NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANIMI - İ.Ü ... · Hastan›n ekonomik durumu, ilac›n etiket fiyat› ve hastada ilaç ba¤›ml›l›¤›na ... Paracetamol (acetaminophen):

NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANIMI

Prof. Dr. Aksel Siva

B‹R‹NC‹ BASAMAK SA⁄LIK H‹ZMETLER‹NDE ÖNEM TAfiIYAN-SIK KARfiILAfiILAN NÖROLOJ‹K HASTALIKLAR

Günümüzde kifliyi hekime götüren nedenlerin bafl›nda bafl a¤r›s› gelmek-tedir. Bu baflvurular›n önemli bir bölümü migren, gerilim tipi veya günlük sü-regen bafl a¤r›s› gibi süregen tipte a¤r›s› olan kiflilerce yap›lmaktad›r. Migrens›kl›¤›n›n eriflkin toplumunda kad›nlarda %12-24; erkeklerde ise %5-12 oran-lar›nda rastland›¤›, episodik tip gerilim bafl a¤r›s›n›n %31-38, kronik (süregen)gerilim bafl a¤r›s›n›n ise %2-6 oranlar›nda gözüktü¤ü bildirilmektedir. Bafl›a¤r›yan bu kiflilerin, çeflitli çal›flmalarda gösterildi¤i gibi %25-40’›n›n bir he-kime baflvuraca¤›n› varsayarak, birinci basamak hekiminin en s›k karfl›laflaca-¤› hasta gruplar›ndan birinin “bafl› a¤r›yanlar” olaca¤› ortaya ç›kmaktad›r.

Bat› dünyas›nda iskemik kalp hastal›klar› ve kanserlere ba¤l› olanlardansonra üçüncü s›rada gelen ölüm nedeni inme, yeni benimsenen terimi ile “be-yin ata¤›”d›r. Serebrovasküler hastal›klar›n sonuçlar› yaln›z mortalite ile s›-n›rl› kalmamakta, özellikle ileri yafl nüfusta önemli bir morbidite nedeni ola-rak ortaya ç›kmaktad›r. Bu aç›dan risk tafl›yan kiflilerin önceden belirlenip ge-reken koruyucu önlemlerin al›nmas›, öte yandan serebral geçici iskemik atakve iskemik veya hemorajik inme geçirip tam veya k›smi düzelme gösterenhastalar›n uygun tedavi ile yeni bir “beyin ata¤›”ndan korunmalar› önem tafl›-maktad›r.

Bat› dünyas›nda ikinci s›rada yer alan ölüm nedeni olan kanserlerin sinirsistemi d›fl›nda geliflmifl olanlar›n›n en az %30’unda hastal›¤›n bafllang›c›ndaveya seyri s›ras›nda nörolojik komplikasyonlar ortaya ç›kmaktad›r. Bunlarço¤unlukla intrakraniyal, lepto-meningeal veya epidural metastazlard›r. An-cak baz› hastalarda kemoterapi veya radyoterapiye ba¤l› nörolojik komplikas-yonlar (ör. polinöropati, radyasyon miyelopatisi vb gibi) gözükmekte, %1-2

117

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri

Ak›lc› ‹laç Kullan›m› Sempozyumu14 Ocak 1999, ‹stanbul, s. 117-141 S

üre

kli T

ıpEğitimi Etkinlikle

ri

İ.Ü. CerrahpaşaTıp Fakültesi

Sürekli Tıp EğitimiKomisyonu

S‹VA, A

118

hastada paraneoplazik nörolojik sendromlar ile karfl›lafl›lmaktad›r. Bir gruphastada ise sistemik kansere ba¤l› metabolik etkilenme sonucu bir ensefalo-pati tablosu veya immun sistemin bask›lanmas› sonucu opportunistik nörolo-jik infeksiyonlar ortaya ç›kmaktad›r. Bu göreceli s›k nörolojik sorunlar›n bi-linmesi tedaviden ziyade tan› aç›s›ndan birinci basamak hekimi için önemli-dir.

Epilepsi, süregen-tekrarlay›c› nöbetler söz konusu oldu¤unda toplumun%0.5’ini etkilemektedir. Ancak febril konvülziyonlar, geçirilmifl tek nöbetler,travma ve bunun gibi baz› özel durumlar ile iliflkili olanlar göz önüne al›nd›-¤›nda nöbet geçirenlerin prevalans› çok daha yüksek oranlara ulaflmaktad›r.Bu kiflilerin tan›s›, tedavi ve izlenmelerinde sa¤l›k hizmetlerinin giderek de-¤iflen/de¤iflmesi gereken anlay›fl›nda birinci basamak hekimli¤in sorumlulu-¤unun artmas› do¤al olarak kaç›n›lmaz olacakt›r.

‹leri yafl nüfusunu en çok etkileyen iki nörolojik hastal›ktan biri demans-lar (Alzheimer ve di¤er demanslar), bir di¤eri de Parkinson hastal›¤›d›r. Buhastalar ve aileleri, gerek tan› aflamas›nda, gerekse izlenmeleri ve uzun dönemtedavileri aç›s›ndan nadir olmayarak birinci basamak hekiminin yard›m›nagereksinim duymaktad›rlar.

Genç-eriflkin nüfusta özürlülü¤e yol açan nörolojik hastal›klar›n bafl›ndamerkezi sinir sisteminin bir demiyelinizan-inflamatuar hastal›¤› olan multiplskleroz (MS) gelmektedir. Yaflam boyu süren bu hastal›¤›n gerek do¤rudan,gerekse dolayl› yol açt›¤› çeflitli nöro-psikiyatrik ve sistemik sorunlar vard›r.Bu hastalar›n giderek ço¤alan özelleflmifl “MS” merkezlerince düzenlenen te-davilerinin uygulanmas› ve izlenmesinde, bu hastalarda geliflecek yeni ya dafarkl› sorunlar›n tan›nmas› ve giderilmesinde de gene birinci basamak hekim-lere sorumluluk düflmektedir.

Burada, sözü geçen hastal›klardan özellikle bafl a¤r›lar›, serebro-vaskülerhastal›klar, k›saca Alzheimer demans› ve multipl skleroz’da pratik tedavi yak-lafl›mlar›na de¤inilecektir. Epilepsi ile ilgili tedaviye daha önceki bir bölüm-de de¤inilmifltir. Parkinson hastal›¤›n›n tedavisi de ayr› bir bölüm olarak Prof.Dr. Sibel Özekmekçi taraf›ndan yaz›lm›flt›r.

AKILCI ‹LAÇ KULLANIMIAk›lc› ilaç kullan›m› her disiplinde ortak özellikler tafl›maktad›r. Bunlar›

k›saca gözden geçirirsek:

• Sadece gerekti¤i zaman ve gereken ilac› kullanmak: do¤ru endikas-yon/do¤ru ilaç;

NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANMI

• Do¤ru ilac› en etkin doz ve süre ile kullanmak: yeterli doz/yeterli süre;

• Etkinli¤i en çok gösterilen ilac› seçmek;

• Etkinli¤i ve güvenirli¤i eflde¤er ilaçlar içinde en az yan etkisi olan› seç-mek;

• Etkinli¤i ve güvenirli¤i eflde¤er ilaçlar içinde en ucuz olan›n› seçmek:

• Olabildi¤ince az say›da ilaçla tedavi - gerekmedikçe kombinasyonlardankaç›nmak;

• ‹laç seçiminde hastay› bir bütün olarak de¤erlendirmeyi ihmal etmemek/ tüm sistemlerinin durumunu göz önünde tutmak;

• Tedavi süresince hastay› yeterli s›kl›kta izleyerek ilac›n etkinli¤ini de-¤erlendirmek.

