NLME infection4

NMLE step I: Infectious Diseases

NL: Infectious disease IV Fungal infections

อ.นพ.โกสิ�นทร์ วิ�ร์ะษร์ (MED26)Encoded and printed by Maymaykung269 Med34KKU

Proof and pictured by Waen’32 MED34

Fungus จะมี�อยู่�� 2 forms คื�อ yeast ก�บ mold บางพวิกจะเป็�น dimorphic fungi คื�อ สิามีาร์ถเป็ลี่� ยู่นเป็�น yeast form กลี่�บไป็กลี่�บมีาก�บ mold form ได้#ใน environment ท� แตกต�างก�น

Yeast fungi ท� น�าจะร์� #จ�กคื�อ Candida ก�บ Cryptococcus สิ�วิน mold ก'จะเป็�น Aspergillus, Mucor แลี่ะพวิก dermatophytes ก�บพวิกท� เป็�น dimorphic fungi คื�อ Histoplasma ก�บ Penicillium สิ�วินต�วิอ� นๆน�)นไมี�คื�อยู่พบ

Candida sp. ป็กต�เป็�น Normal flora ช อ บ อ ยู่�� บ ร์� เ วิ ณ Mucocutaneous

membrane คื�อท� Respiratory tract, GU, แลี่ะ GI เป็�น major site

of colonization แต� ถ�มีน,)าลี่ายู่ออกมีาจะไมี�พบ Candida เพร์าะโด้ยู่มีากจะอยู่��ท� GI ทางด้#านใน ด้�งน�)น หากคืนไข้#มี�ป็/ญหา GI perforate ผู้�#ป็2วิยู่จะมี�โอกาสิต�ด้เช�)อ Candida ในกร์ะแสิเลี่�อด้มีากกวิ�าคืนป็กต� ซึ่4 ง 75% ข้องเช�)อ Candida ท� ก�อโร์คืในคืนจะเป็�น Candida albicans เป็�นต�วิท� ท,าให#เก�ด้ pathology เป็�นหลี่�ก

อาการ์แ สิ ด้ ง อาจอยู่��ตามี Skin จะเป็�น superficial

candidiasis หร์�ออ�นท� สิองคื�อ Deeply invasive candidiasis

แลี่ะสิ5ด้ท#ายู่คื�อ Disseminated candidemia

1


ในกลี่5�มี candidemia จะพบ Incidence ในผู้�#ป็2วิยู่มีะเร์'งท� ได้#ร์�บเคืมี� บ,าบ�ด้ ซึ่4 งจะมี� neutrophils ลี่ด้ลี่ง (fungal infection จะใช#

neutrophils ในการ์ก,าจ�ด้เ ช�) อ ) ในป็/จจ5บ�นน�)นเร์าสิามีาร์ถพบ species

อ� นๆ ร์� วิ มี ด้# วิ ยู่ มีากข้4)น เน� องจาก คืนไข้#เหลี่�าน�)นมี� immune ต, าจาก

Neutropenia แ ลี่ ะ คื นไข้#ท� ได้#ร์�บเคืมี�บ,าบ�ด้จ ะ มี�การ์แทงพวิก catheter

ต�างๆ ตามีร์�างกายู่คื�อนข้#างเยู่อะ ท,าให#มี�โอกาสิต�ด้เช�)อ Candida ได้#คื�อนข้#างสิ�ง

Invasive candidiasis สิามีาร์ถพบได้#ตามี organ ต�างๆ ได้#แก�o Esophageal candidiasis คื� อ มี� ก า ร์ อ� ก เ สิ บ บ ร์� เ วิ ณ

esophagus คืนไข้#จะมีาด้#วิยู่อาการ์กลี่�นลี่,าบากหร์�อกลี่�นแลี่#วิเจ'บ สิ�วินใหญ� จะพบใน immunocompromised host เช�น คืนไข้#ท� ได้#ร์�บ steroid

หร์�อคืนไข้#ท� เป็�น HIV

o GI candidiasiso Cardiovascular candidiasis,

Pneumonia, CNS พบน#อยู่o Genitourinary candidiasis เช�นคืน ท� ไข้#มี� Urine stasis หร์�อคืนไข้#ท� ใสิ�สิายู่สิวิน ก'จะมี�

โอกาสิเก�ด้ Candidemia ได้# เน� องจาก Candida น�)นเป็�น Normal flora ใน RS, GI

แลี่ะ GU หากมี� obstruction ข้อง secretion บร์�เวิณน�) เช�น มี� urine

obstruction เ ก� ด้ urine stasis ก'จะท,าให#มี� การ์ colonization ข้อง Candida สิ�งข้4)น

