NIÑOS/AS CON PESO AL “PROBAPEN” NACER MENOR DE … · Fecha de Nacim. corregida Fecha de Evaluación Mes Año APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO DNI SEXO (Marcar el que corresponda)

ANTECEDENTES PERINATALES Y EPICRISIS NEONATAL

Sin patol. neonatal 00

Encefalopatíahipóxico-isquémica{

gr. 1

gr. 2

gr. 3

01

02

03

{HemorragiaIntracraneana

gr. 1-2

gr. 3-4

ConvulsionesHipo/hipertonías

Examen neurológicopatológico en internación

Otras patologías neurol.

04

05

06

07

08

09

Anemia

Hipoglucemia

Poliglobulia

Hiperbilirrubinemia

Otras alter. metabol.

10

11

12

13

14

Apneas

Distres transit.

Membrana hialina

Aspiración meconial

Hipertensión pulmonar

Otras enf. respirat.

20

21

22

23

24

25

INFECCION CONG. TARDIA

Neumonía

Meningitis

Enterocolitis

Sepsis

Otras infecc.

30

32

34

36

38

Medic. VIII par

Transfusiones

Proc. invasiv.

Interv. quirurg.

Halo

CPAP (Pres. pos. cont.)

ARM (asist. Resp. mec.)

Surfactante

Oxigenoterapia

Otros Tratamientos

Malf. del SNC

Malf. del Sist. Resp.

Malf. del Sist. Circ.

Malf. del Sist. Digest.

Anom. Cromosómicas

Malf. Múltiples

Otras Malf

Displasia Br. Pul.

Ductus pret.

Episodios hipox. isq.

Insuficiencia renal

Hipotensión - Shock

Otras

{ { {

RIESGO

SiNo SiNo

Psicosocial Económico

Días

Días

Días

Días

Fecha de Nacim. corregida

Fecha de Evaluación

NOMBRES

APELLIDO

OBRA SOCIAL

DATOS DE LA MADRE

DOMICILIO

31

33

35

37

39

40

41

42

43

44

45

46

47

50

51

52

53

54

55

56

60

61

62

63

64

65

48

49

EMBARAZO Controlado:Edad materna al parto: Si No Único: Múltiple: Orden: Normal: Si No

Patologías: Hipert. del emb. Si No Infecc. Urin. : Corticoides: No Completo Incompleto

Presentación: Cefálica Pelv. Trans. Terminación: Espont. Forceps Vacum. Cesárea

Rupt. Membranas: Si <37 sem.Anemia: Si No 18 horas Temp. 38º No

Otras:

PARTO:

Si No DBT: Si No

Si No

Cult. Estrep. B (+) (-)no se

hizo

.......................................................................................................................................................................................

Mes Año

LUGAR DE NACIMIENTO: Inst. Domic. Estab. Localidad

LUGAR DE INTERNACION: Estab.: Localidad: Fecha:

Peso al nacer

Gr.

APGAR P.C. al nacer Longitud al nacer Edad al ingreso

horas días

Nº HC Madre

Edad Gestacional: FUM ECO Estimada

1´ 5´

Hcto. al egreso Fecha

P.C. al egreso

Peso al egreso

Longitud al egreso

Peso mínimo durante la internación

Edad del peso mínimo

Edad de recuperación peso de nacimiento

EGRESO

Domicilio

TrasladoLugar

Fecha de egreso

90

91

92

93

94

95

96

DATOS AL EGRESO

97

98

Lactancia Materna E M No 99

EXAMEN AL EGRESO

Rn (riesgo nutr.) Bp (bajo peso)

Ex. Neurológico Patol.

Alteraciones Audición

Hidrocefalia

Otras alter. neurol.

Alt. de succión-deglución

70

71

72

73

74

77

Patol. Pulmonar Cr.

Retinopat. prem.

Grado Zona

Plus: si no

79

80

PESQUISA

Cirugía Rop

Quistes Poren

Leucomalacia

Otras patologías

81

82

83

84

Oxígeno 85

si no

RESUMEN DE LAS INTERNACIONES PREVIAS AL ALTA AL DOMICILIO

HOSPITALES (por orden)

CAUSAS Recup. Nutr. SI NO Dificult. Alim. SI NO Alt. Succ.-Degl. SI NO Enferm. Resp. SI NO

Oxigenoterapia domiciliaria SI NO

SIOtras NOIntercurr. Inf. SI NO Patol. Neurol. SI NO

DATOS DEL ALTA AL DOM. Lact. Mat. E M NO

Con Patología SI NO Examen Neurol. Pat. SI NO

Peso gr. P.C. Long. HCTO.c/fechacm. cm.

