Nº11 Nº12 Nº13 Nº14 Nº15 - ome-aen.org · cabecera con un diseño de Eduardo Chillida, desde sus portadas y páginas interiores ha venido apostando por la divulgación de la

Volumen II

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Volumen III

Volumen IV

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Volumen V

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“Una portada para Norte”

NORTE de salud mental, además de su labor de divulgación de conocimiento e intercambio asociativo, quiere cumplir

otro papel añadido y que no por secundario deja de tener su importancia. Además del privilegio de contar en su

cabecera con un diseño de Eduardo Chillida, desde sus portadas y páginas interiores ha venido apostando por la

divulgación de la obra gráfica de jóvenes artistas de la Facultad de Bellas Artes de Leioa de la Universidad del País

Vasco.

El interés de esta colaboración informal motivó un intento de ampliación de la experiencia, enfocándola mas

concretamente a la expresión artística específica de temas en relación con la salud–enfermedad mental. Nos

dirigimos con este fin al colectivo de estudiantes de la asignatura “Diseño Gráfico Publicitario” del 4º Curso de

Publicidad y Relaciones Públicas, de la Facultad de Ciencias Sociales y de la Comunicación (UPV–EHU, en el campus

de Leioa). A través de su profesor, Iñaki Zaldumbide, se les propuso un proyecto de diseño e ideas para posibles

portadas de Norte.

Autor de portada: Aitor Cabrera • Titulo: EscaleraEsta imagen representa la inquietud del ser humano de llegar a lugares a los que nunca antes nadie ha llegado. El

hombre por naturaleza quiere ver más allá de lo que tiene frente a él y en su intento de conseguir lo que quiere y

ascender varios peldaños es capaz de poner en la cuerda floja su propia integridad. Muchas veces el ser humano busca

respuestas que no halla en su entorno por lo que adquiere una visión más amplia de lo que le rodea y toma la decisión de

proseguir la búsqueda en nuevos horizontes.

Volumen VI

Nº22 Nº23 Nº24

NORTE de Salud Mental

Revista de:

• Asociación de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria,

Osasun Mentalaren Elkartea, (OME)

• Asociación Castellano Leonesa de Salud Mental, (ACLSM)

Consejo Editorial: Ander Retolaza Francisco Chicharro

Fernando Santander Germán Molina

José J. Uriarte Juan Medrano

Oscar Martínez–Azumendi Pilar de la Viña

Fernando Colina

Director

Revista NORTE: Iñaki Markez

Consejo Asesor

y de Redación: Alvarez, JM. Aparicio, D.

Aparicio, V. Arias, P.

Ayerra, JM. Ayuso, JL.

Ballesteros, J. Berrios, G.

Candina, A. De la Rica, JA.

Erkizia, B. Esteban, R.

Filgueira, J. Gonzalez-Pinto, R.

Guimón, J. Gutierrez Fraile, M.

Hernanz, M.A. Larrazabal, A.

Lasa, A. Levav, I.

Malda, C. Marijuan, M.

Marín, M. Marina, P.

Marquínez, F. Morchan, J.

Palomo, Ch. Pardo, N.

Póo, M. Redero, JM.

Rendueles, G. Sanchez, A.E.

Susparregui, JM. Totorika, K.

Vega, A. Verdejo, M.

Ylla, L. Zuazo, JI.

Sede Social: Apdo. Correos 276, 48990 - Algorta. Bizkaia. Tlf: 94 467 49 79

www.ome-aen.org

Todos los artículos publicados, incluyendo editoriales y cartas, representan la

opinión de los autores y no reflejan las directrices de “NORTE de Salud Mental”

salvo que esté así especificado.

La revista NORTE es accesible en el Servicio Bibliográfico de:

– CDD/SIIS (Centro de Documentación del Pais Vasco).

– IME (Indice Médico Español).

EDITORIALPromoción de la salud mental: Resoluciones sí, su aplicación, también _ _ _ _ _ 6Iñaki Markez

ORIGINALES Y REVISIONES

Resistir la seducción de la medicina genética. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10Clara Valverde

Revisitando la transferencia: lo singular de la interpretación _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 15M. Carmen Rodríguez–Rendo

Saber leer, aprender a leer_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 23Hebe Tizio

PARA LA REFLEXIÓN

Sobre algunas disciplinas fundamentales para la psicopatología general _ _ _ _ 28Ramón Esteban Arnaiz

Psicoterapia de grupo con niños en edad de latencia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 38Consuelo Escudero

METÁLOGOS

A propósito de “Egolatría”: entrevista a Guillermo Rendueles _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 41Ander Retolaza

HISTORIAPapel de los Hospitales Psiquiátricos de larga estancia en la Asistencia a la Enfermedad Mental severa de Curso Crónico (III) _ _ _ _ 57Javier Blanco

El Dr. Mariano Bustamante, un neuropsiquiatra de la generación del 27 _ _ _ 63Iñaki Markez

ACTUALIZACIONES

Guía para el uso autorizado de psicofármacos en España 2005 _ _ _ _ _ _ _ _ _ 69José A. Martín Zurimendi

El bilbaíno Ángel Garma, fundador del psicoanálisis argentino _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74

Guías OMS de salud mental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 76

III Conferencia sobre Políticas de Drogas en Buenos Aires _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 77

S U M A R I OS U M A R I O

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 24 • 2005

Normas de publicación

La Revista NORTE de salud Mental considerará la eventual publicación de los trabajos quereciba sobre temas relacionados con la salud mental y disciplinas afines, así como relativos a las pro-pias Asociaciones que participen en ella. Así tendrán cabida dos tipos principales de colaboraciones:1) Temas Científicos. En forma de artículos originales, revisiones, comunicaciones breves o crítica delibros. 2) Temas Asociativos. Recogiendo tanto información de las propias Asociaciones y sus activi-dades científicas, como cartas, comentarios, sugerencias o informes de los socios.

En general no se aceptarán manuscritos que ya hayan sido publicados o presentados parasu publicación en otra revista. En casos excepcionales podrá hacerse siempre y cuando se cuente conla autorización expresa del Editor de la publicación donde apareció con anterioridad el trabajo. Lasnormas generales se ajustarán a los “Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados parapublicación en revistas biomédicas” (Normas de Vancouver).

Todo original recibido será valorado por el Comité Editorial, quien decidirá sobre su publi-cación, pudiendo proponer a los autores modificaciones que puedan considerarse oportunas para lamejor claridad del texto o adecuación a la revista. Cualquier modificación propuesta necesitará delvisto bueno de los autores previa a su publicación. El primer autor podrá recibir tres ejemplares de larevista, cuando desee recibir un mayor número lo comunicará con suficiente antelación.

Los contenidos u opiniones vertidos en los trabajos son responsabilidad exclusiva de susautores, no asumiéndolos como propios el Consejo de Redacción. Los trabajos publicados quedaránen propiedad de Norte de salud mental y su reimpresión posterior precisará de su autorización pre-via.

Requisitos de los manuscritos

Se enviarán al Editor de Norte de salud mental (Apdo. 276, 48990 Algorta. [email protected]) copias mecanografiada a doble espacio, numeradas correlativamente. Se adjuntará un dis-quette con el fichero de texto del documento caso de envio por correo postal.

Primera página: incluirá, por orden, los siguientes datos: título del trabajo;nombre y apellidos (s) de los autores, indicando el título profesional, centro de trabajo, dirección paracorrespondencia, teléfono, fax y cualquier otra indicación adicional que se estime necesaria. En loscasos en que se considere oportuno se citarán las personas o entidades que hayan colaborado en larealización del trabajo.

Segunda página figurarán por este orden: título del trabajo, resumen del mismo en caste-llano e inglés. El resumen, no superior a 150 palabras, incluirá objetivos, metodología, resultados yconclusiones mas destacadas. Se incluirán de 3 a 6 palabras claves para su inclusión en los índicesoportunos.

Los originales deberán constar de introducción, material y métodos, resultados y discusión,siendo su extensión máxima de 20 páginas y 6 figuras o tablas. Las notas clínicas no superarán los 6páginas y 4 figuras o tablas. Las revisiones podrán contener un máximo de 25 páginas.

Referencias bibliográficas: se ordenarán y numerarán de forma correlativa según su prime-ra aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre paréntesis o en carácter volado(superíndice). La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben contras-tarlas con los documentos originales y especificar claramente las páginas inicial y final de la cita (verejemplos). No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se puedenincluir en el texto señalando que se trata de una “comunicación personal”.

Las tablas y gráficos se enviarán en documento aparte, numerados consecutivamente, conel título en la parte superior y notas aclaratorias al pie, cuidando que su observación permita com-prender su significado sin recurrir al texto.

Ejemplo de citas bibliográficas (de “Normas de Vancouver”):

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Normas de publicación

Artículos de revistasArtículo normal

Se mencionan los seis primeros autores y se agrega la expresión “et al.” si son más.Perkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Heart transplantation is associa-ted with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1;124(11):980-3. Como alternativa, si una revista utiliza la paginación continua en todo un volumen (como hacenmuchas revistas médicas) pueden omitirse el mes y el número. (Nota: a efectos de coherencia, estaopción se utiliza en todos los ejemplos siguientes).

Autor institucionalThe Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and perfor-mance guidelines. Med J Aust 1996;164:282-4.

Sin nombre de autorCancer in South Africa [editorial], S Afr Med J 1994;84:15.

Libros y otras monografíasIndicación de autores personales

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses, 2ª ed. Albany (NY): Delmar Publis-hers; 1996.

Indicación de directores de edición o compiladores como autoresNorman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingsto-ne; 1996.

Indicación de una organización como autor y editorInstitute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington (DC): The Insti-tute; 1992.

Capítulo de un libroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:pathophysiology, diagnosis, and management. 2ª ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.

Actas de congresosKimura J, Shibasaki H, editores. Recent advances in clinical neurophysiology. Resúmenes del 10ºInternational Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amster-dam: Elsevier; 1996.

Original presentado en un congresoBengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informa-tics. En: Lun KC, Degoulet P, Piemme TF, Rienhoff O, editores.MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva,Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.

Tesis doctoralKaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilizacion. St. Louis (MO): Was-hington Univ.; 1995.

Otros trabajos publicadosArtículo de periódico

Lee G. Hospitalization tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Was-hington Post 1996 Jun 21;Sect. A:3 (col. 5).

Material audiovisualHIV+/AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995.

Diccionario y obra de consulta semejantesStedman’s medical dictionary. 26ª ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p. 119-20.

Trabajos inéditosEn prensa

Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.

Material electrónicoArtículo de revista en formato electrónico

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 pantallas]. Accesible en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 24 • 2005 • PAG 6–9

EDITORIAL

Reconocemos que los trastornosmentales, son un problema deprimera magnitud en nuestra socie-dad, por su elevada incidencia (esti-

mada en un 25% de la población general), y porel impacto en sufrimiento de los pacientes, susfamilias y su entorno cercano. La enfermedadmental que comprende un amplio número deenfermedades, con frecuencia de larga duración—procesos crónicos—, representa una enormecarga a la familia, al sistema sanitario y a la pro-pia sociedad.

Además, el abordaje de la enfermedad mentalrequiere complejos procesos de tratamiento yrehabilitación, requiere supervisión y numerososcontactos de profesionales sanitarios y, portanto, un elevado consumo de recursos a travésde la continuidad de cuidados (se estima que el20% del gasto sanitario en los sistemas sanitariosde la Unión Europea se debe a estos procesosy que para el año 2020, los trastornos neuroló-gico–psiquiátricos serán la causa más impor-tante de discapacidad).

Por otro lado, los problemas de salud mentalpueden aumentar el riesgo de exclusión social.La estigmatización y la discriminación tienenun efecto perjudicial sobre el desarrollo y elresultado de la enfermedad mental y contribuyennegativamente a la igualdad y a la inclusiónsocial, con repercusiones en la protección sani-taria. De ahí la importancia de conceder unaatención específica a la colaboración activa delas políticas y actuaciones con acciones de pro-

moción de la salud mental y de prevención delas enfermedades mentales, así como a promo-cionar el intercambio de buenas prácticas, eincluso estimular y respaldar la investigaciónsobre la salud mental y su promoción.

La Organización Mundial de la Salud publi-có el primer glosario de promoción de lasalud en 1986 con el propósito de aclarar elsignificado de términos usados en publicacionesy documentos, cuyo uso no estaba generalizadopor aquel entonces. En la IV Conferencia Inter-nacional de Promoción de la Salud celebrada en1997 bajo los auspicios de la OMS, se aprobó laDeclaración de Yakarta sobre la Promoción de laSalud en el siglo XXI, se actualizaron, tras laexperiencia acumulada en estos años, ideas yconceptos que son fundamentales para lamejora de la salud de la población.

La promoción de la salud es el proceso quepermite a las personas incrementar el controlsobre su salud para mejorarla. Abarca no sololas acciones dirigidas a aumentar las habilidadesy capacidades de las personas, sino también lasdirigidas a modificar las condiciones sociales,ambientales y económicas que tienen impactoen los determinantes de salud. La existencia deun proceso de capacitación (empowerment oempoderamiento) de las personas y comunida-des puede ser un signo para determinar si unaintervención es de promoción de salud o no.Ser capaz de identificar y comprender las nece-sidades en salud desde una perspectiva biopsi-cosocial y de salud positiva.

Promoción de la salud mental: Resoluciones sí, y su aplicación, también

Iñaki Markez

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PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL: RESOLUCIONES SÍ, Y SU APLICACIÓN, TAMBIÉN

La promoción y la atención a la salud men-tal son partes complementarias del espectrode intervenciones necesarias para conseguirbuenos resultados de salud mental para lapoblación. Ambos enfoques son elementosesenciales de una estrategia de salud mentalglobal y debería realizarse un balance entreellos, subrayando un abordaje intersectorial ymultidisciplinario. Este balance estaría basadoen condiciones y factores históricos, culturales,estructurales (incluyendo la disponibilidad desalud y servicios sociales) y éticos. Habría quebasar las acciones en el mejor conocimiento oevidencia disponibles, y someterlas a evaluacióncontinuada.

¿Es la Salud mental una asignatura pendiente?

Aunque en el mundo las técnicas de trata-miento del enfermo mental han progresado, lasdeficiencias institucionales, sumadas a la insufi-ciencia del gasto, las hacen inaccesibles paramuchos pacientes. Todavía con demasiada fre-cuencia hablar de enfermedad psiquiátrica esrememorar los manicomios en donde losenfermos eran abandonados a su suerte, o a sudesgracia. Hoy la realidad es otra. Hoy se utilizanrecursos extrahospitalarios o residencialesintermedios evitando en la medida de lo posiblelos ingresos prolongados, intentando resolveruna buena parte de los problemas sociales delas personas anteriormente internadas. Losconceptos de psiquiatría y enfermedad mentalhan evolucionado como la misma atención a laspersonas con enfermedades mentales. Nuevosenfoques orientados a la promoción de la saludmental, prevención y tratamiento de los trastor-nos mentales, así como la rehabilitación delenfermo y su reincorporación a la comunidad, loque actualmente se llama psiquiatría comunitaria.

Se puede destacar que ha habido importan-tes avances en la atención a la enfermedadmental, con la utilización de nuevos métodosterapéuticos, tanto en lo referente a psicofár-macos como a intervenciones de psicoterapia.

Pero lo más importante es, quizá, la creación devínculos con la comunidad para evitar el aisla-miento del enfermo con respecto a su ambientesocial. Así, el enfermo puede sentirse contenidoen las diferentes etapas de su enfermedadtendiendo a su reinserción social. Más que lamedicación, son la ocupación y la aceptaciónsocial y familiar factores primordiales para larecuperación de enfermos que antes se creíanirrecuperables. Porque el paciente psiquiátricono es más que la punta de un iceberg, queesconde enfermedades y familiares. A veces,tratando sólo al paciente no se alcanzan losmismos logros que cuando se trata a la familiay a su entorno social.

No cabe duda de que la prevención es eltópico prioritario en lo que respecta a la saluden general. Pero en salud mental, resulta untanto complicado. A diferencia de otros ámbitossanitarios, aquí no existen vacunas efectivas yfáciles de aplicar. En la prevención de la enfer-medad mental, está implicada la Atención Pri-maria de Salud con la que Salud Mental ha detrabajar muy estrechamente, para el desarrollode una adecuada atención comunitaria y lapromoción de la salud mental, que ha de exten-derse también al entorno familiar, escolar ylaboral, analizando los diversos factores deriesgo y proponiendo y realizando actuacionestendentes a mejorar la salud y el bienestar delas personas. La protección social de la infancia,adolescencia, de los adultos y de las personasancianas, mediante el mejoramiento de lascondiciones de vida de cada uno de estosgrupos etarios sería la manera de erradicarla vulnerabilidad de padecer enfermedadespsiquiátricas. Pero, por supuesto, para alcanzaresos objetivos hacen falta políticas que con-templen las carencias sociales.

El Consejo de EuropaYa en noviembre de 1999 el Consejo de

Europa decidió una Resolución1 sobre la pro-moción de la salud mental. En ella recordabaque las Conclusiones del Consejo de 26 de

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noviembre de 1998 sobre el futuro marco deactuación en materia de salud pública estable-cía que los mayores beneficios para la salud delos ciudadanos se obtendrían centrando laacción comunitaria, entre otros aspectos, en ladisminución de la mortalidad y la morbilidadasociadas a las condiciones generales de vida ya los modos de vida en relación con aspectostanto físicos como mentales;

Recuerda también la Resolución del Parla-mento Europeo de 9 de marzo de 1999 sobreel informe de la Comisión acerca de la situa-ción de la salud de las mujeres en la Comuni-dad Europea en la que pide a la Comisión queaumente los escasos datos de que se disponeactualmente en materia de salud mental y enfer-medades psíquicas y que sensibilice al públicoacerca de los tratamientos adecuados para lossíntomas depresivos.

Recoge lo más notorio de la Reuniónconjunta que tuvieron la OMS y la ComisiónEuropea a iniciativa de Nations for Mental Healthsobre equilibrar la promoción y la atención dela salud mental, celebrado en Bruselas enabril de 1999, siendo un amplio encuentro deexpertos y representantes de diferentesorganizaciones para analizar aspectos de lasituación de la salud mental en la región euro-pea. Sus conclusiones, tituladas“Sin salud mentalno hay salud” resultaron y siguen siéndolo muyinteresantes.

Los principios clave para la promoción y laatención a la salud mental son la autonomíapersonal, el apoyo, efectividad, accesibilidad,globalidad, responsabilidad, coordinación y efi-ciencia. Y, siendo consecuentes, los objetivos yestrategias comunes para avanzar en la promo-ción de la salud mental debieran incluir:

• Mejorar el reconocimiento del valor de lasalud mental, incluso a nivel político.

• Aumentar el intercambio de conocimientosy experiencias sobre salud mental.

• Desarrollar políticas de salud mental explí-citas, innovadoras y globales, consultando a

todas las partes implicadas, incluyendo usuariosy cuidadores, y respetando las contribucionesciudadanas y de las ONGs.

• Definir prioridades en cuanto al escenario,grupos diana y condiciones para actividadese intervenciones para la promoción de lasalud mental (por ej. familias, escuelas,lugares de trabajo, cárceles, vecindarios,servicios sociales, atención primaria yespecializada,...).

• Desarrollar una atención primaria y ser-vicios de salud mental especializados,fijándose en la calidad de la atención y enel desarrollo de nuevos abordajes no estig-matizantes y de autoayuda.

• Atacar la inequidad en la salud, concedien-do especial atención a la promoción de lasalud mental y a la necesidad de cuidadosde grupos marginales, carenciales y exclui-dos socialmente, teniendo en cuenta los serioscambios sociales y las catástrofes que ocurrenhoy en día en muchos países de la Regióneuropea, en particular las democracias dereciente instauración.

• Desarrollar pautas basadas en la evidenciapara la promoción de la salud mental, aten-ciones primaria y secundaria, incluyendo larehabilitación y las intervenciones basadas enla comunidad.

• Desarrollar una estrategia de recursoshumanos y subrayar la importancia de laformación continuada.

• Enfatizar la investigación y el desarrollo,estableciendo sistemas de información ymonitorización de la salud mental, incluyen-do sistemas para estimar la prevalencia, costesy necesidades de salud mental y resultados delas intervenciones.

• Desarrollar una legislación de salud mentalbasada en los derechos humanos, poniendoénfasis en la libertad de elección y en laimportancia de una confidencialidad apropiada.

Estima que la salud mental contribuye demanera significativa a la calidad de vida, a lainserción social y a una plena participaciónsocial y económica; Insiste en que los problemas

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PROMOCIÓN DE LA SALUD MENTAL: RESOLUCIONES SÍ, Y SU APLICACIÓN, TAMBIÉN

y enfermedades mentales son comunes, soncausa de sufrimiento humano y de incapacidad,aumentan la mortalidad y tienen repercusionesnegativas en las economías nacionales; Destacaque los problemas de salud mental están confrecuencia relacionados, entre otros factores,con el desempleo, la marginación social y laexclusión, la carencia de hogar, la drogadiccióny el alcoholismo.

Reconoce que existen métodos eficacespara promover la salud mental y prevenir losproblemas y enfermedades mentales; Es nece-sario resaltar el valor y la visibilidad de la saludmental y fomentar la buena salud mental, enparticular entre los colectivos más vulnerables,sean los menores, los jóvenes, las personasmayores, quienes están en las bolsas de pobre-za y marginalidad, inmigrantes, desempleados,etc. Considera importante la cooperación conla Organización Mundial de la Salud, de maneracoordinada, en las cuestiones relativas a la saludmental, así como con otras organizacionesinternacionales; También reconoce la necesidadde tratar la promoción de la salud mental concreciente cooperación con otros países.

Tras lo anterior, invitaba a los Estadosmiembros a prestar la debida atención a lasalud mental y a reforzar su promoción en suspolíticas respectivas; a recabar datos de buenacalidad referentes a la salud mental y compar-tirlos de manera activa con otros Estadosmiembros y con la Comisión; a desarrollar yponer en práctica acciones de promoción de lasalud mental y de prevención de las enferme-dades mentales, así como promocionar elintercambio de buenas prácticas y la realizaciónde proyectos conjuntos con otros Estadosmiembros; y a estimular y respaldar la investi-gación sobre la salud mental y su promoción.

E invitaba a la Comisión a considerar laincorporación de actividades del ámbito de lasalud mental, como el intercambio de informa-ción y de buenas prácticas y la constitución deredes, en el futuro programa de actuación parala salud pública. Invita a desarrollar y poner enpráctica, como parte del sistema comunitariode supervisión de la salud, un apartado parala salud mental y elaborar un informe sobreeste ámbito. Finalmente, desde la Unión Euro-pea se insiste en analizar el impacto de lasactividades comunitarias sobre la salud mental,por ejemplo en los ámbitos de la educación,la política de la juventud, los asuntos socialesy el empleo.

Lo firmaríamos todo ahora mismo puesla finalidad parece ser, sin duda, mejorar lasalud mental. La cuestión es que el tiempopasa y, aunque las declaraciones de principiosson bienvenidas, si no se van materializandoen los ámbitos locales ni nacionales, en laspolíticas sobre salud mental y en los modosde intervención de diferentes instituciones enlos diferentes países, queda en eso, en papelnada más.

El compromiso institucional se ha de expre-sar a través de la política sanitaria con nuevosimpulsos a la atención en la salud mental, conmejoraras organizativas y nuevos recursos, conmayor competencia profesional, eficacia y efi-ciencia de los servicios, coordinación adecuadaentre el sector social y el sanitario, considera-ción de la comunidad y del paciente en parti-cular como eje del sistema público de salud.

Todo sea para mejorar la salud. Mental tam-bién, por supuesto.

1 Resolución del Consejo de 18 de noviembre de 1999 sobre promoción de la salud mental. Diario Oficial de las

Comunidades Europeas, 24-3-2000.

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Resistir la seducción de la medicina genética

Clara ValverdeProfesora, Escuela Universitaria de Enfermería Santa Madrona.

(ad. Universidad de Barcelona).

1. IntroducciónAunque, sin duda, la medicina genética está

consiguiendo importantes hallazgos, el aspectogenético se ha convertido en el centro de lanarrativa médica que lleva a la exclusión aotras cuestiones científicas, sociales, políticasy humanas, creando la promesa de que lamedicina genética llevará directamente a curaral enfermo (1). Este discurso provoca en laspersonas enfermas o discapacitadas una sensa-ción de esperanza desproporcionada en la cualel paciente visualiza su vivencia como un pro-ceso pasivo, mejor dejado en las manos de “losmagos de la ciencia”. También los médicos queatienden a pacientes ven, en el discurso pode-roso de la genética, un refuerzo del paradigmaclínico más paternalista.

El problema no está en la investigacióngenética en sí, sino en su tiranía, en su insis-tencia de que es la única línea válida y no unamás dentro de la investigación médica. Y aquíreside el problema de las metanarrativas: quetoman y se les da, en la sociedad, un poderabsoluto de definición, de ser la verdad.

No hay un debate real sobre la metanarra-tiva de la medicina genética. No se cuestionasu supremacía. Los únicos que alzan sus vocescontra algunos aspectos de este campo deinvestigación son la derecha más conservadoray la iglesia católica, que sólo cuestionan lainvestigación en sí y no la forma autoritariay excluyente del discurso que preferiríanreemplazar con el suyo, también autoritario,

castrante y “pro–vida”. Si existen otras vocesque cuestionan el espacio dominante que hatomado la medicina genética, no llegan a seroídas por la sociedad tan fervorosamente “cre-yente” en la “salvación” que dice poder ser lagenética.

Sin duda, la medicina genética seduce. Supromesa de hacer andar a los parapléjicos, deprevenir y curar las enfermedades degenerati-vas, de erradicar el cáncer y otras amenazas dela vida moderna es difícil de resistir.

Ya se ha descifrado el mapa de los genesdel ser humano. Se conocen los fallos genéticosresponsables de varios tipos de cáncer. Noparece haber límites a lo que es posible. Essólo una cuestión de tiempo.

Pero esta metanarrativa no deja espaciopara otros aspectos de la medicina al impediruna reorganización de la diversidad de losconocimientos sobre la complejidad del cuerpoy del ser humano. La medicina genética niegaque el cuerpo puede ser interpretado denumerosas maneras y hace una reducción radicalde lo que es el cuerpo humano y sus sistemas.

Y aún más preocupante es que, en el dis-curso de la medicina genética, la experienciay la narrativa del enfermo o discapacitadopierden importancia (2), y la visión de cada unode qué es un cuerpo “normal” queda profun-damente afectada.

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RESISTIR LA SEDUCCIÓN DE LA MEDICINA GENÉTICA

2. ¿Curar lo anormal?Más que un modelo, la medicina genética

es una metanarrativa construida sobre uncódigo binario que observa la realidad através de la diferencia y de una dinámica depresencia/ausencia, tal como normal/anormal,sano/enfermo, válido/inválido (3). En estepatrón de dualidad, un lado se valora porencima del otro y es esto lo que en el discursode la medicina genética, polariza la compren-sión de qué es existir, saber y actuar. Estasuposición epistemológica lleva a creer que lamedicina genética tiene el conocimiento delo que el cuerpo realmente es, sin dejar nin-gún espacio para las ambigüedades inevitablesde los contextos humanos incluyendo lasdimensiones culturales, psicológicas, socialesy políticas.

La metanarrativa de la medicina genética nosólo promete tener la solución, a largo plazo,del problema del sufrimiento, también da unafalsa sensación de seguridad y de control aldefinir la enfermedad y la discapacidad comodesviaciones de la “normalidad” (4) causadas,sobretodo o totalmente, por alteracionesgenéticas. Al definir el cuerpo como unamáquina complicada (5), la medicina genéticase ha comprometido a modelos que sólopueden manejar los “expertos” y excluyenla experiencia de la persona enferma o dis-capacitada.

La medicina genética, por tanto, decide loque es normal (6) y perpetúa su lugar privile-giado con la promesa de curar. Pero, ¿qué escurar? Si la discapacidad y la enfermedad son,en gran parte, una construcción social (en elsentido metafórico, no en el sentido literal ofísico), la “cura” también es en gran parte unaconstrucción social. Pero la medicina ignoraque es a través de las interpretaciones sociales,culturales, políticas y psicológicas como seconstruyen la comprensión y los significadosdel cuerpo y de la enfermedad.

3. La seducción del paciente:curar en vez de transformar

La persona enferma o discapacitada se vefuertemente afectada por cada información onoticia sobre los milagros que promete lamedicina genética a través de los medios decomunicación. Sin recibir información verídicasobre lo que realmente significa cada hallazgo,la persona afectada por un problema de saludentra en un estado de esperar el día en que él oella se puedan beneficiar de esas investigaciones,una situación parecida a la de una película deciencia ficción en la que se congela el cuerpopara cuando haya una “cura” (7).

En ese estado “congelado”, el paciente seconsume por el deseo de volver a ser “normal”.Es un estado que lleva a la inactividad, la rabia yla depresión, ya que en el mundo lejano de loslaboratorios no hay sitio para sus definiciones,sus experiencias ni sus transformaciones, osea, para su propia “normalidad”. La personaenferma no piensa que pueda ser libre y tomariniciativa hasta que no sea “normal” (8). Notoma en sus manos el poder que podría sersuyo (individualmente o colectivamente, unidocon otros que están en su situación) paracuestionar las definiciones y las condicionesactuales en las que se vive una enfermedad odiscapacidad (atención médica deficiente ypaternalista, largas listas de espera, falta deayudas económicas, ciudades con barreras yproblemas de accesibilidad, discriminaciónsocial y laboral, etc.). En la metanarrativamédica dominada por la genética no hayespacio para el cuerpo social del enfermo odiscapacitado.

La inaccesibilidad (por su discurso y defini-ciones) para los no–expertos de la medicinagenética, también aumenta la distancia entre elpaciente y el médico. Si lo importante es lapromesa de la ingeniería genética, entoncesla experiencia del sufrimiento cotidiano delpaciente pierde importancia, no es el centro dela relación clínica.

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Dado que la medicina genética define lanormalidad y ve el “éxito” en la “solución” detoda “anormalidad”, mientras existan enferme-dades y discapacidades, éstas serán vistas como“fracasos”.

Pero estas enfermedades y discapacidadesno son algo abstracto y aislado, están en loscuerpos de personas, personas que, en unasociedad en la cual el discurso médico dominalos temas del cuerpo, fácilmente se puedensentir como fracasos.

El potencial transformador y liberador deredefinir la realidad de uno se ve casi imposibi-litado para el enfermo (que podría transformarla idea de “la enfermedad como fracaso” en “laenfermedad como proceso”) en una sociedaddonde el reconocimiento, los premios Nóbel, sedan a los investigadores y no a los que sufren.

4. El ejemplo de SupermánEl actor Christopher Reeve —”Super-

mán”—, que quedó tetraplégico como conse-cuencia de un accidente, dedicó los nueve añosposteriores, hasta su reciente muerte, amantener la masa muscular de sus piernas para—como decía él— el día en que se encontrara,a través de la genética, una cura, una manera dereparar su lesión medular.

No cuestionamos la validez de la decisiónpersonal de Reeve de dedicar sus años de dis-capacidad a esta actividad. El problema está enque los medios de comunicación y el sistemamédico mostraron a Reeve como el mejorejemplo de cómo un discapacitado deberíavivir su situación (9). La actitud de Reeve deentrega total a la preparación y a la espera paracuando los investigadores pudieran hacerleandar de nuevo se exhibía, una y otra vez, comola manera más válida de vivir una discapacidad.

Ante tal reverencia al comportamiento deReeve, ¿cómo se sentían otras personas queviven con una lesión medular?

