti in meno della metà delle vittime: disolito minori che vengono trattate in modo conservativo, raramente trattamento chirurgico– dipendono dall’età della vittima (più frequenti nelle giovani e nelle donneanziane)– dallo stato virginale– grado di resistenza opposta dalla vittima: se minacciata da armi, se drogata– tempo intercorso dallo stupro alla visita– numero degli assalitori e ripetitività stupro

Conseguenze lesive

Lesioni psichiche

depressione• perdita di fiducia e di autostima• sensazione di impotenza• disturbi del sonno• ansia• difficoltà di concentrazione• difficoltà a gestire i figli• idee di suicidio e autolesionismo

Rape Trauma Syndrome :fase acuta (crisi di pianto, ansia,singhiozzi,riso, paura)a lungo termine (riorganizzano la lorovita, cambiano indirizzo, disfunzionisessuali,fobie)

Post-traumatic stress syndrome ,di durata variabile: isolamento,idee ricorrenti, ossessione ,abuso di alcool o droghe….

Conseguenze lesive

Artt. 581-582-583 c.p. Percosse e lesioni personali

Legge 15 febbraio 1996, n. 66, “Norme contro la violenza sessuale” e successive modifiche artt. 609bis – 609 decies c.p.

Legge 9 gennaio 2006 n. 7 Pratiche di mutilazione degli organi genitali femminiliartt. 583-bis e 583 ter c.p.

Art. 612 bis c.p Atti persecutori («Stalking»)

Legge 4 aprile 2001, n. 154, “Misure contro la violenza nelle relazioni familiari”.

Decreto legge 23 febbraio 2009, n. 11, “Misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto alla violenza sessuale, nonché in tema di atti persecutori”. Convertito in legge dalla L. 23 aprile 2009, n. 38.

2010 “Piano nazionale contro la violenza di genere e lo stalking”.

Normativa di riferimento

Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence© World Health Organization 2003

Necessità di un approccio medico-legale alla violenza sessuale e opportunità di linee-guida condivise

Anche se evitano di svelare l’evento subito, le persone che hanno subito una violenza sessuale spesso richiedono assistenza medica. Studi sulla relazione fra intimate partner violence (violenza domestica), stato di salute e ricorso femminile alle cure mediche hanno mostrato che le donne vittime di abusi richiedono più prestazioni mediche rispetto alla media.

Le vittime di violenza sessuale che scelgono di denunciare l’evento, anche se si sono rivolte alle forze dell’ordine, vengono poi condotte a strutture sanitarie per essere esaminate e sottoposte a trattamenti sanitari, in particolare se l’assalitore era un estraneo.

Gli operatori sanitari che entrano in contatto con le vittime di violenza sessuale sono fondamentali per l’identificazione e gestione dei casi di violenza sessuale.

Medici, infermieri, assistenti sociali sono spesso le prime e non raramente le uniche persone, esterne al nucleo familiare, che arrivano a vedere le conseguenze fisiche e psichiche della violenza. La disponibilità di medici-legali sul territorio è assai limitata.

È fondamentale che medici (anche MMG!) e operatori sanitari, dopo aver ricevuto una formazione adeguata, riconoscano questi problemi e sappiano farli emergere.

Il ricorso ai servizi sanitari per tutte le condizioni descritte potrebbero nascondere una storia di violenza domestica e/o di violenza sessuale o di abuso sessuale anche pregresso, per cui è necessario prestare attenzione e approfondire situazioni in cui:

• Vi è un noto ricorso ripetuto al pronto soccorso per ferite o traumi;

• Vi è un racconto di dolore pelvico cronico, di continue infezioni genito‐urinarie, di patologie gastrointestinali croniche;

• Vi è una storia di depressione, abuso di droghe o farmaci, tentativi di suicidio.

Nella fase di “accoglienza” bisogna tener conto che la persona potrà giungere con un quadro generale complesso in atteggiamenti, emozioni, comportamenti e presentare una estrema fragilità e vulnerabilità.