Apneas SI NO

APELLIDO

NOMBRES

DNI Nº

FECHA DE NAC.

DNI Nº

SEXO (marcar el que corresponda) F M

Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud

FORMULARIO Nº

Establecimiento Código

“PROBAPEN”evaluación individual personal

(uso local, zonal y central)

6 MESES de edad corregida

NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs

(BPN)

PAEG BPEG APEG Sufr. fetal agudo

Edad al egreso de ésta internación

hs días meses

Nº HC Niño

Restricción de crecim.

Eu (eutrof.) Rn (riesgo nutric.) Bp (bajo peso) Sp (sobre peso)

EDAD del ALTA al DOMICILIO Fecha del Alta<15 días 1m 45días

4m y más2m(marcar la que corresponda)

3m



APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI

SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M

/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce

Captación

Optima (una sem. post alta)

Eficiente (dos sem. post alta)

Tardía (+ de 2 sem. post alta)

Se desconoce

Número de Controles

Según Norma (4 Med/ 1 Enf. ó 5 Med.)

Menor a la Norma

Se desconoce

Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

Longitud < P3

No

Si

Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

Lactancia

Se desconoce

Vínculo y Socialización

Coordinación y Juego

Comunicación y Lenguaje

Postura y Motricidad Autónomas

Se desconoce

CuelloHipotónico

Hipertónico

Se desconoce

To

no

Hipotónico

Hipertónico

Se desconoce

Hipotónico

Hipertónico

Se desconoce

Hipotónico

Hipertónico

Se desconoce

Tronco

Miembro Superior

Miembro Inferior

SiNo

Sensorial

Sordera

Ceguera

Hipoacusia

Estrabismo

Se desconoce

¿Inició abordajemultidisciplinario?

Con Psicomotricista

Con Fisiatra

De atención temprana

De Rehabilitación Visual

De Rehabilitación Auditiva

De Rehabilitac. Func. de Succión-Deglución

Se desconoce

ScreeningPotenciales

Otoemisiones Universales

F M

Abandono de concurrencia

Se desconoce

Requiere recaptación

Se desconoce

Se desconoce

Fallecido

SiNo

F M F M F M F M F M F M F F M F M

grs.

grs.

grs.

grs.

cm.

cm.

cm.

cm.

F M FM M

Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.

TOTA

LES

(según peso/edad en percentilos)Anotar en grs.

en el item correspondiente

Eutrófico (Eu) Pc 10 al 97

Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3

Bajo Peso (Bp) Pc 3<

Sobre Peso (Sp) Pc > 97

Se desconoce


FORMULARIO Nº



(resumen uso local, zonal y central)



(BPN)

SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo


Pág

ina 1

Se desconoce

Riesgo de Hipoacusia

No

Si

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango


Otoemisiones

Se desconoce




APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce

Captación

Optima (una sem. post alta)

Eficiente (dos sem. post alta)


Se desconoce


Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

Longitud/Estatura < P3No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

Lactancia

Se desconoce





Se desconoce

CuelloHipotónico

Hipertónico

Se desconoce

To

no

Hipotónico

Hipertónico

Se desconoce

Hipotónico

Hipertónico

Se desconoce

Hipotónico

Hipertónico

Se desconoce

Tronco

Miembro Superior

Miembro Inferior

SiNo

¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?

Con Psicomotricista

Con Fisiatra





De Estimulación del Lenguaje


Menor a la Norma

Se desconoce

grs.

grs.

grs.

grs.

cm.

cm.

cm.

cm.







Se desconoce






(BPN)


Pág

ina 3

Se desconoce

No

Si


FORMULARIO Nº

Sensorial

Sordera

Ceguera

Hipoacusia

Estrabismo

Se desconoceEquipado auditivo?

Reinternaciones DURANTE LOS 12 Meses No

CAUSA y NUMERO DE EPISODIOS

respiratoria

alteraciones alim. y/o digestivas

otras

Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro.