Disseminated candidiasis

2


o Candidemia อาการ์จะร์5นแร์งมีาก hemoculture ก'จะข้4)นo Acute Disseminated candidemia อาการ์อาจมี�ท� ตา ผู้�วิหน�ง ท� ตาน�)นอาจมี�การ์อ�กเสิบท� ตา

o Chronic Disseminated candidemia ท,าให#เก�ด้ abscess ตามีอวิ�ยู่วิะต�างๆ เช�น ต�บ มี#ามี ซึ่4 ง abscess น�)มี�กเจอในคืนไข้# febrile

neutropenia ท� เร์� มีจะด้�ข้4)น (recovery phase)ก า ร์ Diagnosis น�)หากน,ามีายู่#อมีสิ�จะพบ budding yeast หร์�อ

pseudohyphae การ์ Culture ก'จะเป็�นอ�กวิ�ธี�ท� จะท,า ให#สิามีาร์ถพบลี่�กษณะพ�เศษข้องเช�)อได้# คื�อน,า yeast ท� สิงสิ�ยู่ใสิ�ใน plasma แลี่#วิน,าไป็ incubate ท� 37°C Candida albicans จะสิามีาร์ถสิร์#าง germ tube

ได้# ลี่�กษณะพ�เศษอ�กอยู่�าง คื�อ สิามีาร์ถสิร์#าง terminal chlamydospore

Germ tube Terminal chlamydosporeการ์ร์�กษาจะใช# Fluconazole ในกลี่5�มีท� เป็�น Candidemia น�)น ยู่าท�

ให#ต#องเป็�น IV form คื�อ Amphotericin B ซึ่4 งจะไป็ inhibit ergosterol synthesis ซึ่4 งเป็�นองคืป็ร์ะกอบข้อง cell membrane จ4งมี�ผู้ลี่ข้#างเคื�ยู่งคื�อนข้#างเยู่อะเพร์าะในร์�างกายู่ข้องคืนเร์าก'มี� ergosterol จ4งอาจเก�ด้ thrombophlebitis, fever, chill, metabolic acidosis,

electrolyte imbalance, renal toxicity ถ# าคืนไข้# เป็�น catheter-

related infection เช�น มี� device หร์�อห�ตถการ์ตามีหลี่อด้เลี่�อด้ต�างๆ เร์าก'ต#องเอา cathether เหลี่�าน�)นออกให#หมีด้ก�อนจ4งจะให#ยู่า สิ�วิน ในกลี่5�มีข้ อ ง neutropenia จะเลี่�อกใช# Amphotericin B เป็�น Treatment of choice

Aspergillus sp.

3


ท,าให#เก�ด้ Aspergillosis เป็�น 2nd most common fungus ท� ท,าให#เก�ด้โร์คืในคืนร์องจาก Candida ต#วิท� ท,าให#เก�ด้โร์คืคื�อ Aspergillus

fumigatus (ถ#าเป็�น Aspergillus flavus จะเป็�นต�วิท� สิร์#าง Aflatoxin

ท,าให#เก�ด้ hepatitis แลี่ะ hepatocellular carcinoma ได้#)Clinical ข้ อ ง aspergillosis คื� อ น ข้# า ง ห ลี่ า ก ห ลี่ า ยู่ ข้4) น อ ยู่�� ก� บ

immune ข้องคืนไข้# บางท�อาจเป็�นแคื� primary asthma จากการ์ท� ร์�างกายู่ detect Ag ได้# ท,าให#เก�ด้ hypersensitivity เป็�น mycetoma

ห ร์�อ necrotizing primary aspergillosis หากมี�การ์ invade ก'จะ ท,าให#เก�ด้ disseminated aspergillosis หร์�อ invasive sinusitis ได้#

อาการ์จะเป็�นอยู่�างไร์ก'ข้4)นอยู่��ก�บ Immune หาก immune ถ�กกด้มีากๆ โอกาสิการ์เก�ด้ Invasive ก'จะสิ�ง แต�หาก immune ด้�ข้4)นก'จะเป็�นแคื�

allergy เท�าน�)น แต�ถ#าหากแพทยู่วิ�น�จฉั�ยู่ วิ�าเป็�น asthma แลี่#วิ ให# steroid

ก'อาจจะท,าให#โร์คืน�)นรุ�นแรุงมากขึ้ �น จ4งต#องร์ะวิ�งไวิ#ด้#วิยู่ เน� องจาก Aspergillus น�)เร์าได้#ร์�บจากอากาศ หากคืนไข้#น�)นป็อด้ไมี�ด้�

เช�น เป็�น TB มีาก�อน จะมี� fibrosis หร์�อเก�ด้ scar ท� right upper lung หากมี� aspergillus หลี่5ด้ร์อด้เข้#าไป็ก'จะไป็คืาอยู่��ตร์งน�)น แลี่ะเก�ด้

colonization ข้4)น แลี่#วิก'จะเก�ด้เป็�นก#อนเร์�ยู่กวิ�า aspergilloma จะเก�ด้ อาการ์เมี� อมี�นเร์� มี involve vessel ท,าให#ไอเร์�)อร์�ง แลี่ะไอเป็�นเลี่�อด้ได้#

ถ#า immune ต, ามีาก เช�) อก'จะแพร์�กร์ะจายู่ไป็ตามีอวิ�ยู่วิะต�างๆ ท,าให# เก�ด้ invasive aspergillosis ซึ่4 งเช�) อมี�กจะไป็ท� ป็อด้เป็�นหลี่� ก ท,าให#เก�ด้ ภาวิะ pneumonia แลี่ะต#องเจอในคืนไข้#กลี่5�มี neutropenia ก'คื�อในกลี่5�มี

4


ท� เป็�น immunocompromised host ถ#าเจอคืนไข้#เป็�น leukemia ได้#เคืมี�บ,าบ�ด้แลี่#วิเก�ด้ neutropenia ต�อมีาก'มี�ไข้#เป็�นเวิลี่านานๆ สิ� งท� ต#อง differential อ�กต�วิหน4 งคื�อ invasive aspergillosis

Invasive aspergillosis มี� 2 forms คื�อ1. Limited invasive aspergillosis 2. Acute invasive aspergillosis เป็�นแบบท� เจอบ�อยู่ เช�น เป็�น

pneumonia, arthritis, osteomyelitis แลี่#วิเก�ด้ septicemia

ไมี�ใช�วิ�าใคืร์จะเป็�น aspergillosis ได้#ง�ายู่ๆ จะต#องมี� risk ร์�วิมีด้#วิยู่ ได้#แก� คืนไข้#ท� มี�คืวิามีบกพร์�องในการ์ท,า งานข้อง neutrophil เช�น neutropenia, ได้#ร์�บ steroid, มี� hematologic malignancy เช�น leukemia, bone marrow transplantation, organ transplantation, หร์�อ HIV ผู้�#ป็2วิยู่จะมีาด้#วิยู่อาการ์ ไข้# ให# antibiotic

แลี่#วิไมี�ด้�ข้4)น มี�เจ'บหน#าอก ไอเป็�นเลี่�อด้ CXR พบ infiltration ห ร์� อ progressive cavitation แลี่ะเจอ bilateral diffuse alveolar

Invasive sinusitis ผู้�#ป็2วิยู่จะมี� sinusitis แลี่ะมี� complication คื�อเช�)อมี�นอาจไป็ erode โคืร์งสิร์#างข้#างเคื�ยู่ง ผู้�#ป็2วิยู่จะมีาด้#วิยู่อาการ์ ไข้# nasal congestion เจ'บบร์�เวิณใบหน#าแลี่ะร์อบต�วิตา อาจมี� Blur vision หร์�ออาจมี�ตาโป็นข้#างเด้�ยู่วิ (proptosis) จากการ์อ�กเสิบใน retrobulbar space แลี่ะคืนไข้#ก'อาจมี� chemosis ได้# (edema of conjunctiva) เช�)ออาจไป็ตามี base of skull ท,าให#เก�ด้ brain abcess

ได้# ด้�ตามี CNS manifestation เช�น มี�อาการ์ข้อง CN III,IV,V1,VI จะ ต�ด้เช�)อท� แถวิๆ cavernous sinus อ ยู่��ใกลี่#ๆ ก�บ superior orbital

fossa

Invasive aspergillus

5


sinusitis

CXR เห'นก#อนข้าวิๆท� right upper lung คื�อ aspergilloma สิ�วิน invasive pulmonary aspergillosis จะเห'นฝ้;าข้าวิท� ป็อด้ท�)งสิองข้#าง ใน CT จะเจอวิ�ามี�นมี� cavitation แลี่ะมี�หนองเก�ด้ข้4)น

