BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Neonatal Intensive Care Unit atau biasa disingkat dengan NICU adalah

ruang perawatan intensif di rumah sakit yang difungsikan untuk merawat bayi

pematur dan bayi baru lahir sampai usia 30 hari yang memerlukan pengobatan dan

perawatan khusus dibawah pemantauan tim dokter, guna mencegah dan

mengobati terjadinya kegagalan organ-organ vital. Bayi-bayi yang berada di

NICU umumnya adalah bayi dengan risiko tinggi. Bayi risiko tinggi adalah bayi

yang mempunyai kemungkinan lebih besar untuk menderita sakit atau kematian

daripada bayi lain misalnya pada bayi dengan sindrom distress nafas (A., Etika,

Sylvia, Fatimah, & Harianto, 2004).

Angka kematian bayi prematur di Provinsi Jawa Tengah 2, 66 % dari

angka kematian bayi. Kejadian kematian bayi premature umumnya diakibatkan

oleh beberapa komplikasi yang tidak tertangani dengan baik seperti RDS

(Apriliana, 2012).

Bayi prematur adalah bayi yang dilahirkan dalam usia gestasi kurang dari

37 minggu., Secara fisiologis, kondisi bayi prematur adalah sebagian masih

sebagai janin dan sebagai bayi baru lahir. Respiratory Distress Syndrome (RDS)

disebut juga Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat

napas yang disebabkan defisiensi surfaktan terutama pada bayi premature.

Pada bayi dengan RDS mengalami ketidaknyamanan karena gangguan

pada frekuensi pernapasan. Oleh karena itu, dalam makalah ini juga akan

membahas tentang penerapan terapi music pada bayi premature dengan

komplikasi RDS.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah konsep NICU, pengkajian di NICU dan inovasi intervensi di

NICU?

1.1 Tujuan

1.3.1Tujuan Umum

Mengetahui konsep NICU dan menyusun pengkajian dan inovasi intervensi di

NICU

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menjelaskan pengertian NICU

2. Menjelaskan konsep sedasi di NICU

3. Menjelaskan konsep RDS pada bayi premature di NICU

4. Menjelaskan analisa penelitian terkait pengkajian di NICU

5. Menjelaskan Alternatif terapi pada bayi premature dengan RDS di

NICU

6. Menjelaskan analisa penenlitian terkait terapi music di NICU

1.4 Manfaat

1.4.1 Bagi Institusi

Menjadi salah satu acuan pembelajaran bagi Advanced Nursing Practice

1.4.2 Bagi Mahasiswa

Menjadi salah satu sumber acuan pembelajaran mengenai konsep NICU,

intervensi dan inovasi pengkajian di NICU

BAB 2

TINJUAN PUSTAKA

2.1 NICU (Neonatus Intensive Care Unit)

Neonatal Intensive Care Unit atau biasa disingkat dengan NICU adalah

ruang perawatan intensif di rumah sakit yang difungsikan untuk merawat bayi

pematur dan bayi baru lahir sampai usia 30 hari yang memerlukan pengobatan dan

perawatan khusus dibawah pemantauan tim dokter, guna mencegah dan

mengobati terjadinya kegagalan organ-organ vital. Bayi-bayi yang berada di

NICU umumnya adalah bayi dengan risiko tinggi. Bayi risiko tinggi adalah bayi

yang mempunyai kemungkinan lebih besar untuk menderita sakit atau kematian

daripada bayi lain misalnya pada bayi dengan sindrom distress nafas (A., Etika,

Sylvia, Fatimah, & Harianto, 2004).

2.2 Bayi Prematur

Bayi prematur adalah bayi yang dilahirkan dalam usia gestasi kurang dari

37 minggu., Secara fisiologis, kondisi bayi prematur adalah sebagian masih

sebagai janin dan sebagai bayi baru lahir. Bayi pematur yang dilahirkan dalam

usia gestasi <37 minggu mempunyai resiko tinggi terhadap pernyakit-penyakit

yang berhubungan dengan prematuritas, antara lain sindroma gangguan

pernafasan idiopatik (penyakit membran hialin/RDS), aspirasi pneumonia karena

refleksi menelan dan batuk belum sempurna, perdarahan spontan dalam ventrikel

otak lateral (Tobing, 2004).

