Definisi Limfadenopati merupakan pembesaran kelenjar getah
bening dengan ukuran lebih besar dari 1 cm. Kepustakaan lain
mendefinisikan limfadenopati sebagai abnormalitas ukuran atau
karakter kelenjar getah bening. Teraba nya kelenjar getah bening
supraklavikula, iliak, atau poplitea dengan ukuran berapa pun dan
teraba nya kelenjar epitroklear dengan ukuran lebih besar dari 5 mm
merupakan keadaan abnormal. Limfadenitis merupakan peradangan pada
kelenjar limfe atau getah bening. Jadi, limfadenitis tuberkulosis
(TB) merupakan peradangan pada kelenjar limfe atau getah bening
yang disebabkan oleh basil tuberkulosis. Apabila peradangan terjadi
pada kelenjar limfe di leher disebut dengan scrofula. Limfadenitis
pada kelenjar limfe di leher inilah yang biasanya paling sering
terjadi. Istilah scrofula diambil dari bahasa latin yang berarti
pembengkakan kelenjar. Hippocrates (460-377 S.M.) menyebutkan
istilah tumor skrofula pada sebuah tulisannya. Penyakit ini juga
sudah dikenal sejak zaman raja-raja Eropa pada zaman pertengahan
dengan nama Kings evil, dimana dipercaya bahwa sentuhan tangan raja
dapat menyembuhkannya. Infeksi M.tuberculosis pada kulit disebabkan
oleh perluasan langsung tuberkulosis ke kulit dari struktur dasar
atau terpajan melalui kontak dengan tuberkulosis disebut dengan
scrofuloderma.
Klasifikasi
Berdasarkan luas limfadenopati : Generalisata: limfadenopati
pada 2 atau lebih regio anatomi yang berbeda Lokalisata:
Limfadenopati pada 1 regio
Pendekatan Diagnosis dengan Keluhan benjolan di leher
Anamnesis
Lokasi pembesaran kelenjar getah bening Pembesaran hanya satu
sisi kelenjar getah bening berlangsung lama dapat disebabkan
infeksi oleh mikrobakterium, toxoplasma, ebstein barr virus atau
citomegalovirus.Gejala-gejala Demam, keringat malam dan penurunan
berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau
keganasanRiwayat penyakit Riwayat penyakit sekarang dan dahulu
seperti adanya peradangan tonsil sebelumnya, mengarahkan kepada
infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau
tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphilococcus;
dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada
infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat
mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau
HIVRiwayat pemakaian obat Penggunaan obat-obatan Limfadenopati
dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan
isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol,
captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine,
penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac.
Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati
generalisata)Riwayat pekerjaan Paparan terhadap infeksi
paparan/kontak sebelumnya kepada orang infeksidengan infeksi
saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau
tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati.
Riwayat perjalanan atau
Onset nya ( Sejak kapan benjolan mulai muncul ) Lokasi benjolan
Apakah hanya ada satu benjolan Apakah benjolan membesar Apakah
pasien merasakan nyeri pada benjolan tersebut Keluhan utama serta
keluhan penyerta
Pemeriksaan Fisik
Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat
mengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan
atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Karakteristik dari KGB dan
daerah sekitar nya harus diperhatikan KGB harus diukur untuk
perbandingan berikut nya. Harus dicatat ada tidak nya nyeri tekan,
kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak
dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras
atau kenyal
Inspeksi
Lokasi benjolan tersebut, ukuran, benjolan, apakah hanya satu
benjolan yang muncul. Perhatikan pula, apakah ada perubahan warna
pada lokasi benjolan tersebut. Palpasi
Bentuk benjolan tersebut : Tumor Jinak umumnya berbentuk bulat
atau lonjong Tumor Ganas umum nya tidak beraturanUkuran
BenjolanBatas Tumor Tumor Jinak memiliki kapsul utuh, batas tegas
Tumor Ganas tumbuh infiltratif, batas tidak jelasKonsistensi
benjolan Konsistensi tumor biasa nya padat, keras, padat kenyal
atau kistikRaba juga permukaan benjolan Permukaan tumor jinak umum
nya licin Permukaan tumor ganas umum nya berbenjol tidak rataMobil
atau terfiksir Raba dapat digerakkan atau tidak benjolan nya Apakah
nyeri jika ditekan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan skrining yang bermanfaat di antara nya adalah hitung
darah lengkap, laju endap darah, tes fungsi hati, dan protein
reaktif-C. Pemeriksaan lain seperti CT- scan hanya dilakukan jika
ada keadaan tertentu. Biopsi harus dilakukan jika ada kecurigaan
keganasan sebagai penyebab pembesaran kelejar getah bening, baik
dengan aspirasi jarum halus ( cepat dan mudah, namun tingkat
kesalahan tinggi ) atau biopsi terbuka atau Tru-cut ( Invasif namun
bisa diandalkan dalam menegakkan diagnosis.
