Upload
ledung
View
226
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Niewydolność serca w wieku podeszłym- jak leczyc w
przypadku chorób współistniejacych
Tomasz Grodzicki
Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii
CM UJ Kraków
Charakterystyka populacji chorych z
niewydolnością serca - Quebec, Kanada
Problemy związane z leczeniem chorych z
wielochorobowością w tym NS
Sampalli T, i wsp. Patient Prefer Adherence.2012;6:757-64.
Nietypowe objawy Zawroty głowy, zmniejszenie aktywności,
zaburzenia świadomosci, bezsenność, brak
apetytu,
Alternatywne
przyczyny objawów
Obrzeki: Leki (NSAIDS, Ca-bl.), niewydolność
żylna
Duszność: POCHP, anemia, infekcja
Zmeczenie: anemia, choroby tarczycy, otyłość,
depresja, lęk, mała sprawność,
Minimalizowanie
objawów
“Po co sie mam ruszać, mam 80 lat”
Inne schorzenia Osteoarthritis, sarkopenia, zaburzenia równowagi,
zaburzenia widzenia
Trudnosci w diagnostyce NS
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8) : 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012
Diagnostyka HF
• Echokardiografia
• EKG 12-odprowadzeniowe
• Badania biochemiczne: Na, K, Ca, mocznik, kreatynina, bilirubina, ferrytyna, próby wątrobowe, TSH, FT4, morfologia
• Rtg klatki piersiowej
• Stężenie peptydów natriuretycznych typuB, środkowa część przedsionkowego peptydu natriuretycznego MR-proANP
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8) : 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012
Potential algorithm for the diagnosis of heart failure in the elderly. *male gender, increase in age per 10 years, loss of appetite, absence of wheezing, low body mass
index, and nocturnal dyspnoea.
Filippatos G , Parissis J T Eur J Heart Fail 2011;13:467-471
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: [email protected].
Spośród 405 chorych z rozpoznaniem COPD: u 194 stwierdzono izolowane COPD – rozpoznanie właściwe u 50 COPD+NS ! u 33 stwierdzono NS !! u 128 chorych nie potwierdzono ani COPD ani NS !!!
NS nakłada się na zmiany wywołane starzeniem – inne narządy
Zmiana wraz z wiekiem
Konsekwencje istotne dla NS
upośledzenie funkcji nerek ( GFR i zagęszczania moczu)
Skłonność do niewydolności nerek, retencji płynów, hiponatriemii,
Upośledzenie funkcji wątroby Nadmiar aldosteronu, spadek albumin, zaburzenia metabolizmu leków,
Usztywnienie klatki piersiowej zaburzenia relacji wentylacja/perfuzja
Zmniejszona rezerwa czynnościowa płuc, duszność
Spadek odporności komórkowej i humoralnej
Skłonność do infekcji – zapalenia płuc – najczęstsza przyczyna śmierci
Zmniejszenie masy mięśniowej, usztywnienie chrząstek stawów,
Mniejsza siła mięśniowa, męczliwość, koordynacja ruchowa,
CSN- mniej receptorów dopaminowych, Usztywnienie mięśni
Spadek testosteronu i estrogenów Siła mięśniowa mniejsza, osteoporoza
NS w starości najczęściej współistnieje z innymi schorzeniami
POCHP
Nerki – niewydolność nerek
Układ ruchu – RZS, choroba zwyrodnieniowa
CSN – udar, demencja, parkinsonizm
Metabolizm – niedoczynność tarczycy, cukrzyca
Krwiotwórczy – anemia
Depresja
Nowotwory
Overlap in natriuretic peptide levels between patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease.
Hawkins N M et al. Eur Heart J 2013;34:2795-2807
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: [email protected]
Rozpoczęcie terapii NS
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8): 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012
Interdyscyplinarne Spotkania Geriatryczne
Leczenie farmakologiczne – kolejny krok
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8): 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012
Leki niezalecane z powodu braku korzyści
• Statyny ( CORONA, GISSIS-HF)
• Inhibitory reniny ALIKSIREN
• Doustne leki przeciwkrzepliwe
Chyba, że pacjent ma wskazania do ich stosowania inne niż rozpoznanie HF !!