BAfi A⁄RILARIEpidemiyolojik çal›flmalar yaflamlar›n›n bir döneminde eriflkin her on ki-

fliden bir veya ikisinde migren, her iki veya üçünde (episodik) gerilim tipi bafla¤r›s› oldu¤unu göstermektedir. Ayn› çal›flmalar migrenlilerin % 25'inin ayda4 veya daha çok, % 35'inin 1-3 aras›nda fliddetli atak geçirdi¤ini, geri kalan-larda ise fliddetli atak s›kl›¤›n›n ayda bir veya daha az oldu¤unu bildirmekte-dir. Gerilim bafl a¤›r›l› hastalarda ise episodik a¤r› ataklar›n›n s›kl›¤› kiflidenkifliye ve ayn› kiflide bir dönemden di¤erine büyük de¤ifliklikler gösterebil-mektedir.

Bu tür primer süregen bafl a¤r›l› kiflilerin öncelikle birinci basamak hekim-lerce görülmeleri, a¤r›lar›n›n ay›r›c› tan›s› yapalarak migren, küme veya geri-lim tipi olduklar›na karar verildikten sonra uygun tedavilerinin düzenlenmesiuygundur. Bu tedavi öncelikle a¤r› ataklar›na yönelik "semptomatik" olacak-t›r. Di¤er yandan ataklar›n s›k oldu¤u veya semptomatik tedavi ile yeterincesonuç al›namad›¤› kiflilerde ise ayr›ca profilaktik tedavi de düzenlenmelidir.

Bafl a¤r›l› hastalar›n büyük bir bölümü a¤r›lar›n› reçetesiz alacaklar› ilaç-larla geçifltirmeye çal›fl›rlar. Bu uygulamadan sonuç almad›klar› takdirde yada a¤r›lar› s›klaflt›¤› ve/veya fliddetlendi¤i durumlarda bir yandan a¤r›lar›n›geçifltirecek etkin bir tedaviye kavuflmak, di¤er yandan a¤r›lar›n›n nedeniniö¤renmek üzere hekime baflvururlar. Çok az bir bölümü ise a¤r›lar› çok flidet-li oldu¤u ve ilaca yan›ts›z kald›¤› için bir sa¤l›k kurumuna "acil" koflullardabaflvururlar. ‹lk durumda öncelikle tan› konulmakta ve hastaya sa¤l›k kurumud›fl›nda kulllanaca¤› ilaçlar yaz›lmakta, ikinci durumda ise tedavi kurum için-de ve hemen uygulanmaktad›r.

119

S‹VA, A

120

Migren

Atak tedavisine karar verilirken ilk koflul "ataklar›n" gerçekten migrenolup olmad›¤›na karar vermektir. Bir yandan "auras›z" migren a¤r›lar›n›n ge-rilim türü olanlarla kar›flabilece¤i, di¤er yandan migrenlilerin bir k›sm›ndaarada episodik tipte gerilim tipi bafl a¤r›lar›n›n görülebilece¤i unutulmamal›-d›r. Gerek klinik deneyimlerimizden, gerekse literatür verilerinden bu iki bafla¤r›s› türü aras›nda baz› benzerlikler oldu¤unu bilmekteyiz. Nitekim primertip kronik-tekrarlay›c› a¤r›larla baflvuranlar›n en az % 15 - 20'sinde a¤r›n›nauras›z migren mi, yoksa gerilim tipinde mi oldu¤una klinik olarak kesin ka-rar verilemeyece¤ini kaydeden çal›flmalar da vard›r. Bu karmafl›kl›¤›n gideril-mesi, migrene spesifik kabul edilebilecek semptomatik ilaçlar (ör: triptanlar,dihidroergotamin vb) seçilirken önem tafl›r.

Tan›ya var›ld›ktan sonra bir yandan migren atak s›kl›¤›, fliddeti, süresi, au-ra varl›¤› ve ata¤a efllik eden semptomlar (ör. bulant›, kusma, foto-fonobi) gi-bi a¤r› ile ilgili özellikler; di¤er yandan hastan›n yafl›, cinsiyeti, hamilelik ola-s›l›¤›, arteryel kan bas›nc›, kardiyak veya periferik damar hastal›¤› ve gastro-intestinal semptomlar›n›n varl›¤› gibi demografik ve klinik özellikler de¤er-lendirilmelidir. Hamilelik olas›l›¤› kullan›labilecek analjezik ve di¤er anti-migrenöz tedavi olas›l›klar›n› k›s›tlarken, hipertandü, iskemik kalp ve perife-rik damar hastal›¤› olanlarda ergotamin ve triptanlar›n kullan›m›ndan uzaklafl-mak gerekecektir. Benzer bir yaklafl›mla gastrit ve ülseri oldu¤u düflünülenhastalarda aspirin vd non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar seçilmeyecektir.Hastan›n ekonomik durumu, ilac›n etiket fiyat› ve hastada ilaç ba¤›ml›l›¤›nayatk›nl›k olas›l›¤› tedavi karar›n› etkileyen di¤er etkenlerdir.

Cerrahpafla T›p Fakültesi Bafl A¤r›s› Poliklini¤i'nde (CTF-BAP) ayda3'ten çok say›da atak geçiren, a¤r›ya ba¤l› fonksiyonel kay›plar› (özel ve/ve-ya sosyal yaflamlar›n›n a¤r› nedeniyle engellendi¤i süre) ayl›k sürenin %15'inigeçen veya semptomatik tedaviye yan›t› yetersiz migrenlilerde profilaktik an-ti-migrenöz tedaviye bafllanmaktad›r.

Profilaktik tedavi bafllas›n bafllamas›n, ataklar› s›k veya seyrek de gelseher migrenli hastaya atak tedavisi mutaka yaz›lmaktad›r. Atak tedavisinde ilkyaklafl›m, tetik faktörler varsa bunlar› tan›mak ve engellenebilecek olanlardankaç›narak olabildi¤ince atak say›s›n› azaltmaktad›r.

Migren ataklar›n›n ortaya ç›k›fl›n› kolaylaflt›rd›¤› kabul edilen baz› tetikfaktörler vard›r. Kifliye özel olan ve sorgulanarak saptanabilecek bu faktörle-

rin bir k›sm› tamamiyle, bir k›sm› ise k›smen engelenebilir. Bu da migrenataklar›n›n seyrelmesini sa¤layarak uygulanacak farmakolojik tedavinin azal-t›lmas›na neden olabilir.

Migrende düzenlenebilir-engellenebilir tetik faktörleri: Açl›k-ö¤ün atla-ma-oruç; baz› besinler ve içkiler; uyku düzenindeki de¤ifliklikler; fizik yor-gunluk, çok s›cakta kalmak ve spor yapmak kiflinin psikolojik durumu (stresfaktörleri, depresyon, vb) ve do¤um kontrol hap› kullan›m›.

Stresle iliflkili olarak migren ataklar› tetiklenenlerde stresle bafl etmeyi ö¤-reten yöntemlere baflvurulmas›, gevfleme tekniklerinin ö¤retilmesi, depressifolanlarda depresyonun tedavisi uygun bir yaklafl›m olacakt›r.

Migrende düzenlenmesi güç veya olanaks›z tetik faktörler: Hava durumude¤ifliklikleri, yüksek rak›m ve menstruasyon.