La primera consideración a tener en cuentaen la situación de Reeve es su privilegiado niveleconómico, que le permitía tener un equipo defisioterapeutas y cuidadores para ayudarle ensu propósito de mantener la masa muscular.La mayoría de las personas con discapacidadeso enfermedades crónicas vive una situacióneconómica inferior a la media (10) y no se puedepermitir tales objetivos, aún si los tuvieran.

Pero es más importante todavía que cadapersona enferma o discapacitada debería poderdefinir lo que significa para él o ella esa expe-riencia y cómo ve su futuro, y que esa visiónindividual fuera considerada por el sistemasanitario y por la sociedad tan importante yadmirable como la de Reeve.

Algunas personas discapacitadas ven suslimitaciones como algo a superar, otras comorestricciones a aceptar, unas como una esperahasta el día de la “cura” y otras como unaoportunidad para revaluar el sentido de susvidas (11). Y hay los que no quieren seguirviviendo.

La medicina genética, a través del ejemplode Supermán, ha mandado un claro mensajea los discapacitados y enfermos crónicos deque no hay opciones, de que sólo hay unamanera posible de vivir con una discapacidad oenfermedad crónica: esperar y tener fe en lainvestigación.

5. El paradigma clínico en tiempos de la medicina genética

Sin hacer una crítica exhaustiva del paradigmaclínico actual, queremos resaltar los efectos dela metanarrativa de la medicina genética sobrela relación médico–paciente.

En el Estado Español, aún no se ha comen-zado a desarrollar una praxis en la consulta,utilizada ya en otros países, (12) centrada enla narrativa del paciente y basada en la riquezade la interpretación mutua (13). El paradigma

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RESISTIR LA SEDUCCIÓN DE LA MEDICINA GENÉTICA

clínico sigue siendo uno en el que la autoridadmédica recoge “evidencia científica” y, de unamanera lineal (síntoma–análisis–diagnóstico–tra-tamiento) reduce la complejidad de la vivenciafísica y humana del paciente ante un pronuncia-miento autoritario y científico que no toma enconsideración las experiencias del paciente ysus definiciones propias.

El médico tratante también se ve profun-damente afectado por el auge actual de lametanarrativa de la medicina genética en laprensa, Internet y en congresos médicos. Suposible rol como acompañante y geógrafo en elviaje que representa una larga enfermedad odiscapacidad para el paciente se ve ridiculizadopor las grandes promesas de la medicina gené-tica, que dejan al médico de primera línea latarea de trasmitir a los pacientes los valores depasividad y de fe en el futuro hallazgo que“solucione” el problema de salud.

Esto crea una creciente frustración en elmédico tratante, ya que no obtiene la satisfac-ción a corto plazo que podría darle un rol másdialogante y una metodología centrada en elpaciente, en el fascinante proceso de conocer ydescubrir.

Al mismo tiempo, el poder y la fuerza de lametanarrativa de la medicina genética dan per-miso, e incluso le animan, al médico para seguiradoptando una actitud y metodología paterna-listas, la de “yo–sé–lo–que–es–bueno–para–ti”.

6. Desenmascarar el discurso de la medicina genética

Mientras la medicina genética consigueavances (la mayoría de ellos sin aún poderseaplicar al ser humano), la complejidad, laimperfección y la fragilidad del cuerpo humanosurgen y se hacen obvias por el aumento deenfermedades tales como el Síndrome de lasSensibilidades Químicas Múltiples, el Síndromede la Fatiga Crónica y la Fibromialgia (aunquepara estas enfermedades también se han halla-

do marcadores genéticos (14); esto no dismi-nuye los sentimientos crecientes de compleji-dad, reto e inutilidad de los médicos ante talesenfermedades).

Aún con todo su poder, la intolerancia dela metanarrativa de la medicina genética hacialas diferencias, las ambigüedades y las contra-dicciones. Le llevará progresivamente a unmayor alejamiento de la sociedad civil. A estose añade el secreto a voces de que la medicinagenética en un negocio muy lucrativo del siste-ma capitalista (15) del que se benefician, de unamanera espectacular, las compañías farmacéuti-cas y los investigadores.

El enfoque de esta metanarrativa se equivo-ca al no admitir que, como todos los modelos,el suyo es limitado y provisional porque sedesarrollarán otros modelos y se alzarán otrasvoces.

Al no reconocer la importancia de la diver-sidad de los diferentes puntos de vista, la medi-cina genética se desarrolla al margen de, y sin laaportación de los procesos sociales que creannuevos modelos. En el movimiento “altermun-dista”, al cual se van incorporando los discapa-citados y los enfermos crónicos (rompiendolas barreras de la inaccesibilidad por Internet),feministas, pensadores post–modernos yescépticos en general, se comienza a proponerla idea de que hay diferentes tipos de cuerposy maneras de vivir en el cuerpo (16).

Si los enfermos crónicos y los discapacita-dos empiezan a pensar que no hay nada que“curar” o arreglar genéticamente, entoncesestas condiciones mostrarán su aspecto deconstrucción social y se verán libres de la nece-sidad de ser “curadas” por el discurso de lamedicina genética.

La medicina genética debería limitarse ahablar de los genes y no a definir las experien-cias de los pacientes como secundarias.

14


La discapacidad no es sólo una condiciónmédica esperando a ser curada o manipuladagenéticamente, sino una identidad en granparte definida por los que la viven y por lasociedad (17). Y a medida que la sociedad civilentiende que el discurso de la medicina genéti-ca es, al fin y al cabo, sobre nuestros cuerpos yno sobre el cuerpo (18), podrá comenzar aperder su fe ciega en esta línea de investigación.Con el tiempo, las nuevas definiciones del cuer-po y de las limitaciones que producen las enfer-

medades y discapacidades se alejarán de laseducción de la medicina genética, construyen-do narrativas amplias, diversas y abiertas.

Porque la pregunta ya no es qué puedehacer la medicina genética por nosotros sinoquién vamos a ser aún con nuestros cuerposimperfectos, si vale la pena “esperar” y a qué, yqué se deja de lado en la espera. La fe en lamedicina genética, ¿para qué no deja espacio ennuestras imaginaciones?

BIBLIOGRAFÍA

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y Ternowetsky G. (eds), Remaking Canadian social policy: Social security in the late 1990’s . Halifax: Fenwood Publishing.

11 Wendell, S. (1996) The Rejected Body: Feminist Philosophical Reflections on Disability . New York y London: Routledge.

12 Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (2001), Crossing the Quality Chasm: A New

Health System for the 21st Century, Washington D.C.: National Academy Press.

13 Kleinman, A. Ibid.

14 NIDC Focus, otoño 2002, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta.

15 Van Dijck, J. Ibid.

16 Moss, P. (2000) “Not Quite Abled, Not Quite Disabled: Experiences of Being «In Between» ME and the Academy”,

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17 Thomson, R.G. (2000) “The beauty and the freak”, en Crutchfield, S. y Epstein, M. (eds), Points of Contact: Disability,

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18 Rich, A. (1986) Blood, Bread and Poetry: Selected Prose 1979–1985 . New York: W.W.Norton & Co.

Registrado en el Registro de Propiedad Intelectual Provincial de Barcelona.

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Revisitando la transferencia: lo singular de la interpretación1

M. C. Rodríguez–RendoPsicoanalista, Madrid.

Desearía a lo largo de ésta presentaciónarticular algunas ideas que a veces se nos que-dan en el baúl de los recuerdos. Si consigo des-empolvarlas y trasmitiros mi preocupación porrecuperar nociones denostadas, por recuperarla sangre silenciosa de la pulsión de vida quelucha contra el bostezo depresivo e inerte deéstos tiempos; si lo consigo, al final de éstatarde podré decir: tarea cumplida.

En relación con el título que nos convocaformularé tres preguntas que marcan los ejesde éste texto: ¿Por qué revisitar la transferen-cia?. ¿Acaso la interpretación no debería sersiempre singular?. ¿Existe una división entrepsicoterapia y psicoanálisis desde la función delanalista y desde la escucha de lo inconsciente?Y en caso de respondernos, haría una 4ª ¿quéhacemos con éstos conceptos?

REVISITAR LA TRANSFERENCIA, puede serun movimiento obligado ante la llegada a nues-tras consultas de un cierto tipo de pacientescon serias dificultades para el trabajo asociativo,a veces, con la casi imposibilidad de recordarsu infancia y en cuyos discursos el presenteimpone a la demanda la búsqueda de unainmediatez en la resolución de algo que nosiempre es identificado como conflicto; sinocomo un dolor insoportable que pide “que sele quite”.

Hago referencia a esos casos donde falta lasubjetivación de una dolencia que aún no haencontrado el sitio para enunciarse como con-flictiva, ya que éste recorrido deberá formarparte, de una pregunta al otro, al analista sobreel grado de compromiso con su malestar.

Hasta que ese paso sea dado por el paciente,podríamos decir que el malestar, cae del ladodel analista; que tendrá que abrir una historiacon el otro estableciendo un vínculo que ignorasi podrá devenir transferencia. Podríamos decirque es allí donde el malestar del analista setransforma en oficio.

CAJA DE HERRAMIENTAS

Sabemos que mientras intentamos trans-formar la queja en demanda de análisis, éstamisma demanda pueda virar a la queja y laqueja tornarse reclamación. En medio de esetrasiego, tal vez el paciente formule con másclaridad lo que quiere, pero esto no deberíahacernos olvidar que la presencia del analistaconvoca a la memoria del cuerpo.

En una ocasión recordaba el profesor LaínEntralgo que “Más de una vez se ha dicho quelos diccionarios son cementerios de palabras,fríos depósitos de cadáveres verbales… eldiccionario para saber... La convivencia paraconocer... Quien habla, otorga carne, nervios,

1 Presentado en las Jornadas de la AMPP. “Lo inconsciente y su interpretación en la psicoterapiapsicoanalítica y el psicoanálisis.” Madrid, 4 de junio del 2005.

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piel y vida a los huesos sobre el que ese hablarsuyo se funda...” (Laín Entralgo, 1981).

Por esto decía que la condición del buenescritor o del buen hablante era según él, estasentencia: “Nada sin el diccionario; nada consólo el diccionario”. En el lugar en el que Laínpone al diccionario, yo pondría la teoría psico-analítica, y diría: Nada sin la teoría; nada consólo la teoría.

Cuando el paciente habla, otorga, comodecía Laín “carne, nervios, piel y vida a loshuesos sobre los que ese hablar suyo se funda”y el psicoanalista a quien le interese curar nodebería abandonar la ambición de llegar a loshuesos, o al menos a alguno de ellos, para quealgo del ser del sujeto haya sido tocado.

Desde un principio, transferencia, vino adesignar el encuentro entre médico y paciente,un vínculo específico e inédito en relación alinconsciente, a las formas de tramitar las pulsio-nes, a la eterna falla y por ende a la repetición.

La situación analítica presta el límite a laselva, en el sentido en el que usa ésta palabra elfilósofo Eugenio Trías: selva, como metáfora delinconsciente; grito de lo arcaico, donde el cuer-po, los sonidos, y el gesto emiten significantesde nombre desconocido.

Dice E. Trías que más allá del espacio en elque habitamos y que a la vez nos identifica ynos constituye, estaría “el cerco hermético…que sólo a través de antenas simbólicas puedeser advertido y colonizado… Y siempre deforma precaria, insuficiente…ese cerco herméti-co se halla muy cerca de lo que Freud llamabaInconsciente.” (Trías, 2004)

Por todo esto querría retomar ahora lanoción de vínculo, abandonada hace un tiempo,por el desvío sufrido por éste concepto, quizása causa de un uso imaginarizado que se habríahecho de él, recogiendo su sustancia para lasugestión en ocasiones, y desprovechando suvalor de existir. El concepto de vínculo parecie-ra haber sido absorvido con los años por elconcepto de transferencia.

La globalización también ha entrado en lateoría y en la práctica psicoanalítica y proba-blemente ésta última, con ánimo de mantenersu especificidad en el quehacer clínico, fueengullendo la noción de vínculo, dentro de loimaginario de la transferencia.

Vínculo es una noción que surge fuera de laexperiencia analítica aunque en la actualidadsea ineludible reconocer su existencia. No parainterpretarlo, sino respetando su registro deno–analizable.

Trabajar con un concepto que podríapensarse como el 5º elemento a sumar a los 4fundamentales que en su día escribe Lacan:inconsciente, transferencia, repetición, pulsión;sabiendo que discurre más allá de lo enuncia-ble, puede ser una herramienta rentable paranegociar la economía de la pulsión.

Algunos autores han hablado del “coup fou-dre”, del flechazo que se produce en algunosencuentros con el paciente, justamente porqueson los atractivos, los hechizos, que en el juegodel análisis fundan los cimientos de una historiaentre esas dos presencias hablantes.

Voy a citar brevemente el libro de una psi-coanalista francesa, R. Zygouris, para subrayarlo que ella recupera del vínculo.

Con el interés por volver a pensar lono–verbal (y no digo lo pre–verbal) y su tejidoen la transferencia Radmila Zygouris, publicó elaño pasado en Brasil: “O vínculo inédito”.

Primero diferencia la transferencia verticalde la transferencia horizontal.

Diciendo que “la transferencia que se evocamas frecuentemente es la transferencia vertical…El analista es amado justamente en función de unsaber supuesto. Pero el saber que se le supone esun saber respecto de una única cosa: algo sobre elinconsciente de su analizante. Sólo esto. Y es justa-mente de eso de lo que él nada sabe. Si no espe-cificamos que se trata del inconsciente, continua-ríamos en el campo de la medicina, ya que todoenfermo supone que su médico sabe algo sobre sucuerpo enfermo… y en principio, así debería ser.Para el analizante, se trata de una ilusión”.

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REVISITANDO LA TRANSFERENCIA: LO SINGULAR DE LA INTERPRETACIÓN

La transferencia horizontal, por su parte, esmenos desigual, pero conserva la diferencia ycontinúa siendo asimétrica. Zygouris agregaque hay una interdependencia psíquica queestaría en el meollo del proceso analítico altener en cuenta que entre dos seres humanos,sea cual fuere la relación oficial entre ellos,acontecen una serie de cosas que escapan alcontrol de los protagonistas, aunque el analistacumpla con la regla de abstinencia y no lasmanifieste. Recordemos que lo que perteneceal campo de lo lúdico no admite una relaciónde pura verticalidad.

Próxima a ésta transferencia horizontalencontraríamos la noción de vínculo, sin queambas nociones sean asimilables.

“Forma, sustancia y diferencia” es un artícu-lo en el que el antropólogo Gregory Bateson,comenta la fórmula del semántico Korzybski:“el mapa no es el territorio”. Para la realizaciónde un mapa es imprescindible reflejar en éllas diferencias respecto del territorio: clima,altitud, suelo, etc.

Una diferencia es una abstracción que nopertenece ni al mapa ni al territorio, ocupa unlugar tercero, que será la condición para pasarde uno a otro.

La relación que se establece entre analistay paciente está fuera de los mapas y sólopodríamos decir que forma parte del territorioen tanto esa relación discurre en un marco, elde la práctica clínica, sujeta a unas leyes queimponen un corte y una relación singular encada caso con el saber del otro.

El mapa del que nos servimos los analistasdescribe un territorio que nos incluye.

Nuestro método nos incita a invocar al len-guaje pero quienes dan soporte a las palabrasson dos cuerpos en presencia.

El analista presta su presencia para lanarración de una historia única que sólo puedetranscurrir en la escena analítica, que posibilitaque en la intimidad de ese acto, se produzca

la experiencia de un psicoanalista con unapersona.

El territorio como espacio en el que sehace el vínculo, está poblado por infinidad deposibilidades, de las que sólo unas pocas, pue-den ser aisladas por los conceptos teóricos.

“El tejido del vínculo es lo real entre dosorganismos humanos… Lo que hace vínculoentre dos humanos son los cimientos, losatractivos de una presencia. Atractivos de unasingularidad nunca generalizables… El vínculono pertenece al mapa sino al territorio. El vín-culo se vive.” (Zygouris, 2004)

Si se produce, ha habido encuentro y ésteencuentro escapa a todo tipo de promesas.

Si años atrás se decía que todo principiode un análisis contenía “una promesa de sepa-ración”, está claro que el vínculo excede alsentido, a toda ambición de captura por la sig-nificación. “Una parte de él puede emerger yvolverse analizable, pero la parte de la relaciónanalítica a la que le podemos exigir un final essólo a la transferencia”.

“El vínculo es el ombligo del acto analítico,así como existe el ombligo del sueño. No esanalizable… Al fin de cuentas el análisis seapoya en lo no analizable, en caso contrario nopasaría de ser un trabajo de laboratorio dondelos pacientes serían cobayas y los analistasmaestros de ceremonias”. (Zygouris, 2004)

Gracias al artificio de la situación analítica,gracias al “como si” del juego, se instala unvínculo, un “Más allá” de las palabras que nodebería ser reducido al concepto de transfe-rencia. Lo no analizable del vínculo es el campode lo no–verbal, del contacto, de lo sensible,siempre presente en el estar con el otro, escomo una voz que habita en el silencio.

Volvamos a ahora a la cuestión del malestarde hoy.

Éste lado de lo no–verbal lo considero departicular interés para ser recordado, en un

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momento en que el poder de la imagen y lastecnociencias lanzan sobre el sujeto una identi-dad que se le supone.

En que los discursos, al igual que la comida,están pre–cocinados por otros para asegurarsede que lo que se dice es políticamente correcto,y el poder de los medios nos proponen “identi-dades pre–formateadas” donde la finitud es nega-da, mientras que el sujeto se queja de que “nollega”, de que no tiene tiempo para detenerse ypensarse, mientras tanto sigue corriendo.

Cada época exige re–pensar el dispositivodel que disponemos.

El antagonismo entre cultura y vida pulsio-nal ya es tratado por primera vez por Freud en1908. Antes que él, otros estudiosos habíanabordado éste tema. En 1895 era VonKrafft–Ebing, citado por el mismo Freud, el queescribía: “El modo de vida de innumerableshombres de cultura presenta hoy una multitudde aspectos antihigiénicos, sobrados motivospara que la nerviosidad se cebe fatalmenteen ellos, pues esos factores dañinos actúanprimero y las más de las veces sobre el cere-bro… y todo ello a expensas del sistema ner-vioso.” (Freud, La moral sexual y la nerviosidadmoderna….1908)

En 1929/30, Lorca recorría Times Squaresolo y errante evocando su infancia y decía quela poesía le permitía huir “del inmenso ejércitode ventanas donde ni una sola persona tienetiempo de mirar una nube” o de “dialogar conuna de esas delicadas brisas que tercamenteenvía el mar sin tener jamás una respuesta”.(Lorca, Conferencias)

Lejos de afirmar que “cualquier tiempopasado fue mejor…” se trataría de aceptar queasí como pensamos al sujeto en singular, encada momento social convergen con éxito ycon torpeza las singularidades de su arquitec-tura, las aristas de sus muertos y el ritmo desus vivos, esclavos de una angustia vacía que secuelga cotidianamente de un Yo molestado porel malestar.

Paul Virilio, buscador y centinela de los peli-gros de la técnica y de la democracia virtual, hahecho suya una frase de Balzac: “La vida sóloestá en los márgenes”. Advierte del progresodel estrago de la información en la red. Por unlado nos encaminamos a una humanidad uniday por el otro a “una humanidad reducida a launiformidad”. La noción de velocidad puededevenir amenaza tiránica ya que no se puedeseparar de la riqueza ni del poder. Agrega “Lopropio del hombre es resistir”.

Esto me hace preguntarme en cómo resis-tir a éste “deprisa, deprisa” en la clínica actual,sabiéndonos “en los márgenes”.

Por un lado, “blanquear” nuestro quehacery cuestionar el Ideal del analista, confrontadocon la dificultad de convivir con lo que no sabe.Curiosa paradoja la de esa función analítica quees convocada por el saber que se le supone.Por el otro recoger ésta dimensión histórica dela pulsión que hoy cobra la forma de rellenarlos vacíos porque se da por hecho que caería-mos en su interior. Y por otro cómo convivircon el peligro recordando la fábula de Sade:la destrucción abre la puerta a una nuevaconstrucción.

Algunos de los sujetos que llegan a nuestrasconsultas, no son tan frágiles aunque lo parez-can, no carecen de metáfora aunque lo parez-can, de lo que carecen es de discurso. Hay queenseñarles a hablar del otro lado del “cercohermético” que guardan con celo ortopédicoporque desconocen la dimensión olvidada delinconsciente.

VOLVER SOBRE LO SINGULAR DE LA INTER-PRETACIÓN es retomar algo obvio en tanto sesupone que toda interpretación es singular; sinembargo nuestro oficio no es ajeno a los cam-bios políticos, económicos, ni al estilo globalizan-te que nos anudan como el síntoma, al paciente.

Revisitar la transferencia y la interpretacióncompromete a una posición ética del analistaintroducida por Freud en 1929 en El malestaren la cultura.

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Sabemos que lo que Lacan llamaba el suje-to supuesto saber, es responsable de los efec-tos imaginarios de la transferencia, de la cons-titución del síntoma como analítico y delinconsciente como interpretable, pero tambiénsabemos que el S.s.S, está soportado por unanalista que habita una cultura y su malestar:momento de descreimiento y de dificultad paraadjudicarle un saber al otro.

Etapa de decepción, también entre losanalistas respecto a las limitaciones de nuestrodispositivo y etapa de borramiento de las dife-rencias. Tiempo en que la familia tradicionaldesfallece, y donde el poder, la preocupaciónpor el tener y la velocidad, aisla y separa. Estono sólo forma parte del paisaje que nos rodea,sino que además se ha metido en nuestrasconsultas.

Con la palabra interpretación nombramosla intervención del analista que tiende a hacersurgir un sentido nuevo en el coagulado dis-curso del paciente. A su vez: “El intérprete esel analizante” como afirma Lacan en el semina-rio XIX de ahí la palabra analizante. Luego enla interpretación hay una búsqueda y si haybúsqueda se abre el campo de la creación.

La teoría freudiana, particularmente en estesentido no es evolucionista, es creacionistaporque en el campo de la palabra, el deseomismo se presenta como creación. El deseoinconsciente es el responsable de la novedaddel sujeto, por “ser una falta articulada en lapalabra” (Chemama, 2004) tiene la potencia deintroducir algo nuevo que antes no existía.

El sujeto actual llega como si hubiese sidoeyectado de sí mismo por una geometríaangustiosa que no puede ser condescendientecon la escucha desde un saber fragmentario. Elsaber fragmentario es sordo. Nosotros, los ana-listas también habitamos ese pueblo geométri-co, aunque estemos alojados en la periferia, enlos márgenes.

Pero asumirnos como fragmento del texto denuestra propia vida no es igual a identificarnoscon un saber fragmentario.

No es el momento de despreciar recursossino de ponerlos en marcha dentro de nuestrodispositivo y sin apartarnos del rigor que lateoría, en su función de Ley nos requiere.

La primera tarea por abordar sin perder elnorte de dirigir la cura será que la queja puedadevenir historización, facilitar la creación de unvínculo que permita el surgimiento de ese sujetoeclipsado por una concepción del hombre, máspróxima a tratarlo como objeto de consumo,que cómo sujeto del inconsciente.

El campo de lo inconsciente entraña unaSpaltung, una división. Una división es siempreuna dificultad.

La dificultad de nuestro trabajo consistejustamente en violentar el llamado de la muerteque atenaza al sujeto. Ese vacío del Das Ding,de la Cosa. Ese vacío que el psicoanálisis nopuede permitirse rodear como lo hace la reli-gión. El espíritu freudiano ajeno a la resigna-ción, nos lanza hacia la búsqueda de ese lugarimposible y a no desfallecer en el intento deaproximarnos a lo que en términos lorquianossería: el corazón del sueño.

Si la experiencia humana la debemos pensardesde la articulación significante, presentedesde el inicio de la vida, dentro de ese campoestructurado del inconsciente hay siempre unvacío que escapa a dicha articulación.

El ser psíquico del que nos habla Freud noes, se va construyendo, transita sus fantasías yescribe su propio guión. Las producciones delinconsciente, verdaderas creaciones como latransferencia, vienen a testimoniar que bajo lamodalidad del hallazgo o del fracaso, lo incons-ciente tiene una estructura de discontinuidad,de brecha que se cierra y se bate en una tem-poralidad en la que el objeto del deseo se fugaen un instante.

Ahora bien, el Amo de lo inmediato insistehoy en presentarse entero. Se duele, pero rehú-sa su responsabilidad en el dolor. En éste senti-do podríamos decir que la pulsión, hoy, “hace suagosto”, ya que en el discurso social no sólo se

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entroniza el goce, sino que el imperativo actualpareciera ser prohibir el no–goce:

• Hay que ser feliz, entero e inmortal.• Responder al despotismo de la imagen:

ocultar el envejecimiento.• No pensar demasiado… y si es indispensa-

ble, que sea lo justo para que no se diga“que no estamos al día”.

• Y por encima de todo “no hay que equi-vocarse”, y si ocurre que no se vea el fallo,“no hay que comerse la cabeza y hay queolvidar”… etc.

Funcionar como sostén de la transferenciadejándose “habitar por las transferencias delanalizante y que ellas vayan saturando el vín-culo” (Korman, 1996), es parte fundamental denuestra práctica.

Prestarse al juego del análisis es tambiénprestarse al juego de las pulsiones. Pero no hayjuego sin reconocimiento de la diferencia,perderíamos el “como sí” que permite entenderel famoso enunciado de Korzybski: “el mapa noes el territorio.”

Lo que debemos descifrar es el acto decreación del paciente en que somos tomadoscomo objeto de transferencia sin enunciarlopara salirnos luego del lugar atribuido. Espe-rarlo allí donde nunca hemos estado.

La presencia del analista y su palabra dansoporte imaginario, una plataforma que autorizaperderse en la fantasía, para que el pacientepueda construir con sorpresa el lazo que lo liga alotro y que sin él no re–escribe la historia que lositúa en su estirpe. Historia actual que acoge laleyenda del pasado y hace de tejido vinculante paraacoger a la transferencia como acontecimiento.

Esta estrategia del analista, descifrar sin enun-ciar, dejarse capturar en un lugar que permita eldespliegue fantasmático, exige la castración en lafunción analítica, sabernos soporte de una figura-bilidad a la que nos han convocado tanto desdeel amor como desde la repetición con el obliga-do tropiezo de la resistencia, siempre entrecru-zados en la transferencia, (discurrir entre la

metáfora y la metonimia, ya que mientras el amorfunciona como metáfora, el deseo funciona comometonimia). Ésta ficción ejemplar que permite lapuesta en escena de la situación analítica haceposible la construcción mítica sobre el origen.Instantes que marcan y gestan la historia relativaa la identidad del sujeto. Y sólo así es posible parael paciente apropiarse de su leyenda.

PSICOTERAPIA Y PSICOANÁLISIS

Antes de Freud ya se sabía que ocasional-mente, hablar podía curar. La medicina y la reli-gión sabían antes de insertarse en el discursode la ciencia y del alivio de la confesión, queexistía una relación entre el mal y la palabra.Hasta la palabra “somatizar” denuncia quecuando falta la palabra, habla el cuerpo.

Entre psicoterapia psicoanalítica y psicoaná-lisis hay una relación y una oposición lógica.Una zona de intersección marcada ya por laconjunción “y”. La “y” une y separa.

El primer punto de cruce estaría en queambas proceden por la palabra, ponen en fun-ción las propiedades elementales de la inter-subjetividad. En principio, se trataría entoncesde dos tiempos distintos: la primera se circuns-cribiría al tiempo del sentido y el segundo altiempo del sonido en el que la palabra y sumúsica convergen abriendo sentido.

El proceso psicoterapéutico conseguiría unadisminución del dolor, un alivio sintomático,puesto que dar sentido a la angustia permitedomarla, ya que no es lo mismo padecer elmiedo que el miedo del miedo.

El proceso psicoanalítico en cambio impli-caría una transformación de la posición subjeti-va con respecto a la castración, el fantasma, eldeseo y el goce. Como dice Lacan en el semi-nario XI: “No basta, ciertamente, con decir queel inconsciente es un concepto dinámico, puescon ello sólo se sustituye un misterio particu-lar por un misterio más corriente.” (1987) Noen vano Freud va detrás, del fallo, del tropiezo,

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del hallazgo de la hiancia kantiana que rebasa alsujeto en su centro más desconocido.

Si tuviera que definir el “viaje analítico” loharía diciendo: de la verdad al deseo pasandopor la mentira; sin que esto excluya la ilusiónpor encontrar una verdad liberadora, perosabiendo que el deseo ocupa el lugar de unafunción tercera en torno a la que pivota el discu-rrir de la economía psíquica y que todo análisispasa en su desarrollo por un tiempo terapéutico.

Los momentos en los que se va disolviendo laconsistencia imaginaria del Yo y el poder narcicis-ta comienza a diluirse, son buena prueba de ello.

El momento del tiempo analítico se carac-terizaría por una apertura del inconsciente queprecipitaría una re–actualización del pasado,una re–significación del presente, y un reorde-namiento de los baluartes del yo.

La posición del analista frente al conflictoestaría próxima a la de un obrero del tiempo,deconstrucción y construcción, a la de un negociadorde la pulsión. Por éste motivo el trabajo analíticopuede durar unos meses, un año, varios años…llegará hasta donde el paciente quiera llegar. Notodas las bellezas tienen raíz, ni todas las capasdel “tu tienes la culpa” conviene descolgarlasde los hombros de ciertos sujetos.

Segundo punto de cruce: el amor de trans-ferencia.

El amor siempre tiene un destinatario, poramor el sujeto está dispuesto a invertir el pro-ceso transitando la historia, y comprendiendoretroactivamente. Pero con la afirmación: “WoEs war, soll Ich werden” Freud sitúa en un solomovimiento la especificidad del discurso analí-tico y la posición del analista. Viene a decir queel discurso del psicoanálisis no es un programaepistemológico sino una exigencia ética quedebe llevar al sujeto a colocarse en otro lugaren su propio discurso. Viene a decir “que elefecto del hombre sobre el hombre no es téc-nico sino discursivo”.(C. Vigano)

Luego no se trataría de una oposición entrepsicoterapia y psicoanálisis sino de una dificultadlógica intrínseca que opondría la posición de la

escucha en uno y otro, junto con la inexorableentrada de una y otra palabra en un problema polí-tico, su servidumbre al Estado y a la lógica del poder.

La técnica, el programa, el domeñar el sen-tido, implica una posición que resumiría así: elsaber tiene la razón porque dice la verdad. Deaquí solo un paso a la transferencia imaginariaen una relación de dominación ejercida por laimagen del otro sobre el yo del sujeto.

Nuevo punto de cruce. El analista en lugarde Amo. En éste sentido, en el de la sugestiónel psicoanálisis es una psicoterapia, es decirterapia por identificación. Luego el problemanuevamente cae del lado del analista: llevar alsujeto a corto circuitar la identificación y abrirel camino al deseo. Ya que “Lo que es terapéu-tico en la operación analítica es el deseo…Contra la angustia, es el remedio más seguro”.(Miller).

Ahora bien, la posición del analista es la querechaza el lugar de Amo, el que rehusa el poderde la transferencia para ponerlo en su sitio: elpoder de transformación creadora del pacien-te a partir de las mismas palabras con las quese ha constituido.

El amor especular entre saber y verdad sefractura a partir de Freud. Va más allá del con-cepto de modelo, de la valoración del uso deuna técnica.

Freud ya sabía que el amor entre saber yverdad, no era cosa de 2, sino un asunto de 3.La palabra “inconsciente”, es el lugar del 3º queviene a introducir que la verdad se resiste alsaber y que cuando se dice se dice a medias.Porque la verdad del inconsciente no entiendede manuales, ni de una ideología de la preven-ción, ya que si apuesta por un ser sujetado allenguaje, ese es un ser sintomático.