Anemia Durante el último Trimestre

Se desconoce



Se desconoce


Se desconoce

SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo

F M

Se desconoce

Fallecido

F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M

TOTA

LES

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango


Se desconoce


Se desconoce


F M

Se desconoce

Fallecido





APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce



Menor a la Norma

Se desconoce

Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

Lactancia

Se desconoce





Se desconoce

Secuela Motora

Monoparesia

Hemiparesia

Tetraparesia

Diplejía

Paraparesia

SiNo

grs.

grs.

grs.

grs.

cm.

cm.

cm.

cm.







Se desconoce






(BPN)


Pág

ina 5

No

Si


FORMULARIO Nº

Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Camina solo

Camina con muletas y/o aparatos

No caminaDeambulación

Con Psicomotricista

Con Fisiatra






Se desconoce


Reinternaciones DURANTE el 2do año No

CAUSA y NUMERO DE EPISODIOS

respiratoria

alteraciones alim. y/o digestivas

otras

Se desconoce

Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro.

Se desconoce

Se desconoce

Se desconoce

Longitud/Estatura < P3


Equipado auditivo?


Otoemisiones

Se desconoce


TOTA

LES

SiNo

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango



APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce


Según Norma (2 Med.)

Menor a la Norma

Se desconoce

Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.según curvas de IMC/edad(indice masa corpora)

Normal (N) Pc 10 al 85


Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97

Se desconoce




3 AÑOS de edad cronológica


(BPN) Pág

ina 7


FORMULARIO Nº


Se desconoce


Se desconoce


F M

Se desconoce

Fallecido



No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.





Se desconoce

Secuela Motora

Monoparesia

Hemiparesia

Tetraparesia

Diplejía

Paraparesia

SiNo

cm.

cm.

cm.

cm.


Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Camina solo



Con Psicomotricista

Con Fisiatra





Se desconoce

Se desconoce

Se desconoce

De del LenguajeRehabilitación

Se desconoce

De por Resp. BucalRehabilitación



Miopía

Equipado auditivo?

Equipado visual?

De Rehabilitación Funcional de Deglución

Obesidad (O) Pc > 97

Emaciado (Em) Pc < 3 grs. grs. grs. grs. grs.

TOTA

LES

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango



APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce



Menor a la Norma

Se desconoce






(BPN) Pág

ina 9


FORMULARIO Nº

No

Si

Se desconoce

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.





Se desconoce

Secuela Motora

Monoparesia

Hemiparesia

Tetraparesia

Diplejía

Paraparesia

SiNo

cm.

cm.

cm.

cm.


Se desconoce

Anotar en cm en el item corresp.



Se desconoce


Se desconoce


F M

Se desconoce

Fallecido



Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Camina solo



Con Psicomotricista

Con Fisiatra




Se desconoce

Se desconoce


Se desconoce



Miopía

Equipado auditivo?

Equipado visual?


Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.





Se desconoce



TOTA

LES

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango



APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce



Menor a la Norma

Se desconoce






(BPN) Pág

ina 1

1


FORMULARIO Nº

No

Si

Se desconoce

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.





Se desconoce

Secuela Motora

Monoparesia

Hemiparesia

Tetraparesia

Diplejía

Paraparesia

SiNo

cm.

cm.

cm.

cm.


Camina solo



Se desconoce

Se desconoce



Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Se desconoce

Miopía

Equipado auditivo?

Equipado visual?


Se desconoce


Se desconoce


F M

Se desconoce

Fallecido



Con Psicomotricista

Con Fisiatra





Se desconoce




Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.





Se desconoce



TOTA

LES

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango



APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce



Menor a la Norma

Se desconoce






(BPN) Pág

ina 1

1


FORMULARIO Nº

No

Si

Se desconoce

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.





Se desconoce

Secuela Motora

Monoparesia

Hemiparesia

Tetraparesia

Diplejía

Paraparesia

SiNo

cm.

cm.

cm.

cm.


Camina solo



Se desconoce

Se desconoce

EscolaridadSi

Común

Especial

Preescolar

1 er. Grado

No escolarizado



Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Se desconoce

Miopía

Equipado auditivo?

Equipado visual?


Se desconoce


Se desconoce


F M

Se desconoce

Fallecido



Con Psicomotricista

Con Fisiatra





Se desconoce




Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.