Migrende atak tedavisi

a. Analjezikler (non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar ve di¤erleri)

Paracetamol (acetaminophen): Parasetamol hafif veya orta fliddettekiataklarda ilk seçilebilecek ilaçlardan birisidir. Atak tedavisinde genellikle biranti-emetik ile beraber ve suda çözülebilir (toz-poflet) formlar›n›n kullan›lma-s› tercih edilen parasetamolün önerilen dozu 500-1000 mg olup, yeterli yan›tal›nmamas› durumunda ayn› doz 2 saat sonra yinelenebilir. Günlük total do-zun 2 gram› aflmamas› ve alkol kullananlarda verilmemesi önerilmektedir. Ül-kemizde parasetamolü tek bafl›na veya caffein ile birlikte ya da baflka analje-zik maddelerle beraber içeren çok say›da preparat bulunmaktad›r. Bu kombi-ne formlar analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin en çok seçti¤i ilaçlar›nbafl›nda geldi¤inden bu tür ilaçlar›n seçiminde daha dikkatli olunmal›d›r.

Aspirin (asetilsalisilik asit): Migren atak tedavisinde seçilebilecek bir di-¤er analjezik de aspirindir. Ancak gastrointestinal (GI) yak›nmalar›, ast›m›,kanama diyatezi olanlarda ve antikoagülan kullananlarda dikkatli olunmal›d›r.Sulphonylurea hipoglisemik ajanlar›n etkisini artt›rabilece¤inden bu ilaçlar›kullananlara verilmemelidir. CTF-BAP'de aspirinin suda çözülebilir ve C vi-tamini ile birlikte olan ve 400 mg etken madde içeren preparatlar› ilk seçenek-lerimizden biri olup, bir anti-emeti¤i takiben ve 800 mg olarak verilmektedir.

Metamizol sodium: Bir pirozalon türevi olan metamizol etkin bir a¤r› ke-sici olup, oral ve parenteral preparatlar› vard›r. Agranülositoza yol açt›¤› bil-dirilmifl olmakla beraber, bu risk kullan›m›n› engelleyecek derecede de¤ildir.


121

S‹VA, A

122

Akut orta ve çok fliddetli migren ataklar›nda ilk denenebilecek ilaçlar aras›n-dad›r. Tablet formu 500 mg, damlas› 1 ml’de 500 mg metamizol içermekte-dir. Metamizol öncelikli seçti¤imiz a¤r› kesicilerden biri olup genelde oralal›nmak üzere solüsyon formlar›n› ve 1000 mg’l›k dozlarda kullanmak üzereönermekteyiz. Yan›t›n k›smen al›nd›¤› hastalarda ayn› gün içinde 1 graml›kdoz tekrarlanabilir. ‹.M. uygulaman›n, oral al›nan solusyon formlar›na üstün-lük tafl›mad›¤› düflüncesindeyiz. Ciddi hipotansiyonun geliflebilece¤i i.v. kul-lan›m›n› ise genellikle seçmemekteyiz. Metamizolün, parasetamol, caffeine,vd baz› maddelerle kombinasyonlar›n› içeren de¤iflik preparatar› vard›r. An-cak pratik uygulamada kombine formlar›n kullan›m›n› önermemekteyiz. Builac›n da analjezik kötü kullan›m›na yatk›n kiflilerin nadir olmayarak kullan-d›klar› ilaçlardan biri oldu¤u unutulmamal›d›r.

Naproxen sodium: Migren atak tedavisinde yayg›n kullan›m› olan nap-roxen sodiumun 275 mg ve 550 mg’l›k tablet formlar›, naproxen'in 500mg’l›k tablet ve supposituar formlar› bulunmaktad›r. CTF-BAP'ta da yukar›-da sözünü etti¤imiz analjeziklere yeterli yan›t›n al›nmad›¤› hastalarda ilk seç-ti¤imiz NSA‹ ilaçlardan birisidir. Di¤er analjieziklerle oldu¤u gibi naproxenide bir antiemetik ile beraber yazmaktay›z. Ancak GI irritasyona neden olabi-lece¤inden bu tür yak›nmalar› olan hastalarda kullanmamaktay›z. 750 mg’akadar plazma düzeyleri linear art›fl göstermekte, bunun üstündeki dozlarda ar-t›fl yavafllamaktad›r. Bu nedenlerle atak s›ras›nda seçilecek dozun alt s›n›r›n›n750 mg olmas› önerilmektedir. Naproxen bir propionik asit türevi olup bugrupta yer alan ve migren atak tedavisinde kullan›labilecek ve memleketimiz-de de bulunan di¤er ilaçlar aras›nda ibuprofen ve ketoprofen de say›labilir.

Diclofenac: Bir fenilasetik asid türevi olan diclofenac'›n sodium ve potas-sium tuzlar›n› içeren preparatlar› olup, tablet, suppositar ve enjektabl (im)formlar› bulunmaktad›r. Daha çabuk emilebilen K+ tuzunun 50 mg tbl flekli,Na+ tuzunun 25, 50 ve 100 mg (retard) tbl, 75 mg/3 ml enj. ve 25-100 mg sup-posituar formlar› olup atak tedavisinde en çok seçti¤imiz flekil bir anti-emetikile beraber kuland›¤›m›z K+ tuzunun 50 mg’l›k tabletleridir. CTF-BAP'ta kul-land›¤›m›z bir di¤er NSA‹ ilaç olan diclofenac'›n parenteral (i.m.) fleklini isefliddetli ataklarda denemekteyiz.

Di¤er NSA‹ ilaçlar: Migren atak tedavisinde kullan›lan NSA‹'›n say›s› ka-bar›k olup memleketimizde bulunan ve kullanabilecek olanlar aras›nda, indo-methacin, mefenamic asid, tolfenamik asid say›labilir. Yak›n zamanda uygu-lamaya sunulan Nimesulid ile yeterli deyimimiz yoktur. Dil alt› eriyen piro-xicam formlar› ile migren ataklar›nda iyi sonuç almad›k.


b. Anti-emetik ilaçlar

Bir migren ata¤› s›ras›nda oral olarak verilen ilaçlar›n emilimleri olas›l›k-la atak s›ras›nda ortaya ç›kan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bunun-la iliflkili olarak biyoyararl›l›klar› da azalabilmektedir. Bu nedenle migren ata-¤›n›n tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçla-r›n emilimini iyilefltiren anti-emetik ilaçlarla bafllanmas› uygundur. Öte yan-dan ata¤a efllik eden bulant› ve kusma gibi semptomlar ilaçlar›n oral yandanal›nmas›n› güçlefltirebilmektedir. Anti-emetik ilaçlar hastaya, preparat›n fleklide gözönüne al›narak en uygun ve en etkin olacaklar› yoldan, alabilirse oralyoksa rektal, intramüsküler veya intravenöz olarak verilmelidir. Ancak mig-ren atak tedavisinde a¤r› kesici yan›nda anti-emetik etkili bir ilac›n eklenme-sinin analjezik etkiyi artt›rmad›¤›n› iddia edenler de vard›r.

En çok seçti¤imiz anti-emetikler domperidon, metoclopramid, daha sey-rek olarak cisapride'dir. Uygulan›m migrenli kiflinin ata¤›n› hisseder hisset-mez 2 tbl almas›, 15-20 dk kadar sonra da a¤r› kesicisini alma fleklinde yap›l-maktad›r. A¤›r migren ataklar›nda i.m. chlorpromazin, fliddetli kusmas› olanolgularda ise ondansetron birer seçenek olabilir.

c. Ergotamine preparatlar› (memleketimizde sadece tablet formlar› var)

Ergotaminin oral ve rektal yolla al›m›ndan sonra max. plazma düzeyineulafl›m süresi yaklafl›k 1 saattir. Biyoyararl›l›¤› oral kullan›mda % 5, buna kar-fl›l›k rektal olarak al›nd›¤› zaman çok daha yüksektir. Yar› ömrü 2-3 saat ol-makla beraber biyolojik etkisi, özellikle arteryel vazokonstriktör etkisi 10-20saati bulmakta hatta geçmektedir. Ülkemizde ergotamin tartrate’›n 1 mg’l›ktbl formu 100 mg caffeine ile beraber (Cafergot), ayr›ca 0.75 mg’›, 80 mg caf-feine, 325 mg parasetamol ve 20 mg mekloksamin ile (Avamigran), 0.25 mg’›ise 60 mg caffeine ve 150 mg parasetamol ile (Ergafein) kombine olarak bu-lunmaktad›r. Nazal inhalasyon için ve supposituar formlar› yoktur. Vazo-konstriktör etkisi nedeniyle aural› migren’de kullan›m› tart›flmal› olup, e¤ilimkullan›lmamas› yönündedir. Ayr›ca iskemik kalp ve periferik damar hastal›¤›olanlarda, hipertansiflerde, sepsis, karaci¤er ve böbrek yetmezli¤inde, hamileve emzirenlerde kontrendikedir. Metabolizmas›n› azaltt›klar› için erythromy-cin ve triacetyloleandomycin kullananlarda ve sumatriptanla beraber verilme-melidir.