Estoy diciendo con esto que cualquiera quesea el nombre con que un consultante bautizaa lo que hace en una sesión: entrevista, terapia,análisis, clase, psicoterapia… será la posiciónque opera en la escucha la que marque el des-tino de ese encuentro.

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Cuando yo digo: “soy psicoterapeuta”, digouna verdad, pero una verdad de diccionario, psico-terapia: “método de tratamiento de los desórde-nes psíquicos o corporales que utilice mediospsicológicos, y de manera más precisa, la relacióndel terapeuta con el enfermo…en éste sentidoel psicoanálisis es una forma de psicoterapia”.(Laplanche–Pontalis, 1977) Es decir es definidocomo “un método psicoterapéutico”.

Pero ésta no es toda mi verdad, pues miposición en la escucha tiene como norte la cau-salidad psíquica y averiguar cómo operar sobreella. Cuando mi deseo de ser analista es máspoderoso que el deseo de ser el Amo, cuandome pregunto junto con Lorca: “¿Dónde está elduende?”… es porque lo enigmático del deseome ha ganado la partida.

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• J. Lacan: Seminario XI. Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis . Editorial Paidós, 1987.

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C.Vigano: “La necesidad de la terapia y su límite”, artículos publicados en: Clínica Psicoanalítica: “Psicoterapia–Psicoanáli -

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• R. Zygouris: O vínculo inédito. Editora Escuta. Colección Ensayos: Psicanálise. Brasil 2003.

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Saber leer, aprender a leer*

Hebe Tizio**

* Conferencia en la Universidad de Deusto. Bilbao. 14 de octubre de 2005 ** Profesora de la Universidad de Barcelona. Doctora en Psicología por la Universidad de Barcelona. D.E.A.

du Champ Freudien, Universidad de París VIII. Responsable de Docencia en la Sección Clínica de Barce-lona – ICF. Es también A.M.E. de la Escuela Lacania de Psicoanálisis y Miembro de la Asociación Mundialde Psicoanálisis. Coordinadora del libro “Reinventar el vínculo educativo”, Gedisa, 2003.

La preocupación existente alrededor deltema de la lectura es una constante en losmedios educativos: se lee cada vez menos,cómo hacer para que los niños y jóvenes amenla lectura… Cuando es difícil sostener unainterrogación se precipitan las sentenciascatastrofistas que en realidad sirven para taparese agujero que nos cuestiona. Por eso es pru-dente mantener la cuestión abierta: ¿Se leemenos o se lee diferente?

¸El proceso de transformación del ser

viviente en un ser hablante, su socialización,sienta las bases de la lectura. Vivir en el mundoes vivir leyendo, desde el campesino analfabe-to que lee en el cielo los signos de las nieves ylas tormentas futuras hasta el que lee en unrasgo del otro su condición de amor o buscaen el poema los giros de las letras que siempredicen otra cosa. Sin embargo, no todas las lec-turas son iguales.

Desde un punto de vista general toda lec-tura es interpretación aunque hay la lecturadel lado del sentido que se otorga a las líneasdel texto —porque el lector rescribe, tiene lacapacidad de decidir sobre el sentido—, y lalectura del inconsciente como intérprete. Elinconsciente intérprete es un aparato de lec-tura que interpreta la realidad siempre de lamisma manera, de allí el dicho “las cosas sonsegún el cristal de las gafas con las que semira”. Podríamos decir que ese aparato de

interpretar colorea los cristales de las gafas.El inconsciente implica la suposición de un

sujeto que sabe leer y que puede aprender aleer porque se parte de la afirmación de quehay escritura en el inconsciente.

El ser viviente nace a un mundo donde elsignificante introduce su marca y esa marcaprimera es productora de goce. Esto configurala estructura de la repetición que es así bús-queda de un goce particular a cada sujeto. Larepetición se lee pero hay allí una zona de irre-presentabilidad, por eso es una lectura sinsujeto.

En todo caso el efecto de esa lectura esel sujeto. Se trata de un saber leer distintodel que da el sentido de la cadena signifi-cante, es una pura pragmática de la satis-facción. En este sentido leer no implicacomprender.

¸¸Para Freud esta primera interpretación

remitía a un juicio donde lo rechazado era labase del aparato psíquico. Es un juicio que serealiza con el cuerpo, con la boca, lo que gustase acepta, lo que no se rechaza. El sujeto pasaa ser así una respuesta porque lo que le daun “ser” queda fijado a partir de una inter-pretación.

El “ser” del sujeto es un libro muy particu-lar. En el “Apocalipsis” la voz le dice a Juan quetome el libro abierto de la mano del ángel

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quien sentencia: “Toma y cómelo, y amargará tuvientre, más en tu boca será dulce como lamiel”. Se trata del libro profético y no se sabelo que dará cuando el apóstol salga a predi-car… ¿Qué es ese libro? El argumento de laletra que vela con una significación fantasmáticaparticular el modo de goce del sujeto.

El niño debe descubrir que no es un libroabierto para el Otro, cosa que a veces el adultoexplota cuando le dice: “mírame a los ojos queme daré cuenta si dices la verdad”. Por eso hayun momento donde el niño cuenta mentiras aladulto para comprobar, con júbilo, que puedeengañarlo lo quiere decir, entonces, que no esomnipotente. Claro que tampoco nadie es unlibro abierto para sí mismo. La introspecciónencuentra un límite por eso muchas veces parasaber de si se tiene que pasar por el Otro comolo demuestra el psicoanálisis. Es un saber leer quese reduce a un gozar sin saber de allí que el ana-lizante deba aprender a leerlo bajo transferencia.

Alrededor de la marca se organiza unmundo. Los primeros aprendizajes dan elemen-tos para envolverla ya que la necesidad debesometerse al lenguaje para ser satisfecha.Hay saber en el Otro y debe aprenderse y estopermite que se anuden los registros que danexistencia a la realidad psíquica.

Decíamos que hay escritura en el inconscien-te. Freud deletrea el inconsciente como un saberperfectamente articulado del que ningún sujetoes responsable. Cuando el sujeto tropieza con esesaber inesperado, cuando lo puede leer por eltrabajo analítico, aparecen efectos de sorpresa.

La interpretación de los sueños señala lacreencia en que el inconsciente es un texto, esalgo que se hace y retroactivamente se inter-preta. La idea del inconsciente como texto estan antigua como la Humanidad, basta recordarla interpretación del sueño del Faraón querecoge la Biblia.

En el inconsciente la marca conductora degoce define la legibilidad. Legible quiere decirque permite introducir relaciones constantes.

Lo legible es lo que se descifra pero el goce notiene verdad a descifrar por lo tanto es unsaber leer inconsciente que se reduce a unsaber hacer con el goce.

¸¸¸Para realizar el aprendizaje de la lectura hay

que tocar el sin–sentido por eso Lacan1 reco-mienda Alicia en el país de las maravillas comolibro introductorio para trabajar con niños porel juego del sin sentido.

Violeta Núñez2 decía que el niño paraaprender a leer deberá disponerse a atravesaruna barrera, que por un lado aboca al sinsenti-do radical de la m con la a, ma, y por otro, le daacceso a la posibilidad de encontrar una signifi-cación propia, una particular combinatoria paraanudarse a un mundo nuevo.

La lectura tiene efectos incalculables por-que existe la interpretación íntima del sujetoque fija algo, que recorta un mundo posiblepero el agente de la educación no puede anti-cipar que será. No se puede evaluar el efectoen sus repercusiones futuras. Leer puede darelementos para encontrar un camino, una sali-da a la particularidad de cada uno.

Jacques Le Goff, el célebre medievalistafrancés, encontró su sueño leyendo Ivanhoe.Jane Goodall, premio Príncipe de Asturias deInvestigación encontró su futuro leyendo a Tar-zán, era su sueño y efectivamente se transformóen Jane de los monos. Sin embargo, no todoslos que lo han leído han seguido ese camino. Sinduda que cada producción tiene unos valores ymucho se podría decir de Tarzán para algunosel primer ecologista, para otros la nostalgiacolonial de hacer de un blanco, que además eraun Lord inglés, el rey de la selva. Pero, el valorúltimo lo dará el lector, con esto quiero señalarque no hay una relación directa, una correspon-dencia punto por punto, entre los valores de unaproducción y los que recepta el lector.

En última instancia, la educación es unintento de ayudar a que cada uno pueda hallar

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SABER LEER, APRENDER A LEER

recursos para hacer con su modo de satisfac-ción algo que le permita circular socialmente.Lo que implica también que ayuda a velar, aregular, la relación con el mal que habita encada uno.

Así una cosa es el soporte de la letra en elinconsciente y otra en la cultura. Cuando sedice que cada vez se lee menos hay que pensarsi esto es así o si se lee de manera diferente ypor otro lado, si las diferentes formas de lectu-ra en lo social influyen en la forma de leer elinconsciente.

Hay lenguaje, palabra, saber, la lectura esposterior. La letra es efecto de discurso y hayque recordar que surgió del mercado. Efectiva-mente, los registros de cuentas no podían man-tenerse oralmente y es a partir de este proble-ma que nace la escritura. Las milenarias tablillasde Uruk guardan las listas de sacos de granos yotros bienes. El soporte, en este caso, las tabli-llas de arcilla, es el producto de un discursoconcreto. Esto permite ver que los distintostipos de lectura están siempre relacionadoscon la tecnología y el mercado. Las verdaderasrevoluciones, las que tienen la capacidad decambiar los parámetros del mundo, son tecno-lógicas y por tanto, son revoluciones de merca-do que organizan el horizonte de época.

La revolución Internet ha cambiado, porejemplo, las coordenadas temporo–espaciales.Del tiempo de la sucesión se ha pasado al de lasimultaneidad, de la ubicación espacial a la des-localización.

Las producciones culturales alimentan elcircuito pulsional, esos vínculos con la culturadespiertan el deseo y ayudan a interpelar loimposible.

Lo políticamente correcto aplasta muchasveces esas posibilidades de la cultura.

Veamos un pequeño ejemplo de una pelícu-la argentina, El oso rojo. Una niña se reencuen-tra con su padre al que no conocía porqueestuvo muchos años en prisión por un crimen.La niña le pregunta si ha matado y el padre le

dice que no porque eso está mal. La niña tieneun síntoma, una dificultad con la lectura. Elpadre le regala un libro, Cuentos de la selva deHoracio Quiroga. Leyendo un cuento de vio-lencia y dolor, “Las medias de los flamencos”, laniña encuentra alivio para su síntoma. Es laforma que encuentran el padre y ella de haceralgo con la cara oscura.

La lectura es un campo de posibles… per-mite encuentros. ¿Qué encuentra cada uno?No se sabe…Podemos recordar lo queencuentra la pequeña costurera china leyendoa Balzac!!! “…Balzac le había hecho comprenderalgo: la belleza de una mujer es un tesoro que notiene precio”3. Y esto le abrió la puerta parahacer su camino. Claro que no todos encuen-tran lo mismo…

¸¸¸¸Frente al tema del mal hay dos concepcio-

nes, que podemos ejemplificar en Rousseau yFreud. La primera dibuja la idea de que el males un producto social, el sujeto sería bueno pornaturaleza y la sociedad lo corrompería. Lasegunda, señala que el mal habita en cada uno,son las apetencias pulsionales, y la culturaintentaría regularlas.

La función pacificadora de la educación serealiza por la vía de la cultura que separa alsujeto de su rivalidad con el prójimo porque lointeresa en otra cosa. El tema del mal se puedetratar de forma maniquea o mostrar la divisiónde los personajes que tienen dificultades,errores y que rectifican y se transforman. Elmal se interpela con los semblantes de épocaque pueden brindar la posibilidad de tomardistancia de una realidad, interna o externa,que agobia y hacer algo con ello.

Cualquier agente de la educación queesté bien orientado encontrará en cadamomento el uso específico que puede hacerde la lectura. Lo importante es que no des-cuide la función educativa porque su capacidadpacificadora ayuda a evitar la violencia. Tampoco

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hay que confundir moralización con educación.La educación apunta a despertar el deseo para queel sujeto de su consentimiento a la oferta edu-cativa y esto sólo se logra por la vía del interés.La moralización es violencia disimulada tras elargumento de ejercerla por el bien del otro.Esta presión, tributaria de un exceso —“noquerías sopa? ¡Toma dos platos!”—, genera unatransferencia negativa, mucho más en estemomento donde no funcionan las figuras deautoridad tradicionales.

Los contenidos culturales no son solamen-te para el alumno sino que son también paramantener interesado al maestro porque sóloasí podrá causar el interés de los niños. No setrata entonces de demonizar la violencia regu-lada por la producción artística sino de dar ele-mentos a los alumnos para que sepan leer losmundos posibles.

Sin embargo, el problema que se plantea esel reciclaje de los profesionales. Los cambios dela hipermodernidad han dejado una cierta des-orientación. Podemos decir que el mercadodefine los soportes de la lectura por los obje-tos que ofrece, de hecho siempre se lee sobreel objeto porque eso es el soporte: objetotablilla de arcilla, objeto libro, objeto pantalla…Esos soportes se inscriben en una realidad dis-cursiva, el cambio que promueve la revoluciónburguesa, Internet, etc.

Es el mercado —vía mangas, animes, play sta-tion y navegaciones varias—, y no la escuela quienha enseñado a los niños de nuestra cultura a leerde derecha a izquierda, a leer páginas estalladas ypantallas que requieren una rápida lectura frag-mentaria. ¿O acaso los mensajes de móviles nohan introducido una nueva escritura y por tantouna nueva lectura donde el sujeto es más activoporque lee sin vocales?

Si los adultos no entran, de alguna manera,en estos procesos se transforman en analfa-betos de las nuevas lecturas y concluyen queson los otros los que no leen y pierden eltiempo. No es que se lea menos sino que selee de manera diferente porque es una lec-tura adaptada a las nuevas propuestas delmercado y sus objetos. Esto no quiere decir

que se deba dejar a los niños sin orientación amerced de un mercado que los puede alienarpor el tipo de oferta que realiza centrada en elpoder capturante de la imagen. Simplemente setrata de realizar la tarea educativa que defondo siempre ha sido dar los recursos parahacer al sujeto actual a su época. También hayque recordar que las distintas modalidades delectura no son excluyentes si bien hay quesaber registrar los efectos de los cambios.

¸¸¸¸¸La lectura toca el cuerpo. La letra escrita y

leída agrega a la palabra el espacio, la mirada y lavoz. La letra fija e incluye un vacío así el texto esun tejido, se teje la trama tela que sostiene alsujeto como es el texto el que lleva al escritor.

La relación de la letra con el cuerpotambién se ha expresado en los castigoscorporales. Como forma de escribir en él loque se quiere grabar, basta recordar “la letracon sangre entra”.

Podemos decir que cada soporte de lectura,que cada objeto, compromete el cuerpo de unamanera diferente. La lectura memorística deltexto sagrado en las madrazas implica el movi-miento de balanceo. La lectura razonada en lalinealidad del libro necesita no sólo la inmovilidadsino también los signos de puntuación que intro-ducen una regulación de la voz, la mirada y larelación al Otro. Para que eso fuera posibleintroducía los cortes necesarios para la “activi-dad física”. La lectura de la imagen y de los signosque acompañan los videojuegos es una lecturafragmentada tributaria de un tiempo muy rápidoque da al cuerpo una tensa excitación.

La hiperactividad de hoy, lejos de ser medica-da de forma estándar y no digo que no haya casosque no lo necesiten, responde a la aceleración delos tiempos cotidianos y al modo en que lossoportes actuales capturan a los sujetos frente a laabstención de las funciones del adulto. Las horasde sueño que necesitan los niños no se cumplen,tienen una alimentación de capricho, no hay inter-valo para la “actividad física” y una voracidad con-sumista que es en realidad la voracidad de un mer-cado que se los come con su publicidad.

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SABER LEER, APRENDER A LEER

Desde que se introducen las máquinas en elmundo los tiempos comienzan a acelerarse, yaFreud hablaba de la “nerviosidad moderna”4

citando a autores de finales del XIX. Sin embar-go no es lo mismo la aceleración moderna que lahipermoderna por los cambios que, como ya seha señalado, introduce la revolución Internet. Asíse puede ver como se pasa de “una cosa por vez”a “varias cosas a la vez”, de la sucesión a la simul-taneidad. Los niños de hoy lo saben: escucharmúsica, tener la pantalla abierta, enviar mensajes,hacer deberes… Es el sujeto el que confeccionasu propio menú como en el zapping.

Ya no se trata del saber que hay que profun-dizar sino de un saber que se encuentra en lared, un saber que no necesita de la autoridad dela enunciación sino que lo alberga un buscador, se“googlea” como dicen los estudiantes de la uni-versidad. Un saber que no exige de la memoriaporque está siempre en la memoria del Otro ysolo hay que conectarse y cuando no es necesa-rio se desconecta. Un buscador que extrae demiles de fuentes cosa que sería imposible para elmejor investigador y lo hace al instante. Se tratade una pragmática operativa a ultranza sólo posi-ble porque hay el dispositivo que lo permite.

Como ya se ha señalado, el soporte es pro-ducto de la tecnología dominante. El mercado,desde la antigüedad a nuestros días, ha determi-nado el tipo de lectura. Esto hoy es más visibleporque es la misma tecnología la que orientadirectamente nuestras vidas y hace que unaparte importante del aprendizaje se realice sin elmaestro. La hipermodernidad es la caída de cier-tos ideales que daban la ilusión de que existía ungarante que a mayor trabajo y renuncia pulsionaldaba más premios y oportunidades. La caída dela ilusión de un estado garante del bienestar, las

regulaciones legales del mercado que muestraahora toda su voracidad en eso que se llamacapitalismo salvaje, la pérdida de las figuras a lasque se les suponía una autoridad (capellán, maes-tro, médico…), la crisis de una sociedad patriarcal…ponen en primer plano, sin velos, la dominanciadel objeto. Por supuesto que no se trata de plan-tear retornos nostálgicos que siempre son auto-ritarios sino de nuevas definiciones que sólopodrán surgir del análisis de la situación actual.

Por eso el problema no son los niños y jóve-nes sino los adultos que van quedando cada vezfuera del proceso y entonces se desautorizan a símismos. Si se pierde la función mediadora deladulto entre el mercado y la exigencia pulsionaldel niño sólo queda la judicialización cada vezmayor de las infancias y las adolescencias de hoy.

Los efectos de este momento también sehacen sentir en la subjetividad, los adultos tam-bién estamos tocados por el zapping, por la lógi-ca de la fragmentación que se expresa en “enchu-fes y desenchufes”, dicho en otros términos, nosolvidamos de todo lo que no sea lo del momen-to porque hay una pérdida de antecedentes yconsecuentes que es lo que pone en juego lacadena significante. ¿Cómo afecta esto la relacióncon el inconsciente? Tal vez se funciona más enconcordancia con su producto, el objeto y haymenos necesidad de otorgar grandes sentido, nose hacen ya grandes relatos.

Esto da gran importancia al síntoma porquees la forma que tiene cada sujeto de hacer con lamarca y previene de las catástrofes subjetivasque pueden aparecer si se lo ataca, como sucedecada vez con más fuerza. No se trata de erradi-car el síntoma sino de hacer el buen síntoma másoperativo en tanto es la forma de hacer con elgoce, de regularlo.

BIBLIOGRAFÍA1 Lacan, J. Seminario El deseo y su interpretación (inédito) 21.1.59. París.

2 Núñez, V. Conferencia en el VI Stage organizado por el Grupo de Investigación sobrePsicoanálisis y - Pedagogía “Lo incalcula-

ble de la educación”. Barcelona, 2002.

3 Sijie, D. Balzac y la costurera china. Salamandra. 2001.

4 Freud, S. “La moral sexual cultural y la nerviosidad moderna”. En Obras Completas.Ed. Amorrortu, Buenos Aires. 1992. TVIII.

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PARA LA REFLEXIÓN

Sobre algunas disciplinas fundamentalespara la Psicopatología General1

Ramón Esteban Arnáiz

El objeto de la Psicopatología es la investi-gación y explicación de las manifestaciones delmalestar psíquico. El foco principal de esta dis-ciplina se centra sobre el pathos subjetivo ysus modalidades particulares, pero sus fronte-ras se extienden hasta los contornos de eseotro ámbito determinado por algunas enfer-medades del organismo de las que se ocupa laMedicina. Desde el siglo XIX la Psicopatologíatrata de consolidar su estatuto como ciencianatural, pero se podría aventurar que la propiaetimología del neologismo ‘Psicopatología’resulta a su vez sospechosa de no haber sidocapaz de librarse de un indeseable dualismo yde incurrir en redundancia o circularidad:pathos alude tanto a ‘pasión’ («movimiento delalma») como a ‘sufrimiento’, sea éste de lapsijé, sea enfermedad corporal. Además, porinsuficiencias del lenguaje, el término ‘Psicopa-tología’ tiene dos significados: uno extenso, elseñalado líneas arriba, más o menos equivalenteen Medicina somática a la suma de la PatologíaGeneral más la Patología Médica, y otro másrestringido, el estudio de los mecanismospsíquicos propios de los trastornos mentales,algo así como lo que supone la Fisiopatologíapara la Medicina.

ComponentesLa Psicopatología debe conjugar la escucha

y la observación de las manifestaciones mor-bosas con una teoría capaz de poder explicar-las, tanto en su dimensión particular (caso porcaso) como general (estructuras clínicas). Deeste modo, se relacionan con la Psicopatología

General tanto los estudios semiológicos (estudiode los síntomas y signos morbosos observa-bles) como los patogénicos (mecanismos del«enfermar» y reacciones ante la «enferme-dad») y los etiológicos (causas y desencade-nantes de la «enfermedad»), así como losnosológicos (definición y delimitación de las«enfermedades»), los nosográficos (descripciónde los trastornos o estructuras psicopatológicas)y los nosotáxicos (su clasificación). Dichosenfoques dan lugar a las correspondientesdisciplinas fundamentales de la Psicopatología.Además, el enfoque histórico no debe faltar.

AplicacionesAlrededor de la Psicopatología confluyen

actualmente al menos tres ámbitos del sabery las respectivas prácticas que de ellos sederivan: la Psicología clínica, el Psicoanálisis y laPsiquiatría. Lamentablemente, una versiónempobrecida de la Psicopatología ha ido asen-tándose en estos últimos años entre muchosespecialistas, reduciéndola a una idea a su vezerrónea de la Semiología, esto es, a la descrip-ción de un listado de signos patológicos quesirvan al clínico para establecer un diagnósticoexclusiva y engañosamente determinante de laprescripción farmacológica. Esta orientaciónno sólo se empeña en erradicar toda brizna desubjetivad (del clínico y, lo que es peor, delpaciente) sino que defiende soslayar cualquiertipo de reflexión teórica, acogiéndose a unapresunta objetividad clínica que en realidadestá impregnada por lo menos riguroso delmodelo organicista de la mente.

1 Conferencia–coloquio en Proyecto Hombre, Burgos, 18 de mayo de 2005.

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SOBRE ALGUNAS DISCIPLINAS FUNDAMENTALES PARA LA PSICOPATOLOGÍA GENERAL

Aproximación histórica Los primeros desarrollos descriptivos y

teóricos de la Psicopatología se remontan a laAntigüedad, tal como atestiguan los textosmédicos, filosóficos y literarios, pero hasta fina-les del siglo XIX no comenzó a perfilarse laautonomía de esta rama del saber. En esos añosel término en cuestión comenzó a ser emplea-do con una acepción próxima a la actual, si bienbastante subsumida aún en la Psiquiatría domi-nante en aquella época (por ejemplo, H.Emminghaus publicó en 1878 la Psicopatologíageneral para la introducción al estudio de lostrastornos mentales, y R. von Krafft–Ebing titulóuna de sus obras editada en 1892 Tratado de Psi-copatología jurídica). También a finales del sigloXIX empezó a alentarse el estudio de la Psico-patología desde el punto de vista de la inci-piente Psicología.

Faltando al rigor histórico y doctrinal seha afirmado en múltiples ocasiones que laPsicopatología en sentido estricto fue fundadapor Karl Jaspers en su obra Allgemeine Psycho-pathologie (Psicopatología General, 1913). Pero laversión que desarrolla el mencionado autorresulta parcial a nuestro entender: «El objetode la Psicopatología es el acontecer psíquicorealmente consciente. (...) Los procesos extra-conscientes, en cambio, cuando no son proce-sos corporales que podamos percibir, no sepueden demostrar nunca». Una afirmación deestas características abandona, lamentablemen-te, el ámbito más propio de la subjetividad, éseque desde Freud llamamos el Inconsciente.

Optamos pues por un enfoque no reduc-cionista que no soslaye el estudio del determi-nismo inconsciente de los fenómenos descritostradicionalmente por la Psicopatología, de sucausalidad psíquica, sus mecanismos patogénicosespecíficos y la particular conformación clínicaque el sujeto imprime a su malestar. Esteenfoque no debe ser confundido con el eclec-ticismo de algunos autores, los cuales barajanuna mezcla de explicaciones para cada tipo de

problema con el que se topan pero en realidadse abstienen de darles ninguna.

* * * * *Me centraré en cuatro componentes (o

auxiliares) de la Psicopatología General:• La Semiología Clínica• La Nosología y la Nosografía tomadas

una frente a otra• El enfoque histórico (la Historia)

SEMIOLOGÍA CLÍNICAEl objeto de la Semiología clínica es el estudio

de los síntomas y signos que se advierten enlos trastornos mentales, es decir, busca unconocimiento descriptivo de las alteracionespsicopatológicas manifiestas que pueden apre-henderse mediante la observación y la escuchade los pacientes. A propósito del valor atribui-do a la Semiología clínica se erigen dos posi-ciones contrarias: mientras la Psicopatologíapsiquiátrica tradicional tiende a conferirle unvalor casi absoluto en materia de diagnóstico,pronóstico y tratamiento, la Psicopatología psi-coanalítica relativiza su trascendencia y la con-sidera únicamente orientativa aunque necesa-ria, especialmente en todo lo relativo a losfenómenos elementales de la psicosis. Una taldiscrepancia se asienta, naturalmente, en queaceptar la existencia de lo inconsciente, en elcaso del Psicoanálisis, amplía el terreno de laSemiología y exige una técnica distinta para laaprehensión de esos otros signos.

Los autores clásicos (Gall, Séglas, Chaslin,Sérieux y Capgras, Clérambault, Griesinger,Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler, Jaspers y un largoetcétera) se inspiraron en la «Psicología delas facultades» emanada de Thomas Reid(1710–1796), Dugald Stewart (1725–1828) y la«Escuela escocesa del sentido común». La «Psi-cología de las Facultades», que tanta influenciaejerció en la consolidación de la Psicopatología delsiglo XIX, dividió los fenómenos mentales en tresgrandes esferas presuntamente independientes: la

de las emociones, la de la razón y la de la volun-tad. Según la Psicopatología inspirada en dichaescuela, la enfermedad mental consistiría en laalteración de una o varias de tales esferas. Estasistematización pronto fue objeto de serias crí-ticas, pero su clasificación de las funcionesmentales se siguió empleando con algunasmodificaciones, al menos more didáctico, a faltade un criterio mejor.

Sin embargo, salvo honrosas excepciones, apartir de 1920 esos apartados semiológicos nosólo disminuyeron en extensión sino que sedevaluó su interés, hasta ser reducidos condemasiada frecuencia a consideraciones másbien marginales debido a su dispersión, su defi-ciente estructuración y su monótona redun-dancia. Pues, prescindiendo ya de las agudasdescripciones de los fundadores, los tratados ylas monografías no solían contener sino lo quesería después repetido a lo largo de la obracomo un listado de signos al tratar de cada des-cripción clínica, como puede apreciarse en lassucesivas ediciones del Tratado de Bumke o elde Reichardt, autores que describían los sínto-mas según grupos diagnósticos, pareciendoconfundir el concepto de Semiología —y suactitud de observación, fino análisis y reflexióndiagnóstica— con el de una apresurada Noso-logía cuando no con el de una monomaníacaNosotaxia.

No es raro pues que muchos de los recien-tes tratados de Psiquiatría prescindan hoy com-pletamente del capítulo «Semiología», pero síresulta llamativo que lo hagan en proporcióndirecta a la medicalización con que abordan lapatología mental: organizan sus páginas median-te etiquetas diagnósticas y ofrecen una Semio-logía desvirtuada y tramposa —posterior aldiagnóstico— amparándose, por ejemplo, en laafirmación de no poder escribir acerca de laalucinación fuera del marco de referencia dedeterminada especie morbosa.

La Semiología no consiste en considerar lossignos como meras entradas de un catálogo,

sino percibir y estudiar su naturaleza de rasgosdiferenciales («oír voces» frente a «no oírlas»,igual que en Medicina se contrasta la matidezpulmonar de la pulmonía frente a sonido clarode la normalidad). El conjunto de signos quepresenta un paciente concreto se configurancomo una Guestalt que remite a otro sabernosotáxico o nosológico, un conjunto coheren-te que obedece a leyes estructuralistas y sobretodo a aquella de que si cambiamos algunos,incluso uno sólo de los elementos del conjun-to, cada elemento adquiere distinto valor y suconjunto tendrá otro significado. Por ejemplo,la lectura de la esquizofrenia centrada sobre elsigno del autismo, hecha por Bleuler, conllevóun «desclasamiento» de los delirios y alucina-ciones a síntomas secundarios, al revés de loque habían supuesto para el diagnóstico enKraepelin o en Morel.

Además, la Semiología clínica sigue necesa-riamente presente en la enseñanza que losjóvenes psiquiatras y psicólogos clínicosdemandan en su período de formación, la cualsuelen recibir de sus mentores mediante trans-misión oral, perviviendo incólume al paso deltiempo y revelándose insustituible e imprescin-dible para su formación. Tal demanda y tal ense-ñanza no nos parecen ajenas a ese movimientoactual cuya piedra armilar lleva grabado el lema«Retorno a la clínica» —según expresión deTribolet y Shahidi en Précis de sémiologie destroubles psychiques (2000)— y que parece dar larazón a la sentencia dictada por Chaslin en susÉléments de sémiologie et de clinique mentales(1912): «Podemos estar tranquilos: las teoríasmal asentadas pasan, la clínica permanece».

Síntoma, signo y síndrome

El éxito del Estructuralismo durante los dosúltimos tercios del siglo XX consagró a laSemiología General como un «género» definidopor el estudio de la relación entre el signo y lacosa significada, compuesto por «especies» quese diferencian por distintos rasgos característi-cos y en particular según tal relación parezca

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fundada sobre una convención arbitraria, comoocurre con la lingüística, o sobre una causalidadnatural, caso de la Semiología Médica, rama másantigua a la vez que predecesora del tronco dela moderna Semiología General.

La Semiología Médica (o Semiología Clínica)estudia pues los síntomas y signos de las enfer-medades, y como expresión significante perte-nece además a un campo semántico comparti-do con ‘síntoma’, ‘signo’ y ‘síndrome’.

‘Síntoma’, del griego simptomá, ‘coincidir’,procede del área semántica del verbo to pipto,‘llegar’, ‘caer’, que dio simptomá con un signifi-cado inicial de ‘suceso’, ‘acontecimiento’, ‘lo queocurre’. Siempre ha tenido un matiz de subjeti-vidad incluso fuera del ámbito médico: en laLingüística actual, ‘síntoma’ se utiliza a vecescomo sinónimo de una de las funciones del len-guaje que Büller, en 1918, denominó Kundgabeo función «expresiva», esto es, la que permiteal hablante expresar su estado psíquico. Sínto-ma es lo que cuenta el enfermo de su malestar,“lo que le ocurre a alguien”.

‘Signo’. La raíz griega sema, ‘huella’, ‘señal’,y el verbo semaino, ‘dejar huellas’, ‘señalar’, pro-dujeron semeion, ‘señal’ o ‘signo’, la cual empa-rentará con la latina signum que, además de‘huella’ (lupi signa), admite los significados de‘presagio’ (Deus signum dat), ‘sello’ o ‘marca’ y‘contraseña’. En un latín algo más tardío, signumadquiere un significado médico equivalente a‘síntoma’ (morbi signa, ‘señales de una enfermedad’).

