7/24/2019 Nicolle Ponce Segundo Semestre MA A

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ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA AGROPECUARIA DE MANAB

MANUEL FLIX LPEZ

CARRERA DE MEDIO AMBIENTE

SOLICITUD DE INICIO DE HORAS COMUNITARIAS FORMULARIO 09-CA

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres: Alcvar Villamil Wilbero !osep"

#emesre: #e$%ndo &aralelo: A

Ci%dad: Calcea Tel'(ono: )****+,+-,

Email: !osep".)/.)0"omail1com

DATOS DE LA INSTITUCIN O EMPRESA:Nombre: &lana de Recicla2e de la E#&AM 3M453

Can6n: Bolvar Ci%dad: Calcea

Direcci6n: Camp%s &oli'cnico 3 El 5im6n3

Responsable deles%diane1

5ic1: Cr%7 Ale8andra &inar$oe 9ambrano

Car$o:Coordinador dese$%ndo semesre

Tel'(ono de conaco: )*-*.;;

Correo Elecr6nico cr%7pinar7a.0"omail1com

DATOS DE LAS HORAS COMUNITARIAS:

4eb>.)/

N@mero de "orassemanales:

- Das:?5 M M ! V # D

ora de Inicio y 4inde la 2ornada:

/?:)) pm a /:)) pm

Dealle de lasacividades a reali7ar

Acividades propias de manenimieno para o(erar calidad en loslaboraorios

AUTORIZADA POR:

4irma del Es%diane: Aprobada:#I NO

4ec"a de presenaci6ndel (orm%lario:

..>Oc>.)/;4ec"a de la re%ni6n deCoordinadores1

4irma del Coordinador

de Ao:Observaciones:Espacio reservado1

mailto:Joseph20120@hotmail.commailto:cruzpinarza2@hotmail.commailto:cruzpinarza2@hotmail.commailto:cruzpinarza2@hotmail.commailto:Joseph20120@hotmail.com

7/24/2019 Nicolle Ponce Segundo Semestre MA A

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*5a aprobaci6n ser raada en re%ni6n $eneral de Coordinadores de Ao1