Auras›z migren ataklar›n›n tedavisinde atak bafllang›c›nda 1-2 mg ile bafl-lan›lmas›, bir saat içinde düzelme olmamas› halinde dozun tekrarlanmas›, an-cak ayn› gün içinde 4 mg’›n geçirilmemesi, uygulanman›n 4 günden önce ya-p›lmamas›, ayda en çok 6 atak tedavisinde ve 16 mg üst s›n›r› afl›lamayacak

123

S‹VA, A

124

flekilde kullan›lmas› önerilmektedir. Bununla beraber tek dozda kullan›ld›¤›n-da bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, ekstremite uçlar›nda paresteziler ve nadir deolsa kas kramplar› gibi yan etkilere, ama ondan önce kolayl›kla ba¤›ml›l›¤ayol açabilmesi nedeniyle poliklini¤imizde fazla kullan›m› olmayan bir ilaçt›r.Nitekim atak s›kl›¤› ayda 2-3’ü geçmeyen, ba¤›ml›l›k e¤ilimi olmayan, ente-lektüel düzeyi doktor önerilerini tam anlam›yla kavrayabilecek ve migreni au-ras›z tipte olanlarda ergotamini bir seçenek olarak düflünmekteyiz.

d. Dyhidroergotamine

Ergotamine göre periferik arterlerdeki vazokonstriktör etkisi daha zay›folan, ancak belirgin venökostriktör etkisi bulunan ve fizik ba¤›ml›l›k olufltur-ma potansiyeli olmayan DHE sc, im veya iv yoldan 1 mg olarak atak tedavi-sinde kullan›lmaktad›r. Ülkemizde üretici firma taraf›ndan üretimi durdurul-du¤undan bulunmamaktad›r.

e. Sumatriptan

Bir 5-HT1 reseptör agonisti (5-HT1D/B reseptörleri için seçici) olup, mig-ren atak tedavisindeki etkisinin vazokonstriktör ve nörojenik inflamasyonuengelleme özelli¤i ile ilgili oldu¤u kabul edilmektedir. Yap›lan çal›flmalardasumatriptan’›n hastalar›n %80’inde etkili oldu¤u ve bunlarda bafl a¤r›s›n› scyoldan (6 mg) verildikten 10 dk, oral (100 mg) verildikten 30 dk sonra hafif-letmeye bafllad›¤›, maksimum etkinin sc uygulamada 2 saatin, oral verildi¤in-de ise 4 saatin sonunda ortaya ç›kt›¤› bildirilmektedir. Ancak a¤r›n›n hafifle-di¤i veya geçti¤i hastalar›n %30-40’›nda saatler içinde a¤r› tekrar bafllamak-ta ve bu hastalarda sumatriptan uygulamas›n›n yinelenmesi gerekmektedir.

Sumatriptan’›n migren atak a¤r›s› kadar ona efllik eden bulant›, kusma, fo-to ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde de etkili oldu¤u ve atak sonras› kiflininnormal yaflam›na dönmesi için geçen sürenin di¤er anti-migrenöz ajanlara gö-re anlaml› olarak k›sald›¤› bildirilmektedir. Sumatriptan’›n migren atak teda-visinde kullan›lan di¤er ilaçlara göre üstün gözüken özelliklerinden birisi, builac›n etkisinin görülebilmesi için ata¤›n bafllang›c›nda al›nmas› gere¤inin bu-lunmad›¤›n›n kaydedilmesidir. Ancak burada unutulmamas› gereken bir nok-ta, sumatriptan’›n migrenlilerin %25-30’inde etkili olmad›¤› ve etkili grubun1/3’ünde tekrar a¤r›n›n / rebound? bafl a¤r›s›n›n ortaya ç›kabilece¤idir.

Sumatriptan’›n vazokonstriktör etkisinin periferde de görülmesinden dola-y› iskemik kalp veya periferik damar hastal›¤› olanlarda kullan›lmas› kontren-dikedir. Hastalar›m›zda karfl›laflt›¤›m›z bafll›ca yan etkileri s›ralarsak, bunla-r›n ilaç al›m›n› takiben (sc uygulamada 10-15 dk, oral al›nmas›ndan sonraki1/2-1.5 saat içinde) ortaya ç›kan ve 1-2 saat içinde düzelen belirgin bir halsiz-

lik/yorgunluk hali, a¤›z - boyunda yanma, gö¤üste yama - a¤r› hissi, ense - çe-ne kas›lma hissi ve uyuflma olarak özetleyebiliriz. Asteni olarak adland›rabi-lece¤imiz halsizlik hissi ve boyun gö¤üste yanma en s›k görülenlerdi.

Sumatriptan preparatlar›n›n çok pahal› olmas› migren atak tedavisinde builac›n ilk seçenek olmas›n› engelleyen en önemli özelliklerinden biridir.

“Sumatriptan migren atak tedavisinde ilk seçenekler aras›nda yer alabilirmi? sorusunu tart›flacak olursak, de¤iflik yan›tlar bulabiliriz:

- Hay›r; ataklar s›ksa, ataklar fliddetli de¤ilse, hasta 40 yafl üzerinde vekardiyo-serebro-vasküler bilinen bir risk faktörü varsa “sumatriptan” ilk seçe-nekler aras›nda düflünülmemelidir.

- Evet; ataklar seyrek ise, ataklar fliddetli ise, hasta baflvurusundan öne pa-rasetamol, aspirin vd NSA‹ ilaçlar› kullanm›fl fakat yarar görmemiflse, ya dabu tür ilaçlar› kullanmas›na engel teflkil eden gastro-intestinal vd yak›nmala-r› varsa “sumatriptan” ilk seçenekleri aras›nda düflünülebilir.

Sumatriptan› seçme kriterlerimiz bu yan›tlarla uyumlu olup öncelikle has-tan›n ilac› alabilecek ekonomik olanaklar› bulunmas›n› ve daha önce a¤r› ke-sici kullanm›fl ve bunlara yan›t almam›fl olmas› koflulunu aramaktay›z. Para-setamol, metamizol, aspirin vd NSA‹ ilaçlara yan›ts›z veya bunlar›n kullan›l-mas›n› engelleyecek GI yak›nmalar›n varl›¤›nda, hasta gençse, ataklar› seyrekfakat çok fliddetli ise sumatriptan yazmaktay›z. Kendi serimizde mens döne-mi ile iliflkili ataklarda çeflitli (non-hormonal) ilaçlar›n denendi¤i ve yeterliyan›t al›nam›yan baz› hastalar›m›z›n da sumatriptandan yararland›klar›n› göz-ledik.

Sumatriptan›n “aural› migrende” kullan›labilece¤i ancak aura s›ras›ndaverilmesi halinde etkisiz kalaca¤›, a¤r› bafllad›ktan sonra uygulanmas›n›n ya-rarl› olaca¤› bildirilmifltir.