Ilmu Kedokteran Dasar
Anatomi dan Fisiologi
Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal dan
pembesaran KGB umum. Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai
pembesaran KGB hanya pada satu daerah saja , sedangkan
limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau
lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Ada sekitar 300 KGB di
daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapat nya KGB pada
daerah kepala dan leher sebagai berikut
Gambar 1. Lokasi kelenjar getah bening(KGB) di daerah kepala dan
leher.
Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB
melaluisimpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari
jaringan sekitarnya danaliran getah bening eferen keluar dari KGB
melalui hilus. Cairan getah beningmasuk kedalam kelenjar melalui
lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar,cairan getah bening
mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinusperifer
yang dilapisi oleh sel endotel.
Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinus yang
menghubungkansimpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam
kelenjar dan merupakanalur untuk pembuluh darah dan syaraf.
Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam
sinuspenetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan
getah bening didalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini
menempati ruangan yang lebihluas dan disebut sinus meduleri. Dari
hilus cairan ini selanjutnya menuju alirangetah bening eferen.
Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari
sel T(thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari
limfosit B dan sel-selturunanya seperti sel plasma, imunoglobulin,
yang berhubungan dengan humoralimmunity, sedangkan T limfosit
berperan terutama pada cell-mediated immunity.
Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks,
medula,parakorteks, ketiganya berlokasinya antara kapsul dan hilus.
Korteks dan medulamerupakan daerah yang mengandung sel B, sedangkan
daerah parakorteksmengandung sel T.
Dalam korteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada
masapostnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi
stimulasi antigen, selB didalam germinal centers berubah menjadi
sel yang besar, inti bulat dan anakinti menonjol. Yang sebelumnya
dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besaryang ditunjukan oleh
sebagai sel noncleaved besar, dansel noncleaved kecil. Sel
noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atauberubah
menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan berkembang
didalamsel plasma.
Gambar 2. Sistem Limfatik kepala dan leher
Fungsi Kelenjar Getah Bening
Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring ( filtrasi ) dari
berbagai mikroorganisme asing dan pertikel-pertikel akibat hasil
dari degradasi sel-sel atau metabolisme.
Etiologi
Limfadenitis tuberkulosis disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis. Mycobacteria tergolong dalam famili Mycobactericeae
dan ordo Actinomyceales. Spesies patogen yang termasuk dalam
Mycobacterium kompleks, yang merupakan agen penyebab penyakit yang
tersering dan terpenting adalah Mycobacterium tuberculosis.
Basil TB adalah bakteri aerobik obligat berbentuk batang tipis
lurus berukuran sekitar 0,4 x 3 m dan tidak berspora. Pada media
buatan berbentuk kokoid dan filamentous tampak bervariasi dari satu
spesies ke spesies lain. Mycobacteria termasuk M.tuberculosis tidak
dapat diwarnai dengan pewarnaan Gram dan hanya dapat diwarnai
dengan pewarnaan khusus serta sangat kuat mengikat zat warna
tersebut sehingga tidak dapat dilunturkan walaupun menggunakan asam
alkohol, sehingga dijuluki bakteri tahan asam. M.tuberculosis mudah
mengikat pewarna Ziehl-Neelsen atau karbol fuksin.
Dinding bakteri Mikobakterium kaya akan lipid yang terdiri dari
asam mikolat, lilin, dan fosfat. Muramil dipeptida yang membuat
kompleks dengan asam mikolat dapat menyebabkan pembentukan
granuloma. Lipid inilah yang bertanggung jawab pada sifat tahan
asam bakteri Mikobakterium. Penghilangan lipid dengan menggunakan
asam yang panas menghancurkan sifat tahan asam bakteri ini.
Bakteri ini mendapatkan energi dari oksidasi banyak komponen
karbon sederhana. Penambahan CO2 meningkatkan pertumbuhan.
Aktivitas biokimia tidak khas dan laju pertumbuhannya lebih lambat
daripada kebanyakan bakteri. Waktu replikasi basil tuberkulosis
sekitar 18 jam. Bentuk saprofit cenderung tumbuh lebih cepat,
berproliferasi dengan baik pada temperatur 22-23C, dan tidak
terlalu bersifat tahan asam bila dibandingkan dengan bentuk
patogennya.
