Njurfysiologi och behandling av njursvikt

Njursvikt del II

Njurfysiologi och behandling av njursvikt

Jonas ClaessonOperationscentrum

Njursvikt del II

Koagulation

Njursvikt del II

Koagulation

Njursvikt del II

Platelet Activation

http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat9.gif

http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gif

Njursvikt del II

Koagulation

Njursvikt del II

Koagulation

Njursvikt del II

Koagulation

Njursvikt del II

Koagulation

• Intrinsic pathway– Aktiveras av t.ex blottat kollagen

• Extrinsic pathway– Aktiveras av vävnads tromboplastin som frisätts

från skadad vävnad, snabbar på bildningen av fibrin

• Common pathway– Sista steget till fibrin som är gemensamt för

intrinsic och extrinsic pathway

Njursvikt del II

Koagulation

• Intrinsic pathway

XII XIIa

XI XIa

IX IXa VIII

komplex (VIII, IXa, Ca2+)

Common pathway X Xa

Njursvikt del II

Koagulation

• Extrinsic pathway

VII VIIa VII komplex (VII, Ca2+, tromboplastin)

X Xa Common pathway

Njursvikt del II

Koagulation

• Common pathway

Xa V komplex (V, Xa, Ca2+)

Protrombin Trombin

Fibrinogen Fibrin

Njursvikt del II

CRRT

• Val av antikoagulantia

– Ingen antikoagulantia– Heparin– Låg molekylärt heparin– Prostacyklin– Regional antikoagulation med citrat

Njursvikt del II

CRRT antikoagulation

• Ingen antikoagulation– Vid ökad blödningsrisk och kontraindikation

för regional antikoagulation– Typexempel svår sepsis med

konsumptionskoagulopati och leversvikt

– Filtret primas med heparin– Predilution– Filtrationsfraktion!

Njursvikt del II


• Ingen antikoagulation– Dialysat

• Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5)

– Ersättningsvätska• Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5)

– Kalium• Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l• Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

Njursvikt del II


• Ingen antikoagulation– Bra access– Hög blodflöde– Låg hematokrit– Predilution

Njursvikt del II


• Heparin antikoagulation– Vid liten blödningsrisk och kontraindikation

för regional antikoagulation

– Filtret primas med 5000 E heparin– Bolus iv 0-5000 E heparin– Heparininfusion 400-800 E/h– Mål APTT <40 s

Njursvikt del II


• Heparin antikoagulation– Dialysat

• Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5)

– Ersättningsvätska• Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5)

– Kalium• Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l• Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

Njursvikt del IIBlödning vs

antikoagulation• Blödning

• APTT 15-35 s 2.9 / 1000 h• APTT 45-55 s 7.4 / 1000 h

• Koagulationsrisk• minskar med 25% per 10 s APTT

• Blödningsrisk• ökar med 50% per 10 s APTT

– J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50

Njursvikt del II

Lågmolekylärt heparin

• Dalteparin (Fragmin)• Dos bolus 30-40 E/kg• Infusion 10-15 E/kg/h iv

• Ingen skillnad filteröverlevnad eller blödning– CCM 1999;27:2224-8

Njursvikt del II

Prostacyklin

• Dosering 3-7 (10) ng/kg/min– Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min– Alternativ vid heparin-inducerad

trombocytopeni

• CAVHD• Nephron 1994;66(4):431-7

Njursvikt del IICalcium och

koagulation

Ca++

Ca++

Ca++

Njursvikt del IIVilken Calcium nivå

krävs• In vitro studier

• Tröskel Ca2+ 0.25 mmol·L-1

– Thromb Res 1994;75(4):383-94

Njursvikt del IITotalt Calcium 20000 mmol

Ben 99% (19800 mmol) Kroppsvätskor 1% (200 mmol)

ECV 0,1% (20 mmol) ICV 0,9% (180 mmol)

Plasma 0,03% (7 mmol) ISV 0,07% (13 mmol)