Genellikle migren ataklar›n›n haftada 1-2 kez geldi¤i kabul edilerek far-makolojik atak tedavisinin ayda 6 kereden çok kullan›lmamas› önerilmekte-dir. Daha önce de¤indi¤imiz gibi ayda 3’ten çok atak geldi¤inde profilaksibafllanmakta, profilaksi alt›nda halen s›k atak geliyorsa bu kez ya ilac›n dozu-nu yükseltmek ya da baflka bir profilaktik ajanla de¤ifltirilmesi söz konusu ol-maktad›r.

CTF-BAP’ta atak tedavisine, yukar›da genel prensipler bafll›¤› alt›nda de-¤indi¤imiz özellikleri göz önüne alarak ve farkl› yönde bir uygulama gerek-medi¤i takdirde genellikle bir antiemetik ve analjezik ya da non-steroidal an-tiinflamatuar ilaç kombinasyonu ile bafllamaktay›z.


125

S‹VA, A

126

Yeni triptanlar: 5-HT1D/B reseptör agonist etkinin migren atak tedavisinde-ki olumlu etkisi ve bu flekilde etki gösteren sumatriptan›n baz› yetersizliklerive yan etki profili bu yönde etki gösteren daha seçici yeni ilaçlar›n gelifltiril-mesine yol açm›flt›r. 1999 y›l›nda memleketimizde de kullan›ma sunulmaküzere baflvurular› yap›lm›fl olan zolmitriptan, rizatriptan, eletriptan, yeni 5-HT1D/B reseptör agonistleridir. Bu ilaçlar›n kullan›ma sunulmas› migrenli has-talarda kullan›labilecek atak tedavi seçeneklerini do¤al olarak artt›racakt›r.

Migren ata¤› s›ras›nda baflvuran hastada tedavi

Yukar›da s›ralanan tedavi seçeneklerinden baz›lar›n› denemifl ancak yarar-lanmam›fl hastay› önce a¤r›s›n›n bir “tehlike olmad›¤›n› ve hafifletilece¤ini”belirterek rahatlatmak ve ard›ndan hastan›n psikolojik beklentilerini de gözönünde tutarak parenteral tedavi uygulamalar›na geçmekte yarar vard›r. Buamaçla i.v. metoclopramide ya da i.m. chlorpromazine ve beraberinde i.m.diclofenac potasyum veya tek bafl›na s.c. sumatriptan verilebilir.

Migren profilaksisiMigren profilaksisine geçildi¤i zaman tedavinin baflar›l› olup olmad›¤›na

4-6 hafta geçmeden karar verilmemelidir. Tek bir ilac›n ve yeterli dozda kul-lan›m›na dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, atak-lar›n s›kl›¤›nda en az %50 azalma olmas›d›r. Bunun yan›nda atak fliddetindehafifleme gözlenmesi ve atak tedavisi için verilen ilaçlara daha çabuk ve iyiyan›t al›nmas› tedavi baflar›s›n›n de¤erlendirilmesinde önem tafl›r. Bu flekildebaflar›l› oldu¤u kabul edilen ilac›n kullan›m›na en az 6 ay devam edilmesi uy-gundur. Bundan sonra ilaç azalt›larak kesilmelidir. Ataklar›n azalmas›, hafif-lemesi ve bazen de tamam› ile kesilmesi baz› migrenlilerde y›llarla sürmeklebirlikte %30-50’sinde bir y›l sonra -eskisi gibi olmamakla birlikte- ataklardabelirli bir oranda geri dönüfl olabilmektedir. Bu durumda e¤er atak tedavisiyeterli de¤il ve tekrar profilaksiye karar verilmiflse daha önce kullan›lan ve

Tablo 1CTF-BAP’ta migren atak tedavisi için hastalara önerilen tedavi yaklafl›m›

• A¤r› bafllang›c›nda antiemetik (domperidon/metoclopramide/veya cisapride) 2 tbl. veya supposituar formu.

• 15-30 dk sonra birinci basamak a¤r› kesitici tedavi: suda çözülebilir aspirin 800 mg ve 480 mg C vitamini içerenpreparat veya metamizol 1000 mg per os, veya parasetamol 1000 mg suda çözülebilir form.

• Birinci basamak a¤r› kesiciye yan›t yoksa, (ayn› atakta 1-2 saat içinde veya yan›ts›z birkaç atak deneyimden sonra)ikinci basamak a¤r› kesici tedavi: Naproxen Sodium 550-1100 mg/gün, veya diclofenac potassium 50-100 mg.

• ‹kinci basamakta da yan›t al›namazsa veya yetersiz yan›t al›nm›flsa oral veya s.c. sumatriptan / ikinci kuflak triptanlar.


baflar›l› kabul edilmifl olunan ilaçla tedaviye bafllanabilir. Ancak bu karar ve-rilirken hastada efllik eden farkl› bir durum veya yeni tetikleyici etkenlerinolup olmad›¤›na özellikle dikkat edilmektedir.

Migren profilaksisinde kullan›lan bafll›ca ilaçlar

a) Trisiklik anti-depresanlar ve SSR’lar: Migren profilaksisinde en çokkullan›lan trisiklik anti-depresanlar amitriptilin ve imipramin’dir. Amitriptiliniçin seçti¤imiz doz akflam bir kerede verilen 50-100 mg’d›r. Depresyonun efl-lik etti¤i, uykusuzlu¤u olan, fliflman olmayan, araba kullanmayan ve özel be-ceri ya da dikkat isteyen ifli olmayan hastalarda tercih etmekteyiz. ‹mipra-min’in kilo alma ve uyku yan etkisi daha az olup, seçilecek doz 50-150 mgaras›nda de¤iflmektedir.

Migrenli kiflinin psikolojik durumunu iyi de¤erlendirmek gerekir. Nadirolmayarak, özellikle s›k atak geçiren migrenlilerin veya migrenle beraber ge-rilim tipi bafl a¤r›s› olanlar›n depresyonda oldu¤u iyi bir sorgulamakla ortayakonabilir. Bu kiflilerde ataklar migren profilaksisi için öngörülen s›kl›¤a ulafl-masa bile, anti-migrenöz etkileri olan bir anti-depresif ilaçla tedaviye baflla-mak uygundur.

SSRI: Serotonin gerial›m›n› engelleyerek etki gösteren bu ilaçlar›n damigren profilaksisinde yeri oldu¤una inan›lmaktad›r. Genellikle sedatif etki-lerinin olmamas›, kilo almaya yol açmamalar› ve dikkati da¤›tmad›klar› içinhastalar taraf›ndan daha kolay benimsenmektedirler. Ancak çok pahal› olanbu ilaçlar›n seçiminde bu özellik göz ard› edilmemelidir. Bafllang›çta k›sa sü-re ile bulant›, uykusuzluk, ifltahs›zl›k ve cinsel istekte azalma gibi yan etkiler-le s›k olmamakla birlikte karfl›lafl›labilmektedir. Bu grup ilaçlar içinde en çokkulland›klar›m›z sabah tok karn›na tek kerede verilmek üzere sertraline 50-100 mg/gün, fluoxetine 20-40 mg/gün ve citalopram 20-40 mg/gündür. Builaçlar› depresyonlu, uyku e¤ilimi çok, kilolu, ayr›ca panik bozukluk ile bir-likte olan migrenlilerde öncelikle seçmekteyiz.

b) Beta blokerler: Bu grup ilaçlar içinde propranolol (60-240 mg/g), me-toprolol, atenolol ve nadolol tercih edilebilir.

c) Kalsiyum antagonistleri: Bu grup ilaçlar içinde migren profilaksisindeen etki olan flunarizin’dir. Özellikle flunarizin d›fl›ndaki kalsiyum antagonist-leri migrenle birlikte hipertansiyon ve koroner kalp hastal›¤› olan hastalardaöncelikle tercih edilir. Öte yandan aural› migreni olan ve daha ileri yafltakihastalarda aspirin ile kombine edilerek kullan›labilirler. Flunarizin’in enönemli yan etkileri aras›nda sedasyon, kilo alma, duygulan›m bozukluklar› ve