2.3 Respiratory Distress Syndrome (RDS)

Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane

Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi

surfaktan terutama pada bayi premature. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru

yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap

berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan

masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi

akan mengalami sesak napas. Kondisi bayi prematur merupakan faktor resiko

terbesar terjadinya RDS. Insidensi RDS juga berhubungan dengan berat lahir bayi

(Tabel 1). Selain itu, ada beberapa faktor yang menyebabkan RDS pada bayi baru

lahir (Tabel 2).

Tabel 1. Insidensi RDS dengan Berat Lahir

Berat Lahir (Kg) Insidensi RDS

501-750 86%

751-1000 79%

1001-1250 48%

1251-1500 27%

Tabel 2. Faktor Resiko Penyebab RDS

Resiko Tinggi Resiko Rendah

Prematur Chronic Intra-uerine stress

Laki-Laki Rupture membrane

Kecenderungan genetic Hipertensi maternal atau toksemia

Asfiksia perinatal IUGR

Ras Kauskasoid Antenatal Glucocorticoids

Ibu dengan diabetes Penggunaan NAPZA

Chorioamnionitis Kelainan hemolitik

(UCSF Children's Hospital, 2004)

2.3. Surfaktan

Suatu bahan senyawa kimia yang memiliki sifat permukaan aktif.

Surfaktan pada paru manusia merupakan senyawa lipoprotein dengan komposisi

yang kompleks. Surfaktan dibuat oleh sel alveolus tipe II yang mulai tumbuh pada

gestasi 22-24 minggu dan mulai mengeluarkan keaktifan pada gestasi 24-26

minggu, yang mulai berfungsi pada masa gestasi 32-36 minggu. Produksi

surfaktan pada janin dikontrol oleh kortisol melalui reseptor kortisol yang terdapat

pada sel alveolus type II. Produksi surfaktan dapat dipercepat lebih dini dengan

meningkatnya pengeluaran kortisol janin yang disebabkan oleh stres, atau oleh

pengobatan deksamethason yang diberikan pada ibu yang diduga akan melahirkan

bayi dengan defisiensi surfaktan. Kurangnya surfaktan adalah penyebab terjadinya

atelektasis secara progresif dan menyebabkan meningkatnya distres pernafasan

pada 24-48 jam pasca lahir (A., Etika, Sylvia, Fatimah, & Harianto, 2004)

2.4 Perkembangan Paru Normal

Tabel 3. Tahap Pertumbuhan Paru (Tobing, 2004)

2.5 Tes Kematangan Paru

Tes Kematangan Paru yang biasanya dilakukan pada bayi prematur yang

mengancam jiwa untuk mencegah terjadinya Neonatal Respiratory Distress

Syndrome (RDS). Tes tersebut diklasifikasikan sebagai tes biokimia dan biofisika.

a. Tes Biokimia (Lesithin - Sfingomyelin rasio)

b. Test Biofisika : Shake test

c. TDX- Maturasi paru janin (FLM II) (Tobing, 2004).

2.7 Manifestasi Klinis

Gejala klinis RDS dapat muncul setelah lahir selama 4 jam. Gejala klinis

RDs adalah :

a. Takipnea (RR >60/menit), normal 40 kali/menit

b. Retraksi intercostals dan subcostal

c. Pernapasan cuping hidung

d. Suara merintih saat ekspirasi (grunting)

e. Sianosis dalam suhu ruangan

f. Hipotensi

g. Asidosis

h. Hiperkalemia

Gambaran radiologis kelainan paru pada PMH dibagi atas 4 derajat yaitu

derajat 1 pola retikulogranular (PRG), derajat 2 bronkogram udara (BGU),

derajat 3 sama dengan derajat 2 namun lebih beratdengan mediastinum melebar,

derajat 4 kolaps seluruh paru sehingga paru tampak putih (white lung) (Tobing,

2004).