Una de las definiciones de ‘signo’ más habi-tualmente citadas en Semiología General esaquella que propuso el filósofo norteamericanoCharles S. Peirce: «algo que bajo cierto aspectoo de algún modo representa alguna cosa paraalguien». Y ciertamente, en el terreno de laSemiología clínica esta definición se adecuaperfectamente a sus objetivos y fines, puesel clínico capta en el paciente ciertas señaleso signos que para él representan algo en elámbito de la patología mental. Naturalmente, el

psicoanalista debe dar ahí al menos un pasomás al considerar que «el síntoma es un nudode signos».

‘Síndrome’ (sin–dromé, ‘pasar con’, ‘ocurrir ala vez’), significaba originalmente ‘coincidencia’o ‘concurrencia’. Su significado médico denotala constatación de que los síntomas y los sig-nos, sea cual sea su relación patogénica con lasenfermedades, ni se agrupan al azar ni sus com-binaciones son infinitas (como ocurriría si sóloobedeciesen a las leyes matemáticas de la com-binatoria), de modo que en la clínica sólo apa-recen algunas de ellas. Es éste un fenómenosimilar al que ocurre dentro de una lengua dadacon la relación de las letras dentro de una pala-bra o de las palabras dentro de la frase: debidoa limitaciones puramente sintácticas, muchascadenas de palabras combinatoriamente posi-bles —al margen de su sentido— no aparece-rán jamás, mientras otras serán muy frecuen-tes. Un síndrome es un conjunto de síntomas ysignos que siempre aparecen juntos y manifies-tan un trastorno reconocible, pudiendo formarparte de una o varias enfermedades diferentes(palidez, cansancio, taquicardia y cifra baja dehematíes conforman el «síndrome anémico»presente en todas las anemias, sean del tipo ycausa que fueren; el síndrome depresivo o elconfusional aparecen en diversas situacionesclínicas y se incluyen en distintos diagnósticosnosológicos, etcétera). En Medicina, un síndro-me es la manifestación de uno o varios meca-nismos fisiopatológicos concretos entre losmuchos que pueden estar presentes en unaenfermedad. Empero y por más que se hayaintentado, la Psicopatología no se somete a lasleyes que fundan el discurso médico sobre lasenfermedades, razón por la cual han sidomuchas y notables las dificultades de importarel modelo médico al ámbito mental. Este hechoha venido motivando el que algunos psiquiatrasde orientación neurobiológica —como Dupré,Guiraud o Porot— hayan preferido manejarseen la práctica con los «síndromes» dada laimposibilidad de establecer una Nosologíacoherente, «tentación ambiciosa y estéril siem-

pre, sobre todo en Psiquiatría», como recuerdaA. Porot en su Manuel alphabétique de Psychia-trie. Independientemente de la orientación delclínico, no resulta inapropiado convenir que elconocimiento psiquiátrico acerca de la mayoríade los trastornos mentales está, hoy por hoy,más cercano al concepto de síndrome que alsentido fuerte —anatomoclínico y fisiopatoló-gico— que la expresión «entidad nosológica»tiene en Medicina.

‘Síntoma’ frente a ‘signo’

Conviene repetir y detenerse en que tradi-cionalmente la Medicina ha distinguido entresíntomas y signos. El síntoma es aquello que elpaciente dice acerca de su malestar, de ‘lo quele ocurre’; es pues una manifestación subjetivay no siempre es observable por el interlocutor(dolor, sensación de cansancio, sentirse angus-tiado). Todo cuanto el paciente relata como sín-toma es siempre vivido por él como patológi-co, si bien puede haber aspectos de su relatoque no conciba relacionados con la enferme-dad (consumo excesivo habitual de alcohol sinembriaguez, ser influido por los marcianos), oincluso dichos aspectos pueden extenderse a latotalidad de su discurso —lo cual es frecuenteen la clínica mental— cuando no se experi-menta conciencia de enfermedad. Así, la conno-tación patológica estará determinada por unaatribución del clínico, razón por la cual entrarí-amos de lleno en el terreno de los signos.Éstos, por el contrario, carecen en Medicina dela subjetividad característica de los síntomas,pues son anomalías observadas por el médico,ya sea espontáneamente o mediante la explo-ración clínica y las pruebas auxiliares (cifra altade colesterol, embotamiento afectivo, retrasopsicocomotor).

Desde Laennec (1781–1826), los signos fue-ron concebidos como manifestaciones objeti-vas o físicas de un estado patológico. Para elDictionnaire de médecine de Littré y Robin, «Elsigno es una conclusión que el espíritu extraede los síntomas observados; el signo pertenece

más al juicio y los síntomas a los sentidos».Recogían así estos lexicógrafos la opinión dealgunos médicos que, como Bouchet, pensabanque el valor de los síntomas residía en ser tam-bién «observados», no sólo en «lo que elpaciente dice que le ocurre» sino en la apre-ciación crítica del síntoma después de ser ana-lizado e interpretado por el médico. Síntomas ysignos obligan al observador a hacer una refle-xión basada en un saber previo: todos los ele-mentos pertenecientes a la enfermedad y alorganismo enfermo pueden así ser transforma-dos en signos. El concepto de ‘signo’ implica,pues, un quantum de interpretación por partedel explorador, aunque sólo sea el mínimo deconsiderarlo relevante, significativo o patológi-co; a toda manifestación de enfermedad hayque unir una reflexión médica, basada en unsaber previo, que le dé un significado, y si esono es posible no habrá —de momento— sín-toma ni signo pues tales fenómenos no seríanrelevantes al no serles «acordada» función sig-nificante.

También la diferenciación entre síntomas ysignos existe en Psicopatología, pero es másborrosa aún que en la clínica médica. Unpaciente puede relatar sus delirios de persecu-ción sin que su queja revista para él ningunaimplicación patológica; las alucinaciones auditi-vas, sólo cognoscibles por el relato del pacien-te, son descritas como ‘signo’, etcétera.

Respecto a esta distinción, pues, se produ-cen no pocas discrepancias doctrinales y hastageolingüísticas. Así, la Medicina y la Psicopato-logía psiquiátrica en lengua española e inglesasiempre han mantenido esa diferenciación con-ceptual, al menos more didáctico. En cambio, enel alemán médico parece haber un predominiode das Symtom como término de uso, extensi-ble a la Psiquiatría, probablemente por la esca-sez de alternativas de ese idioma. Los francesesmás psicodinámicos, por su parte, gustan tam-bién de emplear generalmente ‘síntoma’, perono dudan en utilizar ‘signo’ cuando su discursose inspira en los constructos de la Semiología

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general. Y por lo general los autores más biolo-gicistas, sean de los países que fueren, manifies-tan una fuerte querencia por el ‘signo’, subra-yando con ello la noción de ‘objetivación’.

Otro foco aún que favorece la confusión esel que proviene de las traducciones. En inglés yfrancés, trouble (‘problema’) significa en Medicinatanto ‘síntoma’ como ‘signo’, incluso ‘trastorno’,acepción ésta mucho más general e indefinidaque también en ocasiones, al menos en su valorde uso, se hace equivalente de ‘síndrome’ o seamplía a ‘enfermedad’.

De cualquier modo, y quizá sólo para con-suelo de los fanáticos de un malentendidopragmatismo, las actuales clasificaciones psi-quiátricas «de consenso» han arrasado talesdisquisiciones y sutilezas clínicas: síntomas ysignos son, en ellas, reducidas a items que lacomputadora o el algoritmo mental del con-sensuador irá amontonando hasta llenar elcesto de la correspondiente «categoría» diag-nóstica.

LA RELACIÓN PARTICULARENTRE SEMIOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA

Hay una diferencia de fondo entre la Semio-logía y la Psicopatología: la primera es intrínse-ca a la clínica e históricamente acumulativa, lasegunda discontinua, extrínseca a la clínica y deascendencia antropológica.

La tradición académica pretende que laSemiología es un conocimiento progresivo delas enfermedades mentales en relación directacon la Psicopatología, entendida a su vez comoconocimiento progresivo de los mecanismosde producción de dichos trastornos, lo cualpodría ser cierto —en los dos últimos siglos—para la Patología Médica pero no para la Psico-patología. Hay una sustancial heterogeneidad eindependencia de la Semiología respecto a laPsicopatología, siendo la primera el único saberacumulativo y persistente en el tiempo, comolo demuestra la vigencia simultánea de los sig-

nos descritos por Hipócrates y por Cléram-bault. La Psicopatología es, por el contrario, unsaber discontinuo, y puede ser consideradacomo el imaginario antropológico que la Medi-cina y la Psiquiatría toman prestado en cadaépoca de las ideas vigentes (Zeitgeist), lo cualhace que la locura sea sucesivamente discrasiade los humores, alienación mental, degenera-ción o conflicto inconsciente. Este imaginario, adiferencia de la Semiología, es extrínseco a laclínica, no puede ser exclusivamente deducidode la observación del paciente, aunque es loque fundamenta y legitima el quehacer tera-péutico, el cual dimana de la elaboración diag-nóstica que cada teoría psicopatológica hacecon los signos recogidos por la Semiología Clí-nica.

NOSOLOGÍA versus NOSOGRAFÍA

Si queréis saber con precisión qué significanestas dos palabras no recurráis a los dicciona-rios al uso, bien sean de la lengua común o dellenguaje técnico. Revisadas recientementedos docenas largas de estas obras, en ningunaaparecieron definidas con claridad, con límitesnítidos y sin interdependencias ilegítimas, ymi sorpresa fue aún mayor pues tampocoencontré allí las claras acepciones que aprendíen mi época de estudiante y que desde entonces—con una cierta decantación posterior—venía empleando en mi discurrir. De ambassuele decirse en los diccionarios que son “elestudio y/o la clasificación de las enfermeda-des”, y no es así.

Los lexicógrafos son inocentes: ellos sólorecogen el uso que por escrito los técnicoshacemos de las jergas que inventamos, y losaparentes defectos de sus diccionarios son pre-cisamente el indicador más estridente de losdefectos de nuestra comprensión y utilizaciónde aquéllas. Y a punto he estado de escribirpedantemente “los defectos de nuestro logos”,pues en verdad la dificultad se halla no sola-mente en los vocablos técnicos entendidoscomo signos lingüísticos sino en el razona-

miento al que pretenden servir. (Hay algunahonrosa excepción francesa que tampocoacaba, sin embargo, de cuajar).

El caso es que según las definiciones quehabía aprendido en los cursos de PatologíaGeneral del Prof. Fernández Cruz y, sobre todo,en el de Historia de la Medicina de los Profs.Laín Entralgo y Albarracín, la Nosología teníaque ver en su sentido más amplio con el estu-dio general de las enfermedades, y en otro másrestringido con el de la naturaleza particular ydiferenciadora propia a cada especie morbosa,esto es, los mecanismos patogénicos y fisiopa-tológicos subyacentes que la identifican comotal. De la mano de ese estudio identificadorcorre el establecimiento de las correspondien-tes teorías sobre el enfermar, establecidas lascuales quedarían sentadas las bases para unaclasificación de las especies morbosas, peroninguno de esos fines compete ya a la Nosolo-gía propiamente dicha.

La Nosografía estaba más relacionada conla descripción de los fenómenos manifiestosy los objetivables de cada entidad morbosa,prescindiendo de sus mecanismos subyacentes(y esto último es precisamente lo que la dife-renciaría de la Nosología). La Nosografía puedetambién aportar datos aprovechables para cla-sificar, pero tampoco es esa su tarea específica.

Resumiendo mucho para no cargaros, laNosología sustentaría una actitud comprensivay explicativa de los modos de enfermar, con-templando además todos los rasgos que dife-rencian un modo de otro; la Nosografía esuna descripción ateórica —clínica si se quiere,pero ateórica— que sólo trata de dar cuentade aquello que es observable, los presuntos“hechos”, actitud sobradamente sospechosaen Psicopatología cuando se rigidifica y noadmite alternativa. Un tercero en discordia, laNosotaxia, sería la aplicación con fines clasifi-catorios de las reglas de una ciencia general, laTaxonomía, a los datos que sobre las enferme-dades aportasen las repetidas protagonistas de

esta charla, dando lugar la Nosología a clasifica-ciones comprensivas y explicativas basadas enlos procesos, y a clasificaciones descriptivasbasadas en las apariencias —más bien a merasordenaciones— la Nosografía.

Me gusta llamar «sistemáticas» a las clasifi-caciones nosológicas y «metódicas» a las noso-gráficas, dicho en el sentido más pobre quepueda darse a ‘método’. Para explicar sus dife-rencias, rápida y gráficamente, no se me ocurrenada mejor que recurrir a una anécdota queme contaron acerca de un oficinista a quienencargaron despejar un despacho rearchivandolos expedientes utilizados durante una jornadade trabajo. Ni corto ni perezoso, vació sobreuna mesa las carpetas que contenían la vario-pinta documentación aportada por cada clienteamontonando indiscriminadamente sus conte-nidos, separó después los documentos portamaños y colores agrupándolos en primoro-sos montoncillos, atólos con sendos bramantesy guardólos en el armario de las escobas puesera en el que más sitio libre había y donde,según él, menos podían estorbar. Actuandomore nosografico, en su afán organizador ni repa-ró en los archivadores ni se le pasó por lasmientes que por encima de su “método” deordenación pudiesen primar las virtudes identi-ficadoras —y hasta identitarias— inherentes aun sistema centrado alrededor del orden alfa-bético. Suavizando las aristas de esta caricatura,el ejemplo más palmario que tenemos en Psi-copatología surge al comparar los modoscomo Freud y Kraepelin abordaron respectiva-mente la Nosotaxia mental: nosológicamente elprimero, nosográficamente el segundo.

(Entre paréntesis doy cuenta de una batallaperdida: prácticamente desaparecido de nuestrolenguaje técnico por diversas causas, el términoNosotaxia se ha visto fraudulentamente suplan-tado por Nosografía. No lo creo adecuado perotiro la toalla. Lo que me parece inadmisible es quealgunos pretendan reducir la noble Nosología auna mera compulsión clasificatoria. Y los hay).

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Aunque no se encuentren definiciones cla-ras, lo que sí se puede comprobar es que lasdisciplinas de las que vengo hablando sí apare-cen frecuentemente como adjetivos; por ejem-plo, ‘nosográfico’ como ‘propio de la Nosogra-fía’, etc. Estas y otras académicas perogrulladaspodían ser tomadas, pues, como indicadores deque si bien los conceptos se resistían a ser defi-nidos, no ocurriría lo mismo con las actitudeso modos de pensamiento que podrían calificar,y podía ser conveniente dejarse guiar por laHistoria de la Lengua y por la Historia de laMedicina y ver en qué circunstancias aparecie-ron tanto los vocablos como las actitudes.

Aunque no son fáciles de datar, ‘Nosología’y ‘Nosografía’ aparecen hacia la segunda mitaddel siglo XVIII en las lenguas de cultura (quizáprimero en francés: 1747 y 1798 respectiva-mente). Mirándose en el espejo de la Botánicade Linneo, en aquella época toda ciencia que sepreciase clasificaba monomaníacamente losobjetos de su estudio. La Medicina, que buscabaentonces alcanzar el status de lo científico(anécdota de la SFC), necesitaba estructurarsey describir y clasificar a su vez sus cimientos,sus disciplinas componentes y auxiliares. Acaballo entre el Barroco y el Neoclásico, pro-dujo una amplia serie de términos, a vecestomados del pasado (‘Semiología’) y otras cre-ados como neologismos técnicos basados enlas lenguas cultas de la Antigüedad (‘Nosología’

y ‘Nosografía’, entre otros). Los médicos de laépoca no siempre fueron capaces de señalar laslindes entre tales partes, pues eran —y son—borrosos (por ejemplo, entre Patología General yNosología en sentido estricto, o entre SemiologíaGeneral, sintomatología particular y Nosografía.Además, según algunos, ¿hasta qué punto descri-bir (graphein) es o no explicar (leguein)?, aunquepara mí son cosas bien distintas.

Se dieran cuenta o no, antes que entes rea-les lo que los médicos de la Ilustración estabantratando de nombrar eran «actitudes del logosmédico» mantenidas a lo largo de la Historia yque, en la práctica, se ejercían y se ejercen casisimultáneamente. El origen de la «actitud noso-lógica» y de la «actitud nosográfica» se encuen-tra en la Medicina hipocrática de la Grecia clá-sica, respectivamente en las llamadas Escuela deCos y Escuela de Cnido, siglos VI y V antes deCristo. Los hipocráticos abandonaron la con-cepción mágico–religiosa de la enfermedad ytrataron de conocerla mediante el razonamien-to, como cualquier otra cosa del mundo mate-rial. La experiencia les mostraba que cualquiertratamiento no iba bien para cualquier enfer-medad, surgiendo pues la necesidad de identifi-carlas o «separarlas» (Nosología estrictusensu). Para ello, unos optaron por construirespecies morbosas según criterios explicativos(escuela de Cos) y otros según criterios des-criptivos (escuela de Cnido).

Las diferencias entre ambas escuelas, porsupuesto, no eran radicales. Posteriormente,Galeno (138–201 d. C), en Roma, mantuvo unaactitud fundamentalmente nosológica sin por ellodejar de utilizar la Nosografía ni la Nosotaxia.Aun así, a través de sus sucesivas asimilacionesen la Edad Media, el Renacimiento y el Barroco,el galenismo “nosológico” se fue agotando porfalta de un fundamento sólidamente científicoque le permitiese elaborar una Patología Médicaconsistente. En el siglo XVII, el pragmáticoSydenham (1624–1689) apuntilla al pensamientonosológico y establece su concepto de “especiemorbosa” con criterios estrictamente descrip-tivos —nosográficos—, falto de confianza encualquier teoría acerca de lo invisible interior.

En el siglo XVIII, Cullen (1710–1790) utilizael término inglés nosology como sinónimo de‘clasificación’, y aunque coexiste unos años conel latín nosologia ( = Nosología propiamentedicha), la confusión Nosografía–Nosología–No-sotaxia queda instaurada en la Medicina Occi-dental, aunque es de justicia mencionar la dis-tinción detectable en algunas escuelas médicasalemanas de finales del siglo XIX que, quizá porla facilidad que en eso les brindaba su idioma,siguieron mencionando los dos aspectos seña-lados en la tabla anterior.

Trasplantado todo esto a la Psicopatologíadel siglo XX, o más bien a la aplicación que detodo esto ha hecho una parte importante de laPsiquiatría, el problema es que por debilidad de losreferentes teóricos y quizá por falta de habili-dad en las descripciones, muchas taxonomíasse han acercado demasiado a la taxidermia...

EL ENFOQUE HISTÓRICO IMPRES-CINDIBLE EN PSICOPATOLOGÍA

En los famosos «miércoles del Sainte–A-nne»de la segunda época dorada de la Psiquiatríafrancesa (1945–1965), se presentaban casosclínicos complementados por una exposiciónhistórica, clínica y psicopatológica del diagnós-tico en cuestión, seguidas de un debate en el

que participaban los más prestigiosos psiquiatrasparisinos de la época (Henri Ey, Minkowski, Dau-mézon, Lantéri–Laura, Follin, Lacan, Rouart). Laapreciación que aquella escuela hacía del saberhistórico tenía un aire completamente distintoal de quienes consideran la Historia de la Psi-copatología un saber de lujo pero superfluo ymarginal, aire que se respira en muchos lugaresde la Psiquiatría.

Al incorporar el estudio de la mentalidadde cada época, el enfoque histórico proporcio-na a la Psicopatología una unidad de sentidocapaz de englobar la esencia de nuestro saberobjetivo, la esencia de nuestra subjetividadcomo autores de tal saber, y también la esenciade la subjetividad del paciente que de tal saberes a la vez fuente y materia. Eso no significa quela Psicopatología se reduzca a su propia Histo-ria y que su único interés sea la evolución de sudiscurso en el tiempo. Lo que llamamos Psico-patología es un ente imaginario en cuyo inte-rior «colocamos» hechos reales, estableciendoasí entre ellos una continuidad y unas relacio-nes que son muchas veces arbitrarias y quedependen del tipo de historiografía en quenos movamos. Por ejemplo, no debe deducir-se que el degeneracionismo de Morel sea lacontinuación, desarrollo o evolución del mode-lo de la alienación mental de Pinel por el sim-ple hecho de que apareciese a continuación. Enrealidad son hechos muy distintos entre sí,perteneciente el primero al catolicismo socialde la segunda mitad del siglo XIX, y el otro alambiente ilustrado de los ideólogos de finalesdel XVIII.

No es posible soslayar que tanto el saberclínico de la Semiología como la Psicopatologíay sus otras disciplinas auxiliares están inscritosen la Historia de las ideas y en la de la sociedaden que se producen. O, dicho con palabras deLantéri–Laura, la reflexión epistemológica enPsicopatología no puede producirse seriamentede modo intemporal y sin referencias precisas;sin las oportunas localizaciones históricascorreríamos el riesgo de especular en vacío, a

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propósito de una problemática sin contenido yencarada con una metodología sin consistencia.

Los datos «sensoriales» de la Semiologíaquizá proporcionen la única certeza, la únicaobjetividad que podemos adquirir, pero es unacerteza tan pobre de significado que no puedesostenerse sin la relación con un paradigmahistórico y psicopatológico que le otorgan algode sentido, a la vez que introducen un ciertogrado de incertidumbre por tratarse de para-digmas cambiantes con el tiempo. Como cien-tíficos no podemos hurtarnos a la confirmaciónsensorial, pero un mínimo rigor epistemológiconos impedirá desconocer que en el estudio delo mental hay que dar con otro modo de hacerciencia que incluya lo biológico, lo social, lo cul-tural, lo consciente y lo inconsciente.

El enfoque histórico ayuda al profesional asuavizar el «desgarramiento» que intelectual-mente le cause la contradicción mencionada, y

a asumirlo como esencia de nuestra condiciónde psicopatólogos (y de humanos). Orientatambién hacia una precisa y concreta línea deinvestigación: aprehender la Psicopatologíaactual lacerada por su escisión entre las neuro-ciencias, por un lado, y el modo deestar–en–el–mundo que manifiesta la locura; yavanzar en el intento de llegar a comprender laarticulación de estos dos distintos aspectoscomo facetas de un saber unitario acerca delhombre. Antes que eso, incluso, la Historiamuestra que ninguna doctrina psicopatológicani ningún abordaje clínico pueden sustraerse alanálisis de sus propios límites, so pena de caeren los errores propios del dogmatismo. Y, sobretodo, la Historia está siempre recordándonosque para dedicarse a cualquier profesión rela-cionada con lo mental y con la Psicopatologíaes preciso tolerar la incertidumbre, pues sólodesde la convicción delirante o desde la másboba ignorancia puede alguien instalarse en elmundo rodeado de certezas.

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PARA LA REFLEXIÓN

Psicoterapia de grupo con niños en edad de latencia

Consuelo Escudero AlvaroCoordinadora Programa de Niños y Adolescentes.

Servicio de S.M. de Getafe.

En términos generales se entiende poredad de latencia la comprendida entre los 7/8años y los 10. Desde el punto de vista psicoana-lítico es un periodo etario que se caracterizapor la salida del conflicto edípico, la represiónde las pulsiones que han estado activas en laelaboración del conflicto y su utilización alservicio de la socialización, las relaciones pari-tarias y el aprendizaje. Es un periodo en el quese ha producido una internalización de la nor-mativa parental y la apertura hacia mundoexterno a la familia. A pesar de este plantea-miento teórico comprobamos, con muchafrecuencia en la clínica, los fallos en el periodode latencia y la sintomatología consiguiente.

Los grupos de psicoterapia a los que mevoy a referir están integrados por niños y niñasentre los 8 y 11 años, que presentan una sin-tomatología de registro neurótico, trastornosdel comportamiento, depresiones, ansiedad,dificultades en las relaciones entre pares,inhibiciones, problemas en el rendimiento aca-démico, etc. Se llevan a cabo en un ServicioPublico de Salud Mental, en el programa deatención a niños y adolescentes. Su duración esla de un curso académico, con una periodici-dad semanal, en sesiones de hora y cuarto. Unavez al mes se realiza una sesión grupal con lospadres / madres de los niños, con el objetivode apoyar el tratamiento de los hijos. Enningún caso supone una psicoterapia para lospadres.

Debido a los conflictos que estos niñostienen planteados en su entrada en la latencia,la psicoterapia de grupo con técnica de juegoes sumamente apropiada y ofrece la posibilidadde visualizar un escenario donde los niñospueden mostrar, mas allá de la palabra, susdificultades. Estos niños presentan una granfragilidad del yo y escasa capacidad para laintrospección. Lo que unido a los mecanismosde defensa predominantes en esta edad, lanegación y la proyección, les lleva a atribuir sumalestar a causas externas y no a las dificultadesde su propio funcionamiento psíquico.

En los grupos de psicoterapia no existenconsignas de juegos o dramatizaciones concretas,dejando que los niños se expresen libremente,hablando, jugando o dibujando. Hay una seriede normas que se explicitan en el encuadre yque sirven como limite y contención parapoder trabajar juntos (cuidar el material, nopintar en las paredes, no salir hasta que elgrupo haya terminado, comprometerse aguardar el secreto grupal, etc). El objetivo esfavorecer la ley de la asociación libre en eldesarrollo del juego, que remite siempre a lahistoria individual, familiar y grupal de cadaniño. El material para jugar es simple, lápiz ypapel, muñecos pequeños, baterías de cocina,coches, juegos de construcción, etc.

Es de todos conocido que el juego es unelemento muy importante en la experiencia de

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PSICOTERAPIA DE GRUPO CON NIÑOS EN EDAD DE LATENCIA

los niños. Necesitan jugar para aliviar tensio-nes, explorar la realidad y relacionarse conotros, tanto adultos como pares. Sin embargoalgo menos observado es que hay diferentestipos de juegos en función de con quien sejuega, es decir de la relación que se establececon los adultos y con los iguales. Si los niñosjuegan con un adulto desarrollan juegos segúnel modelo adulto–niño, en una relación vertical,actuando papeles o realizando actividades quesaben que el adulto quiere, pero que ellos noharían con otros niños. Los juguetes se utilizande una manera formal, cumpliendo el objetivopara el que se han fabricado (a los muñecos seles da de comer, se les viste, con los coches sehacen carreras, etc.)

Si los niños juegan entre iguales, general-mente sin presencia de los adultos, desarrollanotro tipo de juegos que responde al sistema derelación entre pares. En esta relación horizon-tal los juegos son completamente diferentes. Seutiliza mucho mas la imaginación, la fantasía, losjuguetes pierden su finalidad formal y se puedenutilizar de formas muy diferentes. Este sistemade relación esta fuera de la relación con eladulto pero permanentemente influida por ella.

Las relaciones de los niños con los adultosse organizan sobre el modelo del conflicto edí-pico y las relaciones paritarias son la sede delaprendizaje por la experiencia. Hay funcionesdel yo que se desarrollan sobre el modelo adul-to y otras por la experiencia del niño en elmundo de los pares. Es un modelo de desarro-llo en dos vías diferentes que interactúan unasobre la otra y ambas necesarias.

En los grupos de psicoterapia que realizo,el terapeuta no interviene en los juegos. Lafunción del terapeuta es facilitar el modo derelación entre pares a través del juego, mane-jando dos niveles transferenciales, el que seestablece entre el coordinador adulto y losniños y el que se da entre pares. La potencia-ción de la interacción entre iguales suponesiempre un reforzamiento del yo del niño y un

descenso de la sintomatología. La psicoterapiade grupo es un escenario privilegiado donde seproducen este tipo de fenómenos, el juego y lasrelaciones paritarias, que no pasan por el tera-peuta adulto aunque necesitan de su presenciay de su intervención.

El juego, visto desde la dinámica grupal,facilita el pasaje desde la “cultura de pares” ala “cultura del grupo terapéutico”, siguiendo lalínea de Bión. La “cultura de pares” respondea las referencias internas que los niños traende su experiencia en otros grupos. Fundamen-talmente la familia y el colegio. En estos contex-tos los adultos siempre ostenta una autoridaddefinida, son los que imponen las normas,aplican castigos si se incumplen y en generalintervienen para resolver conflictos, enseñar,dar consignas o proteger y cuidar al que lonecesita. Por tanto los niños esperan en elcomienzo del grupo que el terapeuta adultocumpla también estas funciones.

“La cultura del grupo terapéutico” pasapor la aceptación de los afectos y sentimientosprovocados en la interacción grupal. Debido aque muchos se viven como peligrosos y secalifican como negativos, tanto por ellos comoen general por los adultos, la posibilidad deinstrumentalizarlos en el grupo producirá laconsiguiente disminución de culpa y temor alcastigo. Esta aceptación se realiza fundamen-talmente por la experiencia en el juego grupaly se produce gracias a la posibilidad de ver yexperimentar, primero en los otros y despuésen sí mismo, sentimientos rechazados a travésdel juego y de la acción. Este pasaje se pro-duce progresivamente a medida que el grupoavanza.

Desde el punto de vista técnico podemosobservar varios niveles en el juego grupal.En primer lugar el contenido. Jugando con dife-rentes materiales, a diferentes cosas, los niñosincorporan y elaboran experiencias, expresansu necesidad de comunicarse y alivian ten-siones. En segundo lugar la forma en que se

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emplea el juego, como defensa o expresiónde fantasías o temores y el modo de relación(comunicarse o aislarse). Finalmente esta elsignificado del juego según el momento en elque aparece dentro de la dinámica grupal. Unmismo juego puede tener distintos significadosdependiendo del momento en que se produce.La combinación de estos tres elementos formael entramado del discurso del juego grupal.

Los temas que más a menudo se planteanen los grupos con niños en edad de latencia,son los relativos a la dependencia–indepen-dencia, fundamentalmente de los padres y delos adultos en general. La capacidad de tomardecisiones, de asumir y respetar las normasacordadas para poder estar juntos, de cuidarsede sí mismo y de los compañeros, al tiempoque se tiene que renunciar a la protección per-manente de los adultos significativos. Este temaconlleva necesariamente la revisión de las teo-rías infantiles sobre la familia y el lugar que seocupa en ella. Finalmente la competitividad y el

control de la agresividad, unido a la diferencia-ción sexual ocupan gran parte del trabajo tera-péutico.

Las intervenciones que realiza el terapeutapueden oscilar entre el señalamiento o la inter-pretación verbal, de uno o varios miembros delgrupo, o del grupo entero. Dependiendo de ladinámica del momento, se pueden organizarjuegos en subgrupos, niñas por un lado y niñospor otro, puede estar algún integrante descol-gado, o bien se da un juego en el que intervie-ne todo el grupo. Cada una de estas secuenciasmuestran alianzas, conflictos y rechazos que losniños actúan o sufren en su vida cotidiana. Pue-den ir dirigidas al contenido, al significado, o almodo (resistencias), en que se utiliza el juego.También pueden consistir en sugerencias, pro-puestas o variaciones del juego, que produzcanun cambio en la dinámica grupal.

Salamanca, 20 de mayo de 2005

1 Guillermo Rendueles Olmedo (1948) trabaja como psiquiatra en un Centro de Salud Mental de Gijón. Ha sido profesor

de psicopatología de la Universidad de Oviedo durante diez años y actualmente es profesor en el centro asociado de

la UNED en Asturias. Ha publicado, además de numerosos artículos y colaboraciones, El manuscrito encontrado en

Ciempozuelos (La Piqueta. Madrid, 1989), Las esquizofrenias (Júcar. Gijón, 1990), Las psicosis afectivas (Júcar. Gijón, 1991),

Las neurosis (Júcar. Gijón, 1991), La locura compartida (Belladona. Gijón, 1993). Participó en la ponencia de la AEN Ética

y praxis psiquiátrica (AEN Estudios nº 23. Madrid, 2000) que coordinó el Dr. Fernando Santander y fue presentada en

el Congreso de Santiago de Compostela en Junio de 2000. También ha coordinado la obra colectiva Neoliberalismo vs

Democracia (La Piqueta. Madrid, 1998) y ha participado, entre otras recopilaciones, en C. Castilla del Pino (ed.),

La sospecha (Alianza Madrid, 1998) y E.J. García Wiedemann (ed.), Los tiempos de la libertad (Ediciones del Serbal.