Leki niezalecane z powodu szkodliwości
• Nie należy stosować tiazolidinedionów (glitazonów), ponieważ powodują zaostrzenie objawów HF oraz zwiększają ryzyko hospitalizacji z powodu HF
• Nie należy stosować większości antagonistów kanału wapniowego (poza amlodipiną i felodipiną), ponieważ mają działanie inotropowo-ujemne i mogą powodować nasilenie objawów HF
• W miarę możliwości należy unikać stosowania NSAID oraz inhibitorów COX-2, ponieważ mogą powodować retencję sodu i wody, pogorszenie funkcji nerek oraz zaostrzenie objawów HF
• Nie zaleca się dołączenia ARB (lub inhibitora reniny) do leczenia skojarzonego inhibitorem ACE i MRA z powodu ryzyka dysfunkcji nerek oraz hiperkaliemii
Recommendations for the use of CRT where the evidence is strong- patients in
sinus rhythm with NYHA functional class II heart failure and a persistently
reduced ejection fraction, despite optimal pharmacological therapy.
Recommendations Classa Levelb Refc
LBBB QRS morphology
CRT, preferably CRT-D is recommended in patients in sinus
rhythm with a QRS duration of ≥130 ms, LBBB QRS
morphology, and an EF ≤30%, who are expected to
survive for >1 year with good functional status, to reduce
the risk of HF hospitalization and the risk of premature
death.
I
A
154,
155
Non-LBBB QRS morphology
CRT, preferably CRT-D should be considered in patients in
sinus rhythm with a QRS duration of ≥150 ms, irrespective of
QRS morphology, and an EF ≤30%, who are expected to
survive for >1 year with good functional status, to reduce
the risk of HF hospitalization and the risk of premature
death.
IIa
A
154,
155
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14): 1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8): 803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012
Wskazania do resynchronizacji (CRT)
Rola rewaskularyzacji
McMurray JJV et al. Eur Heart J (2012) 33(14):1787-1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104
McMurray JJV et al. Eur J Heart Fail (2012) 14(8):803-869 doi:10.1093/eurjhf/hfs105 © ESC 2012
Conclusions Blockade of aldosterone receptors by spironolactone, in addition to standard therapy, substantially reduces the risk of both morbidity and death among patients with severe heart failure. (N Engl J Med 1999:341:709-17.)
Kaplan–Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo
Group and Patients in the Spironolactone Group.
Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE
Inhibitors.
Juurlink DN et al. N Engl J Med 2004;351:543-551.
Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE
Inhibitors.
Juurlink DN et al. N Engl J Med 2004;351:543-551.
Copyright restrictions may apply.
Huynh, B. C. et al. Arch Intern Med 2006;166:1892-1898.
Średnie przeżycie (w dniach) w zależności od czynników ryzyka
NS współistnieje z dużymi zespołami geriatrycznymi (POLSENIOR Skalska 2013)
Am Heart J 2010;160:308-14
Wczesne powtórne przyjęcia do szpitala lub zgony wśród
chorych starszych z NS są częste i większość jest zależna
od przyczyn niekardiologicznych
Trends in Prevalence of the 10 Most
Common Primary Diagnoses for Heart
Failure–Related Hospitalizations, Other
Than Heart Failure Itself
Co ogranicza skuteczność postępowania u starszych chorych z niewydolnością serca?
Niewłaściwa diagnostyka – niewiedza lekarzy, brak dostepu
Charakterystyka chorych – liczne schorzenia współistniejące
(cukrzyca, PNN, POCHP) , depresja, zaburzenia poznawcze,
niesprawność,
Inny patomechanizm niewydolności serca (częsta wada serca,
AF, niewydolność rozkurczowa)
Brak danych z badań randomizowanych i rejestrów
Brak wsparcia ze strony systemu - koszty leków, badań,
trudność z dotarciem do lekarza
Brak wystarczającego wsparcia ze strony opiekuna
Współistnieje z innymi schorzeniami
Płuca – POCHP , zapalenia płuc Diagnostyka : Duszność – trudność w ocenie NYHA, Spirometria – często niemożliwa do wykonania, Echokardiografia – trudna do oceny – rozedma, duszność spoczynkowa RTG – liczne wcześniejsze zmiany, pozycja leżąca – uwaga na interpretację! Terapia: Trudność w stosowaniu beta-blokerów Konieczność stosowania leków wziewnych – wiele leków, koszty (sterydy doustne !!) Kaszel po ACEI ?? Zapalenia płuc – znaczne pogorszenie przebiegu NS, objawy uboczne po