Patogenesis
Secara umum penyakit tuberkulosis dapat diklasifikasikan menjadi
TB pulmoner dan TB ekstrapulmoner. TB pulmoner dapat
diklasifikasikan menjadi TB pulmoner primer dan TB pulmoner
post-primer (sekunder). TB primer sering terjadi pada anak-anak
sehingga sering disebut child-type tuberculosis, sedangkan TB
post-primer (sekunder) disebut juga adult-type tuberculosis karena
sering terjadi pada orang dewasa, walaupun faktanya TB primer dapat
juga terjadi pada orang dewasa.
Basil tuberkulosis juga dapat menginfeksi organ lain selain
paru, yang disebut sebagai TB ekstrapulmoner. Menurut Raviglione
(2010), organ ekstrapulmoner yang sering diinfeksi oleh basil
tuberkulosis adalah kelenjar getah bening, pleura, saluran kemih,
tulang, meningens, peritoneum, dan perikardium.
TB primer terjadi pada saat seseorang pertama kali terpapar
terhadap basil tuberkulosis . Basil TB ini masuk ke paru dengan
cara inhalasi droplet. Sampai di paru, basil TB ini akan difagosit
oleh makrofag dan akan mengalami dua kemungkinan. Pertama, basil TB
akan mati difagosit oleh makrofag. Kedua, basil TB akan dapat
bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag sehingga basil TB
akan dapat menyebar secara limfogen, perkontinuitatum, bronkogen,
bahkan hematogen. Penyebaran basil TB ini pertama sekali secara
limfogen menuju kelenjar limfe regional di hilus, dimana penyebaran
basil TB tersebut akan menimbulkan reaksi inflamasi di sepanjang
saluran limfe (limfangitis) dan kelenjar limfe regional
(limfadenitis). Pada orang yang mempunyai imunitas baik, 3 4 minggu
setelah infeksi akan terbentuk imunitas seluler. Imunitas seluler
ini akan membatasi penyebaran basil TB dengan cara menginaktivasi
basil TB dalam makrofag membentuk suatu fokus primer yang disebut
fokus Ghon. Fokus Ghon bersama-sama dengan limfangitis dan
limfadenitis regional disebut dengan kompleks Ghon. Terbentuknya
fokus Ghon mengimplikasikan dua hal penting. Pertama, fokus Ghon
berarti dalam tubuh seseorang sudah terdapat imunitas seluler yang
spesifik terhadap basil TB. Kedua, fokus Ghon merupakan suatu lesi
penyembuhan yang didalamnya berisi basil TB dalam keadaan laten
yang dapat bertahan hidup dalam beberapa tahun dan bisa
tereaktivasi kembali menimbulkan penyakit
Jika terjadi reaktivasi atau reinfeksi basil TB pada orang yang
sudah memiliki imunitas seluler, hal ini disebut dengan TB
post-primer. Adanya imunitas seluler akan membatasi penyebaran
basil TB lebih cepat daripada TB primer disertai dengan pembentukan
jaringan keju (kaseosa). Sama seperti pada TB primer, basil TB pada
TB post-primer dapat menyebar terutama melalui aliran limfe menuju
kelenjar limfe lalu ke semua organ (Datta, 2004). Kelenjar limfe
hilus, mediastinal, dan paratrakeal merupakan tempat penyebaran
pertama dari infeksi TB pada parenkim paru.
Basil TB juga dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih
dahulu menginfeksi paru. Basil TB ini akan berdiam di mukosa
orofaring setelah basil TB masuk melalui inhalasi droplet. Di
mukosa orofaring basil TB akan difagosit oleh makrofag dan dibawa
ke tonsil, selanjutnya akan dibawa ke kelenjar limfe di leher
Manifestasi Klinis
Limfadenitis adalah presentasi klinis paling sering dari TB
ekstrapulmoner. Limfadenitis TB juga dapat merupakan manifestasi
lokal dari penyakit sistemik. Pasien biasanya datang dengan keluhan
pembesaran kelenjar getah bening yang lambat. Pada pasien
limfadenitis TB dengan HIV-negatif, limfadenopati leher terisolasi
adalah manifestasi yang paling sering dijumpai yaitu sekitar dua
pertiga pasien. Oleh karena itu, infeksi mikobakterium harus
menjadi salah satu diagnosis banding dari pembengkakan kelenjar
getah bening, terutama pada daerah yang endemis. Durasi gejala
sebelum diagnosis berkisar dari beberapa minggu sampai beberapa
bulan.