Joniserat 50% Proteinbundet 40% Kelatbundet 10%

Njursvikt del II

Proteinbundet calcium

• S-Ca ökas med 0.2 mmol·L-1 för varje 10 g·L-1 sänkning av

albumin

• S-Ca 2.4 mmol·L-1 Albumin 40 g·L-1

• S-Ca 2.6 mmol·L-1 Albumin 30 g·L-1

Njursvikt del II

Kelatbundet calcium

• Citrat• Bikarbonat• Laktat• Fosfat• Sulfat• Ketoner

Njursvikt del IIEffektera av pH S-jon

Ca2+

S-jon Ca2+

pH 7.45 1.2

pH 7.35 1.3

pH 7.55 1.1

Njursvikt del II

Calcium och fosfat

• HPO42- + Ca2+ CaHPO4

• Calcium fosfat produkt >5 mmol ·L-1 • Risk för calciumfosfat utfällningar

• Sekundärt PTH påslag pga lågt S-Ca2+

Njursvikt del II

S-jon Ca2+

Ökad osteoklastaktivitet Ökad renal

reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption

PTH parathyroideahormon

Njursvikt del II

S-jon Ca2+

Ökad osteoklastaktivitet Ökad renal

reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption

PTH parathyroideahormon

Njursvikt

Njursvikt del II

Hypercalcemi

• Symptom– Hypertension, arytmier– Neuromuskulär svaghet

– Njursvikt– Illamående, kräkningar, förstoppning– Depression, förvirring, psykos

Njursvikt del II

Hypercalcemi

• Behandling– Öka urinutsöndring

• Volym + diuretika• Dialys med calciumfritt / calciumreducerat

dialysat

– Minska benresorption• Bisfosfonater

Njursvikt del II

Hypocalcemi

• Symptom– Asymptomatisk vid mild hypocalcemi

– Arytmier, hypotension, QTc förlängning– Parestesier, muskelkramper

– Ångest, depression, psykos– Apné, laryngospasm

Njursvikt del II

Hypocalcemi

• S-jon Ca2+ <0.8 mmol·L-1

• Behandling med Calcium-Sandoz iv– 10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca2+

• Vid refraktär hypocalcemi kom ihåg Mg2+

Njursvikt del II

Calciumlösningar

• Calcium-Sandoz– Calciumglubionat– 10 ml innehåller 2.2 mmol Ca2+

• Calciumchlorid 5.5% Baxter– Calciumklorid– 10 ml innehåller 5 mmol Ca2+

Njursvikt del II

Calciumchlorid 5.5%

• Brukslösning för reversering

• Späds till Ca2+ 96 mmol·L-1

– Motsvarar ≈ halva styrkan av Calcium-Sandoz

Njursvikt del II

Citrat

• Normal koncentration citrat 0,05 mmol·L-

1

• Oändlig ACT vid 4-6 mmol·L-1

• Citrat i blod för transfusion 12-15 mmol·L-

1

Njursvikt del II

Citrat

• Plasmahalveringstid på ca 5 min

• Metaboliseras i alla kärnförande celler via citronsyracykeln (ffa lever)

• Metabolismen hämmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom

Njursvikt del II

Citrat

• Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler

Njursvikt del II

Citratlösningar

• NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi)– Citrat 136 mmol·L-1 – Natrium 408 mmol·L-1

• ACD-A (Baxter)– Citrat 113 mmol·L-1

– Natrium 75 mmol·L-1

Njursvikt del II

Citratclearance

• Barn, AN-69 M60

• Citrat sieving coefficient 0.88-1.0 • Citrat konc krets 4.5

mmol·L-1

• Citrat konc avflöde 4.3 mmol·L-1

• Ped Neph 2002;17(10):819-24

Njursvikt del II

Citrat clearance

• Tillförsel 25 mmol·h-1

• Avflöde 10 mmol·h-1

• Citrat tillförsel 15 mmol·h-1

• Motsvarar ca 45 mmol·h-1 bikarbonat

Njursvikt del II

Citratöverdosering

• Citratbundet kalk ökar• Joniserat kalk minskar

• Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium ökar

• Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca2+

Njursvikt del II

CRRT regional antikoagulation

• Princip– Citrat infunderas där blod går ut ur patient

Njursvikt del II



• Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker)

Njursvikt del II



• Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker)• Blodet blir antikoagulerat

Njursvikt del II




• En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

Njursvikt del II




• En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

• Blod med lågt S-jon Ca2+ återvänder till patient

Njursvikt del II


• Citrat tillförsel– NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmol·L-1)

tillförs i proportionen 1 ml per 34 ml blod

– Detta ger en tillförselmängd av citrat på ca 4 mmol·L-1

– Blodflöde 100 ml min-1 = 6 L·h-1 – 6 / 34 = 0.18 L NatriumCitrat 4%– 136 * 0.18 = 24 mmol citrat– 24 / 6 = 4 mmol·L-1 citrat

Njursvikt del II

Skippen P et al, CCM 2002.