Barcelona, 1998).

N.R.: Metálogos. Un metálogo es una conversación sobre un tema más o menos problemático. Tiene que ser tal, que no

sólo los participantes discuten sino que la estructura de la conversación en su totalidad es pertinente al tema.

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METÁLOGOS

A propósito de “Egolatría”: entrevista a Guillermo Rendueles1

Ander RetolazaPsiquiatra. CSM de Basauri–Galdakao (Bizkaia).

Guillermo ha tenido la amabilidad deresponder a un cuestionario de quince pre-guntas que, tras la lectura de su libro, le fueenviado por correo electrónico. Despuésde las transcripciones y correccionesoportunas nos ha parecido adecuado(tanto al entrevistado como al entrevista-dor) dar forma de coloquio al intercambiohabido. Lo que sigue es el resultado de eseproceso.

ANDER RETOLAZA: ¿No resulta algoforzada la tesis de que el Trastorno de Perso-nalidad Múltiple (TPM) es el paradigma delsujeto postmoderno? Llegas a afirmar, creoque con evidente riesgo, que este diagnósticoestá adquiriendo cada vez más popularidad yestá en franco aumento en las consultas de psi-quiatría. He leído que esto puede haber sidoverdad en los USA durante algún tiempo ¿Peroes así la situación en todas partes? ¿Hastadónde la metáfora y hasta dónde la realidad?

GUILLERMO RENDUELES: En el libro lacentralidad del Trastorno de PersonalidadMúltiple no parte de un análisis cuantitativo.No analizo si el diagnóstico se realiza muchaso pocas veces en las distintas psiquiatríasnacionales (efectivamente en América muchomás que en Europa), sino su popularidad y suexportación como entidad paradigmática enlas ciencias limítrofes. La esquizofrenia sediagnostica mucho menos que la distimia, perotodos los análisis sobre el significado o lainsignificancia de la locura o las relacionesentre genio y locura, por parafrasear un textoclásico, se hacen a partir de la esquizofrenia.De la popularidad del Trastorno de Personali-dad Múltiple dan cuenta los millones de copiasque vendió Sybill o el paso de Las tres caras deEva desde el diván al cine. La falta de límitesentre la psicología popular y la psiquiatría,el hecho de que sean los pacientes quienesdiagnostiquen, me parece uno de los proble-mas centrales de la disciplina.

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De las repercusiones legales del TPM puededar idea el uso televisivo que se dio del mismoen juicios como el del asesino del rol enMadrid, en el que se habló continuamente delas 35 personalidades del acusado. Que unapantomima como esa sea aceptada comoenfermedad por un gremio como el psiquiátricoy rechazada por la ley, facilita que el imaginariopopular pueda colar cualquier tipo de quejasimulada ante personas tan crédulas e incapa-ces de descubrir simuladores como somosnosotros. Desde la queja de dolor a la fatigacrónica o la depresión, esa aceptación de lasimulación posibilita que todos los quejicas delmundo que circulan por las agencias socialesbuscando ventaja la logren de un psi, que —adiferencia de papá— no me obliga a ir al cole-gio cuando digo lo mal que me encuentro (sintener fiebre) y que me cree y dice que tengomobbing cuando le cuento que el jefe o loscompañeros me tienen rabia.

Hablando más en serio. La idea de un yomúltiple es una idea que atrae a todos los neu-rólogos partidarios de la teoría multimodularde la mente(es decir a todos). Damasio, porejemplo, plantea que al no haber ningúnhomúnculo que habite el teatro cartesianopara observar el curso de la acción, ni ningunaneurona pontificia que diga “ejecútese”, unapersonalidad disociada y múltiple resulta muyconcordante con su modelo, con el que ya seatreve a explicar los Delirios de Sosías como unafalta de concordancia entre el núcleo que reco-noce la cara de una persona y la que le asignael sentimiento, por lo que racionaliza la dupli-cación o falsificación de nuestros prójimos.

En esta misma línea: Egonomics es el títulode uno de los más importantes manuales desociología de Elster. En él este autor mantienela necesidad de preconizar un yo sucesivo paraexplicar, en términos de lo que él llama DecisiónRacional (que es un paradigma con fuerza simi-lar a la selección natural en biología) la vidahumana y su patología. Que el yo del fumadorno sea el mismo del de la persona que luego

padecerá cáncer hace que la decisión del fumadorsea racional pero irreflexiva (como la del queno ahorra para la vejez) en lugar de irracional.La akrasia tendría igual análisis según unas curvasde interés decreciente para los distintos yoesque constituyen la vida humana.

Finalmente, en economía, la Teoría delElector Racional también exige un modelo depersonalidad múltiple. Cada vez que las prefe-rencias manifiestas que definen la conducta delconsumidor cambian, me identifico como unconsumidor otro y, por ello, incoherente. Esaimposibilidad de definir las necesidades realesfue el fín de la economía planificada y delcomunismo. Efectivamente los consumidoresprefieren pantalones tejanos a libros o sanidady son tan volubles como para dejar definir oherir su cuerpo por las modas (piercing etc).Las interpretaciones de la familia desde la teo-ría de los juegos que dio un Premio Nobel deEconomía a Becker, también precisan de unmodelo incoherente y sucesivo de aquél sujetoque invierte en muchos o pocos hijos, segúnvaya el mercado.

Todos estos datos me llevaron a proponerlos TPM como algo universal. También parto dela única forma de predecir el futuro que conoz-co. Miro lo que pasa en EEUU, en los telefilmesy similares, y en unos años ya pasa en España.Pero, desde luego, tu opinión de que el TPMestá extrapolado en el texto es también válida.Un texto cuando es publicado se independizade las intenciones del autor y es cada lector elque decide. Borges ya respondía a propósitodel comentario sobre un cuento suyo: “¿Deverdad dije yo eso?”.

A.R.: En tu libro se plantea la presencia cre-ciente en nuestras sociedades postmodernasde un tipo de sujeto, con un yo discontinuo omúltiple, como producto de la propia evoluciónde las relaciones económico–productivas ycomo valor social emergente. A diferencia dealgunas tradiciones orientales, el concepto deun yo continuo y fuerte, como núcleo de la

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A PROPÓSITO DE “EGOLATRÍA”: ENTREVISTA A GUILLERMO RENDUELES

persona, es una constante en el ideario occi-dental por lo menos desde Descartes ¿Cuálesson —en tu opinión— las consecuencias parala moral individual de este nuevo sujeto diso-ciado y múltiple? ¿Cuáles sus repercusionessociales?

G.R.: Creo que la quiebra del yo cartesianoplantea, en principio, la emergencia de un suje-to postmoderno incoherente en sus planesvitales, que flotando por un mercado quedisuelve cualquier certeza lo obliga a definirsecomo un oportunista en su curso vital. El mer-cado hace que los viejos saberes caduquen yque el trabajo —antes, el eje de las edades delhombre— sea algo precario y marginal. Elhecho de que gremios enteros deban cambiarde actividad (en Asturias, de repente, las vacasestán obsoletas y pagan millones por matarlasy se cierran ganaderías) supone que nadie sabecomo va a ser su vida dentro de cinco años.

En el nivel íntimo esos cambios de la realidadsocial provocan, a mi juicio, la desaparición dela facultad que los clásicos llamaban sindéresis.Ante cada acción los antiguos tenían una partede su psique que la calificaba de buena o malacon la misma naturalidad con que el cuerposuda con el ejercicio. Piaget revela la génesis deese sujeto moral orientado por una capacidadética para marcar como bueno o malo deforma tan automática como se percibe el ama-rillo o el rojo. Todo el modelo sociológico deGoffman afirma que nuestras vidas y cada unade sus interacciones estaban presididas por eldeseo de quedar bien.

Todo ese universo económico, social, per-sonal y ético ha desaparecido en la sociedadliquidada. La quiebra actual del yo hace desapa-recer ese yo moral y creo que cancela todo elmodelo aristotélico de definir un buen hombreo una vida buena (que no era para los antiguosun balance de deseos cumplidos, sino una vidalograda). La vida buena, hasta la modernidad,consistía en pasar por todos los grupos natura-les floreciendo como protagonista de interac-

ciones naturales. Ser un buen hijo, un adoles-cente estudioso, seguir con vocación el trabajo,crear una familia, defender la ciudad como per-sona libre y otro conjunto de antiguallas. Esabuena vida no se puede adquirir individualizán-dose ni mediante ningún proceso intimista deaclarar y seguir los deseos, como plantea Guid-dens en su elogio de la democracia emotivistade nuestros días. La buena vida sólo se logracuando esos deseos íntimos son convertidosen virtudes, mediante su paso por los gruposnaturales y la interiorización de las tradicionesque presiden esos grupos. Por ejemplo, paraadquirir la templanza en el comer debo vivir lacomida como un ritual de primer plato, segun-do plato y postre a horas fijas, en un contextofamiliar, a fin de que mi deseo de comer no seaalgo que flote y me conduzca a no saber cuan-do estoy saciado o hambriento.

Saber que nada garantiza esas adquisicionesy que cada hombre puede torcerse y fracasar,entrena esa voluntad para el Bien con unanueva virtud que Aristóteles llama Prudencia yque puede adquirirse en las actividades comociudadano. Si, tras el paso por una mala familia,no hay grupos sociales que induzcan la ver-güenza de iniciar esa mala vida o grupos esta-bles donde reparar la mala socialización prima-ria, la sociedad de los individuos y la perspecti-va amoral–hedonista está servida. Bueno signifi-cará entonces “lo que despues de hecho mehace más feliz” y con ello el desarrollo de unidiota moral (la mayoría de la multitud pos-tmoderna) parece inevitable.

Naturalmente puedo llamarme libre porcomer cuando quiera, o decidir operar micuerpo según mi deseo o sólo ser cooperantey solidario cuando sienta empatía por la tarea.Pero los riesgos que con ello afronto, cuando lainfelicidad o el duelo me alcancen, no deberíanestar atenuados por la fantasía de unos psi queme reparen si extravío esa libertad con buli-mias o adiciones o encuentro que mi vejez estaabocada a la soledad y temo que nadie descubrami cadáver en Agosto (como en aquel terrible

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año de París). Como dice Mc Quinter, yaestamos viviendo después de las virtudes y noestamos esperando a los bárbaros, sino viviendoentre ellos, y quizás sólo quepa resguardarseen grupos que conserven esas tradiciones debuena vida al objeto de poder transmitir esascitas con la historia a los que vengan detrás.

A.R.: Me ha llamado la atención que en tu librono desarrollas, cuando menos no de una formaexplícita y más pormenorizada, un cierto análi-sis de la noción de responsabilidad ligado a unconcepto fuerte de yo y las consecuencias desu actual ruptura. Y sin embargo ésta pareceuna derivación importante de muchas de tustesis. En cierto momento citas a Sánchez Fer-losio para decir que este autor insiste en lanecesidad del remordimiento y la vergüenzacomo componentes centrales de la concienciamoral, pero da la impresión de que no siguesese hilo en tu texto ¿Prefieres que sea el lectorel que saque sus propias conclusiones? ¿O sólote interesa el análisis general de este nuevo yodisociado y múltiple?

G.R.: Seguro que escribí mal Egolatría si no seentiende mi postura enteramente a favor delas tesis moralistas de Sánchez Ferlosio. Creoque uno de los problemas más graves de lasintervenciones psi es la descalificación de laculpa y la comprensión, o incluso empatía, quecualquier malvado puede encontrar. Por nohablar de las peritaciones psiquiátricas queencuentran disculpas y simetrías entre malva-dos y víctimas con razonamientos repulsivos (aéste respecto algún texto sistémico me pareceblasfemo).

Frente a ellos un viejo artículo —de cuandoel actual Papa era un “teólogo progre”— com-para la psicoterapia con la confesión y achaca ala primera el no valorar adecuadamente lanecesidad del dolor de corazón y de acentuar,en cambio, la inutilidad de la culpa y los meca-nismos de reparación. Yo estoy de acuerdo conél y, en ese sentido, en la evolución negativa delas intervenciones psiquiátricas en la cárceles

(el análisis del asesino de Pedralbes en el libro,por ejemplo). Parto también de esa falsa con-ciencia que hace a los presos pensar que pagancon su encierro el crimen cometido. Cerveto,como tantos presos, sólo estaría rehabilitado sise avergonzase hasta el día de su muerte porsus crímenes. Por el contrario, los héroes deConrad —Lord Jim, por ejemplo— a pesar desu valor están continuamente amargados por elhecho de que una vez en sus vidas no fueronleales, o enteramente buenos, y otros sufrieronpor ello. La amnesia de la culpa forma parte delas tradiciones psi y del viejo lema freudiano deque donde había ello, y por lo tanto super–yo,debe haber yo.

El poder de la vergüenza me parece otro delos elementos centrales de una sociedad buenaque el terapeutismo degrada. Frente al tenerque soportar el deseo sin el avergonzarse pro-pio de la postmodernidad, la incitación a la ver-güenza (como se observa en que su carenciaesté presente en insultos modernos como“sinvergüenza”, o en reproches como “deberíadarte vergüenza”) me parece nuclear en el man-tenimiento de una sociedad buena.

A.R.: En varias ocasiones utilizas un términotomado de Foucault como es el de “Poder Pas-toral”, para referirte a la connivencia de la psi-quiatría con el proceso disciplinario de subjeti-vación e individuación típico de la sociedadmoderna y sus formas de dominio. En tu opi-nión ¿Hay alguna posibilidad de un ejerciciocrítico y razonable de las profesiones psi? ¿Osimplemente están condenadas a este trabajopastoral, de readaptación y control social de losindividuos?

G.R.: Foucault planteaba que las funciones dela cárcel eran iguales tanto si eran publicascomo privadas. Aunque parezcan lejanos, losproyectos anti–institucionales de los años 70no consistían sólo liquidar los manicomios sinotambién en despsiquiatrizar la vida cotidiana.Ningún sentido tenía el lema “abajo los murosdel manicomio” sin el de “autogestión para la

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depresión”. De la misma manera que levantarel secreto de lo que pasaba en el manicomiodesveló cuánto de falso saber había allí, denun-ciar qué o cuánto hay de saber y de técnicas deservidumbre voluntaria en las psicoterapias fuela clave de las críticas foucoltianas que yo com-parto enteramente. Cuando el hombre del mag-netófono de la publicación sartreana intentabagrabar su sesión psicoanalítica, el terapeuta lla-maba a la policía. Descubrir lo banal del discur-so psi resultaba escandaloso. Criticar los pseu-do–saberes psi hizo a una parte importante dela población culta de los 70 desconfiar delmismo y tratar de gestionar sus vidas sin guíasterapéuticas y con apoyos en sus próximoscuando la desgracia los alcanzaba. La prudenciapara conducir la vida podía encontrarse encualquiera y no en una terapia. Desde entoncesla facilidad de los psi para convertirse en agen-tes de orden resulta complementaria de laspeticiones de pastor por parte de la multitud,que pide guía para concebir hijos con sexosano, para criarlos, para envejecer, para sobre-llevar la muerte de los próximos etc.

De aquellos conspiradores que fuímos en laCoordinadora Psiquiátrica de oposición al fran-quismo, la gran mayoría terminó siendo cargode confianza del gobierno. Individualizar lossufrimientos del trabajo conduce a su trata-miento psi como mobbing. Forzar una perspec-tiva intimista de las malarias cotidianas sueleconducir a llamar depresión a cualquier malvi-vir. Y así podíamos seguir hasta la totalidad dela vida cotidiana postmoderna en la que apenashay alguna contingencia que no pueda sertransformada en queja o síntoma psiquiátrico.

Aristóteles nos había avisado de que lomismo que no hay expertos en moral (todohombre sabe qué es bueno), la Prudencia —unsaber común— es la única inteligencia o virtudque puede ordenar la vida personal y social delhombre. De ahí la necesidad de democracia yno de amos sabios que determinen la buenavida mediante un consejo al amo filantrópico yuna higiene ciudadana como pretende Platón.

Solo los sofistas, antiguos o modernos, ofrecentécnicas o “ciencias” para resolver los proble-mas vitales. Ser buen o mal terapeuta dependemás de esa virtud de Prudencia que de ningúnsaber. Por eso el des–psiquiatrizar desde esaposición aristotélica (y aquí Marx es un conti-nuador de Aristóteles) me sigue pareciendohoy una tarea pendiente, que pasa por aceptarque los gremios psiquiátricos tienen el gusto deaparentar saberes que no tienen y de ponerseal servicio de una masa en camino de servi-dumbre que los pervierte. Me divierte un dile-ma pseudoético que aparece en Escuchando alProzac, donde se pregunta cuándo es ético fre-nar un duelo con antidepresivos y que muestralo mentiroso y pretencioso de un discursoincapaz de contener un duelo como lo hace elgrupo natural y sus rituales tradicionales.

A.R.: ¿Tiene sentido la psiquiatría como serviciopúblico? ¿Cuáles serían sus tareas? ¿Qué opinasde la psiquiatría comunitaria?

G.R.: Naturalmente que tiene sentido la psi-quiatría como servicio público. Lo público, ensociedades dotadas de estado, convierte a susfuncionarios en cumplidores de los planes esta-tales mediados por los gerentes. En la psiquia-tría de estos últimos años esos planes partende un consenso perverso entre unas multitu-des que piden amos que las tutelen con psico-logía y gobiernos que, puesto que no puedenintervenir en las decisiones del mercado, des-arrollan una nueva versión del pan y circo inclu-yendo servicios de pseudo–reparación paraaquello que la postmodernidad destruye. Res-pecto a la psiquiatría comunitaria mi plantea-miento es que el mercado ha arrasado todoslos grupos naturales previos a lo social y que lapropia psiquiatría es una práctica individualiza-dora que sólo habla de comunidad cuando yano existe o trata con grupos artificiales, recre-ados para reparar a individuos flotando “por lasheladas aguas del calculo egoísta. La ideologíafilantrópica de esa psiquiatría comunitaria queayuda a todos los necesitados, que suministracalor afectivo mercenario y “corazón” en un

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mundo que no lo tiene, se complementa convisiones panglosianas del mundo que me resul-tan muy ajenas.

A.R.: En un plano más personal, pero muy rela-cionado con tus tesis ¿Cómo puedes ejercer lapsiquiatría tras la crítica a la que la sometes?¿No hay también un desdoblamiento, un yomúltiple, quizá una cierta inconsecuencia en unpsiquiatra que realiza su trabajo clínico a diarioy que, además, es autor de un texto como éste?¿Se trata también de una disociación? ¿O debe-mos tomarnos las cosas que dices con unacierta relatividad?

G.R.: Parece que en la pregunta está implícitala teoría de que el trabajo en nuestras socieda-des sigue guiado por Vocación, como antigua-mente, y que se puede vivir de rentas y no dela percepción de que la mayoría de los trabajosson ganapanes a los que se renuncia cuando auno le toca la lotería. Yo, aún creyendo en lavocación, creo que es necesario trabajar conuna cierta distancia al rol si no se quiere caeren lo que Marx llamaba los idiotismos profe-sionales. Aquel juez que creía encarnar el dere-cho natural mientras defendía los intereses delos terratenientes alemanes. Al tiempo parecesreprocharme una deslealtad al gremio, como sivivir en esta realidad pero anhelar otra radical-mente distinta no fuese posible sin ser un trai-dor. Durante un interrogatorio de la brigadasocial uno de aquellos funcionarios —ClaudioRamos que en los infiernos esté— me decíaalgo parecido a lo que parece implícito en tupregunta: “Si no te gusta todo lo que hay enEspaña vete, hasta te doy un pasaporte”. Por otrolado, en cuanto a la figura del traidor, Blunt y losotros espías ingleses a favor de la URSS fueronsiempre modelos para mí, como ejemplo deaquellos que estaban dispuestos a cometer unpecado imperdonable para vivir y pensar deuna forma no fascista.

En lo concreto no querría eludir la pregun-ta. La práctica psiquiátrica habitual me gustasiempre con psicóticos y trastornos obsesivos.

Algunas histéricas inteligentes me fascinan ydebí entrenarme bien para disimular ese inte-rés por el teatro y la falsedad vital y que lospacientes no saquen ventaja y se conviertan en“cronófagos”. Respecto al resto de la clínicacreo que hay dos tipos de pacientes: de un lado,aquéllos que con unos contactos psicoterapéu-ticos cortos con alguien que no presuma pode-res de cura que no tiene, “se curan”, o sea,aprenden a sobrellevar sus trastornos y, lejosde los psi, vuelven más sabios o estoicos a susrelaciones habituales y, de otro, un ejército dequejicas y buscadores de ventaja que me resul-tan pesados de aguantar. En conjunto nada dis-tinto del dolor de cualquier otro trabajo queconsiste siempre en vender la vida (eso quefluye cuando en un año sabático no contamosel tiempo en días negros y rojos), como fuerzade trabajo a cambio de dinero. Junto a esa dis-tancia con el rol como precaución para no“quemarme”, otra suplementaria, que sí he tra-tado de llevar a rajatabla, es la distancia alpoder, no implicarme en cumplir la razóngerencial y desde luego no aceptar ningúncargo que suponga mandar o coordinar, lo queme obligaría a fingir con los colegas unas leal-tades a esos planes gerenciales cuando no losprofeso. Y como soy mayor ya, me moriré sinser jefe de nada.

A.R.: Ya en anteriores trabajos has utilizado eltérmino “vicio” para referirte a algunos tras-tornos, por ejemplo los relacionados con lasadicciones o el juego patológico ¿Es esto unasimple provocación o tiene alguna intenciónmás descriptiva o analítica?

G.R.: En un texto antiguo califiqué todo el len-guaje de las toxicomanías como metáforastóxicas. Calificar al que toma cocaína y no lodeja de enfermo me parece extender, de formaindebida, la significación del término enfermedadque trata de lo que son malestares de los que lapersona no puede librarse por voluntad y antelos que habitualmente uno cumple los consejosmédicos, aunque supongan maniobras tan dolo-rosas como quemarse con radioterapia. El “no

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puedo dejar de esnifar” no se parece al “nopuedo caminar” del hemipléjico más que en laafirmación no puedo y sucumbir a la falsa ana-logía de los dos “no puedo” es fuente de incon-tables desastres, al crear un juego perverso dellenguaje que la noción de vicio aclara al intro-ducir el carácter voluntario, tanto del inicio deldaño como de su solución. Lo que necesita unadicto no es tanto un tratamiento psi que ledescubra grandes secretos internos sobre susdeseos de muerte, como salir del autoengaño,ser honrado consigo mismo, adquirir prudenciay una norma moral. Decirse, por ejemplo: esuna vergüenza seguir drogándose.

La prueba más sencilla de que los vicios noson enfermedades es su tratamiento. Cualquiermédico obtendrá mejores resultados terapéu-ticos y mayor pericia pronóstica en cualquierenfermedad que un lego. Y sí no es así se lepuede reprochar mala práctica En lo que tocaal vicio de beber, Alcohólicos Anónimos tieneresultados muy superiores a cualquier terapeu-ta. Los factores pronósticos en toxicología sonmitos que no tienen mayor capacidad predicti-va que el saber común. Si un toxicómano asis-te a mi consulta y sigue drogándose ¿ debo pre-guntarme qué hice yo mal en mi praxis psico-terapéutica? Si el toxicómano fuera un enfer-mo, tendría razón al exigir a su médico que locure o que le dé un pronóstico, o sea, que sepamás que el propio adicto sobre su conducta,como en la práctica médica el endocrino acla-ra la sed del diabético. Sólo si confesamosnuestra impotencia sobre estas pseudo–enfer-medades y volvemos a valorar la voluntad per-dida es posible salir del marasmo que creanesos falsos enfermos. Un paso para aclarar ellenguaje es llamarlo vicio.

A.R.: En líneas generales pareces muy pesimistarespecto a las posibilidades terapéuticas decualquier tipo de psicoterapia. Leyendo tu libroda la impresión de que la mayor parte deellas sólo llevarían a un cálculo de probabili-dades para maximizar el placer inmediato, sinningún tipo de jerarquía u objetivo vital de

nivel superior. Por otro lado afirmas que setrata de tecnologías un poco vergonzantes encuanto que, casi siempre, prometen más de loque dan ¿Ves alguna alternativa para algúntipo de psicoterapia?

G.R.: Los enfermos de Freud enseñan muchosobre psicoterapia. Voy a comentar dos de suscasos clínicos más famosos porque me pareceque pueden aclarar mi pensamiento al respec-to. Anna O es una enferma a la que Freud dacomo curada de su histeria, pero que tras elalta recae y reingresa en varias clínicas con sin-tomatología que hoy calificaríamos de trastor-no limite (fue —según la terminología de laépoca— morfinómana). Pero a pesar de todoese sufrimiento y ese periplo vital, logrades–psiquiatrizarse y convertirse en una mujerespléndida. Escribe una obra valiosa para elfeminismo, es una figura bendecida por sugrupo cultural sionista y tiene una vidarememorada con un sello conmemorativopor su ciudad como benefactora de la infancia.Cuando a B. Von Papenheim, ya anciana, lepreguntan por el valor de la psicoterapia, diceque —como la confesión cristiana— es algoque puede ser valioso dependiendo de la per-sona con la que se practique y de que seadurante un tiempo limitado. En ella la psico-terapia, a pesar de la mala baba con la que ladescribe algún psicoanalista que evaluó a pos-teriori su caso (Israel le reprocha que su narci-sismo histérico le impidió ver el fuego nazi y nohizo emigrar a sus protegidos que fueron masa-crados por la canalla alemana), me parece unéxito en la medida en que logra cumplir unproyecto de vida autónomo y enlazar de formainnovadora con el judaísmo de sus tradiciones.

El caso contrario es Sergio, el hombre delos lobos, que se parece bastante a nuestrospacientes ventajistas, al cobrar por seguir psi-coterapias interminables. Sergio, efectivamente,pasa prácticamente toda su vida examinándolade terapeuta en terapeuta y, desde antes delfinal de su primer psicoanálisis, cobrando delos “escotes” psicoanalíticos inaugurados por

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Freud y justificados en que es “un pacienteinteresante para la teoría analítica”. Dos rasgosde la personalidad de Sergio sorprendieron aMuriel Gardiner, la persona más atractiva paramí del mundo psicoanalitico (es la Julia de lapelícula, o el personaje real de Palimsepsto), yquien le facilitó la salida de Viena para su tercerpsicoanálisis. Esos dos rasgos son: el primero,cómo —tras la psicoterapia— Sergio se hahecho más deshonesto en materia de dinero yno duda en ocultar sus bienes para seguirbeneficiándose de las colectas psicoanalíticas(el hombre lobo es descrito por Freud comode una honradez intachable, mientras apenas sedisculpa con Gardiner de sus engaños diciendo“es cosa de mujeres”, en referencia a su madrey esposa) y, el segundo, la ceguera histórica ymoral para vivir el terrible tiempo que le tocó.Viena está sufriendo la barbarie nazi y cientosde judíos se suicidan cada día. Cuando Teresa,su esposa, le anuncia su voluntad suicida, Sergiole pregunta tan tontamente como en el malig-no chiste de los judíos y los boticarios: “¿Porqué sí no eres judía?”. En el mismo sentido,cuando pide un pasaporte para continuar suanálisis en Londres y Gardiner le plantea susdudas morales (ella es una militante de la resis-tencia), dado que tiene que quitar el pasaportea alguna persona en peligro, Sergio insiste y laconvence de la gravedad de su trastorno,logrando un pase de ida y vuelta a Inglaterra yviviendo el resto de su vida, ajeno a la historia(¡hasta al punto de pintar en acuarelas elcuartel ruso y estar a punto de ser fusilado!),de donativos y cobros por los recuerdos desu terapia.

Cuando Sergio escribe su autobiografía,frente a Ana O que puede decir yo y hacer unbalance vital de tareas colectivas, aporta comoseña de identidad su papel de paciente y seidentifica con él: “Yo soy el hombre de los lobosque fue uno de los pacientes más queridos porFreud”. Es decir que la psicoterapia articula yllena su biografía. La perspectiva fundamentalpara contar su vida es el psicoanálisis y lo hacecomo si se tratara de una especie de enferme-

dad presidida por su historia infantil y la malasuerte, mientras permanece ciego para vercomo la Historia (la Revolución Rusa, la guerraMundial) han condicionado su existencia real.

Dicho esto, que hay enfermos que pasanpor psicoterapia y les va bien, como Ana O, yotros que se instalan gracias a la psicoterapiaen la enfermedad y se entontecen o envilecencon ella como Sergio, creo que debo enfatizarque —desde luego— la psicoterapia es unaPráctica Artesanal y no una praxis científica otécnica. Contra mis buenos amigos Tizón y Fer-nández Liria, creo que cada terapeuta ejerceesa práctica con sus habilidades personales, conindependencia de su pertenencia a ningunaescuela. Todos los terapeutas obtienen éxitos yfracasos, menos en función de sus técnicas oteorías, y más en función de su prudencia. Lejosde indicar las mismas cosas para una lesióncomo el calor o el frío del fisioterapeuta (queen caso de equivocarse puede explicar el errorcomo un cálculo fallido), cada terapeuta acon-seja acción o inacción con éxito en función desus creencias, pero tiene éxito o fracasa en fun-ción de su arte y virtuosismo personal. Denuevo la distinción de Aristóteles entre sabercientífico o técnico, como saber no aplicable ala praxis humana necesitada de un saber pru-dencial, me parece oportuna en este punto.

A.R.: En relación con lo anterior ¿Cuáles es tuposición respecto a los desarrollos de la Bioé-tica aplicada a la psiquiatría? ¿Qué opinas de laPsiquiatría basada en la evidencia (o en prue-bas, que es como debe decirse en castellano)?¿Crees que se puede hacer ciencia desde losparámetros actuales de la práctica psiquiátricao psicológica?

G.R.: Me parece que la psiquiatría basada en laevidencia es una pura contradicción en sus tér-minos. Evidente es algo que termina en unadenotación, en señalar con el dedo a lo que nosreferimos y nada mediado por el lenguaje,como la psiquiatría puede serlo con los des-arrollos actuales. Evidente que esto es amarillo,

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supone señalar con el dedo varias cosas amari-llas. La más abstracta ecuación de Einstein ter-mina en una de esas señales lumínicas quemuestra su verdad, falsedad o imposibilidad demedir. Las prácticas mediadas por el lenguajeson imposibles de denotar. Si digo este pacientees evidente que tiene ictericia todo el mundosabe que debe mirar su piel; si digo que tieneleucemia que debo mirar su sangre y señalar lasformas anormales. Si, señalando con el dedo,digo esto es una depresión nadie sabría si mirarla cara, escuchar o hacer un análisis de sangre.Y si lo que el paciente relata son unas actua-ciones marcadas por las máximas puntuacionesdel Hamilton puede tratarse de un actor.

Lo que se llama Psiquiatría basada en la evi-dencia suele ser el meta–análisis de los ensayosclínicos aleatorios. Es un razonamiento quetiene una refutación sencilla. Recordemos unexperimento de botánica de principios delSiglo XX que cumple todos los requisitos delmeta–análisis aleatorio: un famoso botánicoponía cada mes plantas procedentes de lamisma cepa en la misma cantidad de tierra, queera a la vez de la misma calidad, y las alimenta-ba con la misma cantidad de agua. Medía y pesa-ba cada poco tiempo el crecimiento de las dis-tintas plantas y como no conocía que la foto-síntesis, y por tanto la cercanía de la ventana,era lo que decidía la síntesis de clorofila, todoel experimento —perfectamente diseñado—obtenía resultados disparatados. Lo mismoocurre en la psiquiatría de la evidencia que esla aplicación del método científico a un errorconceptual.