127

S‹VA, A

128

depresyonun yer ald›¤›, ayr›ca parkinsonizm ve di¤er ekstrapiramidal belirti-lere yol açma potansiyeli oldu¤u unutulmamal›d›r.

d) Anti-konvülzan etkili ilaçlar: Bu grup içinde söz konusu olan ilaç val-proate olup, tercih etti¤imiz doz günde iki kerede verilen uzun etkili formun-dan toplam 1000 mg’d›r. Karaci¤er hastal›¤› olanlarda kontrendike olup, kul-lan›m› s›ras›nda belirli aral›klarla (tedavi öncesi ilk ay sonunda sonra iki ay-da bir gibi) karaci¤er enzimleri ve kan say›s› kontrolleri uygundur.

e) Serotonin antagonistleri: Bu grup içinde yer alan methysergide ülke-mizde bulunmamaktad›r. Pizotifen’in ifltah açma ve kilo almaya yönelik etki-leri ve sedasyona yol açmas› kullan›m›n› güçlefltirmektedir. Tercih edilen dozgece yatmadan al›nan 1.5 mg’d›r (0.5 mg’l›k 3tbl). Cyproheptadin de anti-se-rotonin etki gösteren ilaçlar aras›nda yer almakla birlikte eriflkin migrenindeyer kazanm›fl bir ajan de¤ildir.

Küme (Cluster) bafl a¤r›s›nda tedavia) Episodik küme bafl a¤r›lar›n›n tedavisinde ilk seçilecek alan verapa-

mil’dir. A¤r› döneminin bafllamas› ile birlikte günde tek kerede al›nmak üze-re ilac›n 240 mg içeren yavafl sal›n›ml› uzun etkili formu verilmektedir. Valp-roate tek bafl›na veya verapamil ile birlikte kullan›labilir. Seçilen doz 1000-1500 mg/gün’dür. Bu ilaçlara ra¤men a¤r›lar›n sürmesi halinde hastalar›m›zaprednison bafllamaktay›z. Yan›t gözlenene dek prednisolunu 60 mg/gün ola-rak kullanmakta, sonra hasta ve a¤r›n›n özelliklerine göre haftada bir 10-20mg azaltarak kesmekteyiz. Episodik küme bafl a¤r›s› olan hastalarda melato-nin denenebilece¤i de bildirilmifltir.

b) Süregen tip küme bafl a¤r›lar›nda tedavi seçenekleri verapamil (240-320 mg/gün) veya lithium carbonate (600-900 mg/gün)’d›r.

Tablo 2Migrenle birlikte görülebilecek hastal›klar ve bu durumda her iki hastal›¤a da

etkili olmas› beklenecek ilaçlar

Migren + Depresyon• SSRI (Seçici serotonin geiral›m blokerleri) / Trisiklik anti depresanlar

Migren + Epilepsi• Valproate

Migren + Hipertansiyon• Beta - bloker / Kalsiyum antagonistleri

Migren + ‹KH


c) Küme bafl a¤r›lar›n›n atak tedavisinde ergotamine denenmektedir. An-cak, bu ajan›n uzun süre ve s›k kullan›lmamas›na dikkat edilmelidir. Genel-likle profilaksiye yan›t alana dek özellikle gece atak gelenlerde yatmadan ön-ce 1.5-2 mg ergotamine içeren ilaçlar› denemekteyiz. Klasik olarak kabul edi-len %100 O2 inhalasyonunun (15 dk boyunca dakikada 7 lt. soluma) etkinli¤ison zamanlarda sorgulanmaktad›r.

Kronik paroksismal hemikraniya ve hemikrania kontinua tedavisi Bu bafl a¤r›lar›n›n tedavisinde test terapötik de¤eri olan tek bir ilaç sözko-

nusudur: indomethacin (75 - 150 mg/gün).

Gerilim bafl a¤r›s›nda tedaviGerilim bafl a¤r›lar›n› sadece süregen tipinde profilaksi sözkonusu olup,

a¤r›n›n beraberinde bulunan hastan›n fizik ve psikolojik özellikleri göz önü-ne al›narak tedavi seçilmektedir. Bu amaçla bu hastalar›n önemli bir k›sm›n-da depresyon ve/veya di¤er psikiyatrik tablolar efllik etti¤inden e¤er farmako-lojik tedaviye geçilecekse ço¤unlukla trisiklik veya SSRI grubundan bir anti-depresan seçimine gidilmelidir. NSA‹‹ uzun süreli bafl a¤r›s› tedavisi için uy-gun bir seçim de¤ildir. Bu hastalar›n baz›lar›nda gevfleme teknikleri, de¤iflikegzersizler ve biliflsel yöntemler de sonuç verebilir.

Günlük süregen bafla¤r›s›nda tedaviBu tan›ya var›lan kiflelerde genellikle ilk seçti¤imiz ilaç valproate olup,

tercih etti¤imiz doz, uzun etkili formunda günde iki kez 500 mg’d›r. Tedavi-ye dirençli hastalarda 1500 mg’a kadar ç›kmaktay›z. Bu hastalar›n ço¤undasöz konusu olan kötü ilaç (a¤r› kesici ve/veya ergotamine) kullan›m› varsa,bafllanacak tedavinin etkili olabilmesi için bu tür her türlü ilac›n muhakkakkesilmesi gerekti¤i hastaya belirtilmelidir. Depresyonun efllik etti¤i hastalar-da CTP-BAP’ta tercih etti¤imiz antidepresan, valproate yan›nda veya tek ba-fl›na sertralin’dir.

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARBirinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde hekim, ya serebrovasküler hastal›k

(SVH) geçiren kifli ile do¤rudan karfl›laflacak, ya da baflka nedenle baflvurmuflbir kiflide SVH aç›s›ndan belirli risk faktörlerini belirleyerek bunlara yöneliktedavi ve koruyucu hekimlik hizmetlerini uygulamak durumunda olacakt›r.

‹nme riski tafl›yan kiflilerin belirlenmesi: Bu faktörler öncelikle iskemikinme için ve “de¤ifltirilemez” ve “de¤ifltirilebilir” olanlar olarak iki ana grup-

129

S‹VA, A

130

ta de¤erlendirilirler (Tablo 3).

De¤ifltirilemez risk faktörleri: Yafl, cinsiyet, ›rk ve soy geçmifl (aile) özel-likleri. ‹nme riski 55 yafl›ndan itibaren her on y›lda katlanarak art›fl göster-mektedir. Erkeklerde, siyahi ›rkta, ailesinde inme geçirmifl kiflilerde inme ris-ki bu özellikleri tafl›mayanlara göre daha yüksektir.

De¤ifltirilebilir risk faktörleri: Hipertansiyon, atriyal fibrilasyon, sigarakullan›m›, hiper-kolesterolemi, afl›r› alkol tüketimi, asemptomatik karotis ste-nozu ve geçirilmifl geçici iskemik atak. Bunlar aras›nda en önemli risk faktö-rü olan hipertansiyonun tedavisi ve kontrolü inme geliflme olas›l›¤›n› anlaml›derecede düflürmektedir. Benzer flekilde atriyal fibrilasyonun saptanmas› veuygun hastalarda oral antikoagülan (warfarin) tedaviye geçilmesi ile inme ris-ki azalt›labilmektedir. Sigaran›n kesilmesinin ve günde bir “kadeh”i geçme-yecek içki tüketiminin inme riskini azaltt›¤› belirlenmifltir. Hiperkolesterole-minin inme geliflimindeki rolü s›n›rl› olmakla birlikte “statin”lerin kullan›m›-n›n inme riskini azaltmada anlaml› etkilerinin oldu¤u gösterilmifltir. Geçici is-kemik atak geçiren kiflilerin anti-platelet ilaçlarla tedavileri veya karotis ste-nozlar›n›n ≥ %70 olarak saptand›¤› hallerde karotis endareteroktomisinin et-kinli¤i gösterilmifltir. Buna karfl›l›k herhangi bir SVH geçirmemifl olan, dola-y›s› ile karotis stenozlar› asemptomatik kabul edilen hastalarda, ameliyat ris-ki de göz önüne al›nd›¤›nda endarterektominin yarar› tart›flmal›d›r.