2.6 Patofisiologi

Gambar 1. Patofisiologi RDS (UCSF Children's Hospital, 2004)

2.8. Komplikasi

1. Ruptur alveoli

2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang

memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni.

3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular

4. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan

komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi

surfaktannya.

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik

yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36

minggu.

2. Retinopathy premature

Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang

berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi

intrakranial, dan adanya infeksi (The Texas Neonatal Research Group,

2004).

2.9 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 4. Pemeriksaan Penunjang RDS (Tobing, 2004)

2.10 Mengukur Derajat Sesak Napas

Gambar 2. Sistem Skoring Downes (Jackson, 2007)

Gambar 3. Silverman Retraction Score (Jackson, 2007)

2.11 Pengkajian Pada Bayi Prematur

1. Tentukan Usia Gestasional

2. Kaji sistem respiratori

Pengkajian dan Perawatan Segera (30 menit pertama setelah kelahiran)

a. Hitung RR bayi selama 1 menit penuh. Frekuensi nafas neonates

normanya adalah 30-60 kali/menit. Frekuensi Pernapasan mungkin

tidak teratur 15 menit pertama setelah kelahiran dan bisa mencapai

100x/menit.

b. Perhatikan tanda-tanda sesak nafas seperti retraksi dada, grunting,

pernapasan cuping hidung, takipnea, takikardi dan pergerakan dada

yang asimetris. Pada bayi dengan RDS maka manifestasi klinis di atas

akan muncul, oleh karena itu segera lakukan:

- Terapi oksigen

- Pasang monitor pulse oxymetry (pertahankan 85%-95%)

- Sediakan penghangat, incubator atau matras termal

- Periksa kadar serum glukosa

- Jika memungkinkan tetap lakukan kangaroo care

Pengkajian Masa Transisi (6-12 jam pertama setelah lahir) dan Lanjutan

a. Lanjutkan untuk observasi status respirasi, detak jantung setiap 4 jam

sekali selama 24 jam pertama setelah kelahiran

b. Berikan dukungan pada ibu untuk melakukan kangaroo care

c. Pertahankan suhu ruangan netral/ neutral thermal environment (NTE).

3. Kondisi Termoregulasi

Pengkajian dan Perawatan Segera (30 menit pertama setelah kelahiran)

- Keringkan badan neonates dan selimuti dengan selimut hangat serta

pasang dry cap pada kepala neonates jika tidak memungkinkan segera

rawat didalam incubator.

- Sediakan skin to skin contact segera bila memungkinkan untuk

membantu sistem adaptasi bayi

- Pertahankan suhu aksila 36.50-37.40 C dan ukur secara teratur setiap 30

menit.

- Pastikan suhu di sekitar 260-270 C

4. Kaji kemungkinan Hipoglikemi

- Lakukan screening tes plasma glukosa dalam 2 jam pertama setelah

kelahiran

- Jika kadar glukosa kurang dari 40-45 mg/dL maka segera konfirmasi ke

laboratorium

5. Kaji Kemungkinan sepsis

Kemungkinan sepsis akan meningkat bila usia gestasi <37 minggu,

ada infeksi intra amniotic, demam intrapartum > 38o C dan berat <2500

gram. Berikut tanda-tanda sepsis yang perlu diperhatikan :

- Suhu tidak stabil

- Letargi

- Iritabilitas

- Jitterness

- Hipotonia

- Hipotensi dan perfusi buruk.

Lakukan monitor tanda-tanda infeksi minimal selama 48 jam setelah

kelahiran (Association of Women's Health Obstetric and Neonatal Nurses,

2010)

2.12 Penatalaksanaan RDS

Tujuan Manajemen RDS

Tujuan manajemen penanganan bayi premature dengan RDS adalah :

a. Mencegah hipoksemia dan asidosis

b. Mengoptimalkan manajemen cairan : mencegah kelebihan intake cairan

atau edema saat menangani hipovolemia dan hipotensi

c. Mengurangi kebutuhan metabolic dan memaksimalkan intake nutrisi

d. Meminimlakan kerusakan sekunder pada paru akibat volutrauma dan

keracunan oksigen (UCSF Children's Hospital, 2004).

