18-07-2019

1

Nieuwe standaard DM2 2018

Praktische toepassing in de praktijk

Nieuwe standaard DM2 2018Hester van Doorninck

&GLP-1 toepassing in de praktijk

Pieta Meeuwissen

QUIZZZZZ

Metformine mag ook worden gegeven

bij eGFR < 30 ?

Ja = staan

Nee =zitten

QUIZZZZZ

Voor ouderen patiënten (>80 jaar) is een scherpe glucosregeling belangrijk?

Ja = staan

Nee =zitten

QUIZZZZZ

Het kan zinvol zijn een GLP-1receptoragonist te combineren met een DPP-4?

Ja = staan

Nee =zitten

QUIZZZZZ

Een GLP-1receptoragonist is even effectief in het verlagen van het Hba1C als insuline.

Ja = staan

Nee =zitten

18-07-2019

2

Nieuwe standaard DM2 2018Hester van Doorninck

BELANGRIJKSTE WIJZIGING

Het medicamenteuze stappenplan

KERNBOODSCHAPPEN

Individualisering diabeteszorg

Wat is er veranderd??

1. Voetonderzoek: Sims en diagnostiek PAV

2. Minder fundusscreening

3. Metformine ook bij lager nierfunctie

4. De tijd van HbA1C Hoe lager hoe beter is voorbij => ondergrens Hba1C

5. Stap 3: NPH Insuline, alternatief als Hba1C<15 mmol/mol afwijkt van streefwaarde

Veranderingen voetzorg

Mijnheer Simms heet nu Sims

Sims 3 is uitgebreid

Nu ook bij bifasich Dopplersignaal=> EAI

Jaarlijks voetonderzoek

• Palpeer a.tib post en dorsalis pedis

• Beide pulsaties afwezig : Doppler ond

• Mono-of bifasisch signaal => EAI

• EAI 0,9-1,3 => PAV onwaarschijnlijk

• Verwijzen bij afwijkende EAI

voor nader vaatonderzoek.

Diabetisch voet risicoclassificatie Sims

Sims Risicoprofiel

0 Geen verlies PS en Geen PAV

1 Verlies PS of PAV

2 2 van de 3: PS en/of PAV en/of Eelt

3 Ulcera of amputatie in Vg

Inactieve charcot voetEindstadium nierfalen MDRD <15Nierfunctie vervangende therapie (dialyse)

Minder Fundusscontroles

• 1e screening binnen 3 mnd na diagnose

• 2de screening na 2 jaar

• Daarna op basisuitslag voorgaande screening

• 2 x normale fundus dan screeningsinterval om de 3 jaar

18-07-2019

3

Screeningsinterval obv vorige uitslag Indeling van diabetische retinopathie

Uitslag fundusscreening Actie

R0

geen

Geen retinopathie Na eerste screening: herhaal na 2 jaar

Na 2x achtereenvolgend R0: herhaal na 3 jaar

R1

gering

Milde achtergrondretinopathie Herhaal na 1 jaar

R2

matig

Pre-proliferatieve retinopathie Verwijs naar oogarts binnen 3 maanden

R3

ernstig

Proliferatieve retinopathie Verwijs naar oogarts binnen 4 weken

M0 Geen maculopathie

M1 Maculopathie Verwijs naar oogarts binnen 4-6 weken

Retinopathie in beide ogen Bij R1 of R2: verwijs naar oogarts binnen 3

maanden

Bij R3: verwijs naar oogarts binnen 4 weken

Fundusscreening oudere diabeetBij kwetsbare ouderen zonder retinopathie:

bij 80+ met veel co morbiditeit

geschatte resterende levensverwachting <5 jr

Screening in overleg met patiënt stoppen

POH-s/HA meldt pt af bij DCB

Niet-kwetsbare ouderen: screening voortzetten

Streefwaardes HbA1C 2018 medicamenteuze therapie

Metformine SR (Glucient)

Werkt niet beter

Bijwerkingen niet overtuigend minder

Glucient SR 5x duurder ( 0.33 ct tov 0,06/dg)

Pt moet bij betalen, dosering gelijk, geven bij avondeten

Artikel uit 2004: geen verschillen in GI effects.

Bij GI klachten overzetten wel effect van 26% naar 12 %.