I valori che stanno alla base dell’accoglienza sono:

• Un atteggiamento empatico e disponibile;

• L’ascolto partecipato;

• La sospensione di qualunque giudizio;

• La restituzione alla vittima del suo valore di “persona” e di protagonista in ogni fase dell’accoglienza e degli accertamenti: la possibilità di scegliere che cosa dire o non dire, che cosa accettare o non accettare delle proposte di cura sanitaria e psicosociale;

• La possibilità di rinviare senza essere incalzati dalla fretta e dall’urgenza.

Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence

Scopi delle linee-guida:

Migliorare i servizi sanitari disponibili a chiunque sia vittima di violenza sessuale attraverso

● operatori sanitari con conoscenze e capacità necessarie per confrontarsi con la gestione delle vittime di violenza sessuale;

● standards per assicurare servizi sanitari e forensi alle vittime di violenza sessuale

● guida per l’implementazione di servizi sanitari e forensi dedicati alle vittime di violenza sessuale

Lo stupro è perpetrato da sconosciuti.

MITO REALTA’

La gran parte di stupri è perpetrato da persone conosciute

Aumentare le conoscenze degli operatori sul campo

Lo stupro richiede una significativa forza fisica e l’uso di armi

Lo stupro lascia lesioni inequivocabili

La maggior parte degli stupri non richiede una significativa forza fisica. La maggioranza delle vittime riferisce della paura di subire gravi lesioni o di essere uccisa e di avere così offerto scarsa resistenza all’attacco. Ciò spiega anche perché possono essere necessarie energia o armi limitate per vincere la resistenza della vittima.

Visto che la maggioranza degli stupri non richiede una forza significativa può non essere presente alcuna lesione. Non aere lesioni non significa non aver subito uno stupro. Solo un terzo delle vittime di stupro hanno lesioni fisiche visibili.

• La salute e il benessere della paziente sono la priorità

Servizio di assistenza alle vittime di violenza sessuale

• Le prestazioni sanitarie e forensi dovrebbero essere fornite nello stesso luogo, dalla stessa persona e contemporanemente.

• Gli operatori sanitari dovrebbero ricevere uno speciale addestramento per l’assistenza alle vittime di violenza sessuale e conoscere la normativa di riferimento.

• Altri individui e gruppi coinvolti nella gestione (anche investigativa) dei casi di violenza sessuale dovrebbero avere uno specifico coordinamento con gli operatori sanitari

• Gli operatori sanitari dovrebbero astenersi da giudizi o commenti e mantenere alti standard etici

• Le limitate risorse disponibili possono impedire di raggiungere livelli ideali di assistenza, ma è sempre possibile adattare le struttire esistenti rendendole accessibili, sicure, pulite e riservate.

Prestazioni con finalità medico-legali

• Assicurare prestazioni sanitarie e medico-legali da parte di persone, in luoghi ed in tempi, diversi è indice di inefficienza, non è necessario e spesso costituisce un’ulteriore violenza per la vittima

• La condizione ideale è che i servizi medico-legali e sanitari siano forniti simultaneamente; ciò significa nello stesso momento, nello stesso luogo e preferibilmente dallo stesso sanitario.

• Ciò richiede una specifica implementazione del servizio da parte della struttura dirigenziale e da parte degli operatori sanitari ed una precipua collaborazione da parte dei diversi professionisti

Il momento dell’esame fisico è ovviamente condizionato dalle necessità terapeutiche (in particolare quando si renda necessario il trattamento di ferite) ma per una serie di ragioni questo dovrebbe essere compiuto prima possibile


Il ritardo nell’accesso al servizio può determinare :— perdita di opportunità terapeutiche (ad es. fornitura di mezzi contraccettivi intercettivi);— modificazione delle lesioni fisiche (ad es. guarigione delle ferite);— perdita di materiale di rilevanza forense (ad es. prove del contatto con l’assalitore, come sangue, saliva, liquido seminale, ecc.).

Accessibilità

Caratteristiche della struttura

Sarebbe preferibile una disponibilità oraria H24.


Sicurezza

Pulizia

Riservatezza

Dovrebbero essere disponibili adeguate misure di sicurezza per proteggere le pazienti, gli operatori sanitari, i campioni e la documentazione raccolta. Disponibilità di forze dell’ordine, illuminazione, video-sorveglianza, porte bloccabili.