เมี� อน,าเช�)อมีายู่# อ มี Fresh smear จะพบการ์แตก branch มี� septate hyphae หากน,ามีา culture จะพบได้#มีากถ4 ง 80% ใน

leukemia แลี่ะ bone marrow transplant สิ�วิน serology อาจท,า PCR หร์�อ ELISA

การ์ร์�กษาให# Amphotericin B ( หากคืนไข้#มี�ป็/ญหาด้#านคื�าใช#จ�ายู่ แต� efficacy ข้องยู่าจะไมี�คื�อยู่ด้�), Itraconazole, Voriconazole (ตั�วหลั�ก) การ์ร์�กษาอ� นๆ ก'ข้4)นก�บอาการ์ หากเป็�นแคื� aspergilloma อาจแคื�

ต�ด้ออก หากคืนไข้#มี� neutropenia ก'ให#สิาร์กร์ะต5#นการ์แบ�งต�วิข้อง neutrophils

Mucormycosis

6


Mucormycosis เป็�นโร์คืท� เก�ด้จากพวิก saprophytic mold ต�วิท� เด้�นคื�อ Mucor แลี่ะ Rhizopus จะเป็�น spore เข้#ามีา ท� ป็อด้หร์�อ sinus

แลี่#วิคื�อยู่กร์ะจายู่ไป็ตามีกร์ะแสิเลี่�อด้ ป็/จจ�ยู่เสิ� ยู่งท� สิ,าคื�ญคื�อการ์เป็�นเบาหวิาน แลี่ะ neutropenia ใน uncontroled DM แลี่#วิมีาด้#วิยู่ sinusitis หร์�อ

คืนไข้#ท� เป็�น febrile neutropenia แลี่#วิมีาด้#วิยู่ sinusitis คื น ไ ข้# อาจจะ เป็�น mucormycosis ได้# ซึ่4 ง Most common clinical ท� ต#องร์� #จ�ก คื�อ

Rhinocerebral mucormycosis เก�ด้จากการ์ท� คืนไข้#มี�ต�ด้เช�)อท� sinus

แลี่#วิ extend เข้#าสิ��สิมีอง หากมี� disseminated mucormycosis ก'อาจไป็ท� อวิ�ยู่วิะอ� นๆ ท,าให#มี�อาการ์ท� ป็อด้, GI, หร์�อ Skin ได้#

Rhinocerebral mucormycosis

คืนไข้#จะมี� setting เช�น DM, uremic, neutropenia หร์�อคืนไข้#ท� ได้#ร์�บเคืมี�บ,าบ�ด้ แลี่#วิเก�ด้ sinusitis แลี่#วิไป็ involve ท� ตา เช�น เก�ด้

proptosis เ ก� ด้ cavernous sinus thrombosis ซึ่4 ง เ ป็� น complication ตามีหลี่� ง sinusitis คืนไข้#จะมี�ไข้# ป็วิด้ศ�ร์ษะ หน#าบวิมี มี� crust มี� ulcer แลี่ะมี� total opthalmoplegia เพร์าะอาจ ไป็ involve

ทางออกข้อง nerve หร์�ออาจไป็ด้�นลี่�กตาท,าให#การ์กลี่อกตามี�ป็/ญหา คืนไข้# สิ�วินมีากมี�กจะเสิ�ยู่ช�วิ�ตเพร์าะอาการ์ร์5นแร์ง ถ# า คื น ไ ข้# เ ป็� น febrile

neutropenia คืนไข้#ก'อาจมี� renal abcess ได้#

7


เมี� อน,าไป็ยู่#อมีด้� จะพบ branching, non-septate hyphae การ์ร์�กษาต#องต�ด้เน�)อเยู่� อท� ตายู่ออก เพร์าะป็/ญหาข้อง Mucor คื�อ

vascular involvement ท,าให#เก�ด้การ์ตายู่ข้องหลี่อด้เลี่�อด้ หากให#ยู่าไป็ ตามี vessels ยู่าก' จะไ ป็ ไมี�ถ4งบร์�เวิณเน�)อเยู่� อท� ตายู่ ใ น สิ� วิ น ข้ อ ง ยู่าก'ให#

Amphotericin B หร์�อ Fluconazole

Human Pythiosisเป็�นโร์คืต�ด้เช�)อท� เ ก� ด้ จ า ก Pythium insidiosum พบในก ลี่5� มี ท� มี�

hemolytic anemia เช�น thalassemia หร์�อ hemoglobinopathy ในบ#านเร์ามี� Thalassemia เยู่อะ จ4งมี�โอกาสิท� เก�ด้ Pythium เยู่อะ