2.13 Manajemen RDS

Tiga pilar utama dalam pencegahan dan penanganan RDS pada adalah

antenatal glukokortikoid, CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), serta

Terapi Pengganti Surfaktan.

1. Antenatal Glikokortikoid

Membantu mempercepat proses maturitas paru pada janin.

Pemberian kortikosteroid dilakukan pada ibu minimal 24 sampai 48 jam

(maksimal 7 hari) sebelum jadwal kelahiran (The Texas Neonatal

Research Group, 2004).

2. Eksogenus Surfaktan

Pemberian surfaktan merupakan salah satu terapi rutin yang

diberikan pada bayi prematur dengan RDS. Sampai saat ini ada dua pilihan

terapi surfaktan, yaitu natural surfaktan yang berasal dari hewan dan

surfaktan sintetik bebas protein, dimana surfaktan natural secara klinik

lebih efektif. Hasil dari studi meta analisis dengan Randomised Control

Trial (Soll,2003) menunjukkan bahwa hampir 40% menurunkan angka

kematian dan 30-70% menurunkan insiden pneumothorax pada RD. Pada

suatu studi meta analisis yang membandingkan antara penggunaan

surfaktan derifat binatang dengan surfaktan sintetik bebas protein pada

5500 bayi yang terdaftar dalam 16 penelitian random, 11 penelitian

memberikan hasil yang signifikan bahwa surfaktan derifat binatang lebih

banyak menurunkan angka kematian dan pneumothorak dibandingkan

dengan surfaktan sintetik bebas protein (Soll and Blanco, 2003).

Dosis dan Cara Pemberian Surfaktan

Dosis yang digunakan bervariasi antara 100mg/kg sampai

200mg/kg. Dengan dosis 100mg/kg sudah dapat memberikan oksigenasi

dan ventilasi yang baik, dan menurunkan angka kematian neonatus

dibandingkan dosis kecil, tapi dosis yang lebih besar dari 100mg/kg tidak

memberikan keuntungan tambahan. Saat ini dosis optimum surfaktan yang

digunakan adalah 100mg/kg.

Sampai saat ini surfaktan diberikan secara injeksi bolus

intratrakeal, karena diharapkan dapat menyebarkan sampai saluran napas

bagian bawah. Dengan pemberian secara bolus dapatmempengaruhi

tekanan darah pulmonar dan sistemik secara fluktuatif.

Surfaktan dapat juga diberikan secara intratrakeal melalui

endotrakeal tube (ETT) dengan bantuan NG tube. Cateter (NG tube) dapat

dimasukkan tanpa melepas ventilator dengan melalui lubang penghisap

sekret pada ETT. Sebagai alternatif, NGT dapat dimasukkan dengan

terlebih dahulu melepas dengan cepat sambugan antara ETT dengan slang

ventilator. Dosis diberikan secara terbagi menjadi 4 dosis supaya

pemberiannya homogen sampai ke lobus paru bagian bawah. Setiap

seperempat dosis diberikan dengan posisi yang berbeda. Sebelum

surfaktan dimasukkan ke dalam ETT melalui NGT pastikan bahwa ETT

berada pada posisi yang benar dan ventilator di atur pada kecepatan

60x/menit, waktu inspirasi 0,5 detik, dan FiO21,0. ETT dilepaskan dari

ventilator dan kemudian :

a. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke bawah kepala menoleh ke

kanan, masukkan surfaktan seperempat dosis pertama melalui NGT

selama 2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual

untuk mencegah sianosis selama 30 detik,

b. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke bawah kepala menoleh ke

kiri, masukkan surfaktan seperempat dosis kedua melalui NGT selama 2-3

detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk

mencegah sianosis selama 30 detik,

c. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke atas kepala menoleh ke

kanan, masukkan surfaktan seperempat dosis ketiga melalui NGT selama

2-3 detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk

mencegah sianosis selama 30 detik,

d. Kepala dan badan bayi dimiringkan 5°-10° ke atas kepala menoleh ke kiri,

masukkan surfaktan seperempat dosis keempat melalui NGT selama 2-3

detik setelah itu lepaskan NGT dan lakukan ventilasi manual untuk

mencegah sianosis selama 30 detik (A., Etika, Sylvia, Fatimah, &

Harianto, 2004)