Limfadenitis TB paling sering melibatkan kelenjar getah bening
servikalis, kemudian diikuti berdasarkan frekuensinya oleh kelenjar
mediastinal, aksilaris, mesentrikus, portal hepatikus, perihepatik
dan kelenjar inguinalis (Mohapatra, 2004). Berdasarkan penelitian
oleh Geldmacher didapatkan kelenjar limfe yang terlibat yaitu:
63,3% pada kelenjar limfe servikalis, 26,7% kelenjar mediastinal,
dan 8,3% pada kelenjar aksila, dan didapatkan pula pada 35% pasien
pembengkakan terjadi pada lebih dari satu tempat. Pada pasien
dengan HIV-negatif maupun HIV-positif, kelenjar limfe servikalis
adalah yang paling sering terkena, diikuti oleh kelenjar limfe
aksilaris dan inguinalis.
Menurut Jones dan Campbell (1962) dalam Mohapatra (2004)
limfadenopati tuberkulosis perifer dapat diklasifikasikan ke dalam
lima stadium yaitu:
1. Stadium 1, pembesaran kelenjar yang berbatas tegas, mobile
dan diskret. 2. Stadium 2, pembesaran kelenjar yang kenyal serta
terfiksasi ke jaringan sekitar oleh karena adanya periadenitis. 3.
Stadium 3, perlunakan di bagian tengah kelenjar (central softening)
akibat pembentukan abses. 4. Stadium 4, pembentukan collar-stud
abscess. 5. Stadium 5, pembentukan traktus sinus.
Diagnosis Diagnosa limfadenitis TB diperlukan tingkat kecurigaan
yang tinggi, dimana hal ini masih merupakan suatu tantangan
diagnostik untuk banyak klinisi meskipun dengan kemajuan teknik
laboratorium. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap,
pewarnaan BTA, pemeriksaan radiologis, dan biopsi aspirasi jarum
halus dapat membantu dalam membuat diagnosis awal yang dapat
digunakan sebagai pedoman dalam memberikan pengobatan sebelum
diagnosis akhir dapat dibuat berdasarkan biopsi dan kultur
(Bayazit, 2004). Juga penting untuk membedakan infeksi
mikobakterium tuberkulosis dengan non-tuberkulosis. Beberapa
pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa limfadenitis
TB :
a. Pemeriksaan mikrobiologi
Pemeriksaan mikrobiologi yang meliputi pemeriksaan mikroskopis
dan kultur. Pemeriksaan mikroskopis dilakukan dengan pewarnaan
Ziehl-Neelsen. Spesimen untuk pewarnaan dapat diperoleh dari sinus
atau biopsi aspirasi. Dengan pemeriksaan ini kita dapat memastikan
adanya basil mikobakterium pada spesimen, diperlukan minimal 10.000
basil TB agar perwarnaan dapat positif.
b. Pemeriksaan Sitologi
Spesimen untuk pemeriksaan sitologi diambil dengan menggunakan
biopsi aspirasi kelenjar limfe. Sensitivitas dan spesifitas
pemeriksaan sitologi dengan biopsi aspirasi untuk menegakkan
diagnosis limfadenitis TB adalah 78% dan 99% (Kocjan, 2001). CT
scan dapat digunakan untuk membantu pelaksanaan biopsi aspirasi
kelenjar limfe intratoraks dan intraabdominal (Sharma, 2004). Pada
pemeriksaan sitologi akan terlihat Langhans giant cell, granuloma
epiteloid, nekrosis kaseosa. Muncul kesulitan dalam pendiagnosaan
apabila gambaran konvensional seperti sel epiteloid atau Langhans
giant cell tidak ditemukan pada aspirat. Pada penelitian yang
dilakukan oleh Lubis (2008), bahwa gambaran sitologi bercak gelap
dengan materi eusinofilik dapat digunakan sebagai tambahan
karakteristik tuberkulosis selain gambaran epiteloid dan Langhans
giant cell. Didapati bahwa aspirat dengan gambaran sitologi bercak
gelap dengan materi eusinofilik, dapat memberikan hasil positif
tuberkulosis apabila dikultur.
PenatalaksanaanPengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase
yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan.