Uniendo esta pregunta con la anterior unode esos análisis basados en la evidencia afirmaque el mejor tratamiento para los TrastornosBorderline es la terapia conductual dialéctica,que supone un mezcla de técnicas cognitivas,filosofía dialéctica y práctica Zen. ¿Supone esoque alguien que, en lugar del Zen rece el rosa-rio, practique el lenguaje común como filosofíay la dialéctica le parezca un disparate, deba serdescalificado como terapeuta? ¿Y ese alguien

no acepta la evidencia, si no renuncia a cambiaravemarías por mantras tibetanos?

A.R.: En el contexto de trabajo actual en psi-quiatría ¿Crees que es posible ser ético?

G. R.: Obviamente se pude ser ético en psi-quiatría si no se promete lo que no se puedecumplir, si no se aparenta lo que no se sabe y sila modestia de nuestros saberes no adquiere lahibrys que pretenden los planes gerenciales queel Estado asigna hoy al tratamiento psiquiátricoa fin de legitimar el daño causado por el mer-cado. Por seguir con el ejemplo de AlcohólicosAnónimos. Los dos fundadores de la asociaciónrecorrieron muchos especialistas que les pro-metieron curarlos y sólo hubo uno que les dijoque desde la psiquiatría poco alivio había paraello. Desde esa confesión fueron capaces decrear un grupo de autoayuda. Y a la vista estánsus resultados. Fueron personas faltas de éticalas que fingieron potencia y saber para curar yuna persona honrada quien se confesó impo-tente. De nuevo la Prudencia aristotélica. Estees el tipo de razón común que debe seguir elpsiquiatra con voluntad ética.

En lo interno del diálogo psicoterapéuticome parece que se comporta mal quien confun-de al paciente animándolo a continuar buscan-do un insight a menudo imposible y fomenta ladependencia de personas frágiles que buscanidentificarse con cualquier fetiche mediantecuras interminables.

A mi juicio es importante también, paracomportarse honestamente, no fingir una rela-ción libre de valores. Si yo soy devoto del OpusDei y debo tratar a un paciente anarquista,mejor explicitar mis valores previamente. Fren-te al traumatólogo que me puede tratar unafractura sin problemas, con valores y visionesopuestas sobre mi definición de vida buena, enpsicoterapia debe explicitarse que se escondenpalabras tan aparentemente neutras como pla-cer o gozo porque son fuente de indeciblesequívocos. No encubrir el sistema de valores

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del terapeuta resuelve lo falso de aparentarneutralidad ética. Los relatos feministas repitencientos de casos en que tras años de terapia sedescubre la incompatibilidad de su sistema devalores con el del terapeuta cuando surgen, porejemplo, temas como el aborto. Desde luegopara la Psiquiatría Pública eso sí que supone unconflicto importante. ¿Puede hacer psicotera-pia una adolescente musulmana con un tera-peuta laico sin entrar durante la cura en lanecesidad de derrumbar el fanatismo de laobediencia a la familia para escoger esposo? ¿En tiempos de multiculturalismo, habrá quereservar cuotas en salud mental por religiones?Varios de mis pacientes engañan a sus parejas,y ellos dicen que es por salud mental, supo-niendo en mí una tolerancia psi sobre esostemas. Comentan que después de relacionessexuales esporádicas y secretas se encuentranmejor y todo mejora en casa. Yo, en general, nooculto que desapruebo esas mentiras queinterpreto como falta de amor real hacia susparejas. De lo dicho se deduce que no hay, a mijuicio, ninguna práctica científica en sentidofuerte en la psiquiatría. La falta de cierre cate-gorial es evidente cuando sólo logramos pseu-doconsensos para nuestras prácticas como eséste de la terapia dialéctico conductual.

A. R.: Hablando de consensos ¿Ves algunaalternativa razonable entre, por un lado, lasantiguas escuelas psiquiátricas, las “Psiquiatríasnacionales” y, por otro, el DSM–IV (vale decirtambién la CIE–10) en lo referente a la mejormanera de desarrollar una clasificación universalválida y fiable de los trastornos psiquiátricos?

G. R.: La retórica de la ciencia en psiquiatríaes el subtítulo de un libro, The selling ofDSMIII, que me parece imprescindible para ladiscusión nosológica porque relata con tododetalle la génesis y los chismorreos de lagenealogía de esa clasificación que se basó enequilibrios de grupos de poder plasmados envotaciones bastante reñidas. Desde luego todoello bastante ajeno a la ciencia normal que nose suele votar.

La lectura del libro me lleva a interpretarque la motivación central de la forja delDSM–III fue el deseo contrarrevolucionario deponer coto a la antipsiquiatría. Que los librosThomas Szasz tuviesen tanto éxito podíapasarse por alto, que Goffman —después depublicar Internados— fuese elegido presidentede la Asociación Americana de Sociólogos eramás alarmante. Pero que Nature publicase“Enfermos en lugar equivocado”, donde semostraba cómo el diagnóstico de Esquizofreniafue simulado de una forma tan sencilla comomostró aquel experimento y que la toma denotas de los investigadores fuese etiquetadocomo síntoma de psicosis ya pasaba de castañooscuro, porque colocaba en ridículo a la disci-plina frente al juzgado y a la industria terapéu-tica. Y para colmo las réplicas de Millon y otrosteóricos de la APA al mencionado artículosobre la facilidad de simular enfermedad mental,no pasaron las exigentes normas de publicaciónde esa revista y sus artículos no fueron publica-dos por irrelevantes. Tras ello los representantesde la psiquiatría tradicional americana tocarona rebato para defender la disciplina.

Esta vivencia de amenaza, de ver la psiquia-tría como una ciudadela rodeada de enemigos,que presidió la génesis del DSM–III, llevó a susautores —como en todos los movimientoscontrarrevolucionarios— no a volver atrás yreinstalar un modelo fenomenológico, sino arevolucionar al revés todas las clasificacionesimponiendo un sistema que liquidaba cualquieranálisis de lenguaje bien hecho. El TrastornoLímite, al que me referí antes, muestra cómo sepuede estar un poco delirante frente a las nítidasseparaciones entre proceso y desarrollo. Con laliquidación de cualquier significado del síntoma —ventaja con el síntoma en la histeria— o de todaslas finuras en el análisis de las tectónicas de lossentimientos desaparece cualquier posibilidad deuna psiquiatría que encontrase en esos sufrimien-tos claves para explicar las biografías humanas.

Por otro lado López Ibor debería haber rei-vindicado el haber sido el precursor (con sus

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“Neurosis como enfermedades del Animo” osus textos sobre los equivalentes depresivos)de todo ese sistema que reafirma su tesis detratar con antidepresivos toda la patología neu-rótica o de afirmar no encontrar más quepatoplastia en la relación de la enfermedadmental con la biografía del enfermo. Tambiéncreo por ello que todo en el DSM manifiestaotra vez el deseo de aparentar un saber que notenemos, de decretar por votación la existenciao inexistencia de Personalidades sádico–autoa-gresivas o de perversiones y llegar a consensosque impiden la lucha de paradigmas e hipótesisetiológicas que exigen reconocer el no saber. Sise hubiese decretado por votación que la úlce-ra de estomago era consecuencia del estrés ode aquellos disparates que pueden leerse enlos libros de psicosomática, jamás se hubiesedescubierto la etiología infecciosa. En psiquia-tría yo creo que las clasificaciones nacionales oaún más las nosologías de escuelas reflejanmejor esa lucha de paradigmas que nos clasifi-ca como terapeutas psicodinámicos o familia-ristas y, a la vez, reflejan mejor el estado arte-sanal de nuestras prácticas que los falsos con-sensos destinados a legitimar la profesión ointervenir en los juzgados. Si hace 10 años mehubiesen dicho las dosis de neurolépticos quea día de hoy toma cada psicótico, el número depersonas que toma ansiolíticos o el tanto porciento de pacientes ingresados que permane-cen atados, yo hubiera afirmado que el futuroera una utopía al revés. Pues ese es el universocontrarrevolucionario de la psiquiatría que elDSM ha contribuido a crear.

Supongo que tu pregunta también tiene quever con la polémica que mantuvisteis en larevista de la AEN con Fernández Liria. Yo creoque el futuro inmediato no ofrece ningún pro-blema para consolidar el imperio DSM. Y ellopor un fenómeno de “dependencia de la senda”que dicen los darwinistas. Una vez elegido uncamino, aunque no sea el óptimo, la evoluciónno vuelve atrás y continua por esa senda. Elmercado tampoco. Yo creo que los futuros éxi-tos del DSM hacen referencia más al mercado

que a la ciencia. Una vez impuesto un modelode vídeos o una forma de circular es muy costo-so el cambio y, por ello, tiende a consolidarseaunque otro camino u otro modelo sea mejor.

A. R.: De tu libro podría deducirse una ciertanostalgia por las tradiciones comunitaristas yun cierto aroma antiliberal. ¿No te parece quetambién aquéllas tenían sus problemas? Porejemplo la falta de libertad en cuanto a las posi-bilidades de elección en lo personal.

G. R.: En una crítica de Egolatría, más bien unpanegírico, que hace Santiago Alba Rico enRebelión y reproducida en la revista cubanaJibarillo, me presentan —efectivamente—como un “gran teórico antiliberal y comunita-rio”. También en Gara salió una referencia enese sentido. Efectivamente creo que compartoel horror ante la uniformidad del mundo que lapostmodernidad nos ha traído y siento quecomo dice un dirigente abertzale de vuestratierra en una película que ví no hace muchoque “si todos los pueblos del mundo van a sercomo un barrio del imperio y todos los humanosclones de los héroes americanos poca pena vaa dar morirse”. Pero también creo que, desdeluego, el comunitarismo no da ninguna garantíade buena vida. El horror del siglo nació de unaideología perversamente comunitaria como fueel nazismo. Esa ideología simplificó todo el dis-curso político subsumiéndolo en la lealtad a latierra y la sangre en lucha contra otras tierrasy sangres enemigas. El narcisismo nacionalista(lo mío por ser mío es lo mejor) es, desdeluego, otro gran riesgo del comunitarismo.

Pero, a pesar de todo ese peligro, sigo cre-yendo que cualquier definición de vida buenano cabe en clave intimista o emotivista y que elhorror del mundo parte de la barbarie delmercado que ha logrado cancelar la estabilidadde cualquier vínculo humano. Los primerosteóricos liberales formularon una teoría de lossentimientos que funciona como dogma y quelos terapeutas no debemos olvidar. Dice, casiliteralmente Mill, que la sociedad funciona no

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por la benevolencia del panadero o la caridaddel industrial que trabaja para el bien común,sino por su codicia, por la de todos, y sólo conestimular ese sentimiento es posible crearriqueza más allá de una economía de subsisten-cia. Por otro lado la teoría liberal afirma que acualquier londinense le disgusta más que unaguacero inunde su patio de atrás, que un dilu-vio ahogue a un millón de chinos. Sea o no asíla naturaleza del hombre, el mercado ha logra-do imponer un universo donde la ConductaRacional y los planes empresariales se basan enesos asertos egoístas y en la imposibilidad deexplicar la conducta humana en términos soli-darios o de bien común. Frente a ellos el comu-nitarismo moderno acentúa la definición delhombre como un ser dependiente y formulacómo esa dependencia condiciona unos riesgosde drama personal altos si se vive con los cri-terios del individualismo emotivista. Una parejaque hace sus votos de convivencia “mientrasnuestros sentimientos nos unan” tiene casigarantizada la incapacidad de criar niños convínculos estables o de darse seguridad de cui-dados en caso de enfermedad o vejez. Nocabe guiar, por tanto, una vida solidaria conese cuidado en la desgracia o en la dependen-cia con los criterios de gozo (aunque no gocelimpiando el pañal de mi esposa incontinente, sillega la ocasión espero hacerlo y me conside-raré un mal hombre si sigo mis sentimientos deasco que me impiden hacerlo o si sigo misdeseos de irme con una joven). La única alter-nativa a ese hombre individualizado de cual-quier grupo de identidad, sin deberes fuertes,guiado por el cálculo sentimental y dotado deesos sentimientos básicos, a los que sólo laempatía puede llevar, mientras dure, a conduc-tas solidarias o a cuidar de los dependientes, esinsertarla en grupos con historia. Acertar conlos grupos que permitan florecer las virtudeshumanas es la difícil apuesta de un buen comu-nitarismo contra la sociedad sin vínculos nideberes morales estables que representa elliberalismo o el dejarse flotar por una sociedadsin otro cemento social que los sentimientosegoístas.

A. R.: En tu libro lo que llamas San Mercado y elindividuo multiforme e irresponsable de susactos aparecen como íntimamente relaciona-dos en la sociedad actual. Lo uno deriva de lootro. ¿No caben ya individuos críticos? ¿Nopasaba algo de lo que mencionas, ya antes, en la—llamémosla— tradición comunitaria obre-ro–capitalista de la modernidad industrial?

G. R.: Creo que una clave del presente eclipsede la razón crítica es asumir de forma irreflexi-va la noción de progreso y no atender los ele-mentos de biopolítica que persisten en lassociedades democráticas. La idea de que lasociedad progresa impide ver cómo esa mejo-ra se hace a costa del sufrimiento y la sangre delos derrotados por ese progreso que exigeolvidar a los de abajo. En cada monumentoromano persiste esa sangre del esclavo queconstruye el camino o que muere para divertiral pueblo en el circo. Pero también en cadafábrica, en cada mina, en cada autopista reverbe-ra para la conciencia solidaria ese sufrimientoexigido por el progreso. Benjamín ejemplificaese recuerdo en la imagen del ángel de la historiaque es arrastrado por el viento y, horrorizado,ve la matanza que nosotros llamamos historia.Foucault insistió en la necesidad liberal de con-trolar el propio programa de producir liberta-des con unas biopolíticas que disciplinasenestratos de población basándose en someter-las, como simples cuerpos, como “homo sacer”.El trato a los emigrantes ejemplifica bien esasdos nociones. No es el carácter de humano loque da derechos humanos en España, sino lospapeles que suministra un estado europeo consoberanía. Sin papeles se puede tratar a indivi-duos con los mismos criterios de no pertenen-cia al mundo de las leyes con que los nazis tra-taron a los judíos en los campos. Muchos emi-grantes viven su vida en la metrópoli con lamisma indefensión, con el mismo sin derechoque los internados en los campos alemanes. Lapermanencia de islotes de biopolítica en losestados democráticos y la falta de respuesta dela multitud marca bien el horror en que nosmovemos. Que mientras hablamos de esto, la

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población española se conmueva más por lasficciones políticas del Estatut de Cataluña quepor esas imágenes bíblicas de miles de negrosvagando hambrientos en el desierto por ordende un faraón magrebí y la colaboración de losdemócratas españoles, da poco espacio a laesperanza.

A. R.: Perdona la provocación. Pero ¿Qué te hahecho el pobre Althusser? ¿No te parece queya tuvo bastante con no poderse explicar antelos demás debido al “no ha lugar” de un juiciopúblico tras asesinar a su esposa? ¿No apareceaquí un cierto tufillo vengativo y oportunistarespecto a uno de los santos del 68, ahora queestá de moda denigrarlos públicamente?

G. R.: Va de confesiones personales. Cuandodaba clase en la Universidad de Oviedo, cadaaño, me enteraba del mote que los alumnosme ponían y eso aumentaba mis simpatías oantipatías por ese curso. Sólo fui una o dosveces a la cena de fin de curso que organizabanlos alumnos. Uno de esos años en que creo quefuncionó la relación, los alumnos me habíapuesto el apodo de Mayo del 68 por lastorradas que daba, y sigo dando, con aquelpronunciamiento estudiantil del que aún mevienen dulces recuerdos (que nos quiten lobailao) y la esperanza en que lo inesperado esposible. Althusser “me hizo”, en lo público, quefue el traidor absoluto a los amigos de aqueltiempo. Fue el falsario que mandó a las barri-cadas o a las selvas americanas a los mejoresde una generación con uno de sus libros enla mochila y luego manifiesta no haber leído aMarx. Fue el simulador que “me hizo” aplazaralgún examen de pediatría por discutir unseminario sobre su Pour Marx (que luegoconfesó que era un texto heiddegeriano). Enlo personal también me indigna su cobardíapara apropiarse de su crimen y el cinismo de sutexto, que inventa un doctor para hacerlo suabogado defensor. Defensor de él y de todo elmundillo que le rodeó (incluyo a Foucault) ydesfigurar a Helene hasta el punto de convertir ala víctima en culpable.

Pienso que eso no es escupir sobre Mayodel 68. Me parece claro por el contrapunto quehago en Egolatría con el anti–Althusser, conSartre, como el héroe de ese tiempo. Sartrerepresenta, a mi juicio, el freudo–marxismo másvalido, el que inspiró personalmente a la antip-siquiatria por el impacto que provocó enBasaglia (la imagen de la enfermedad y su dobleestá tomada literalmente de los Escritos sobreLiteratura), Laing o Cooper. Él fue quien, sinhaber previsto nada sobre Mayo, se sumó a larevolución y gastó literalmente la vida yhacienda que le quedaban apoyando a todoslos grupos izquierdistas por enloquecidos quepareciesen. Sartre se equivocó en casi todassu posturas políticas pero —a mi juicio—, ycreo haberlo enfatizado en el libro, dejó unaobra sobre la libertad, la mala conciencia, losburgueses–cabrones y un largo etcétera que lehacen imprescindible. También tuvo una formade vida ejemplar.

A. R.: Volvamos al tema de la responsabilidad.Hay autores que están insistiendo en el errorde considerar al loco como persona irres-

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ponsable ¿Qué opinas de la responsabilidadpública de los pacientes mentales respecto desus actos? ¿Deben responder, por ejemplo,penalmente si llega el caso? ¿Cuáles serían loslímites de esta responsabilidad?

G. R.: Castilla del Pino insiste en que la esqui-zofrenia no totaliza la vida del esquizofrénico.Es obvio que un psicótico tiene un montón deconductas no psicóticas. Compra el periódico,interactúa normalmente con vecinos, va a lapeluquería y, de otro lado, tiene otras accionesque sí son esquizofrénicas en cuanto están enrelación con sus alucinaciones, sus delirios o suautismo.

Creo que la noción de irresponsabilidaddebe afirmarse de estas conductas relacionadascon la psicosis. Un esquizofrénico al que trata-ba violó a una chica y yo creo que su acción notenía ninguna relación con su psicosis, por loque a mi juicio era responsable de su conduc-ta. Otro, al que afortunadamente no trataba,degolló a un niño en el curso de un delirio mís-tico y obviamente no era responsable deactuar determinado por sus delirios. Strawsondisuelve bastante bien todos esos dilemas de laresponsabilidad. En el fondo se trata de algo tanbanal como decidir si el que me pisó estamañana en el metro lo hizo por el frenazo (yno debo reprochárselo más que al bulto queme cayó a la espalda) o debo considerarlo unsujeto con intención de pisarme y devolverleuna patada. Es decir, tratarle como un humanocon intenciones o como un móvil determinadopor causas físicas (bioquímica cerebral, sinergianeuronal etc). Algunos casos concretos sobre¿a quien pertenece lo ocurrido? son más compli-cados por multicausales y necesitan poner unlimite arbitrario para asignarles autor. Cuandome atropella un coche, ¿a qué o quién se debe?¿al freno del coche?, ¿a la carretera mojada?, ¿alchofer?

De cualquier forma no me gusta hacer decompañero de viaje de jueces, abogados ydemás especialistas sobre cuánto de loco y

cuánto de malvado hay en los delincuentes. Loético hoy es suministrar munición contra el maly no construir utopías para el bien, como pien-san los filántropos. Hoy la resistencia al mal enese terreno está en los movimientos anticarce-larios que continúan las viejas luchas de laCopel articulados, por ejemplo, en torno a laRevista Panóptico o, en País Vasco, Shalaketa oen el movimiento católico de Mil voces presas.Yo siempre colaboro con ello y trato en cam-bio de evadirme de las asociaciones de juristaso similares. Mi modelo es inevitablementeFoucault, que cuando los progres luchaban porabolir la pena de muerte en Francia, creó losGIP (Grupos de Información Prisión) que a lalarga revolucionaron las ideas punitivas.

A. R.: ¿Si no hay un yo, qué hay? ¿Un sujeto? ¿Esnecesario ser alguien para estar cuerdo?¿Cómo sobrevivir con un cierto espíritu crítico?¿Cómo formarlo y educarlo?

G. R.: Si no hay un yo, sinónimo de un alma quenos es asignada desde la vida a la muerte, hayuna serie de yoes sucesivos y yoes para las dis-tintas actuaciones que podemos tratar dehacer coherentes y buenos en un Sujeto Moral,o por el contrario dejar flotar los yoes enactuaciones oportunistas basadas en el cálculode beneficios emotivos o materiales. La recetade la racionalidad postmoderna es el yo opor-tunista que trata de sacar el máximo beneficiode cada interacción y que, de la cama al traba-jo, trata de obtener el máximo placer o benefi-cio del otro, dándole lo menos posible (amenos que la empatía genere gozo al dar).Actuar de forma altruista, sacrificarse por losotros siempre se interpreta desde esas posi-ciones como algo cercano a la neurosis. ¿Quéculpa estás pagando?. Me preguntaba un psico-analista hace mil años. También se inventancomplicadas teorías para reducir el altruismo aegoísmo ilustrado. Cuando veo que algunosamigos realizan acciones heroicas, yéndose alugares peligrosos como voluntarios, y observoque otros, en lugar de interpretar su acción deforma ejemplar, lo trivializan con justificaciones

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egoístas del tipo ”casi saco más que doy alatender refugiados”, me siento bastante desilu-sionado.

Como decía arriba, cuando la desgracia tocauno de estos yoes basados en el emotivismoegoísta debe ser terrible. Llevar un duelo pen-sando que el sentido de la vida es ninguno (“elcuento lleno de ruido y furia que no significa...”)y que no hay ningún nosotros que recoja la citay continúe lo que nosotros continuamos, meparece atroz para sus seres queridos. En elmismo sentido, afrontar el hecho de dependerde que alguién te ponga el pañal, y suponer quelo hace con empatía en un contexto en que elsentido de la vida es gozarla, me parece com-plicado. Un yo sucesivo, articulado en un nos-otros y enmarcado en un contexto de deberesmorales fuertes, afronta con total naturalidadesa dependencia. Yo dependo de tí como tú delsiguiente y cada generación es una comunidadimaginaria en donde se está seguro del deberde ayudar y la generosidad de recibirla. Denuevo la solución comunitaria me parece queresuelve mejor ese dilema. La continuidad delyo se forma sobre un contexto de tradicionesya dadas, que dan coherencia a los yoes sucesi-vos al integrarse en ese nosotros. Ese “nosotros”juzga como bueno o malo el desarrollo del yoen función de la adquisición de virtudes. Y aten-der al dependiente es una obligación fuerte. Tecuidaré siempre, aunque mis sentimientos mehagan vomitar al ponerte el pañal o deseetener tiempo para mí. Si no lo hago, no me sen-tiré culpable, sino que lo seré y —desdeluego— no perteneceré a los nuestros. La viejaanécdota del caballero que iba a la batalla y ledecía a su cuerpo descompuesto: “tiemblacarroña que verás lo que te espera”, porquedescompuesto y deseoso de huir, pelearía hastael final con sus conciudadanos, ejemplifica elcómo dar unidad a esos yoes en torno a un dis-curso sobre los deberes comunitarios.

A. R.: Para acabar y siguiendo en esta línea.Casi todas las tesis de tu libro (o las conse-cuencias que pueden derivarse de ellas) son

negativas y parecen conducir a un “no hay sali-da”. Quizá al final hablas algo sobre cómo recu-perar lo más importante del nosotros colecti-vo, sin negar al sujeto libre. En algún lugar dicesque la alternativa al yo múltiple estaría, ademásde en las tradiciones comunitaristas, en algúntipo de imperativo (ya sea moral o biológico).Háblanos de esto último, incluídas esas dosformas de imperativo categórico.

G. R.: Los movimientos antimilitaristas enEspaña fueron un punto de inflexión importan-te para mí. Lo fueron en el doble sentido dedesafiliarme de proyectos reformistas y des-pertarme otra vez las energías utópicas. Goff-man siempre había igualado la estructura de losmanicomios con la estructura de los cuarteles.Sus análisis de la destrucción del yo por las ins-tituciones totales ponía ejemplos alternativosde agresiones a los rasgos de identidad tantoen el ingreso manicomial como en el recluta-miento. Cuando cientos de chicos empezaronen Asturias a gritar que mejor presos que sol-dados y el gobierno del PSOE empezó a encar-celarlos, el acontecimiento supuso para mí vol-ver a correr otra vez delante de los grises (lamoda cambiaba el color del uniforme, peronosotros gritábamos que de verde, de azul o demarrón un cabrón es un cabrón). Esperaba verapoyos de los psiquiatras que decían lucharcontra las instituciones totales. La soledad enque ví a los insumisos, abandonados por losque habían sido mis compañeros de lucha con-tra la psiquiatría del franquismo (ni una notadiciendo que la mili era mala para la salud men-tal) y algunas circunstancias personales (mi hijofue condenado a dos años de cárcel por rom-per sus papeles militares y, gracias a que ganó laderecha política, no los cumplió) me hicieroncambiar mis ideas y volver a reunirme con gru-pos de resistencia radical.

Marcuse termina uno de aquellos libros quemarcó aquel Mayo de mis ilusiones con una citaque he repetido algunas veces y dice que, entiempos sombríos, “solo de los sin esperanzanos viene la esperanza”. Pienso que hay una

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contrarrevolución en marcha (la descripción deImperio que hace Toni Negri me convence) ysólo desde puntos muy marginales del planetallegan reflejos que se oponen al eclipse de larazón critica. El último capítulo de Egolatría—siempre hay que empezar un libro por elfinal, porque así se escriben— se plantea queaunque no haya muchas esperanzas de victoriahay que resistir a esa contrarrevolución (unángel se lo dictó al Poeta: “¿quién te habló devictorias? Resistir eso es todo”) articulando unnuevo sujeto histórico. Las referencias a Negri,Virlo y los autónomos italianos de los años dehierro, muestran que no hay alternativas refor-mistas para ese sujeto y que, puesto que elmercado es global y el imperio mundial, la únicaalternativa al mismo es también una alternativaglobal contra el estado y el mercado. Sobreese contexto discuto en el texto qué hacerMientras Tanto, qué formas de sabotajes y trai-ciones pueden mantener mejor la distancia deese nuevo agente social revolucionario con lasmultitudes que consumen mercancías y acep-tan el Pan y Circo.

Las dos formas posibles de esa militanciaestán tomadas a propósito, no de mi cosechaparticular, sino de las reflexiones de unas jor-nadas de la revista Pagina Abierta, próxima aLiberación, que para quién se haya perdido en lassiglas y sólo conozca las ministeriales, es elgrupo que sucede al antiguo MovimientoComunista. De las dos formas posibles de per-manecer fuera del rebaño, como ovejas negras,una es la del sujeto intermitente, la militanciapostmoderna articulada en la red y en redes,que consiste en estar emboscado, viviendo, esosí, sin ninguna lealtad a lo social y en los már-genes de lo que llaman la delincuencia, —esaacción del Profesor Agustín García Calvo de nohaber pagado nunca a Hacienda la ejemplificabien— esperando acciones puntuales en que,mediante convocatorias por la red, se organi-cen movimientos antimercado como en Géno-va o Barcelona. No querría dejar de recordar,en ese sentido, a Carlo Giulanni que murió enlos enfrentamientos con la policía en Génova.

Pier Giorgio Sambolonni me contó que debíahaber ingresado, unos días antes de los hechos,para una cura de desintoxicación, pero prefirióir con sus compañeros de Frente Negro adevastar la ciudad. Siempre he querido para élque sintiese la dicha que Borges cuenta en unode sus mágicos relatos, cuando un enfermo sali-do de la UVI por un banal traumatismo, sale dela cantina para luchar a machete y seguramen-te morir, y siente que todo está cumplido. Esadisposición a estar conectado en Internet, porejemplo a Rebelión y, cuando nos llamen ir, esuna forma nueva de resistencia que está crean-do una reedición de aquel viejo topo que, sinque se enteren mucho los de arriba, socavatodo lo que puede.

La otra es insistir en las viejas organizacio-nes con militantes, que frente al mal samarita-no —aquél que hace voluntariado sólo cuandosus sentimientos se lo piden y sin tratar deconvertir su acción en ejemplo de virtud—están siempre ahí, cuidando locales sindicales oiglesias donde sólo van viejos, manteniendo unamemoria y unos espacios físicos y permitiendoque la llegada esporádica de esas multitudes enrebelión cuente con una mínima intendencia(Génova o Barcelona no hubiesen sido posiblessin unos lugares de cita donde dormir o dondevolver tras las algaradas).

Nietzsche decía que los libros, como lamúsica, debían provocar euforia y dar fuerza alos fuertes, que los textos debían ser una gayaciencia. Adorno, por contraste, afirmaba que entiempos como los que vivimos es necesaria unaciencia melancólica que haga sentir la tristezaorquestada por el progreso del que anteshablaba. Egolatría trata de ser un híbrido y alpesimismo del análisis opone el optimismo delcorazón. El libro termina enfatizando con unacita de Negri, quien invoca a San Francisco deAsís cómo, frente a la tristeza de unas vidasquemadas en y por el mercado, cabe la “alegríade ser y vivir comunista”. No creo que Egolatríasea por ello un libro desesperanzado salvo paraquien tiene esperanzas reformistas.

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HISTORIA

Papel de los Hospitales Psiquiátricos de larga estanciaen la Asistencia a la Enfermedad Mental severa

de Curso Crónico: Hospital de Zaldibar (yIII)

Emilio Javier Blanco BengoecheaPsiquiatra

Hospital de Zaldibar. Bizkaia

PERIODO 1990–2005 En 1990 se lleva a cabo una reestructura-

ción de la asistencia de Salud Mental en Bizkaiay el Hospital de Zaldíbar será el encargado deatender a los pacientes que precisen ingresohospitalario en una Unidad de Corta Estancia,procedentes del denominado Sector Bilbao B(núcleo urbano de Bilbao en su margen dere-cha, salvo las zonas de Deusto y San Ignacio).Además, se atenderán por primera vez en suhistoria, pacientes masculinos, hito importanteen la historia del Centro. Inicialmente se crea-rá una Unidad de 26 camas. Posteriormente, seañadirán otras 6 más, denominadas de Prolon-gación de Estancia, para aquellos pacientes queprecisaran un tiempo de ingreso muy superiora los ratios habituales en Unidades de CortaEstancia. Todo esto, lógicamente, implicará uncambio de mentalidad entre los profesionalesdel Centro y en las pacientes ingresadas, noacostumbradas a la mixtificación. Se establece-rán acuerdos y protocolos con los Centrosderivantes, aspecto muy enriquecedor, pero almismo tiempo conllevará un detrimento en laatención (salvo cuidados de enfermería) delresto del hospital; es decir, de aquellas pacien-tes ingresadas en las Unidades de Crónicos.

La Unidad permanecerá realizando su laborhasta 1997, cuando tras una nueva reestructu-ración psiquiátrica y con el planteamientogeneralizado de que las Unidades de CortaEstancia deben estar en las Hospitales Gene-

rales, la Unidad se reconvertirá en una Unidadde Media Estancia de 40 camas.