Artikel uit 2017

Lage dosis glucient (1000-1500mg) minder bijw dan metformine (2000 -3000 mg)

Metformine start low , go slow

18-07-2019

4

Stap 3 NPH Insuline blijft eerste keus

Alternatief als Hba1C <15 boven streefwaarde

BMI < 30 : DPP-4 remmer

BMI 30-35: DPP-4 of GLP-1 ra

BMI >35: GLP-1 of DPP-4

Stap 4 Insuline intensivering

Alternatief als Hba1C <15 boven streefwaarde

DPP-4

positief negatief

Geen hypo’s < HbA1c verlaging 4,7 tot 9,8 mmol/mol

Ook bij verminderde nierfunctie Voorkómen geen HVZ

Geen gewichtsverlies

Duur 500 per jaar

Lange termijn veiligheid ?Mogelijk dat dpp-4 risico verhogen op pancreatitis, pancreascarcinoom, hartfalen en bulleus pemfigoïd.

ReservebankSGLT-2

positief negatief

gewichtsverlies 1,8 kg < HbA1c verlaging 7 tot 9 mmol/mol

Geen hypo’s Niet bij verminderde nierfunctie <50-60

Minder Ziekenhuisopnames door hartfalen: 2,7 versus 4,1%; HR=0,65; tot 0,85. NNT=72 (Zinman, 2015).

Vulvovaginale candidiasis >10%

Duur 580 per jaar

Lange termijn veiligheid ?2x zoveel amputaties euglykemische ketoacidose

18-07-2019

5

De beste papieren Kostenplaatje

Prijs voor 3 mnd Per jaar

Metformine E 2,60 - 7 E 30

Sulfonylureumderivaten

E 1,75 - 12 E 60

DPP-4 E 122 - 142 E 500

SGLT-2 E 133 - 152 E 580

GLP-1 E 305 en 414 E 1250

NPH E 75

Verpleegkundige aspecten bij GLP1

Programma• Indicaties• Voor wie geschikt• Welke soorten• Hoe wordt het voorgeschreven• Educatie• Starten• Vervolg en evaluatie

QUIZZZZZ

Bij een GLP-1receptoragonist is maximale daling HBA1c van 15mmol. te verwachten

Ja = staan

Nee =zitten

GLP1 Indicaties

• DM2, BMI ≥35, onvoldoende gereguleerd met maximale (verdraagbare) dosering orale antidiabetica

• DM2, BMI ≥30, onvoldoende gereguleerd met basaal insuline en metformine (evt met SU derivaat) > 3 mnd

• Kan samen gegeven worden met metformine en SU derivaten (niet samen met DDP-4 remmer of SGLT-2 remmer

• Eerste recept met machtiging

Vergoeding GLP-1

De vergoeding afhankelijk van BMI en therapie:

• Patiënten met metformine en een SU-derivaat krijgen GLP1-agonisten alleen vergoed bij een BMI ≥ 35 kg

• Patiënten met insuline krijgen GLP1-agonisten alleen vergoed bij een BMI ≥ 30 kg

18-07-2019

6

Voor wie geschikt

• Ernstige gewichtsproblemen.

• Wanneer de kans op hypo’s vanwege werk niet gewenst is bijv. chauffeurs.

• Spuitangst

Mix van insuline/GLP-1 in het algemeen:

• Vergelijkbare glucoseregulatie vergeleken met basaal-bolus schema

• Significante daling in gewicht en aantal hypo’s

• Afname albuminurie en minder achteruitgang nierfunctie in vergelijking met basaal-bolus insuline

Contra-indicaties:

• DM1

• Zwangerschap

• Weinig ervaring bij inflammatoir darmlijden

• Contra indicatie ernstig nier- en/of hartfalen

• Cave pancreatitis

Werking

• Stimuleert insulineafgifte en remt Glucagon afgifte, afhankelijk van glucosespiegel.

Effectiviteit• HBA1c daalt 0,8-1,4 %

• Aanhoudend gewichtsverlies 2-5 kilo ( zeer individueel, kan veel meer zijn )

• Stimuleert verzadigingsgevoel en vermindert voedselinname

• Vertraagt maagontlediging

• Verbetert serumlipiden

• Verlaagt de bloeddruk

18-07-2019

7

Soorten GLP1 Beste Papieren

GLP-1:

• Liraglutide (Victoza) en semaglutide (Ozempic) < HVZ HR 0,87 en HR 0,74

66 mensen 3 jaar lang behandeld 1 geval van cardiovasculaire sterfte, CVA of MI voorkomen. Voor semaglutide zijn dit 45 patiënten gedurende 2 jaar

VictozaMix van insuline/GLP-1

• Insulin degludec/liraglutide (xultophy 1x per dag)

• Insulin glargine/lixisenatide (suliqua 1x per dag)

Insuline degludec/liraglutide

18-07-2019

8

Voorkeur:

• Liraglutide, in Bernhoven meeste ervaring mee

• Liraglutide bewezen effectief

• Bij combinatie basaal insuline insulatard 1e

keus en insuline glargine 2e keus. De liraglutide hier los bijgeven.