Elevato standard di igiene

Possibilità di impedire a persone non autorizzate di partecipare (vedere o ascoltare) alla visita. L’ambulatorio dovrebbe avere porte e muri, non solo una tenda. Particolare attenzione dovrebbe essere assicurata per evitare l’accesso dell’assalitore. La documentazione sanitaria raccolta dovrebbe godere di una specifica garanzia di riservatezza

Un ambulatorio fornito di:— lettino posizionato in modo che il medico possa avvicinare la paziente dalla destra; il lettino deve consentire di assumere la posizione litotomica— temperatura neutra;— riservatezza visiva ed uditiva (anche per la fase della svestizione);— lenzuolino e camice pulito per ogni paziente;— illuminazione sufficiente per eseguire una visita genito-anale;— un tavolo o scrivania per documentare e etichettare i campioni;— un porta chiusa a chiave per evitare accessi durante la visita (solo operatori addetti al servizio);— un telefono.

Dotazioni strumentali


Tamponi (in cotone o simili -dacron-): per la raccolta di materiale estraneo sulla vittima (ad es, sperma, sangue, saliva) e contenitori per il trasporto.

Vetrini da microscopia: per striscio dei tamponi

Provette da prelievo ematico: per esami tossicologici e per ricerca del DNA

Contenitori da urina: per esami tossicologici e per indagini di beta-HCG

Fogli di carta: la paziente dovrebbe spogliarsi sopra ai fogli di carta per raccogliere materiale come capelli, polveri, fogli, ecc.

Buste in carta: per conservare gli indumenti e qualsiasi altro materiale umido

Buste in plastica per campioni: per conservare e trasportare altri reperti di rilevanza forense, asciutti

Pinzette, forbici, pettini: per raccogliere residui estranei sulla cute o sotto le unghie.

Dotazioni strumentali


• La visita della vittima di violenza sessuale deve essere completa; ciò comporterà inevitabilmente una sua intrusività e lunga durata. Al fine di evitare visite ripetute e ulteriore sofferenza per la paziente l’esame medico e la valutazione forense dovrebbero, se possibile, avvenire simultaneamente.

La visita della vittima di violenza sessuale

• Trattare la vittima di violenza sessuale con rispetto e compassione aiuterà la sua ripresa e collaborazione

• Il consenso informato alla visita e al rilascio di informazioni a terzi è una componente cruciale del servizio.

• In qualsiasi momento della visita bisognerebbe spiegare in anticipo che cosa si sta per eseguire (in particolare quando si toccano zone intime); la paziente dovrebbe sempre essere in grado di porre domande e di esprimere I propri desideri

• Ogni rilievo dovrebbe essere adeguatamente documentato, meglio se mediante l’utilizzo di moduli.

- Rivolgersi alla persona per nome, usando il suo appellativo preferito. Farla sentire l’obiettivo principale.

La visita della vittima di violenza sessuale

- Presentarsi alla paziente e spiegare il proprio ruolo: medico, infermiere, ostetrico, ecc..

- Tendere ad un atteggiamento professionale calmo e rispettoso, tarato sulla cultura della paziente.

- Assumere un contegno calmo; una persona che è stata spaventata ed ha sperimentato la paura vuole avere rapporti con persone che non sono spaventate.

- Non avere fretta e garantire tranquillità.

- Mantenere un costante contatto visivo, se ciò è culturalmente accettabile.

- Essere comprensivo ed evitare giudizi e commenti nel raccogliere la storia clinica e quella del fatto

- Su richiesta della donna può partecipare o assistere anche una persona di fiducia della stessa; è comunque preferibile che alla visita partecipi un testimone/accompagnatore, soprattutto se l’esaminatore è un maschio

Il consenso informato è un’aspetto fondamentale delle questioni medico-legali. Visitare una persona senza che sia stata informata delle motivazioni e finalità degli accertamenti e senza che sia dichiarata d’accordo potrebbe portare all’inutilizzabilità dei reperti ottenuti e a possibili contestazioni di abuso d’ufficio da parte dei sanitari.