Njursvikt del II


• Princip– Calcium infunderas där blod går in till

patient

Njursvikt del II



patient• Calciumtillförsel höjer S-jon Ca2+

Njursvikt del II



patient• Calciumtillförsel höjer S-jon Ca2+ • Antikoagulationen hävs

Njursvikt del II



patient• Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ • Antikoagulationen hävs

• Citrat-calcium komplex återförs till patienten

Njursvikt del II




• Citrat-calcium komplex återförs till patienten

• Citrat metaboliseras till tre bikarbonat

Njursvikt del II




• Citrat-calcium komplex återförs till patienten• Citrat metaboliseras till tre bikarbonat• Ytterligare calcium frisätts från citrat calcium-

komplexet när citrat metaboliseras

Njursvikt del II


• Varierande mängd av citrat och calcium filtreras och dialyseras bort

• därför störs balansen mellan tillfört citrat och calcium av förändringar i – blodflöde, dialysat och ersättningsvätska

Njursvikt del II


• För att principen skall fungera måste

– Joniserat Ca2+ monitoreras

• Filter (0.2-0.35 mmol·L-1)• Blod (1.1-1.3 mmol·L-1)

Njursvikt del II

CVVH regional antikoagulation


– Ersättningsvätskan vara calcium frisamt reducerad på buffert och natrium

• Citrat metaboliseras till bikarbonat• NatriumCitrat innehåller 408 mmol· L-1 Na

Njursvikt del IICVVHD regional

antikoagulation


– Dialysatet vara calcium frittsamt reducerat på buffert och natrium


antikoagulation• Standardmetod

• Kontraindikationer– leversvikt– behov av ändrade inställningar


antikoagulation

• Inställningar– Blodflöde 6000 ml·h-1

– Dialysat 2000 ml∙h-1

– Citrat 4 mmol∙L-1 blod180 ml∙h-

1

– Calciumklorid 1.7 mmol∙L-1 dialysat35 ml∙h-1

Njursvikt del IIErsättningslösning och

dialysat• Ersättningslösning

– NaCl Na+ 154 mmol∙L-1

• Dialysat– Kommersiellt tillgängliga produkter särskilt

avsedda för antikoagulation med citrat

Njursvikt del II

CiCa K2 Hemosol BG4

Na+ 133 140Ca2+ 1.75Mg2+ 0.75 0.5K+ 2 4Cl- 116 113HCO3

- 20 32

Laktat- 3Glukos 6 6

Njursvikt del II

Komplikationer

• Citratöverdosering– Citrat som ej metaboliseras ger acidos– Stigande gap mellan S-Ca och S-jon Ca2+

– Avbryt citrattillförsel – eventuellt byta metod

Njursvikt del II

Komplikationer

• Alkalos– Den citratmängd som krävs för

antikoagulation leder till basöverskott

– Vid CVVH/CVVHDF• öka ersättningslösning (NaCl surgörande)

– Justera bikarbonathalt i dialysat

Njursvikt del II

Komplikationer

Hypercitratemi

S-Ca / S-jon Ca2+ > 2.5 + Acidos

• Alkalos

Njursvikt del II

Vuxna IVA patienter med hög risk för blödning

Nurmohamed et al, 2007, Amsterdam.

Njursvikt del II

Vuxna IVA patienter

Bagshaw et al, 2005, Calgary.

Njursvikt del II

Vuxna IVA patienter

Monchi et al, 2004, Liege.

Njursvikt del II

Antikoagulation med citrat under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1)

Hofbauer et al, 1999.

Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)

Njursvikt del II

Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1).



Njursvikt del II




Njursvikt del II

Citrat Heparin




Njursvikt del IIBlodflöden

Vena jugularis interna

25%V. jugularis

externa 0,5%

V. jugularis externa 0,5%

V. subclavia 5%

V. subclavia 5%

Superior vena cava

35%

Inferiorvena cava

40%

Vena femoralis25%

Claes-Roland Martling, KS, 2007

Documents

Njurfysiologi och behandling av njursvikt