Se desconoce



TOTA

LES

Desarrollo infantil

Fuera de rango

En rango

M



APELLIDOMes Año

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Esquema Vacunas

Completo

Incompleto

Se desconoce



Menor a la Norma

Se desconoce






(BPN) Pág

ina 1

3


FORMULARIO Nº

No

Si

Se desconoce

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

PC < P3

No

Si


cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

cm.

Desarrollo infantil

Fuera de rango


En rango




Se desconoce

Secuela Motora

Monoparesia

Hemiparesia

Tetraparesia

Diplejía

Paraparesia

SiNo

cm.

cm.

cm.

cm.


Se desconoce

Camina solo



Se desconoce

EscolaridadSi Común

Especial

Preescolar

1 er. Grado

No escolarizado

2 do. Grado



Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Se desconoce

Miopía

Equipado auditivo?

Equipado visual?


Se desconoce


Se desconoce


F M

Se desconoce

Fallecido

F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM


Con Psicomotricista

Con Fisiatra





Se desconoce




Estado Nutricional

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.

grs.





Se desconoce



TOTA

LES

FACTORESDE RIESGO

y PROTECTORES


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año

F. DE RIESGO Y PROTEC. y 6 MESES de edad corregida RN

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /

Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

TOTA

LES

0.- Se desconoce

1.- Se desconoce

2.- Se desconoce

3.- Se deconoce

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

7- Madre menor de 17 años

8- Tres o más hijos < de 5 años

9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente

0- NINGUNO

1- EG<34 SEM.

2- APGAR AL 5´ <=6

3- Lactancia <6 meses

4- Internac. Previa >=2

5- Hijos fallecidos.

6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.

14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)

15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)

16- Calefacción inadecuada o insuficiente

17- Dificultad en el acceso al centro de salud

18- Maltrato/ Violencia familiar

11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)

12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental

13- Ingresos familiares inestables o insuficientes

10- Familia monoparental

19 - Historia de abuso sexual

20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.

21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce

22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.

23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.

24 - Familia que comparte actividades recreativas

25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia

26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año

F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 12 MESES de edad corregida

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

3.- Se deconoce

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO
















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año

F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 24 MESES de edad corregida

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año

F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 3 AÑOS de edad corregida

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año


NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año


NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año


NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce


FORMULARIO Nº





(BPN)



APELLIDOMes Año

a los 7 AÑOS de edad corregidaF. DE RIESGO Y PROTEC.

NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DNI


/ / / / / / / /

Totalevaluados

Total s/sexo

F M

F M

/ /



TOTA

LES

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

0.- Se desconoce




0- NINGUNO















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce

CONSOLIDADOS

Zona


“PROBAPEN”

CONSOLIDADO MENSUAL POBLACIONALDE LOS/AS NIÑOS/AS BAJO CONTROL CON PESO AL NACER < 2500 Grs. (BPN)

Hospital Centro de salud Nombre y apellido

MES Y AÑO DE EVALUACION

SexoFemenino

Masculino

EDAD 6m 12m 24m

Total Número de Niños/as Evaluados

Esquema devacunas

Completo

Incompleto

Captación

Optimo (1 sem. Post alta)

Eficiente (2 sem. post alta)


Número deControles

Según Norma

Menor a la Norma

Lactancia

No

Si

Exclusiva

Mixta

No

Se desconoce

PC < P3anotar en item correspondiente





En rango

Fuera de rango

Se desconoce

Desarrolloinfantil

Hipotónico

Hipertónico

To

no

Hipotónico

Hipertónico

Hipotónico

Hipertónico

Hipotónico

Hipertónico

Cuello

Tronco

MiembroSuperior

MiembroInferior

Si SiNo

Secuela Motora

7a6a5a4a3a

EstadoNutricional




Riesgo Nutric. (Rn) Pc 10 al 3



Se desconoce

(MARCAR CON “X” y Anotar el nombre de Zona/Hospital/Centro de Salud que corresponda)




Se desconoce


Emaciado (Em) Pc < 3

Longitud/Estatura < P3anotar en item correspondiente

No

Si

Se desconoce

Se desconoce

Se desconoce

según curvas de IMC/edad

(indice masa corporal)

EstadoNutricional

No

Monoparapesia

Hemiparapesia

Tetraparapesia

Diplejía

Paraparesia

Se desconoce

SiNo

Pág

ina 1

7a6a5a4a3a

SiNoSiNoSiNoSiNoSiNo

7a6a5a4a3a

7a6a5a4a3a



De Rehabilitac. Funcional de Succión-Deglución¿ Inició o continúa

abordaje multidisciplinario?