Il consenso informato

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI IDONEI A RIVELARE LO STATO DI SALUTE AI SENSI DEL TITOLO V DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N.196, “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”.…………………….ha chiesto spontaneamente di essere sottoposto/a a visita medica,DICHIARAdi essere stato/a informato/a che nell’occasione il personale medico e infermieristico provvederà ad eseguire prelievi (es. prelievo di sangue, urine, esecuzione di tampone vaginale ecc.) per esami – con duplice finalità di tutela della salute della paziente e raccolta di prove di interesse giudiziario – ed a prescrivere le misure profilattiche e terapeutiche necessarie quindi CONSENTEalla esecuzione, raccolta e conservazione degli esiti degli esami e degli approfondimenti diagnostici e all’utilizzo di esami, reperti e prove con finalità giudiziarie.Inoltre la sottoscrittoa, acquisite le informazioni ai sensi degli art. 13, e 79 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196, “Codice in materia di protezione dei dati personali”,DICHIARAdi essere stata informata e di aver compreso che i propri dati personali ed in particolare quei dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale, verranno utilizzati per tutte le prestazioni erogate dai distinti reparti ed unità operative della stessa Azienda Ospedaliero – Universitaria di Parma, anche in tempi diversi, ai fini di diagnosi e cura, per l’accertamento e la certificazione dello stato di salute e gli adempimenti amministrativo-contabili necessari per la gestione delle attività istituzionali e per le altre attività indicate nell’informativa

Dati da registrare (meglio attraverso la compilazione di un modulo)Anamnesi (da svolgere a cura del medico o dell’ostetrica)

Data, ora di arrivo• Ginecologo/a• Assistente• Infermiera/ostetrica• Cognome e nome• Nazionalità• Stato civile• Nata a … il …. età• Domicilio• Telefono• Accompagnata da

Prima della visita dedicare del tempo a spiegare la natura delle procedure e perché esse sono necessarie (motivi medici e forensi; consentire alla paziente di porre qualsiasi domanda)

Rilievi anamnestici

- data, ora e luogo della violenza; descrizione dell’ambiente e del tipo di superficie sulla quale la violenza è stata perpetrata;

Rilievi anamnestici

- Identità e numero degli aggressori, se conosciuti;

- Caratteristiche dell’aggressore (aspetti somatici, età, indumenti, etnia, ecc.)

- Natura del contatto fisico e resoconto dettagliato della violenza inflitta;

- Uso di armi o mezzi di contenzione (lacci, manette, ecc.), minacce verbali, percosse (con o senza lesioni fisiche);

- Sottrazione di beni

- Privazione della propria libertà oltre il tempo strettamente necessario per la violenza

- Uso di farmaci, sostanze psico-attive, alcol, sostanze inalate (eventuale perdita di coscienza prima o dopo la violenza);

- Come sono stati rimossi gli indumenti (rimozione volontaria, strappati, ecc.).

Tempo trascorso dalla violenza

Modalità della violenza sessuale

Rilievi anamnestici

Penetrazione vaginale, anale, orale

Penetrazione unica o ripetuta

Uso di condom

Introduzione di oggetti

Eiaculazione ( se la donna è in grado di riferirlo)

Manipolazioni

Cosa è successo dal momento delfatto alla visita attuale

Consulto medico, visita ginecologica ed ev. prelievi effettuati altrove

Pulizia delle zone penetrate con acqua, sapone o altro

Cambio di indumenti (chiedere di portare gli indumenti indossati)

Defecazione

Rapporti sessuali prima e/o dopol’aggressione ( ev. uso di condom)

L’esame clinico medico-legale

Le lesioni fisiche non sono necessariamente presenti

Le lesioni fisiche non sono necessariamente in area genitale

Le lesioni fisiche, se presenti, devono essere puntualmente descritte come tipologia, sede, numero, dimensione, distribuzione, caratteristiche dei margini, forma, ecc.