Hemorajik inme geçirme aç›s›ndan en önemli risk faktörü hipertansiyon-dur. Bunun yan›nda kan hastal›klar› ve antikoagülan tedavi alt›nda olan has-talarda kanama e¤ilimi artm›flt›r. Hipertansiyonun kontrol alt›na al›nabilmesi-ne karfl›n di¤er durumlar›n engellenebilir olmalar› pratikte güçtür. Öte yandanserebral anevrizma kanamas› aç›s›ndan ailesi yüklü kiflilerin MR-anjiografiile araflt›r›lmas›n›n yararl›l›¤› tart›flmal›d›r.

Tablo 3‹skemik inme için risk faktörleri

De¤ifltirilemez olanlar

• Yafl

• Cinsiyet

• Irk

• Soy geçmifl (aile) özellikleri

De¤ifltirilebilir olanlar

• Hipertansiyon

• Atriyal fibrilasyon

• Sigara kullan›m›

• Hiper-kolesterolemi

• Afl›r› alkol tüketimi

• Geçirilmifl geçici iskemik atak

• Asemptomatik karotis stenozu


Serebrovasküler hastal›klar aç›s›ndan birinci basamak sa¤l›k hizmetlerin-de öncelikle yukar›da belirtilen risk faktörlerini tafl›yan kiflilerin belirlenmesive bunlar aras›nda de¤ifltirilebilir olanlar›n kontrolü ve tedavisi büyük önemtafl›maktad›r.

Serebrovasküler hastal›k geçiren kifliler risk faktörlerinin belirlenmesi veuygun tedavilerinin düzenlenmesi için kardiyo-vasküler aç›dan çok iyi araflt›-r›lmal›d›rlar (Tablo 4). Kardiyak aç›dan gerekli görüldü¤ü takdirde bir kardi-yolo¤un konsültasyonuna baflvurulmal› ve ileri araflt›rma yöntemlerinin han-gilerinin seçilece¤i (Tablo 5) onun de¤erlendirilmesine b›rak›lmal›d›r. ‹ske-mik SVH ile gelen tüm hastalarda servikal arterlerin Doppler incelemesi (en-darterektomi aç›s›ndan kontrendikasyonu olanlar veya cerrahiyi kabul etme-yecek olanlarda dahi ay›r›c› tan› etyolojisi aç›s›ndan) istenmelidir (Tablo 6 ve7). Hipertansiyon ve diabet varl›¤› araflt›r›lmal›, kolesterol de¤erleri ve di¤erkan biyokimyas› ve kan say›m› de¤erlendirilmelidir. Genç inmeli ve etyolojikaç›dan daha ileri tetkik gerektiren hastalar bir nöroloji uzman› ile birlikte eleal›nmal› ve araflt›r›lmal›d›r.

131

Tablo 4Serebrovasküler hastal›k geçiren hastalar›n kardiyak aç›dan araflt›r›lmas›nda amaç

1. Serebral olaya yol açan kardiyak embolik bir kayna¤›n varl›¤›n› göstermek veyad›fllayabilmek - kardiyak risk faktörlerini belirlemek (örne¤in, atriyal fibrilas-yon ve miyokard infarktüsü saptanmas› hastaya özelleflmifl bir yaklafl›m› ve te-davinin düzenlenmesini sa¤layacakt›r).

2. Hastada koroner kalp hastal›¤›n›n varl›¤›n› araflt›rmak. ‹skemik - aterosklerotikinme geçiren hastalar›n ço¤unun tekrarlayan bir inmeden ziyade koroner kalphastal›¤›ndan kaybedildikleri unutulmamal›d›r. Böyle bir durumun aç›¤a ç›kar-t›lmas› ve tedavisi hastan›n yaflam süresinin anlaml› derecede uzamas›n› sa¤-layabilir.

Tablo 5Kardiyak aç›dan baflvurulabilecek araflt›rma yöntemleri

• EKG• Eforlu EKG• Holter EKG• Trans-torasik ekokardiyografi• Trans-özofageal ekokardiyografi• Talyum testi• Koroner anjiyografi

S‹VA, A

132

Akut iskemik SVH ile baflvuran hastada tedavi seçimi

Akut inme tablosu ile getirilen, nörolojik defisiti a¤›r ve bilinç bozuklu¤ugeliflmifl hastalar›n vital fonksiyonlar› düzenlendikten sonra acilen bir hasta-neye nakilleri gerekir.

a. Trombolitik tedavi: ‹skemik SVH ile akut dönemde gelen ve tromboli-tik tedaviye uygun aday olarak görülen hasta olay›n üzerinden 3 saatten (ba-z› durumlarda 6 saat) fazla geçmemiflse k›sa bir süre içinde ulafl›lacak bir in-me ünitesine sevk edilebilir. Ancak bu süre nakil edildi¤i inme ünitesi olanmerkezde giriflime haz›rl›k olarak geçecek süre de göz önüne al›narak hesap-lanmal›d›r. Sistemik (i.v) trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda olay›nbafllang›c›n›n üzerinden üç saatten fazla geçmemifl olmas›, bu süre içinde nö-rolojik defisitte gerileme olmamas›, hastada belirgin bir bilinç bozuklu¤ununbulunmamas› ve kraniyal BT yap›larak intrakraniyal kanama olas›l›¤›n›n d›fl-lanmas› gerekti¤i unutulmamal›d›r. ‹ntra-arteryel trombolitik tedavi giriflimle-rinin yap›labildi¤i yerler ise son derece s›n›rl›d›r (Cerrahpafla T›p FakültesiRadyoloji Anabilim Dal›, giriflimsel nöro-radyoloji ünitesinde bu ifllem yap›-labilmektedir). Vertebro-baziler sistem progressif stenozlar›nda i.a. tromboli-tik tedavi için zaman s›n›r›n›n 6 saati aflabilece¤ini kabul edenler de vard›r.

Tablo 6‹skemik inme riski tafl›yan veya geçiren hastada kraniyo-servikal damarlar›n de¤erlendirilmesi

1. Servikal arterlerin “bruit” aç›s›ndan -oskültasyonu- dinlenmesi;

2. Servikal arterlerin Doppler incelemesi

3. Transkraniyal Doppler

4. Cerrahi gündeme geldi¤inde serebral dijital anjiyografi

Tablo 7Serebrovasküler hastal›k geçiren hastalar›n karotis hastal›¤› aç›s›ndan araflt›r›lmas›nda amaç

1. Karotislerde anlaml› stenoz (≥%70) saptanmas› cerrahi tedaviyi gündeme getirecektir. Semptomatik hastalarda, yanigeçici iskemik atak, minör inme gibi serebrovasküler herhangi bir olay geçirmifl olan hastalarda cerrahi (hastan›nkardiyovasküler ve genel durumu göz önüne al›narak) kesin endikasyondur. Buna karfl›l›k herhangi bir SVH geçir-memifl olan, dolay›s› ile karotis stenozlar› asemptomatik kabul edilen hastalarda endarterektominin yarar› kesin ola-rak gösterilmemifltir.