antybiotykoterapii – NN (aminoglikozydy); biegunka, odwodnienie, Clostridium diff. (chinolony, cefalosporyny, penicyliny)
Współistnieje z innymi schorzeniami
Nerki – niewydolność nerek, skłonność do hiponatriemii
Diagnostyka : Obrzęki – co istotniejsze niewydolność nerek czy serca, a może obie? BNP – podwyższone z powodu PNN Badania kontrastowe – przyczyna dysfunkcji nerek Terapia: ACEI, sartany , spironolakton – mogą nasilać PNN (uwaga na równoczesne
stosowanie i współistniejącą miażdżycę tt nerkowych) Digoksyna – częste przedawkowanie Diuretyki – częsta hiponatriemia lub przednerkowa nn Aspiryna – skłonność do krwawień Uwaga na hipotonię i upadki
Współistnieje z innymi schorzeniami Układ ruchu – RZS, choroba zwyrodnieniowa
Diagnostyka : Obrzęki stawów kk dolnych Zmniejszona sprawność (unieruchomienie) – trudność w ocenie
wydolności Często uszkodzenie nerek lub anemia w wyniku uprzedniego stosowania
NSAIDs Jakość życia upośledzona przez chorobę stawów – ból, niesprawność Terapia: ACEI – mniejsza skuteczność jeśli stosowane równocześnie NSAIDs Skłonność do krwawień (anemia) Zła współpraca – wiele leków, ból, niesprawność Trudność w kontroli wagi Skłonność do upadków – złamań Unieruchomienie – konieczność profilaktyki p-zakrzepowej + NSAIDs =
krwawienia
Współistnieje z innymi schorzeniami
CSN – udar, demencja, parkinsonizm
Diagnostyka : Wywiad nieadekwatny – udar, parkinsonizm – niesprawność; demencja –
zaburzenia pamięci Badanie echokardiograficzne – gorsza jakość – brak współpracy Jakość życia – znacznie upośledzona – udar, parkinsonizm, trudna do
oceny (demencja) Terapia: Zła współpraca – wiele leków, zaburzenia pamięci, niesprawność Trudność w kontroli wagi Skłonność do hipotonii – po udarze, parkinsonizm – upadki !!! Jak ocenić długofalowe korzyści z terapii NS w przypadku demencji lub po
masywnym udarze? Aspekty prawne – świadoma zgoda na diagnostykę i leczenie Zmęczenie opiekuna
Condition Prevalence in HF Potential Consequences Assessment Technique
Renal
Dysfunction
16%: GFR <30
ml/min
40%: GFR 30 -
59 ml/min
Worsens symptoms,
prognosis; exacerbated by
diuretics, ACE inhibitors, and
ARBs.
Cockroft-Gault Formula
MDRD Formula
Chronic
Lung
Disease
20% to 32% Worsens symptoms,
prognosis; exacerbates right
heart function
Pulmonary Function Tests
Dementia/
Delirium
Dementia: 8.5%
Delirium: ~50%
of hospitalized
Worsens non-adherence Mini-Mental State Examination
Mini-Cog; CAM (Confusion
Assessment Methodology)
Diabetes 30-50% Worsens prognosis; risk of
vascular disease, dementia,
CKD, and anemia
Blood glucose; Glycosylated
hemoglobin
Depression 8% Worsens prognosis;
exacerbates symptoms
Geriatric Depression Scale
Sensory
Impairments
24%: Ocular
disorders
Worsens non-adherence,
increases medication errors
Hearing loss screener; Snellen
eye chart
Frailty 30-50% Worsens symptoms,
prognosis, quality of life
ADL’s; IADL’s; Frailty
Co-Morbid Conditions in Older Adults with Heart Failure Mathew S. Maurer, MD and Dalane Kitzman, MD.
Condition Prevalence in
HF
Potential Consequences Assessment Technique
Postural
Hypotension
Postural: 10-
30%
Postprandial:
10-20%
Worsened by diuretics,
vasodilators
Orthostatic/postprandial
blood pressure
measurements;
Anemia Inpatient: 70%
Outpatient: 10-
20%
Worsens symptoms, increases risk
of hospitalization
Complete blood cell
count
Urinary
Incontinence
Women 35% >
Men 22%
Aggravated by medical therapy
(diuretics, ACE cough)
Bladder diary
Fatigue /
Anergia
Mild- mod –
70%
Severe – 20%
Worsens symptoms, complicates
diagnosis
Anergia scale
Nutritional
Deficiencies
>30% Exacerbated by dietary restrictions Dietary Questionnaires
Specific vitamin and
nutrient levels
Polypharmacy -Almost all. Worsens non-adherence,
medication interaction and adverse
drug reaction
Greater than 4
medications
Co-Morbid Conditions in Older Adults with Heart Failure Mathew S. Maurer, MD and Dalane Kitzman, MD.