• Is goedkoper dan de combinatie insuline degludec-liraglutide

Eerste consult :

Uitleg DM, ziektebeeld, behandeling. Keuze GLP1, afhankelijk BMI, dagelijks of 1 x per

week Educatie afstemmen op preparaat Hypo beleid bespreken indien SU derivaten zijn

voorgeschreven en in combinatie met insuline Uitleg bijwerkingen Recept en machtiging

Subcutane toediening

Stem educatie af op werking en bijwerking

HERSENEN

Verlaagde energie-inname2

Verminderd hongergevoel2Remming glucose-

productie door de lever4

LEVER

ALVLEESKLIER

Stimulering van

insulineafgifte3*

Remming van

glucagonafgifte3*

*Glucose-afhankelijk

MAAG-DARMSTELSEL

Vertraagde

maagontlediging4

• Uitleg en begeleiding over misselijkheid, verzadigingsgevoel, diarree, buikpijn

Gastro-intestinale bijwerkingen zoals misselijkheid 15-50% meestal eerste 2 weken.

• Aanpassen dieet

– kleinere porties eten

– spreiding koolhydraten

• Leren luisteren naar het lichaam en verzadiging aanvoelen

– vol is vol; niet blijven eten

• Coachen leefstijlverandering

• Bespreek mogelijke verandering in voeding (verwijzing diëtist)

Uitleg en begeleiding GLP1 therapieAandachtspunten bij start

behandeling GLP1• Gewicht bepalen

• Zonodig HBA1c

• Stop TZD

• Halveer eventueel SU derivaat, afhankelijk van instelling

• Bloedsuikercontrole niet noodzakelijk bij enkel GLP1

– wordt niet vergoed, niet mee starten

• Naaldjes bestellen en naaldencontainer

• Recept en machtiging

18-07-2019

9

ZN formulier GLP1 Startdosering GLP1

• Liraglutide gecombineerd met orale antidiabetica

• Liraglutide 1 dd 0.6 mg en na 1 week ophogen naar 1.2 mg, zn verder ophogen naar 1.8 mg

• Overweeg dosis verlaging van SU derivaat

Combinatiepreparaat

• Regelen zelfcontrole of controleer deze

• Bespreken dagcurves

• Recept en machtiging

• Vervolgafspraken plannen

ZN formulier Combi GLP1 en insuline

Startdosering Basaal insuline gecombineerd met liraglutide

• Basaal insuline gecombineerd met liraglutide

Basaal insuline verlagen naar 16e met daarbij 0.6 mg liraglutide, na 1 week liraglutide ophogen naar 1.2 mg , zn verder ophogen naar 1.8 mg , zn insuline erbij ophogen

• Xultophy 1 dd 16e , verder ophogen navglucose dagcurve

• SU derivaat staken?

GLP1 eenmaal per week

• Subcutane toediening 1 x per week

– Buik

– Bovenbeen

• Onafhankelijk van maaltijden

• Op enig moment van de dag

• Een dosis overgeslagen/vergeten:

– z.s.m. en binnen 5 dagen alsnog toedienen

– meer dan 5 dagen geleden -> overslaan en schema hervatten

• Veranderen injectiedag

– De tijd tussen injecties bij veranderen schema dient ten minste >72 uur te zijn

18-07-2019

10

Startdosering* 0,25 mg 1x per weekNa 4 weken moet de dosering worden verhoogd naar 0,5 mg eenmaal per week

Onderhoudsdosering 0,5 mg 1x per weekNa ten minste 4 weken kan de dosering worden verhoogd

Onderhoudsdosering 1,0 mg 1x per weekIndien nodig om de glykemische controle verder te verbeteren

Dosering Semaglutide 1 x per week

*geen onderhoudsdosering

Wanneer Ozempic wordt toegevoegd aan een bestaande behandeling met SU of insuline, moet een

verlaging van de dosis SU of insuline worden overwogen

Telefonisch Consult (en)

• Na een week dosering verhogen volgens voorschrift

• Liraglutide 0,6 naar 1,2 mg.

• Liraglutide zonodig ophogen na 2 weken naar 1,8 mgr

• Semaglutide volgens voorschrift

Vervolg consult(en)

• Controle 6 weken: gewicht, welbevinden, zn controle spuitplaatsen

• Controle volgens normale protocol

• Na 3 maanden controle HBA1c.

• Besluiten om door te gaan of naar andere therapie

Evaluatie

• Alleen responders door laten gaan, doelen vooraf stellen

• Proef behandeling van 12 weken

Doelen kunnen zijn:

• ≥ 3% gewichtsverlies

• daling insuline dosis

• daling HbA1c

Nog vragen