En 1990 y dependiendo del Hospital deZaldíbar se abrirá un Hospital de Día en Bil-bao, en las antiguas dependencias del C.S.M. deGaramendi. Posteriormente otro en Durangoy en febrero de 2005, un tercero en Ermua.Aunque el Hospital de Zaldíbar ha contadodesde hace años con Pisos Protegidos en elpueblo, se llega a un acuerdo con el Ayunta-miento y éste proporciona tres Pisos, que aco-gen aquellas pacientes, mujeres, externalizadasde las Unidades de Crónicas, y que no puedanreintegrarse a sus domicilios de origen, por supatología, problemática social u otras razonesy a pacientes procedentes de otros dispositi-vos (Otras Unidades hospitalarias y CSMs).

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En los últimos años, el Hospital de Zaldíbarfundamenta su línea de trabajo, básicamente, endos aspectos:1) salidas a la comunidad, a pisos protegidos y

en hospitales de día2) programas específicos de rehabilitación con

dos opciones:• externalización a su domicilio. • mantenimiento y mejora (si es posible) de

las capacidades de las pacientes, cuando noes posible el alta hospitalaria

Ir introduciendo paulatinamente los Progra-mas de Rehabilitación, ha sido posible gracias auna mayor concienciación en el trabajo inter-disciplinar (psiquiatra, psicóloga, trabajadorasocial, terapeuta ocupacional, personal deenfermería...), aspecto en muchas ocasionesmuy dificultoso por la propia historia del Centro,con departamentos estancos, actitudes recelo-sas entre los diferentes profesionales y miedosa “compartir” y sobre todo a perder poder.

Considero que esta línea de acercamientoentre profesionales de diferentes disciplinas yel consiguiente funcionamiento interdisciplinarha sido el elemento más valioso durante esteperiodo, mientras que la pérdida de “fuerza” delas Unidades de Crónicos dentro del propiohospital y la limitación de los recursos de todoslos profesionales, excepto enfermería (enfer-meros y auxiliares), podrían ser señalizadoscomo los aspectos más negativos, pues losrecursos estaban más en la Unidad deCorta o en el momento actual en la deMedia Estancia y en los dispositivos extra-hospitalarios, con lo que lógicamente laatención a las pacientes de Crónicos que-daba mucho más limitada.

Otro de los aspectos diferentes a otrasépocas es la “judicialización” de los pacien-tes psiquiátricos, planteada en principio,para “protegerles”, al ser considerados“incapaces”. Esto ha llevado, a mi entender,a aspectos positivos como la imposibilidadde un ingreso no–voluntario sin la autoriza-

ción judicial, pero al mismo tiempo a una inca-pacitación “en masa” de aquellas pacientes que seencuentran ingresadas en Unidades de LargaEstancia y que en el momento actual en el Hos-pital de Zaldíbar, en las Unidades de Larga Estan-cia y Psicogeratría, significa que un 90,24 % esténincapacitadas o en proceso de incapacitación.

La situación legal de las pacientes ingresa-das en unidades de larga estancia presentaba inimportante número de INCAPACITADAS: 131están tuteladas, de ellas, 48 por el InstitutoTutelar de Vizcaya, y 83 por familiares. En pro-ceso de incapacitación, 17 pacientes y otras 16no están incapacitadas

DATOS ESTADÍSTICOS REFERIDOS AL PERIODO 1990–2005

Respecto a los diagnósticos correspondien-tes a este periodo hay que reseñar, que a fina-les de 2004, había ingresados 204 pacientes, delos que 40 lo estaban en la Unidad de MediaEstancia y el resto 164, en las Unidades de largaEstancia y Psicogeratría.

El mayor porcentaje (72,56 %) seguíacorrespondiendo a los Trastornos Esquizofréni-cos y las Demencias y Oligofrenias que en 1971representaban el 23 % del total de ingresadas,en 2004 habían disminuido significativamente al9,75 %. (datos en Tabla 1).

Tabla 1DIAGNÓSTICO Nº %

Trastornos Esquizofrénicos 119 72,56 % Psicosis afectivas 10 6,10 % Demencias 3 1,83 %Psicosis Alcohólica 4 2,44 %Otras Psicosis 4 2,44 %Neurosis 4 2,44 %Trastornos de la Personalidad 4 2,44 %Dependencia Alcohólica y otras Toxicomanías 2 1,22 %Retraso Mental 13 7,92 %Corea de Huntington 1 0,61 %

TOTAL 164 100 %

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PAPEL DE LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE LARGA ESTANCIA EN LA ASISTENCIAA LA ENFERMEDAD MENTAL SEVERA DE CURSO CRÓNICO: HOSPITAL DE ZALDIBAR

El dato de que un 68,58 % de pacientes seanmayores de 65 años resulta muy significativo encuanto a las enormes dificultades para lograr unareinserción socio-familiar. En la Unidad de Larga Estancia(44 pacientes), la edad media es de 41,73 años.En Geontopsiquiatría I(54 pacientes), la edad media es de 69,19 años.En Gerontopsiquitría II(41 pacientes), la edad media es de 71,27 años.En Gerontopsiquiatría III(25 pacientes), la edad media es de 78,64 años.

Tabla 2. MOVIMIENTO DE PACIENTES DE 1990 A 2003. AÑO INGRESOS Y REINTEGROS ALTAS FALLECIMIENTOS

1990 262 257 6 1991 366 346 81992 409 404 61993 407 397 91994 481 479 61995 404 388 51996 435 449 81997 352 297 111998 134 127 51999 156 150 102000 178 165 102001 145 147 62002 166 152 72003 155 150 9

Tabla 3. EDADES DE LAS PACIENTES EN LAS UNIDADES DE LARGA ESTANCIA

Y PSICOGERIATRÍA

EDADES NÚMERO %

<20 1 0,61 %21 - 30 4 2,44 %31 - 40 18 10,98 %41 - 50 15 9,15 %51 - 60 25 15,24 %61 - 70 27 16,45 %>70 74 45,13 %

CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES del PERIODO 1990–2005REHABILITACIÓN: Aunque se siguen manteniendo planteamientos terapéuticos y custodiales, se plantea como laborfundamental, la función rehabilitadora, tanto con el fín de mantener las capacidades que se conservan, como evitar ofrenar, en lo posible, el deterioro.

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR: Intervienen diversos profesionales conjuntamente, con un enfoque multidisciplinar, nocon abordajes dispares como en la época anterior.

CONSENSO EN LOS TRATAMIENTOS: Hay Guías, Protocolos que son “universales”, con la finalidad de seguir pautas comunes.

PROGRAMAS INDIVIDUALIZADOS: Se establece un Programa individual a cada paciente, con unos objetivos concretos,revisiones periódicas, nuevos objetivos…

COMUNITARIA: Parte de los recursos extrahospitalarios pertenecen al propio hospital y se intenta sean la base de losprogramas terapéuticos.

INVESTIGACIÓN: Gran aumento de publicaciones, asistencia a cursos, congresos.

IMPLICACIONES JUDICIALES PARA PACIENTES Y PROFESIONALES: Para los pacientes, consolidación de todas lasnormas y decretos que les afectan directamente (ingresos no–voluntarios, incapacitaciones, derechos…) y para losprofesionales, implicaciones legales por posibles demandas, solicitudes de informes de pacientes, familias y jueces,…

GESTIÓN BASADA EN PLANES DE CALIDAD: Modo de funcionamiento para toda la red sanitaria de Osakidetza y,por tanto, también incorporado al Plan Estratégico del Hospital de Zaldíbar.

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NUMERO DE CAMAS EN EL HOSPITAL DE ZALDÍBARA LO LARGO DE SU HISTORIA

Cuando el Centro fue reconvertido deBalneario a Psiquiátrico, estaba pensado para250 camas, pero a lo largo de su historia, elnúmero ha variado significativamente, segúnnecesidades.

Tabla 4. Variación de camas

Nº DE PACIENTESA FINAL DEL AÑO INGRESADOS

1923 18 1924 105 1926 249 1934 277 1940 308 1950 340 1960 390 1968 405 1971 345 1972 312 1973 273 1980 280 1990 226

Desde 1991 y con la inauguración de la Uni-dad de Corta Estancia mixta y sectorizada, seestablecen el número de camas en 218, distri-buidas en: 26 de Corta Estancia, 6 de Prolonga-ción de C.E. y 186 de Larga Estancia y Psicoge-riatría.

Tras la desaparición de la U.C.E. y la recon-versión en Unidad de Media Estancia, así como elcierre de una de las Unidades de Psicogeriatría yel traslado de 14 pacientes al Hospital de Ber-meo, en 1998, finalmente el número de camasen el Hospital de Zaldíbar y su distribución porUnidades queda de la siguiente forma:

Número de camas: 204

Distribuidas en: U.M.E. 40U.L.E. 44G. I 54G. II 41G. III 25

PACIENTES INGRESADASPOR DIAGNÓSTICOS ENDIFERENTES ÉPOCAS: 1934–1971–2004.

(Tabla 5)

PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA: 1934: 64,98 % 1971: 51,59 % 2004: 72,56 %

PSICOSIS AFECTIVAS: 1934: 8,30 % 1971: 2,03 % 2004: 6,10 %

DEMENCIAS: 1934: 6,13 % 1971: 8,41 % 2004: 1,83 %

RETRASOS MENTALES: 1934: 7,94 % 1971: 15,36 % 2004: 7,92 %

EPILEPSIAS: 1934: 6,13 % 1971: 2,89 % 2004: 0,00 %

T. DE LA PERSONALIDAD: 1934: 0,00 % 1971: 1,44 % 2004: 2,44 %

OH Y OTRAS TOXICOMANÍAS: 1934: 1,44 % 1971: 2,61 % 2004: 1,22 %

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PAPEL DE LOS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS DE LARGA ESTANCIA EN LA ASISTENCIAA LA ENFERMEDAD MENTAL SEVERA DE CURSO CRÓNICO: HOSPITAL DE ZALDIBAR

PRESENTE Y FUTURO DEL HOSPITAL DE ZALDÍBAR:PLAN ESTRATÉGICO 2004 / 2008 de Osakidetza,Servicio Vasco de Salud.ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL

“El Plan establece la necesidad, en primerlugar, de continuar avanzando en la potenciacióndel modelo comunitario que nuestro SistemaSanitario adoptó como propio en los añosochenta, siempre teniendo como guía las necesi-dades de pacientes, usuarios y profesionales y,todo ello, dentro de la política de calidad queOsakidetza ha establecido para sus Organizacio-nes de Servicios”. (Gabriel Mª Inclán Iríbar, Con-sejero de Sanidad).

OBJETIVOS GENERALES DEL PLAN ESTRATÉGICO:

• Establecer una visión estratégica común ycompartida de la salud mental y de su abor-daje que permita una mayor coherencia,integración y articulación de la organizacióny de los dispositivos de la red.

• Establecer las líneas directrices del modeloasistencial de la salud mental en Osakidetza,fijando las prioridades en el desarrollo delas tareas asistenciales y teniendo en cuenta lasáreas de mejora existentes (hospitales psi-quiátricos versus “manicomios”, residenciassociosanitarias, estructuras intermedias, etc.)

• Conseguir la participación de los profesiona-les en la definición y desarrollo del modelo.

• Definir la cartera de servicios en función delas necesidades de los pacientes, definiendolas estructuras proveedoras de dichos ser-vicios y los perfiles de sus profesionales.

SERVICIOS DE LOS QUE SEDEBE OCUPAR EL HOSPITALDE ZALDÍBAR, SEGÚN EL PLAN ESTRATÉGICO2004/2008:

1. Rehabilitación en las Unidades de LargaEstancia y Psicogeratría de pacientes detoda la Provincia, conjuntamente con elHospital de Bermeo.

2. Rehabilitación en la Unidad de Media Estan-cia de la Comarcas de Bilbao B e Interior.

3. Hospitales de Día en Bilbao, Durango yErmua (total 70 plazas).

4. Pisos Protegidos en Zaldíbar (9 plazas).

FUTURO DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE ZALDÍBAR

DESAPARICIÓN: Lógicamente sería una de las posibilidades a

tener en cuenta, como ha ocurrido en otroslugares, planteándose toda la Asistencia Psiquiá-trica en Servicios Comunitarios y Unidades deCorta Estancia en Hospitales Generales. Algu-nos pacientes deberían ingresar en CentroAsistenciales y/o Residenciales. Sin embargo, almenos en un plazo medio y teniendo en cuen-ta el Plan Estratégico 2004/2008, sobre Asis-tencia Psiquiátrica y Salud Mental, no pareceser esta la opción más viable.

MANTENIMIENTO DEL CENTRO:Programas más elaborados de Rehabilita-

ción, que permitan un tratamiento multidiscipli-nar más adecuado, para aquellos pacientes quellevan ingresados mucho tiempo y escasas posi-bilidades de Alta, y para aquellos nuevos ingre-sos, programas específicos, con la finalidad delograr un grado de rehabilitación suficiente quepermitan el alta y su abordaje en dispositivoscomunitarios.

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Mixtificación. El Hospital sigue (salvo la Unidad de Media

Estancia) atendiendo sólo a mujeres y se indicaen el Plan Estratégico, que los Centros ingresenindistintamente en todas sus Unidades pacien-tes de ambos sexos. El Hospital de Zaldíbar loha planteado como una de sus prioridades deeste periodo.

Aportación comunitaria. Incrementar los recursos comunitarios

dependientes del hospital, que permitan trata-mientos que eviten la hospitalización y/o que per-mitan una mayor rapidez en el alta hospitalaria.

Especialización. Creación de unidades que aborden patolo-

gías concretas.

“Patología dual”. Abordaje adecuado de uno de los proble-

mas que entraña más dificultades en el momen-to actual, con la reestructuración de las Unida-des y elaboración de programas más específi-cos para esta patología.

Así mismo, existen en el momento actual,negociaciones entre el Ayuntamiento y Osaki-detza, para realizar obras en el Centro, quellevarían a una reestructuración de los edificiosdel Hospital.

A nivel funcional, se ha dividido la asistenciadel Hospital en tres grandes áreas, que permi-tan un abordaje terapéutico más adecuado:

• Unidad de Rehabilitación (Media y Largaestancia).

• Unidad Asistencial (Psicogeriatría).• Unidad Comunitaria (Hospitales de Día y

Pisos Protegidos).

Finalmente, quisiera expresar, que se cumplano no totalmente estos proyectos, el Hospital deZaldíbar seguirá teniendo un importante papelen el tratamiento de las Enfermedades Menta-les de Curso Crónico en la provincia de Biz-kaia, como lo ha tenido durante los últimos 82años.

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HISTORIA

El Dr. Mariano Bustamante, un neuropsiquiatra de la generación del 27*

Iñaki MarkezCSM de Basauri. Bizkaia. Osakidetza.

Nació en 1902 en León siendo su padre, D. Arturo Bustamante, médico en la capital leonesay que antes había trabajado también en Madrid. Padre, madre (Aurelia Burón), abuelos maternos ypaternos, todos leoneses. Mariano era el menor de seis hermanos.

Pasó su adolescencia y cursó sus estudios de Bachillerato en el mismo León. Marchó la familiaa Madrid para poco después volver a León y luego a Palencia.

MARCHA A MADRID

Atraído por las noticias de fervor culturalque allí se respiraba, acudió a la Residencia deEstudiantes en Madrid con 17 años. Allí estabael loco de Dalí, y estaban García Lorca, Garma, yesa gente. Esta época la recordaba muy rica, demucha cultura. Tuvo por maestro a Ortega y Gas-set que fue el introductor de la cultura alemana…era excepcional la cultura que tenía. Mariano, aun-que le gustaba mucho la literatura rusa y leíamuchos libros de Tolstoy y de Dostoyesky, tambiénle apasionaba lo alemán.

Se fue a Madrid a estudiar medicina y lo hizoen la vieja Facultad de San Carlos. Durante losaños de carrera iba voluntariamente a las clínicasde Marañón, Madinaveitia y Sanchis Banús aquienes buscó ávido de conocimientos.

Comenzó a acercarse a la Psiquiatría traba-jando durante cinco años en Carabanchel, en laclínica del profesor Lafora, quien a finales de1932 obtuvo la plaza de Jefe del Servicio deMujeres del Hospital Provincial de Madrid yrelanzó la idea de un nuevo hospital psiquiátricoen Alcalá de Henares cuyo anterior promotor,ya fallecido, había sido su también profesorSanchis Banús. Con Lafora publicó su primertrabajo, “Mielitis funicular de Lichtheim. Cura-

ción con la dieta hepática”, presentado en laAcademia Nacional de Medicina de Madrid.Allí fue compañero del Dr. Luis Valenciano, quedespués tendría su sanatorio en Murcia, quiencomentara de él: “no era un hombre fácil, elintercambio comunicativo sufría cambios brus-cos e inesperados. A momentos era de unacordialidad expresiva, sencilla, casi ingenua; enotros se mostraba hosco, ensimismado, mono-silábico… y tenía vocación por lo difícil. Nunca

* Nota del autor: para la elaboración de este artículo se han intercalado opiniones y comentarios de AnaWulle, viuda del Dr. Bustamante, que aparecen en letra cursiva.

Mariano Bustamante en 1944

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aceptaba o asimilaba a la ligera unos conceptoso unos métodos para su utilización rutinaria”.

En Madrid, en 1933, conoció a Ana Wulle,joven alemana que estudiaba Derecho y queríahacer la carrera de Diplomática y para la PolíticaExterior y necesitaba muchos idiomas: francés einglés tenía aprendidos del colegio y en Madridaprendí español e italiano. Nos conocimos en unencuentro en la Residencia de Estudiantes. Veníaalguien de fuera a dar conferencias y allí nosencontrábamos todos.

Leía los textos de Jaensch, de Skalweitsobre la esquizofrenia, de Birbaum sobre el“análisis estructural de la psicosis”, el psico-diagnóstico de Rorschach, el “diagnóstico poli-dimensional” de Kretschmer, el cuestionario deJurowskaja,… También se interesó por el psi-coanálisis hasta el punto de estar casi un año enun análisis didáctico con Ángel Garma enMadrid, siendo uno de los primeros pacientesdidácticos de éste, por otro lado, gran amigo. Y noabandonaba sus aficiones para las cuales siem-pre buscaba tiempo disponible. Afición deporti-va a la montaña y el motociclismo, o de deleiteespiritual como la música sinfónica.

1935. VA A ALEMANIA

Comenzó con una consulta y estuvo junto a suamigo Ángel Garma en León. Pronto obtuvo unabeca de la Junta de Ampliación de Estudios parael curso 1935-36 y se fue a Marburg dondedesarrolló trabajos en el Instituto y clínicas deaquella ciudad. Allí trabajó con los ilustres pro-fesores Kretschmer y Jaensch. Mariano fue granadmirador de Alemania y de su literatura... sabíamucho alemán y por eso se fue allí a estudiarhasta lograr una de las más sólidas formacionesen el ámbito de la neuropsiquiatría.

Volvió a España en 1936, obligado a retornaral iniciar la guerra civil. Vino en barco desde Ham-burgo yendo a Lisboa para, después ir a casa delpadre a León. Entró en el ejército con los requetés,pues el quería estar con los vascos y los navarros

que tan bien le habían caído en su época de laResidencia. Y esto hasta que en 1938, a travésde un amigo de la embajada alemana logrósalir y poder ir de nuevo a Alemania y traba-jar en Breslau en la clínica neuroquirúrgicaWenzel–Hancke–Krankenhaus con el profesorFoerster durante un año. Después obtuvo otrabeca a través e la embajada alemana y marcha-ría a Berlín para trabajar en el Kaiser WilhelmInstitut für Hirnforschung durante tres cursos, de1939 a 1942 colaborando con los profesoresSpatz y Lemke. El siguiente curso lo hizo en la Clíni-ca Quirúrgica de Tübingen estando en los departa-mentos de Neurología de los profesores Usadel yStauss así como en el de Psiquiatría del profesorHoffman. En todas estas clínicas tuvo oportuni-dad de ver y tratar un considerable número detumores cerebrales y procesos craneales.

Los ocho años que pasó en Alemania confi-guraron una capacitación clínica y de investiga-ción así como de pensamiento muy acordescon los avances de los especialistas en cienciasde la salud alemanes.

Regresó a España en 1944, incorporándose alInstituto Cajal en la sección de Neurología, allado del profesor Castro, durante casi tresaños…aquel Instituto al lado de la Escuela deIngenieros. Estando en el Cajal salieron las oposi-ciones para Bilbao.

1947. EN VIZCAYA

Tras unas brillantes oposiciones se encontrócon que estaba prevista dar a otro la plaza. Para elaño siguiente, 1948, se movió y a través de unamigo del Juzgado, logró que se supervisara laprueba del año anterior, se hicieron nuevas oposi-ciones, apreciándose la gran diferencia entre oposi-tores, y asignándole el puesto. Obtuvo la plaza deJefe de los Servicios Psiquiátricos de la Diputa-ción Provincial de Vizcaya, al frente de los cua-les se mantendría hasta su jubilación. El deseabaesta plaza pues recordaba los buenos amigosvascos que había hecho en la Residencia de Estu-diantes, los Balzola, Duñabeitia, y muchos más queno recuerdo porque han pasado muchos años.

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EL DR. MARIANO BUSTAMANTE, UN NEUROPSIQUIATRA DE LA GENERACIÓN DEL 27

La primera vivienda en Bilbao fue en Alamedade Rekalde 7, frente al Colegio Alemán. Allí inició laconsulta, mañana y tarde. Volcado en los Servicios deDiputación y también en la consulta privada porqueno se ganaba nada. Un científico ganaba 3000 pese-tas al mes. Llegaba para poco pero se podía vivir sinpasar hambre ni necesidades… teníamos el extra-perlo para comprar lo que no encontrabas… depen-día de los barcos que entraban y que la gente ibapor el monte a diferentes zonas de Santander, Bur-gos y otros lugares o mediante el tren, “el hullero” deLa Robla, donde bajo los asientos traían cosas paracomer. Fue época de malas cosas como las cartillasde racionamiento, los fielatos, los carabineros…aun-que la guerra había pasado hacía unos años.

Los planteamientos de las necesidadesasistenciales, docentes y de investigación seencontraron con las dificultades sociopolíticasuna época de postguerras por lo cual algunosde sus proyectos quedaron en las memorias.Ya en aquellos finales años 40 proyectó yaconsejó una unidad de Psiquiatría en el Hos-pital de Basurto y una Clínica Psiquiátrica enel barrio bilbaíno de Deusto que chocaroncon los reglamentos del momento que impe-dían su creación.

En la década de los años 40–50, introdujo ysupervisó tratamientos biológicos como elTEC, Insulina, psicocirugía y la cura con neuro-lépticos en los dos hospitales psiquiátricosexistentes en Bizkaia, el de Bermeo, con casimedio siglo de vida, y el de Zaldibar, inaugura-do en 1925 y siendo su Director, López Albo,neuropsiquiatra formado en Alemania. Amboshospitales tenían cierta escasez de medios y depersonal.

A recordar que el Dr. Wenceslao LópezAlbo, antes de 1936, materializó el diseño deun gran hospital psiquiátrico que pretendíaalbergar a la totalidad de los enfermos menta-les de la “región”, estimando cerca de tres milcamas, lo cual no se llevó a efecto y el enorme

edificio fue cedido por la Diputación al Obispa-do de Bilbao y se instauró en el año 1950 elSeminario de Derio. “Nuestro criterio fueopuesto a llevar adelante este proyecto-mamut. Por el contrario se propugnó la habita-ción de una clínica de 60 camas, perfeccionarlos servicios ya en marcha y construir en elfuturo nuevas estructuras según las exigenciassanitarias… En ninguna circunstancia se debíaproducir una aglomeración asistencial superiora los 400 enfermos”, diría Bustamante en 1964y que ya había expuesto con anterioridad1 ycoincidente con las directrices de la OMS unosaños más tarde2.

En 1966, siguiendo con sus ideas de reno-vación, creó el Servicio de Asistencia Extrahos-pitalaria en un consultorio urbano en el centrode Bilbao —el consultorio de Arbieto poste-riormente— para el seguimiento al alta hospi-talaria y servir de recurso de primera líneapara los enfermos psíquicos evitando un consi-derable número de recaídas e ingresos. Era elpreámbulo de la red extrahospitalaria de saludmental.

1968.INSTITUTO “Nicolas Achucarro”

En el verano de 1968, tras casi veinte añosde diseño y organización, participó en la inau-guración del Instituto Psiquiátrico “NicolásAchúcarro” (actual Hospital de Zamudio) en lafinca propiedad de la Diputación, siendo suprimer director y donde trató de desarrollarlas ideas más avanzadas de la asistencia psiquiá-trica del momento. El Instituto venía entre lo apa-labrado cuando Mariano sacó la oposición en1948. Este hospital tenía previstas originaria-mente unas cien camas mixtas para enfermosagudos y doscientas cincuenta de cada sexopara enfermos en rehabilitación a largo plazo.Por motivos económicos solo se habilitaron las100 primeras plazas además de servicios diver-sos: exploración, laboratorios de análisis clíni-

1 Referido ya en “El Correo Español- El Pueblo Vasco” de 12 y 14 de mayo de 1948.

2 Organización Mundial para la Salud (Baker, Davis, Sivadon: WHO. Genf. 1957 y 1959).

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cos, hospital de día y de noche, unidades espe-ciales, unidad de medicina interna, terapia ocu-pacional, etc. En esa época señalaba: “En psi-quiatría la mayoría de las enfermedades sedeben a trastornos dismetabólicos cerebralesque generan circuitos informativos neuronalesno suficientemente integrados con la realidad.Según la naturaleza de la dolencia se producenfantasías, patrones negativos de la conducta ysufrimientos que los enfermos realimentaninconscientemente. La acción curativa médicadebe comprender tres direcciones fundamen-tales: normalizar el metabolismo; amortizarfarmacológicamente los circuitos informativosanormales y reorganizar e inducir nuevos cir-cuitos neuronales integrados, con una suficien-te regulación hedónica, a los principios socio-culturales de ambiente. Este último aspecto,esencial en toda asistencia psiquiátrica organi-zada, comprende con las psicoterapias, indivi-dual y de grupo, una ergoterapia sistematizaday dirigida”.

El Instituto representaba la primera estruc-tura de un amplio plan asistencial de la psiquia-tría en Bizkaia que comprendería tambiénotros muchos recursos: un Centro de Investi-gación experimental relacionado con otrasespecialidades médicas; Hogares de Tránsito enlas periferias provinciales para las gentes sincobijo, sobre todo en zonas de fuerte inmigra-ción incontrolada; el Consultorio Neuropsi-quiátrico de Bilbao existente dos años antes yorientado a la atención de pacientes dados dealta y para evitar en lo posible la hospitaliza-ción; creación progresiva de Centros Socialespor toda la provincia como lugares de reunión,aprendizaje cultural, cultivo de la higiene men-tal y física; atención domiciliaria con trabajado-res sociales y personal de enfermería con laborde profilaxis de las reincidencias en el alcoho-lismo; organización de la psiquiatría de la Infan-cia; sistema de ambulancias coordinado con loscuartos de socorro; transformación de losSanatorios Psiquiátricos de Bermeo y Zaldibartanto en aspectos estructurales con obras demodernización y reforma, como incluso adap-

tándose a las orientaciones más modernas parala asistencia psiquiátrica. Un plan de MarianoBustamante muy ambicioso, pensado en “pro-porcionar salud al enfermo mental… para locual se han realizado cuantiosos esfuerzos, des-tacando también la formación del personal entodas sus escalas y categorías”.

SU OBRA

Su amplia experiencia sobre Psicodiagnósticoa través de test de Rorschach como pruebaimportante de valoración de la personalidad,no quedó plasmada en alguna monografía apesar de la insistencia de algunos amigos ycolaboradores como fue el caso del Dr. ÁngelGonzález Guija. Como bien reflejara este ya en1975, “… llegué a saber de su extensísima pre-paración psiquiátrica, de sus profundos conoci-mientos neurofisiológicos, de su hondura en elquehacer clínico, de su capacidad de pensa-miento profundo, pero, por encima de todoello, de su inmensa afectividad, que le calificancomo persona dotada de una exquisita huma-nidad y, como suele suceder en los “fuera deserie”, de una humildad nada común (…) Bus-tamante ha hecho para la psiquiatría una granobra, ha publicado, ha creado y deja unas ideasmuy claras de lo que debe ser la asistencia alenfermo”.

Las líneas maestras de su amplia obra deinvestigación neuropatológica y neurofisiológi-ca, de la psicogenética y del psicoanálisis, elestudio de lo psicofísico como un todo integra,llegando a señalar que le parecía artificial lasseparaciones entre lo endógeno y lo exógeno.

Fueron muy particulares sus puntos devista: los temores infantiles, la evolución de lasexualidad o la vida afectiva dependen delsoma, su actuación se inicia en el diencéfaloverdadero eslabón psicosomático; el sueñocomo defensa de estímulos y la función catárti-ca del ensueño; la medicina psicosomáticacomo conjunto de recíprocas influencias conaspectos de la fisiopatología relacionada con el

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EL DR. MARIANO BUSTAMANTE, UN NEUROPSIQUIATRA DE LA GENERACIÓN DEL 27

psicoanálisis y la neurofisiología; la estructura-ción cerebral, sobre todo en el papel conexio-nador del cuerpo calloso, tanto más precisocuanto más compleja sea la fórmula cinésica,por ejemplo en algunas funciones de lenguaje,destreza, fuerza, etc; el papel metabólico de laneuroglia de gran interés como refuerzo enlas lesiones cerebrales. Fue un gran investiga-dor muy reivindicativo de la obra de lossabios Achúcarro y Cajal que supo aplicar atrabajos sobre tumores cerebrales, traumatismoscerebrales, accidentes vasculares, meningitis,neuralgias, etc.

En psiquiatría, sus trabajos con el psicodiag-nóstico de Rorschach aplicado a la esquizofrenia,trastornos obsesivos o la agresividad.

Realizó trabajos en farmacología clínica. Fueel primer español que publicó su experienciacon casos neurológicos y psiquiátricos conclorpromazina analizando las acciones del fár-maco o los efectos sobre los mecanismos neu-ronales y bioquímicos. También realizó trabajoscon los timolépticos, y no olvidaba señalar losriesgos de los psicofármacos, posibles produc-tores de síndromes aquinéticos o hiperquinéti-cos.

En 1971, fue el primer presidente de la Aso-ciación Vasco–Navarra de Neurología y Psiquia-

tría. Después de su jubilación, en 1974, cambia-ron de domicilio. Con la mudanza de Bilbao a LasArenas se perdieron muchas cosas, fotografías ydocumentos… claro que a Mariano le gustabamuy poco salir en las fotos. Desde esa edad —72años— comenzó a llevar una vida más tranquila,de buscar más los momentos para estar enfamilia. Él tenía ilusión por solo coger enfermosmuy escogidos. Cuando nació en primer nieto, Fer-mín, Mariano tenía ya 79 años. Ese año fuimos aViena porque tenía ganas de estar en aquella ciu-dad desde hacía muchos años. Todos los años fui-mos diez o quince días a Alemania para estarcerca del hijo que, primero trabajó en Tübingen,donde estudió Medicina con el profesor Kummer, yaños después este le instó para ir juntos a insta-larse en Badem-Badem. Esos años, Mariano queríaestar al lado de Iñaki, su hijo cirujano. Se entiende¿no?. Pasábamos unos días por allí, por la SelvaNegra.

Sus últimos años estuvo ilusionado haciendo unlibro, “Sólo Dios lo sabe”3, pero quedó sin terminar.Él era muy metódico y tenía trabajados capítulossueltos. Estaba todo en crudo aquel libro. Estába-mos en Alicante, en Benidorm, hijos y nietos, y tuvoun ictus. Vino en ambulancia y murió en el hospital.Fue en 1984. Se marchaba así, un gran neuro-psiquiatra de la generación del 27.