อาการ์เด้�นๆ คื�อ vascular invasion คื�อมี�นจะชอบก�นหลี่อด้เลี่�อด้ ท,าให#เก�ด้ chronic arterial occlusion แลี่ะเก�ด้ gangrene ได้#

8


Morphology จะเ ห' น เป็�นเสิ#นๆ เหมี�อนร์�บบ�)น การ์ร์�กษาคื� อ ให# potassium iodide หร์�อ surgery

Malazzesia furfur เป็�น Lipophilic yeast ท,าให#เก�ด้เกลี่�)อน (tinea

versicolor) คื�อจะมี� hypopigmented แลี่ะมี� fine

scaling ป็กต�จะเป็�น superficial infection แต�ก'อาจเก�ด้ disseminated ได้#ในกร์ณ�ท� คืนไข้# on catheter หร์�อ immune ไมี�คื�อยู่ด้�

Cryptococcus neoformans ลี่�กษณะสิ,าคื�ญ คื�อ มี�นจะมี� capsule ข้นาด้ใหญ� เป็�นเมี�อกๆ มี�กเจอใน

ก ลี่5� มี immunocompromised host เ ช� น HIV, on steroid,

leukemia, ห ร์� อ transplantation เ จ อ ไ ด้# น# อ ยู่ ใ น ก ลี่5� มี immunocompetent host ต,าแหน�งท� พบบ�อยู่คื�อท� meningitis ด้�งน�)นคืนไข้#ท� เป็�น HIV มีาด้#วิยู่อาการ์ข้อง subacute meningitis ต#องคื�ด้ถ4ง cryptococcal meningitis อาจ extend เข้#าสิ�� brain แลี่#วิเก�ด้เป็�นก#อน เร์�ยู่กวิ�า cryptococcoma ท� อ� นๆ ท� เจอคื�อแถวิๆ spinal cord

ถ#าเก�ด้ dissemination อาจพบมี�ต5�มีท� ผู้�วิหน�งตามีใบหน#าได้# ไป็ท� ป็อด้ได้#แต�ไมี�คื�อยู่มี�อาการ์

9


เมี� อน,า CSF มีา ตร์วิจจะพบ glucose ต, า, protein สิ�ง, WBC มีาก, Indian ink positive, การ์สิ�ง Cryptococcal Ag ก'จะ Positive 98% ท,า smear ก'จะเห'น budding yeast with thick capsule

การ์ร์�กษาคื�อ ให# Amphotericin B แลี่ะ fluconazole

Dimorphic fungiPenicillium

พบในภาคืเหน�อเยู่อะ เจอในคืนไข้# ท� เป็�นโร์คืเอด้สิ เก�ด้จาก Bamboo

Rat อาการ์สิ�วินใหญ�จะ มีาด้#วิยู่ไข้# skin lesion อาจมี�ต5�มีน,)าในป็าก มี�กมี� infection ใน bone marrow ท,าให#มี�อาการ์ซึ่�ด้ บางคืนจะมี�ต�อมีน,)าเหลี่�องโต ต�บมี#ามีโต คื�อมี�นจะ กร์ะจายู่ตามี RE system คืนไข้#อาจเหลี่�องได้#

การ์วิ�น�จฉั�ยู่จะข้�ด้ Skin lesion มีายู่#อมี ก'จะเจอ yeast ท� แบ�งต�วิแบบ

binarry fission จะเห'นเป็�น central clear septum

10


การ์ร์�กษาคื�อ Amphotericin B แลี่ะ Itraconazole

Histoplasma ท,าให#เก�ด้โร์คื Histoplasmosis คืนไข้#อาจไมี�มี�อาการ์ก'ได้# ในกลี่5�มี

disseminated histoplasmosis จะพบใน HIV, คืนท� ได้# immunosuppressive drugs, คืนไข้#ท� มี� lymphocytopenia อาการ์

จะมีาด้#วิยู่ไข้# prolong fever เบ� ออาหาร์ น,)าหน�กลี่ด้ ต�บมี#ามีโตเหมี�อนก�บ Penicillium แลี่ะอาจมี�อาการ์ตามี Organ ต�างๆ คื�อ เช�)อมี�นไป็ได้#ท5กท�

11

Pulmonary histoplasmosis จะเห'นท�)ง nodule แลี่ะ cavity ในเน�)อป็อด้


Diagnosis ใช#การ์ยู่#อมีด้�เช�)อ จะ พบ Grape-like คื�ออยู่��เป็�นกลี่5�มีๆ การ์ร์�กษาคื�อ Amphotericin B แลี่ะ Itraconazole

12

Documents

NLME infection4