Nella descrizione delle lesioni evitare commenti o suggestioni; limitarsi alla descrizione dei caratteri obiettivi

Documentare fotograficamente e graficamente le lesioni

1. Sintomatologia fisica soggettiva2. Sintomi psichici3. Aspetto generale4. Misurazione PA e FC5. Descrizione dettagliata lesioni

L’esame clinico medico-legale

ClassificazioneLesioni da corpi contundenti

• escoriazioni• ecchimosi• ferite lacero-contuse • rotture di visceri e fratture ossee

Lesioni da strumenti (o armi) speciali• da punta• da taglio• da punta e taglio• da fendente• da fuoco

Grandi traumatismi• lesioni da precipitazione• lesioni da investimento (del pedone o

degli automobilisti)• lesioni da esplosione• lesioni da schiacciamento, frane, crolli

Traumatologia Forense

Escoriazioni

Lesioni dovute alla asportazione traumatica dello stratocorneo dell’epidermide da cui deriva l’essiccamento del dermaProdotte per compressione o strisciamento da parte di strutture rigideCaratteristiche:

• colore rosso-ocraceo se prodotte nel vivente (ocracee se prodotte nel cadavere)

• forma più o meno correlata con il mezzo lesivo• sede correlata con la sede di applicazione dell’energia

lesiva e con la presenza di strutture ossee sporgenti. Ecchimosi

Lesioni dovute alla fuoriuscita di sangue dai vasi sottocutanei o delle strutture muscolo-fasciali più profondeProdotte per compressione, trazione, suzione, “da sforzo”

Caratteristiche:• colore rosso-violaceo all’inizio e tendente al verde e al giallastro con il

trascorrere del tempo (cronologia estremamente variabile)• forma scarsamente correlata con il mezzo lesivo• sede anche non correlata con la sede di applicazione dell’energia lesiva• lesione tipicamente “vitale”

Ferite lacero-contuse

Lesioni dovute alla applicazione di un’energia lesiva contusiva tale da superare la capacità di resistenza elastica della cute.Prodotte per compressione, trazione, scoppio

Caratteristiche:• margini frastagliati, escoriati, infiltrati di sangue se prodotte

nel vivente, riuniti da ponti o lacerti fibrosi• forma e lunghezza in genere correlata con la dimensione della sede

di contatto fra cute e mezzo lesivo• scarsa profondità• estremità prive di codette (vedi ferite da taglio)

Ferite da taglio

Lesioni dovute alla discontinuazione (recisione) del piano cutaneo ed (eventualmente) dei piani profondi da parte di strumenti taglienti (rasoio, coltello, filo teso, ecc.)

Caratteristiche:• lunghezza in genere superiore rispetto alla profondità• margini netti e non escoriati• “codette” alle estremità

Ferite da punta e taglio

Lesioni dovute alla discontinuazione del piano cutaneo e dei piani profondi da parte di strumenti dotati di azione pungente e tagliente (pugnale, coltelli appuntiti, forbici utilizzate a mo’ di pugnale)

Caratteristiche:• profondità in genere superiore alla lunghezza esterna• forma ovale, ad occhiello • margini netti• di solito presenza di un estremità appuntita e una squadrata • studio del tramite

Lesioni caratteristiche

Lesioni alle mani (faccia dorsale e palmare)

Lesioni ai polsi (legature)

Lesioni agli avambracci (lesioni da difesa -faccia ulnare degli avambracci)

Lesioni da afferramento (ecchimosi rotondeggianti) agli arti superiori)


Lesioni al viso (orbitarie, mandibola, intra-orali)

Lesioni auricolari (rotture timpaniche da schiaffi)


Ecchimosi del cuoio capelluto e presenza di capelli strappati

Ecchimosi da suzione al collo

Lesioni al dorso da compressione contro strutture rigide

Lesioni mammarie


Ecchimosi da uso di scope o bastoni

Lesioni delle cosce

Lesioni da agopuntura

arrossamento

escoriazione

soluzione di continuo superficiale

soluzione di continuo profonda

area ecchimotica

sanguinamento

Altro

grandi labbra piccole labbra clitoride meato uretrale forchetta

Se lacerazioni e lesioni genitaleeffettuare cure e terapia necessarie

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ESAME OBIETTIVO GENITALE

Repertamenti a fini forensi

La finalità della raccolta di reperti con finalità forensi è quello di provare o escludere la correlazione fra la vittima e un luogo e/o una persona e/o oggetti che si ritengono rilevanti.