Paduanobat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan
tambahan.A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)Obat yang dipakai:1. Jenis
obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: Rifampisin INH
Pirazinamid Streptomisin Etambutol2. Jenis obat tambahan lainnya
(lini 2) Kanamisin Amikasin Kuinolon Obat lain masih dalam
penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat Beberapa obat
berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain :o Kapreomisino
Sikloserino PAS (dulu tersedia)o Derivat rifampisin dan INHo
Thioamides (ethionamide dan prothionamide)Kemasan Obat tunggal,
Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, Rifampisin,
Pirazinamid dan Etambutol. Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose
Combination FDC)Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4
obat dalam satu tablet
1. ISONIAZID (INH) MK: -Menghambat sintesis asam mikolat asam
mikolat suatu bahan pembentuk utama dinding sel, unik, hanya
dimiliki oleh Mycobacterium TBC.-Bakterisidal SPEKTRUM : Spesifik
untuk M. tuberculosis dan M. kansasii. Efektif untuk terapi dan
profilaksis
Komplikasi Komplikasi yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberkulosa adalah penyakit yang menular dan drainase fistula yang
kronik. Komplikasi dari non Mycobacterium tuberculosa termasuk scar
formation
Epidemiologi Selama beberapa abad tuberkulosis merupakan salah
satu penyakit terparah pada manusia. Dari semua penyakit infeksi,
tuberkulosis masih merupakan penyebab kematian tersering. WHO
memprediksikan insidensi penyakit tuberkulosis ini akan terus
meningkat, dimana akan terdapat 12 juta kasus baru dan 3 juta
kematian akibat penyakit tuberkulosis setiap tahun. Sepertiga dari
peningkatan jumlah kasus baru disebabkan oleh epidemi HIV, dimana
tuberkulosis menyebabkan kematian pada satu orang dari tujuh orang
yang menderita AIDS. Indonesia pada tahun 2009 menempati peringkat
kelima negara dengan insidensi TB tertinggi di dunia sebanyak
0,35-0,52 juta setelah India (1,6-2,4 juta), Cina (1,1-1,5 juta),
Afrika Selatan (0,40-0,59 juta), dan Nigeria (0,37-0,55 juta) (WHO,
2010). Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995 menempatkan
TB sebagai penyebab kematian terbesar ketiga setelah penyakit
kardiovaskular dan penyakit saluran pernafasan. Tuberkulosis dapat
melibatkan berbagai sistem organ di tubuh. Meskipun TB pulmoner
adalah yang paling banyak, TB ekstrapulmoner juga merupakan salah
satu masalah klinis yang penting. Istilah TB ekstrapulmoner
digunakan pada tuberkulosis yang terjadi selain pada paru-paru.
Berdasarkan epidemiologi TB ekstrapulmoner merupakan 15-20% dari
semua kasus TB pada pasien HIV-negatif, dimana limfadenitis TB
merupakan bentuk terbanyak (35% dari semua TB ekstrapulmoner).
Sedangkan pada pasien dengan HIV-positif TB ekstrapulmoner adalah
lebih dari 50% kasus TB, dimana limfadenitis tetap yang terbanyak
yaitu 35% dari TB ekstrapulmoner. Limfadenitis TB lebih sering
terjadi pada wanita daripada pria dengan perbandingan 1,2:1
(Dandapat, 1990). Berdasarkan penelitian terhadap data demografik
60 pasien limfadenitis TB didapat 41 orang wanita dan 19 orang pria
dengan rentang umur 40,9 16,9 (13 88) . Penelitian lainnya terhadap
69 pasien limfadenitis TB didapat 48 orang wanita dan 21 orang pria
dengan rentang umur 31,4 13,1 (14 60).
ASPEK BIOETIKA DAN HUMANIORA
1. Medical indication : Dokter diharapkan mampu menegakkan
diagnosis Limfadenitis Tuberkulosa pada pasien ini melalui
anamnesis pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang
diperlukan. Serta memberikan penganan dan pengobatan secara
proposional, hal tersebut sesuai dengan KDM BENEFICENCE (
goldenrule principle )
1. Quality of life : Dokter diharapkan mampu menilai prognosis
Limfadenitis tuberkulosa pada pasien tersebut, hal tersebut sesuai
dengan KDM BENEFICENCE.
1. Patient Preferences : Dokter diharapkan mampu menghargai hak
- hak pasien hal tersebut sesuai KDM AUTONOMI.
1. Contextual features : Dokter diharapkan dapat memahami
keragaman sosial budaya pasien serta kepercayaan pasien yang dapat
mempengaruhi keputusan pasien hal tersebut sesuai dengan KDM
JUSTICE.