3. Terapi Oksigen

Suplementasi oksigen sangat dibutuhkan oleh bayi dengan masalah

pernapasan. Pemantauan saturasi oksigen dan atau tekanan oksigen arteri

perlu dilakukan, terapi oksigen tanpa penilaian tekanan oksigen dan atau

saturasi oksigen akan sangat bahaya. Pertahankan tekanan oksigen arteri

40-80 mmHg dan atau tingkat saturasi oksigen 88-92%. Tujuan terapi

oksigen ini adalah untuk menangani hipoksemi, mengurangi kerja otot

pernapasan, dan menurunkan beban kerja miokardium. Terapi oksigen

dapat diberikan melalui incubator, head box, nasal kanul, nasal CPAP,

nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV), dan ventilator

(Miall & Wallis, 2011).

a. Inkubator

Menggunakan selang dengan aliran tinggi

Butuh waktu + 10 menit untuk stabilisasi oksigen

Kadar O2 turun dengan cepat bila tutupnya dibuka

Tidak direkomendasikan untuk di ruang bersalin

Gambar 4. Alat Inkubator

b. Head box 02 Kec. Aliran 5 – 7 L /menit

Kec. Aliran > 7 L/menit dapat menyebabkan ↑ O2 , suara

bising, bayi muntah

Perlu kec. aliran tinggi untuk mencapai konsentrasi O2 yg

adekuat dan mencegah penumpukan CO2

Aliran gas 2-3L/menit diperlukan untuk mencegah rebreathing

CO2

Gambar 5. Head Box

c. Nasal kanul O2

Kec . Aliran rendah < 2L/menit ( low flow )

Untuk suplai O2 minimum

Metode yg disukai untuk CLD

Risiko kecil terjadi obstruksi oleh mukus

Tidak perlu humidifikasi

FiO2 tidak mudah ditentukan

Gambar 6. Nasal Kanul

d. CPAP( Continous Positive Airway Presure )

Merupakan alat yang mempertahankan tekanan positif pada jalan

napas neonates saat pernapasan spontan. Salah satu indikasi penggunaan

CPAP adalah pada bayi dengan RDS. CPAP dianggap gagal bila:

Tingkat FiO2 < 60%

PaCO2 > 60 mmHg

Asidosis metabolik menetap _ BE > -10

Retraksi yang jelas saat terapi CPAP

Sering terjadi episode apnea dan atau bradikardi (Kamlin et al, 2006)

Gambar 6. CPAP

BAB 3

ANALISIS

3.1 PICOT Framework

Populatio

n

Intervention Comparison Outcome Time

Bayi

Prematur

dengan

komplikasi

RDS

Berikut

beberapa

penelitian

terkait

innovative

care:

- Terapi

musik

rekaman

(Chou, Wang,

& Chen, 2003)

- Terapi

musik live

(Arnon &

Shapsa,

2006)

- Terapi

music

klasik

Mozart

(Apriliana

, 2012)

-30 bayi prematur

diberika terapi

music rekamana

“transition”