Secondo la teoria di Locard (Principio dell’interscambio) la persona modifica sempre l’ambiente e l’ambiente modifica sempre la persona

La raccolta di reperti con finalità forensi, considerata la natura giudiziaria delle conseguenze, richiede modalità e precauzioni particolari rispetto ad ad anolghe raccolte eseguite con finalità cliniche.

Quando possibile la raccolta di reperti dovrebbe essere effettuata con campionamenti multipli.

Compatibilmente con le esigenze sanitarie la raccolta di reperti dovrebbe essere una delle prime attività ed eseguita più precocemente possibile.

Repertamenti a fini forensi

Repertamenti a fini Forensi

SEDE MATERIALE STRUMENTI REPERTAMENTO

Ano (retto) Liquido seminaleLubrificante

Tamponi in cotone e vetrini

Eseguire tamponi (in sede peri-anale ed intrarettale) e strisciare su vetrino; inumidire i tamponi con acqua o soluzione fisiologica. Lasciare asciugare i tamponi prima di sigillarli

Sangue DrogheDNA

Provette Prelievo di sangue venoso (almeno 10 ml); evitare l’uso di disinfettanti alcolici

Indumenti Materiali estranei (sangue, liquido seminale, foglie, capelli, ecc.

Buste in carta Conservare l’intero indumento nella busta in carta; separare gli indumenti bagnati e lasciar asciugare


Genitali Liquido seminaleLubrificante


Eseguire tamponi (sui genitali esterni, fornice cervicale, endocervice, ecc.) e strisciare su vetrino; inumidire i tamponi con acqua o soluzione fisiologica. Lasciare asciugare i tamponi prima di sigillarli

Capelli Contenitore sterile

Tagliare alla radice una 20 di capelli

Bocca Liquido seminaleDNA della vittima


Eseguire tamponi (strofinare gli spazi interdentali) e strisciare su vetrino; inumidire i tamponi con acqua o soluzione fisiologica. Lasciare asciugare i tamponi prima di sigillarli



Unghie Pelle, sangue, capelli

Stecchini da denti sterili, pinzette in plastica sterili, forbici

Strofinare l’iponichio; recidere l’estremità ungueale. Riporre in contenitori sterili assicurando che il reperto sia asciutto

Assorbenti Liquido seminale Contenitore sterile

Repertare dopo avere lasciato asciugare

Superficie cutanea

Liquido seminaleSangueMateriali estranei (fibre, foglie, ecc.)

Tamponi in cotone e vetriniPinzette

Eseguire tamponi e strisciare su vetrino; inumidire i tamponi con acqua o soluzione fisiologica. Lasciare asciugare i tamponi prima di sigillarli Raccogliere eventuali materiali in contenitori sterili

Urina Droghe Contenitore sterile

Almeno 100 ml


Obbligo di referto

Violenza sessuale commessa nei confronti di persona che al momento del fatto non ha compiuto gli anni diciottoViolenza sessuale commessa dall'ascendente, dal genitore, anche adottivo, o dal di lui convivente, dal tutore ovvero da altra persona cui il minore è affidato per ragioni di cura, di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia o che abbia con esso una relazione di convivenza; Violenza sessuale commessa da un pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio nell'esercizio delle proprie funzioni;Violenza sessuale connessa ad un altro delitto per il quale si deve procedere d'ufficio;Violenza sessuale di gruppo

Lesioni personali- malattia superiore ai 20 giorni- indebolimento o perdita di un senso o di un organo- altre aggravanti biologiche- aggravanti previste da artt. 577 e 585 c.p. (armi, sostanze venefiche,

travisamento, ecc. )

Obblighi legali per il sanitario

Grazie per l’attenzione

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Nicola CUCURACHI Unità di Medicina Legale Dip. S.Bi.Bi.T Università di Parma Violenza contro le donne: aspetti medico legali