Iñaki [email protected]

3 N.de la R.: Sólo Dios lo sabe también fue el título de una película de 1957 bajo dirección de John Huston. Un drama romántico quecombinaba suspense y humor, ambientado en la IIª Guerra Mundial, protagonizado por Robert Mitchum y Deborah Kerr. Varados enuna isla del Pacífico, una monja irlandesa y un sargento de la Marina viven en constante peligro escondiéndose de las tropas japonesas,las cuales tienen una base en la isla. Con el tiempo, el sargento se enamora de la mujer religiosa y esta cuestiona sus votos. Esta pelí-cula se convertiría en un auténtico clásico.

BIBLIOGRAFÍA

• Bustamante, Mariano. Estudios sobre Neurobiología, Neurología y Psiquiatría. Publicaciones de la Excma. Diputación de Vizcaya. Bilbao, 1976.• Bustamante, Mariano. El Instituto Neuropsiquiátrico Nicolás Achúcarro (Presente y futuro de la asistencia Psiquiátrica). Revista Vizcaya,

Vol. 29: 17–28. Diputación de Vizcaya, Bilbao, 1968.• González Guija, Ángel. El Instituto Neuropsiquiátrico "Nicolás Achúcarro" y su primer Director, Mariano Bustamante. En Bustamante, M.

Estudios sobre Neurobiología, Neurología y Psiquiatría. Publicaciones de la Excma. Diputación de Vizcaya. Págs. 721-748. Bilbao, 1976.• Markez, Iñaki. El bilbaíno Ángel Garma, fundador del psicoanálisis argentino. Edita BBK. Bilbao, 2005.

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Dibujo de la Residencia de Estudiantes en la época de Mariano Bustamante

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ACTUALIZACIONES

“Guía para el uso autorizado de psicofármacos en España 2005”1

Editores: Luis Pacheco y Juan Medrano

José A. Martín ZurimendiDirector S. Mental y A. Psiquiátrica.

Osakidetza.Bizkaia.

1 Presentación del libro en Bilbao el 20 de octubre de 2005

Es un motivo de satisfacción la presentaciónde esta Guía cuya cuidada edición, portada enrojo con recuadros en naranja nos indica queestaríamos ante un producto de comprometidamanipulación, del que ni autores ni editores“asumen responsabilidad alguna por los posi-bles daños que pudiera generarse a terceraspersonas como consecuencia de su contenido”.Esta prudente actitud estaría justificada desdeel “Prefacio” cuando nos señalan cómo“muchos profesionales de la psiquiatría nocumplimos criterios para la utilización y aplica-ción de psicofármacos fuera de las indicacionesterapéuticas para los cuales está aprobado suuso, lo cual va a suponer un serio problema enla actividad psiquiátrica asistencial ante la adap-tación a una legislación que parece obsoleta”.

Quizá por ello la extensa y amena “Intro-ducción”, a pesar de lo técnico del contenido,desarrolla el marco jurídico de la utilización demedicamentos en el contexto en el que reali-zamos los psiquiatras nuestra actividad profe-sional. El profesor Barrios, nos recuerda queantes de la Constitución del 78 la legislaciónsobre el medicamento era escasa. Sin embargopara entonces psiquiatras en ejercicio ya habíanterminado la carrera de medicina y tenían lacapacidad jurídica de prescribir tratamientosfarmacológicos y emitir recetas. Contaban con

los primeros talones de recetario a su nombrey pronto fueron poseedores de los primerossellos.

Pero si en la formación como estudiantesde Medicina habían tenido que estudiar, ycómo, farmacología y las orientaciones tera-péuticas en las asignaturas clínicas, poco leshabían informado sobre los aspectos legalesde la regulación jurídica de la prescripción demedicamentos. Por eso recomendamos nosaltarse esta introducción, que nos hace unrepaso de la reciente historia de la legislación.

La necesidad de contar con estos conoci-mientos se ha hecho más manifiesta en lareciente práctica profesional de los especialistasen psiquiatría. Podemos recordar los cambioslegales en la regulación de la utilización deopiáceos para el desarrollo de los programasde manteniendo con metadona, la necesidadde utilización de medicación extrajera o lainclusión del protocolo de utilización de laclozapina. Después surgieron nuevos cambioscomo la desautorización de la prescripción delos antidepresivos inhibidores de la recapta-ción de serotonina en niños, el reciente visadoexigible para los nuevos antipsicóticos atípicosen mayores de 65 años, el debate surgido, haceno mucho, sobre la utilidad del visado para

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estos fármacos para todo tipo de patologías, ladesaparición de fármacos históricos como elMeleril y la aparición y recomendación del usode genéricos

Más recientemente en la actividad clínicade nuestro entorno ha surgido el “uso compa-sivo” de medicamentos, es decir la posibilidad yobligación en determinadas circunstancias, yacogiéndose al Real Decreto sobre ensayos clí-nicos, de utilizar fármacos para indicacionesdistintas de las autorizadas, cuando el médico,bajo su estricta responsabilidad, lo consideraindispensable. El libro que presentamos recuer-da el régimen restrictivo de este tipo de uso,que precisa, entre otros requerimientos, elconsentimiento informado del paciente, uninforme clínico y la participación de un serviciode farmacia hospitalaria pues, tal y como nos harecordado recientemente el Ministerio elempleo compasivo de los medicamentos es deuso hospitalario. Según los autores, este usocompasivo de medicamentos tendría un campoabonado en la Psiquiatría.

Más adelante, se comentan también las ven-tajas y desventajas de los antipsicóticos atípi-cos. Ya nos son neurolépticos, ya no producen“leptos” de las capacidades mentales, haciéndo-se hincapié en sus aspectos más terapéuticos.Pero los antidepresivos inhibidores de la recap-tación de la serotonina y los antipsicóticos atí-picos, y en especial su elevado coste, compen-sado con una mayor efectividad y menoresefectos secundarios, nos ha puesto ante unreciente dilema. Son muchos los estudios quenos hablan de la eficacia de los nuevos produc-tos en los ensayos clínicos, menos los estudiosde coste efectividad.

Aunque algunas indicaciones de los fárma-cos están obsoletas, (nos vamos adentrando enel libro y según avanzamos en su lectura, des-cubrimos cómo nos van desenmascarando latrama) surgen nuevas indicaciones para“modernos” cuadros síndrómicos o los mis-mos fármacos, ante las objetivas dificultades decomercialización de nuevos fármacos, sirvenpara novedosos cuadros. Así, ya existen psico-fármacos indicados para la fobia social, pronto

aparecerán para el síndrome postvacacional, elbulling, el acoso laboral, el cuadro por depriva-ción lumínica que padeceremos en otoño, o lavigorexia.

Conocíamos que los psicofármacos son degran eficacia en numerosos trastornos psiquiá-tricos, pero en otros como en la histeria, enciertos trastornos de personalidad y en los sín-tomas cognitivos y los déficits sociales de laspsicosis, nuestro arsenal farmacológico es limi-tado. La adherencia a tratamiento sigue siendoun problema de primera magnitud, minimizadopor la disminución de los efectos secundariosde los nuevos fármacos y por vías de adminis-tración más sencillas.

Nuevos dilemas surgen desde la bioética enel cruce de diferentes derechos en la relaciónmédico–paciente desarrollada en un contexto,en nuestro caso, de asistencia pública. Cobrafuerza así el respeto de los intereses de lospacientes, su derecho al consentimiento infor-mado, que debe entroncarse con la libertad deprescripción de los médicos y el deber de laadministración a optimizar recursos, y no sólopor una actitud economicista. Nos podríamospreguntar por qué si están limitados los creci-mientos de las plantillas de la asistencia psi-quiátrica, el gasto farmacéutico sigue a un ritmoque parece imparable, siendo claro que deberí-amos tener una corresponsabilidad social yaque nadie duda, que ante similar eficacia, debe-ríamos prescribir el fármaco más económico.Posiblemente seamos, como cita Barrios, “vícti-mas irónicas de nuestros propios avances”.

Visto ya el planteamiento del libro, pase-mos al nudo. Segundo apartado. “El listado depsicofármacos en España y uso autorizadode los mismos según ficha técnica”.

Antes de referirme a este listado me gustaríarepasar otro listado. El de los autores del libro.Un total de 22 personas, de ellas 20 psiquiatras,casi todos de Osakidetza, la mitad de la redExtrahospitalaria de Salud Mental de Bizkaia.

Este libro se une a otros editados reciente-mente y en los que hemos/ han participado un

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GUÍA PARA EL USO AUTORIZADO DE PSICOFÁRMACOS EN ESPAÑA 2005

número importante de psiquiatras de Osaki-detza en Bizkaia. Libros de casos clínicos, depsicopatología, de gestión clínica, planes estra-tégicos, protocolos farmacológicos, biografías,tratados de psicofarmacología y este últimoque ahora se nos presenta. Mucho de ellos ela-borados por grupos de profesionales, como eneste caso, en el que han unido su saber y su tra-bajo para ofrecernos este contrastado trabajo.Todo ello no es sino el reflejo del desarrollo dela red asistencial de Salud Mental en nuestroentorno y de la riqueza de sus miembros, losprofesionales, auténticos artífices de la calidadtécnica de nuestros servicios a la población.

Ante esta lista, ahora ya la de los psicofár-macos, hemos revisado hasta qué punto elexhaustivo recuento de los principios activos,150 en total, tiene coherencia con la realidadde la prescripción farmacológica de nuestrared. Así comprobando la prescripción de lospsiquiatras de los Centros de Salud Mental deBizkaia a lo largo del año 2004, de los 115 psi-cofármacos directamente prescritos por estosfacultativos, la practica totalidad de los envasesprescritos, tendrían cabida en esta Guía.

Tal cantidad de psicofármacos nos habla sinduda, y a pesar de las limitaciones (algunas yamencionadas), del importante abanico de posi-bilidades terapéuticas con que contamos a lahora de afrontar las enfermedades mentales.Pero haciendo una revisión más detallada nosencontramos con que 20 fármacos, el 17% delos utilizados por los psiquiatras de nuestra redsuponen el 80 % de las recetas dispensadas ytan sólo cinco fármacos, tres benzodiacepinas yen la misma proporción los dos antipsicóticosatípicos más representativos, consumen lamitad del gasto sanitario de la prestación enpsicofárrmacos de los psiquiatras de los Cen-tros de Bizkaia.

Esta practica asistencial nos indicaría que apesar de que nuestras posibilidades de utiliza-ción de fármacos son amplias, es posible que setienda a una unificación de los criterios tera-péuticos de los profesionales en la red y en elcaso de antipsicóticos y antidepresivos, nues-

tras prescripciones son coherentes con la“Lógica de los hábitos prescriptivos de psiquia-tras británicos”, estudio reciente llevado a cabopor psiquiatras del Maudsley (1), en el que seconstata que sus preferencias de prescripcióncoinciden con las nuestras.

Parece que no son simétricas las preferenciasde psiquiatras y médicos de cabecera, en laComunidad Autónoma Vasca, pero la pérdida delmiedo al uso, sobre todo de antidepresivos, puededejar a los especialistas con menos alternativasfarmacológicas para ofrecer a los pacientes.

Las opiniones que oímos nos indicarían queel crecimiento en el consumo de psicofármacoses elevado. Revisando el consumo de estosmedicamentos entre los años 1998 y 2002 enla Comunidad Autónoma del País Vasco, lainformación sanitaria nos muestra que el por-centaje de los envases de psicofármacos conrespecto al total de los envases prescritos enOsakidetza ha sido similar en los años 98 y2002, un 12,4 % del total de envases prescritos.Los facultativos de Osakidetza prescribierona lo largo de este último año casi 3.700.000

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envases de psicofármacos, más de dos porhabitante mayor de 15 años. Casi un 5% de lapoblación, un 1% psicóticos, está en tratamientopsiquiátrico en la red de Osakidetza en Bizkaia,y de ellos el 70 % reciben tratamiento farma-cológico, cifras nos desdeñables si tenemos encuenta su repercusión presupuestaria y social.

Sí parece que ha aumentado el porcentajedel gasto dedicado a psicofármacos que se haincrementado en un punto en estos cinco añosllegando al 11,8 del gasto. El precio por medioenvase se ha elevado en esos años y la mediadel precio de los envases prescritos por los psi-quiatras en el año 2004 fue más elevada que lamedia del total de la prescripción de psicofár-macos, quizás por el peso de los antipsicóticos.En definitiva, mientras que en el quinquenioseñalado el total de envases prescritos haaumentado en un 17.8 %, el gasto de dicho fár-macos lo ha hecho en un 62,2%.

Volviendo al libro, después de una detalladaenumeración de las indicaciones de los fárma-cos, que incluye sus nombres comerciales y laexistencia o no de genéricos (sólo 20 psicofár-macos cuentan con genéricos, aunque 9 de los12 más prescritos por los psiquiatras de losCSM de Bizkaia cuentan con esta posibilidad deprescripción) el trabajo recoge las “Dosis reco-mendadas en las fichas técnicas de los medica-mentos”, tras lo que, estamos ya en la página141, se abre un “Análisis de algunos psicofárma-cos no autorizados en ciertas patologías y otrasparadojas que han encontrado los autores”.

Sorprende la dificultad que narran paralocalizar estas fichas en la búsqueda que hanllevado a cabo a través de Internet y del vade-mécum. Ahora, con el nuevo libro, es tarea quese nos facilita. Resaltan a primera vista las dife-rencias de las indicaciones de los nuevos y anti-guos psicofármacos, desde genéricas y vagasindicaciones hasta muy concretas y restrictivasindicaciones, que nos lleva a la absurda situa-ción de “no se utilizan fármacos para los queexisten concretas indicaciones y son de usocomún indicaciones no autorizadas”.

En esta parte del libro los autores realizanuna reflexión sobre la práctica asistencial

orientada a tratar síndromes o síntomas másque en función de los trastornos, y más que unaparadoja, parece una contradicción, que la utili-zación de ciertos fármacos encontrados en lasguías y protocolos de nuestra especialidad nogocen de la oportuna autorización para su uso.

Se destacan cosas tan “curiosas” como queel ácido valproico no se encuentre indicadopara el trastorno bipolar, o las indicacionespara la medicación ansiolítica con límites tem-porales muy breves. Lo que los autores señalancomo una paradoja, que “el haloperidol estáautorizado para la esquizofrenia crónica que noresponda a la medicación antipsicótica nor-mal”, puede ser que ya no sea tal.. El haloperi-dol ocupa el puesto 25 en el listado de los psi-cofármacos más usados por los psiquiatras delos CSM de Bizkaia, no llegando al 1% de losenvases. El haloperidol en contraste con losnuevos fármacos parecía ya algo “atípico”.

Pero los nuevos antipsicóticos no se librande esta contrariedad, no pueden ser utilizadosa dosis bajas como inductores del sueño enpacientes ancianos o en la demencia (con algunaexclusión). Sin embargo podríamos usar losneurolépticos, (antipsicóticos típicos, si existenlos atípicos), en una gran variedad de síndromes,tics, vómitos, nauseas dolor y hasta en el hipo.

En las fichas no son extrañas las referenciasa denominaciones muy dispares para síndro-mes determinados: depresión, labilidad psicoa-fectiva, estados, episodios y síndromes depresi-vos, trastornos emocionales, distimia depresiva,trastornos de la afectividad,...

A pesar de la importancia del tratamientocombinado (tratamiento psicofarmacológico yapoyo psicoterapéutico), una de las preferen-cias de los abordajes terapéuticos segúnencuestas a psiquiatras, y a pesar de la demos-tración de la evidencia de la eficacia de estostratamientos conjuntos, pocos fármacos (metil-fenidato, fluoxetina, bromacepan), y algunos quellama la atención (disulfiram, carbimida o nalt-xexona) aparecen con esta indicación.

Y por fin el desenlace. ¿Terminarán todoslos psiquiatras en las asesorías jurídicas en

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GUÍA PARA EL USO AUTORIZADO DE PSICOFÁRMACOS EN ESPAÑA 2005

busca de defensa?. ¿Cambiarán las leyes y lasnormativas?, ¿Mejorarán las fichas técnicas y lasindicaciones de utilización de los psicofármacos?

En el último capítulo del libro se proponeuna “Adecuación crítica al uso autorizadode psicofármacos en la práctica clínicacotidiana” en los que se recomienda la revi-sión de estas fichas, sobre todo de las más anti-guas, porque en nuestra práctica no nos encon-tramos ni con entidades unívocamente diferen-ciadas (definidos como batiburrillos de dudosavalidez), están moduladas muchas veces por elentorno social y la comorbilidad, siendo unarealidad asistencial, a veces es forzada paraexplicar ciertos fenómenos. Tampoco conta-mos con fármacos con acciones específicas.

A las “Conclusiones” se llega después depasar a través de una revisión crítica y muyamena del desarrollo de los psicofármacos, unavez que hemos doblado ya la aspereza de loslistados de indicaciones, nombres y dosis.

Los autores nos confrontan con nuevosparadigmas, no de la farmacología, sino de lapsiquiatría, ante el auge de lo biológico, el usogeneralizado de fármacos por parte de la

población, la necesidad del consenso y de lainvestigación (muchas veces lo más evidente esque hay que seguir investigando), y de la res-ponsabilidad social y legal de los prescriptores,en donde el uso compasivo, al que deberíamosestar obligados, no es un práctica realista yadquiriría, si no cambia la normativa, un papelfundamental.

Profundizar en el consenso, los protocolos,el uso frecuente de los medicamentos basadoen la “lex artis”, el papel de la enfermería y delos usuarios a través de su opinión y de su con-sentimiento como sujetos de pleno derecho,son los retos que nos deja el libro.

Creemos que es una obra bien indicadacomo libro de consulta, sin duda, para tener enlas consultas de los psiquiatras, posiblementede cabecera, tampoco les vendrá mal a nues-tros colegas de la atención primaria, que hapuesto sobre la mesa la necesidad de un deba-te profundo e independiente. Por ello hay quefelicitar a los editores, los doctores Luis Pache-co y Juan Medrano, a los demás autores y allaboratorio que ha empleado sus fondos enesta necesaria cuestión.

BIBLIOGRAFÍA

1 MAYET, Soroya, SMITH, Michelle y OLAJIDE, Dele. La lógica de los hábitos prescriptivos de lospsiquiatras. Eur. J. Psychiat. (Ed. esp.), jul.-sep. 2004, vol.18, no.3, p.187-192. ISSN 1579-699X

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 24 • 2005 • PAG74–75

ACTUALIZACIONES

El bilbaíno Ángel Garma (1904–1993), fundador del psicoanálisis argentino

Edita Fundación BBK, Bilbao. 2005. 178 págs. Autor Iñaki Markez

Por primera vez se publica una biografíadedicada a Ángel Garma, padre y fundador delpsicoanálisis en Argentina. CuriosamenteGarma es un gran desconocido en Bilbao, ytambién en España, aunque es muy posible quese vaya divulgando su obra y su biografía, demomento gracias a la iniciativa de la FundaciónBBK publicando este libro biográfico, centradoen el personaje, en su inmensa humanidad y notanto en su obra.

Inició sus estudios de Medicina en la Uni-versidad Complutense de Madrid y ya desde elcomienzo pensó en dedicarse a la psiquiatría,tuvo insignes profesores como SantiagoRamón y Cajal, José Ortega y Gasset, y fuedurante cuatro años alumno interno en lacátedra de Fisiología de Gregorio Marañón.Vivió en la Residencia de Estudiantes dondehizo amistad con Federico García Lorca,Salvador Dalí, Luis Buñuel, Pepin Bello, PedroGarfias, Severo Ochoa, José Mª Hinojosa yotros futuros artistas de la Generación del 27,nada famosos aun en esa época, con quienes segeneró una importante complicidad intelectual,y que evocan la eclosión de nuevas formas ydesarrollos del arte y la cultura de aquellos años.

Posteriormente, tras consejo de Sacristán,su profesor de psiquiatría, se orientó hacia laneurología y la psiquiatría, yendo a Alemania aespecializarse en 1927. Obtuvo el diploma de

Psiquiatra por la Universidad de Tübingen. Mástarde, desarrolló estudios de perfeccionamientomédico y psiquiátrico en Berlín y acudió al Ins-tituto Psicoanalítico de esa ciudad. Coincidiócon grandes nombres de la historia del psico-análisis y de la psiquiatría, algunos de los cualesfueron compañeros: Franz Alexander, EdithJacobson, Wilhelm Reich, René Spitz, CarlGustav Jung, Erich Fromm, Alfred Adler, HansSachs y otros, y también estableció una granamistad con su “hermana de diván”, PaulaHeimann, así como con Anna Freud y LouAndreas–Salomé. Obtuvo en 1931 su diplomade estudios de grado como psicoanalista siendoadmitido como miembro de la AsociaciónPsicoanalítica Alemana.

Ángel Garma fue el primer psicoanalista,entrenado como tal, miembro de la InternationalPsychoanalytical Association (IPA). Garmaregresó a Madrid, y se integró en el ambientecultural y científico dominante en los añosprevios a la Guerra Civil. Cinco días antes delestallido militar, dejó voluntariamente España, elmismo día en que Calvo Sotelo fue asesinado.Tenía simpatías republicanas y decidió perma-necer primero en Burdeos y después en París.Dos años después, escapando de la guerra civilespañola y de la inminente IIª guerra mundial,decidió residir en Buenos Aires, donde llegó enbarco el 24 de junio de 1938.

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EL BILBAÍNO ÁNGEL GARMA (1904-1993), FUNDADOR DEL PSICOANÁLISIS ARGENTINO

En Buenos Aires, Ángel Garma, comenzó areunirse con el grupo dinamizador del psicoa-nálisis, con los fundadores: Arnaldo Rascovky;Enrique Pichon Rivière, Marie Glas de Langer,Celes Cárcamo... Al llegar Ángel Garma a Bue-nos Aires, llevaba una importante formaciónpsicoanalítica, una firme convicción en sus puntosde vista científicos y una poderosa personalidadcreadora que desarrollaría durante las siguientesdécadas. Y ello hasta los últimos años de suvida, en los que vio comprometida la produc-ción de sus textos al padecer una dolencianeurológica —enfermedad de Parkinson— quele dificultaba los movimientos y el habla.

En esos años, en varias ocasiones habíamanifestado que tras su fallecimiento arrojaransus cenizas en la ría de El Abra, en el país de sunacimiento e infancia, lo cual es muy significativo.Fue el último viaje de Ángel Garma a Bilbao.

Sin duda, es de agradecer la energía, elesfuerzo, el tiempo, el amor y el cuidado puestoen la elaboración de este libro. No creo que sepueda haber rendido mejor homenaje a tangran maestro. El rigor documental es exquisito,el material fotográfico es deslumbrante y laedición un marco a la altura de todo ello.

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 24 • 2005 • PAG 76

ACTUALIZACIONES

Guías de salud mentalEdita OMS Edición en castellano

Las 14 guías sobre servicios y políticas desalud mental elaboradas en 2003 por la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), con elobjetivo de contribuir a la mejora de los siste-mas de atención de salud mental en el mundo,serán editadas al castellano con el fin de quepuedan sus directrices puedan ser adoptadasmás fácilmente en España y, especialmente, enlos países latinoamericanos de habla hispana.

Así lo explicó el jefe del Servicio de Psi-quiatría de la Fundación Hospital de Jove(Gijón) y miembro del departamento de Saludy Abuso de Sustancias de la OMS, Dr. VíctorAparicio, durante la presentación de la prime-ra de las guías ya editadas y que contempla lostemas de legislación y derechos humanos enmateria de salud mental.

El Dr. Aparicio comentó que el castellanoserá el primer idioma al que se traduzcan latotalidad de las guías, que tienen por objetivo

“ayudar a los planificadores de política a la dedesarrollar estrategias amplias para la mejorade la salud mental, utilizar los recursos exis-tentes para obtener los mayores beneficiosposibles, proporcionar servicios eficaces aaquellos que los necesiten y colaborar a laintegración de las personas con trastornosmentales en la comunidad, mejorando de estaforma su calidad de vida”.

La traducción al castellano ha sido impulsa-da por la Fundación Hospital de Jove, en cola-boración con la Organización Panamericana dela Salud (OPS), Cajastur y GlaxoSmithKline y,junto con el doctor Aparicio, coordina la Guíael Dr. Caldes de Almeida, jefe de la Unidad deSalud Mental de la OPS.

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ACTUALIZACIONES

III Conferencia Nacional sobre Políticas de Drogas

Conclusiones y Propuestas

Los días 10 y 11 de agosto se desarrolló enla ciudad de Buenos Aires, la III ConferenciaNacional sobre Políticas de Drogas, organizadapor Intercambios Asociación Civil con el apoyodel Fondo para la Reforma de las Políticas deDrogas, administrado por la Tides Foundationde Nueva York.

Este encuentro se realizó en el SalónAuditorio de la Honorable Cámara de Diputadosde la Nación, y reunió a más de 450 partici-pantes entre legisladores, jueces, políticos,profesionales del sistema judicial, y de institu-ciones de salud, representantes de ONGs yusuarios de drogas. Esta conferencia fue declara-da de interés por la Cámara de Diputados de laNación y por la Legislatura de la Ciudad deBuenos Aires. Fue auspiciada por el Ministeriode Salud y Ambiente de la Nación, el Ministe-rio de Justicia y Derechos Humanos de laNación, la Procuración General de la Nación,el Programa Conjunto de las Naciones Unidaspara el SIDA (ONUSIDA) y la Oficina de lasNaciones Unidas para la Droga y el Delito(ONUDD), entre otros organismos nacionalese internacionales.

En el panel de apertura, la presidenta deIntercambios, Graciela Touzé, señaló que “sobreeste tema se aplican políticas que no sólo no ayu-dan, sino que agravan la problemática. Por esoproponemos pensar nuevas alternativas, y modifi-car las normas para poder implementar políticas”.Touzé se refirió a la reciente modificación a laley de drogas: “Nos preocupa altamente que estaquizás bienintencionada expectativa de respondermejor a los desafíos de la circulación de drogasilegales, a través de la desfederalización, puedaprofundizar la criminalización de la pobreza,los problemas sociales no se resuelven desde el

sistema judicial. Necesitamos políticas basadas enestudios científicos rigurosos”.

En el mismo panel de apertura la presidentade la Comisión de Prevención de Adicciones yControl del Narcotráfico de la Cámara deDiputados, María Teresa Ferrín, sostuvo que“no es fácil en nuestro congreso introducir el debateen temas como estos, hay proyectos presentadospara despenalización de la tenencia para usopersonal y para el uso de la marihuana con finesterapéuticos y pese al esfuerzo que ponemos ni siquiera se puede dar ese debate”. La diputadaFerrín agregó que “hay muchos culpables delfracaso de las políticas de prevención, lo cierto esque hay que buscar nuevos caminos”.

En el primer panel sobre el “ContextoSociocultural del Fenómeno de las Drogas”,el Dr. Francisco Maglio (Presidente de laSociedad Argentina de Medicina Antropológi-ca) sostuvo que “el alcohol genera mucha másviolencia que las drogas ilegales”. Por su parte, elDirector de la Escuela Terciaria de EstudiosRadiofónicos —Eter, el periodista EduardoAliverti señaló: “La gente que está en este con-greso habitualmente no es llamada para comentarlas noticias que puedan tener que ver con esto,porque el discurso vigente hoy es el discurso repre-sivo”. El sociólogo Gabriel Kessler presentó lainvestigación “Consumo de drogas y alcoholen el delito amateur”, en la que se analizanexperiencias de los jóvenes que realizarondelitos contra la propiedad, y donde noencontró una relación necesaria entre delitoy uso de drogas.

Por su parte, el psicoanalista Juan CarlosVolnovich sostuvo que “dealer no es el que quieresino el que puede, y puede quien tiene el poder.Entonces es importante quien es el enemigo, queno es el usuario sino el narcotráfico”.

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Martín Jelsma, Coordinador del ProyectoDrogas y Democracia del Transnational Institu-te (Holanda), presentó una visión crítica sobrelas políticas de drogas de Naciones Unidas.Afirmó que “el porcentaje de consumidores oca-sionales de cannabis que desarrollan consumo pro-blemático es tan reducido que conviene reclasifi-carlo y quitarlo de la equiparación actual con laheroína”. Explicó que el espíritu original de lasConvenciones de la ONU era proteger el bien-estar de la humanidad pero la prohibición hacausado gigantescos problemas, involuntarios,que es necesario corregir de manera urgentepara salvar vidas humanas. “Si se hace oír la vozde países que buscan políticas eficaces, la ONUpodría transformarse en un foro útil”, agregó.

En la segunda jornada de la “IIIª ConferenciaNacional sobre Políticas de Drogas”, AllanClear, Director Ejecutivo de la Coalición Nor-teamericana de Reducción de Daños (HarmReduction Coalition) expresó que “nuestro tra-bajo en reducción de daños es eficiente, pero elgobierno actualmente prohíbe hablar del tema y elresultado es silencio, miedo, falta de fondos, listasnegras y gente que muere”.

La Dra. Gabriela Hamilton, Directora delPrograma Nacional de Lucha contra los Retro-virus del Humano, SIDA y ETS de Argentina,señaló que “podríamos debatir, pensar unadimensión ética acerca de repartir jeringas, perola evidencia empírica es tan grande que ese debatepierde sentido y como política de salud. Tenemosque aplicar estrategias de reducción de daños yrepartir jeringas”.

Mirtha Sendic, representante del ProgramaNacional de SIDA de Brasil relató cómo desdehace más de diez años las políticas de reduc-ción del daño han mejorado la situación desalud en Brasil. En el mismo sentido se pronun-ció la Dra. Lourdes Chamorro, Directora delPlan Nacional sobre el SIDA de España, quienenfatizó: “nosotros llegamos diez años tarde conesta política, que ya ha demostrado sobradamentesu efectividad. Es conveniente aplicar estas estrate-gias a tiempo y con fuerte apoyo”.

En el panel denominado “Derechos Huma-nos y Usuarios de Drogas”, Hernán Gullco,coordinador del área jurídica de la Asociaciónpor los Derechos Civiles, presentó un panora-ma de antecedentes legales para definir hastadonde la ley invade la intimidad y la propiedadprivada al implementar la ley de drogas.

Por su parte, la Defensora General de laNación, la Dra. Stella Maris Martínez, afirmóque “si se legalizara habría mas control estatal,pero hoy plantear la despenalización es una utopía.Pero sí es posible exigirle al Estado una conductadistinta frente al usuario. Hoy el Estado no ayudacon su política sino que causa más daño”.

Alicia Gillone, coordinadora de la comisiónde salud de la Asamblea Permanente por losDerechos Humanos, señaló que “estamos lejosde efectivizar el derecho a la salud, ya que ésteimplica una serie de ámbitos que van más allá dela exclusiva atención médica del daño”.

En la mesa sobre “Formación e investiga-ción para el desarrollo de políticas” se hablósobre la necesidad de acercar el ámbito acadé-mico con el de la gestión pública. María JoséBravo de la Organización Panamericana de laSalud señaló: “en la región se realizaron algunasexperiencias exitosas, como las realizadas porIntercambios, pero no siempre hay el apoyo guber-namental necesario”.

En el cierre del segundo y ultimo día, PabloCymerman, de Intercambios Asociación Civil,cerró la jornada afirmando: “nos preocupa elavance de posiciones políticas y de leyes que casti-gan la pobreza detrás de un discurso de seguridadsocial. Quizás sea más conveniente estar atento ala riesgosa implementación de respuestas fáciles aproblemas complejos, un camino que en un año decampaña electoral no parece ser extraño en lapolítica argentina”. Y finalizó diciendo que “esnecesario construir una política de drogas que per-mita encontrar nuevas formas de regulación socialy que incorpore la perspectiva de los derechoshumanos”.

Para más información:www.intercambios.org.ar

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