selama dilakukan

endotrachal

suctioning

-Pemberian music

secara live

kepada 31 bayi

prematur di

NICU selama 30

menit dengan

volume 55-70 dB

-Pemberian CD

musik klasik

Mozart terhadap

14 bayi prematur

di NICU selama

15-30 menit

dengan volume

<45 dB

- bayi

menunjukkan

peningkatan

SPO2 yang

signifikan

- Meningkatkan

kualitas tidur

bayi menuju

deep sleep

- Menstabilkan

frekuensi

pernapasan

bayi prematur

- Pemberian

dilakukan

selama bayi

prematur

dengan

RDS yang

dirawat di

NICU

terutama

saat

intervensi

keperawata

n

3.2 Terapi Musik Klasik Pada Bayi Prematur Dengan RDS

Berikut adalah penjelasan dari tiga penelitian tentang terapi musik pada

bayi prematur. Chou, Wang, & Chen,(2003) telah melakukan penelitian terhadap

30 bayi premature yang dirawat di NICU. Dilakukan intervensi dengan

memperdengarkan music “Transition” pada saat bayi di lakukan endotrakeal

sunctioning. Hasilnya menunjukkan bahwa bayi premature yang diberikan terapi

music saat dilakukan intervensi suction mengalami peningkatan SPO2 secara

signifikan dari pada yang tidak (p<0,1). Dari penelitian ini disimpulkan bahwa

pemberian terapi music pada bayi saat melakukan intervensi keperawatan dapat

meningkatkan kualitas perawatan dan kualitas hidup bayi.

Pemberian stimulasi music ternyata memberikan manfaat yang signifikan

bagi bayi prematur. Terapi music live lebih memberikan pengaruh positif daripada

music rekaman dan mampu memperbaiki parameter psikologi dan perilkau bayi

preamtur di NICU. Dengan masing-masing 31 sampel diberikan terapi music

langsung dan music rekaman selama 3 hari berturut-turut dengan durasi

pemebrian 30 menit dengan volume 55-70 dB.. Kriteria inklusi yang ditarik

adalah usia kurang atau samadengan 32 minggu, berat kurang atau sama

dengan1500 gram, mampu mendengar dengan distortion product otoacoustic

emissions (DPOAEs). Kesimpulan yang didapat adalah pemberian terapi music

secara live mampu menurunkan detak jantung dan membantu bayi prematur

untuk tidur yang dalam (deep sleep) (Arnon & Shapsa, 2006).

Penelitian lain terhadap 14 bayi prematur yang mengalami gangguan pada

sistem pernapasan setelah diberikan terapi musik klasik Mozart selama 15-30

menit setiap harinya dengan volume <45dB dapat memperbaiki frekuensi

pernapasan pada bayi prematur.

Dari tiga penelitian tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pemberian

terapi musik klasik baik secara live maupun recording dengan volume(dB)

tertentu mampu membantu dalam meningkatkan kualitas perawatan dan

kenyamanan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

A., N., Etika, R., Sylvia, D., Fatimah, I., & Harianto, A. (2004). Pemberian

Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan Respiratory Distress Syndrome.

Surabaya: Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo.

Apriliana, S. (2012). Pengaruh Terapi Musik Klasik Mozart Terhadap Frekuensi

Pernapasan Bayi Prematur di Ruang Perinatologi RSUD Banyumas.

Purwokerto: Universitas Jendral Soedirman Fakultas Kedokteran dan Ilmu-

Imu Kesehatan.

Arnon, S., & Shapsa, A. (2006). Birth. J Pediatric , 33:131-136.

Association of Women's Health Obstetric and Neonatal Nurses. (2010).

Assessment and care of the late preterm infant. Evidence Based Clinical

Practical Guidelines , 51-54.

Chou, L., Wang, R., & Chen. (2003). Oxygen Saturation In Premature Infants

Receiving Endotracheal Suctioning. The Journal Of Nursing Research ,

11(3):209-216.

Jackson, M. R. (2007). Respiratory Assesment of Newborn. Dipetik maret 7, 2013,

dari http://puffnicu.tripod.com/rd.html

Kamlin. (2006). Oxygen Saturation In Healthy Infants Immediately After Birth. J

Pediatr , 148:585-9.

Miall, & Wallis. (2011). The Management Of Respiratory Distress In The

Moderately Preterm Infants. Arch Dis Child Educ Pract Ed , 1-8.

The Texas Neonatal Research Group. (2004). Early surfactant for neonates with

mild tomoderate respiratory distress syndrome: a multicenter, randomized

trial. J Pediatr , 144:804-810.

Tobing, R. (2004). Kelainan Kardiovaskular Pada Sindrom Gawat Napas

Neonatus. Sari Pediatri Vol. 6 No. 1 , 40-46.

UCSF Children's Hospital. (2004). Retrieved Maret 4, 2013, from

http://www.ucsfbenioffchildrens.org/pdf/manuals/25_RDS.pdf