De Atención Temprana

Con Psicomotricista

Con Fisiatra


De Rehabilitación del Lenguaje

De Rehabilitación por Resp. Bucal


RN y 6m

SiNo

12m 24m 3a 4a 5a 6aEdad

7a

SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo

Zona


“PROBAPEN”





Pág

ina 2

Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Miopía

Se desconoce

Equipado auditivo

Equipado visual

Screening


Con riesgo de Hipoacusia

Otoemisiones

Potenciales

Se desconoce

Se desconoce

Escolaridad

Preescolar

1 er. Grado

2 do. Grado

Especial

ComúnSiescolarizado

No escolarizado

Se desconoce

Camina solo


No camina


Reinternaciones DURANTE LOS 12 Meses

Reinternaciones DURANTE el 2do. Año

CAUSA y NUMERO DE EPISODIOSRespiratoria

Alteraciones Alim. y/o Digestivas

Otras

Requiere Recaptación


Número de fallecidos, sexo femenino

Número de fallecidos, sexo masculino

Deambulación

Si Si Si Si Si Si

SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo

RN y 6m 12m 24m 3a 4a 5a 6a 7a

Nro. Nro.



De Rehabilitac. Funcional de Succión-Deglución¿ Inició o continúa

abordaje multidisciplinario?

De Atención Temprana

Con Psicomotricista

Con Fisiatra


De Rehabilitación del Lenguaje

De Rehabilitación por Resp. Bucal


RN y 6m

SiNo

12m 24m 3a 4a 5a 6aEdad

7a

SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo

Zona


“PROBAPEN”





Pág

ina 2

Sensorial

Hipoacusia

Sordera

Ceguera

Estrabismo

Miopía

Se desconoce

Equipado auditivo

Equipado visual

Screening


Con riesgo de Hipoacusia

Otoemisiones

Potenciales

Se desconoce

Se desconoce

Escolaridad

Preescolar

1 er. Grado

2 do. Grado

Especial

ComúnSiescolarizado

No escolarizado

Se desconoce

Camina solo


No camina


Reinternaciones DURANTE LOS 12 Meses

Reinternaciones DURANTE el 2do. Año

CAUSA y NUMERO DE EPISODIOSRespiratoria

Alteraciones Alim. y/o Digestivas

Otras

Deambulación

Si Si Si Si Si Si

Requiere Recaptación


Número de fallecidos, sexo femenino

Número de fallecidos, sexo masculino

SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo

RN y 6m 12m 24m 3a 4a 5a 6a 7a

Nro. Nro.


“PROBAPEN”



EVALUACION DE LOS FACTORES DE RIESGO y PROTECTORESAnotar el total en las edades indicadas

RN y 6m

SI NO

12m 24m 3a 4a 5a 6a

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NOEDAD

7a

SI NO

0.- Se desconoce

1.- Se desconoce

2.- Se desconoce

3.- Se desconoce

4.- Se desconoce

5.- Se desconoce

6.- Se desconoce

7.- Se desconoce

8.- Se desconoce

9.- Se desconoce

10.- Se desconoce

11.- Se desconoce

12.- Se desconoce

13.- Se desconoce

14.- Se desconoce

15.- Se desconoce

16.- Se desconoce

17.- Se desconoce

18.- Se desconoce

Zona Hospital Centro de salud Nombre y apellido





0- NINGUNO

1- EG<34 SEM.

2- APGAR AL 5´ <=6
















21 - Otro

19.- Se desconoce

20.- Se desconoce

21.- Se desconoce





26 - Buen humor

22.- Se desconoce

23.- Se desconoce

24.- Se desconoce

25.- Se desconoce

26.- Se desconoce

Documents

NIÑOS/AS CON PESO AL “PROBAPEN” NACER MENOR DE … · Fecha de Nacim. corregida Fecha de Evaluación Mes Año APELLIDO NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO DNI SEXO (Marcar el que corresponda)