2. Karotis stenozu %30-70 aras›nda olan semptomatik hastalarda cerrahi giriflimin yarar› kesin de¤ildir. Stenoz de¤eri%70’e yaklaflt›kça cerrahi giriflim karar› deneyimli bir nörolo¤a b›rak›lmal›d›r.

3. Karotis hastal›¤› olanlarda sessiz/subklinik koroner kalp hastal›¤› ile karfl›lafl›lma oran› yüksektir.


b. Non-trombolitik tedavi / Aspirin: Ço¤u zaman akut iskemik SVH ilegetirilen hastalar çeflitli nedenlerle trombolitik tedavi için uygun olmayacak-lard›r. Bu durumda birinci basamak sa¤l›k hizmetlerine ilk uygulanabilecektedavi, kanama olas›l›¤› d›fllanabiliyorsa aspirin olacakt›r. Bu hastalarda aspi-rin ile birlikte düflük molekül a¤›rl›kl› heparin uygulamas› art› bir yarar› bi-limsel olarak kan›tlanmam›fl olmakla birlikte baz› merkezlerde sürdürülmek-tedir. ‹nmeye yönelik doz çok daha yüksek olmakla birlikte günde iki keredes.c. verilen 5000’er ünitelik düflük dozlar›n bu hastalarda karfl›lafl›labilecekderin ven trombozlar›n›n önlenmesinde de¤eri vard›r. Bu arada hastada hiper-tansiyon saptanmas› halinde kan de¤erininin normale düflürülmesinde aceleedilmemelidir. Hastada hipertansiyon öyküsü varl›¤›nda, tansiyon de¤erleriniinme öncesi ortalama de¤erlerin hafifçe üstünde tutmak iskemik penumbray›korumak aç›s›ndan özellikle ilk 48-72 saat içinde tercih edilmelidir. Ancakçok yüksek de¤erlerin infarkt alan›nda hemorajik dönüflüme yol açabilece¤i,ödemi artt›raca¤› hatta hipertansif ensefalopatiye dahi yol açabilece¤i unutul-mamal›d›r. Bu nedenle sistolik tansiyonun 220 mmHg, diastolik tansiyonun120 mmHg’nin üstünde oldu¤u durumlarda kontrollü ve k›smi bir tansiyon te-davisi uygulanmal›d›r. ‹skemik serebral dokuda doku hasar›n› artt›rd›¤› bili-nen hipergliseminin saptanmas› halinde kan flekeri 100-150 mg/dl de¤erleriaras›nda tutulacak flekilde glisemi kontrolü sa¤lanmal›d›r. Kalp, solunum vedi¤er sistemik fonksiyonlar de¤erlendirilerek gerekli görülürse bunlara yöne-lik tedavi giriflimlerinde bulunulmal›d›r.

c. Antikoagülasyon: Geçici iskemik atak, minör inme veya di¤er iskemikinme geçiren hastalarda atriyal fibrilasyon saptanm›flsa ilk seçilecek tedavioral antikoagülanlar olmal›d›r. Oral antikoagülan istenen INR de¤erine ulafla-na dek hastaya heparin veya komplikasyonu daha az ve kullan›m› daha kolayolan düflük molekül a¤›rl›kl› heparin uygulamas›na bafllanmal›d›r.

‹skemik SVH geçirmifl (semptomatik) veya bu aç›dan ciddi risk faktörütafl›yan ama inme geçirmemifl (asemptomatik) hastalarda tedavi seçimi:

Atriyal fibrilasyon: Oral antikoagülasyon-warfarin; INR de¤erlerinin 2-4 aras›nda tutulmas› önerilmekle birlikte bu de¤eri 2 ile 3 aras›nda tutman›nda yeterli koruyuculu¤u sa¤lad›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r. Aspirin ilekombinasyonun ek yarar› gösterilememifltir.

Karotis stenozu ≥ %70: Karotis endarterektomisi: Bu cerrahi giriflim pe-ri ve postoperatuar risk oranlar›n› minimum düzeyde tutabilmek üzere bu ko-nuda genifl deneyimi bulunan ve komplikasyon oranlar› çok düflük olan mer-kezlerde yap›lmal›d›r.

133

S‹VA, A

134

Anti-platelet tedavi: Etkinli¤i kan›tlanm›fl, ucuz ve al›m› kolay, yan etki-si göreceli az aspirin en iyi seçenek olarak gözükmektedir. Aspirine Dypiri-madol eklenmesinin inme relatif riskini daha da düflürdü¤ü gösterilmifltir. An-cak yan etki veya etkinlik gösterememe nedeni ile aspirin monoterapisi ilesürdürülemeyen hastalarda ticlopidine (2x250 mg/gün) seçene¤i gündeme ge-tirilmelidir. Ancak bu tedavi boyunca (ilk üç ay iki haftada bir, sonra üç ayayda bir) kan say›m›-formül ve karaci¤er enzimlerinin tekrarlanmas› gerekti-¤i unutulmamal›d›r. Bu y›l içinde ülkemizde de kullan›ma verilmesi beklenenclapidogrel, ticlopidine kadar etkili oldu¤u ve yan etki ve izleme profilinin da-ha üstün olmas› nedeni ile tercih nedeni olacakt›r. Ancak bu son iki ilac›n çokpahal› olduklar› unutulmamal›d›r.

Anti-platelet ajanlar›n inme geliflimine karfl› koruyucu etkilerinin birçokçal›flmada daha önce geçirilmifl G‹A veya inme öyküsü olan hastalarda göste-rilmifl oldu¤unu an›msamakta yarar vard›r.

Hipertansiyon: Etkin antihipertansif tedavi uygulanmal› ve hastan›n ilaçuyumu kontrol edilmelidir.

Hiperkolesterolemi: Yüksek kolesterol de¤erleri olan hastalarda koleste-rol düflürücü “statin” grubu ilaçlar kullan›lmaktad›r. Bunlar aras›nda pravas-tatin’in kalp krizi geçirmifl, ancak kolesterol de¤erleri yüksek olmayan hasta-larda da sonradan inme geliflme riskini azaltt›¤› gösterilmifltir.

ALZHE‹MER DEMANSIDemans tablosu ile gelen ve ay›r›c› tan›s› yap›larak, bu tabloya yol açabi-

lecek tedavi edilebilir etyolojik nedenler d›flland›ktan sonra bir yandan kogni-tif y›k›ma, di¤er yandan hastal›¤›n semptomlar›na yönelik tedaviler düzenle-

Tablo 8‹skemik SVH geçirmifl hastalarda çeflitli risk faktörlerine göre seçilebilecek ilaçlar

• Aspirin• Aspirin+Dipyridamole• Ticlopidine • Clopidogrel

• + Pravastatin• Warfarin

• Heparin• Düflük molekül a¤›rl›kl› heparinler• Heparinoidler


nir. Burada en s›k karfl›laflt›¤›m›z primer demans tablosu olan Alzheimer has-tal›¤› tart›fl›lacakt›r. Demansl› hastada tedavi sadece medikal de¤ildir. Olay›ngerek hastaya, gerekse ailesine getirdi¤i psikolojik, sosyal ve ekonomik yükbir bütün içinde ele al›nmal›, karfl›lafl›labilecek hukuki sorunlar üzerinde ailefertleri, hastan›n haklar› korunacak flekilde ayd›nlat›lmal›d›r. Hastay› öncelik-le en huzurlu olaca¤› ortam içinde tutmak ve rahat etmesini sa¤lamak gerekir.Bu ev ortam› ya da mecbur kal›nd›¤› zaman bak›m evleri olabilir. Hastan›ngünlük yaflama uyumunu bozmayacak -optimal- koflullarda tutulmal›, izolas-yonundan kaç›n›lmal›d›r. D›fl uyaranlar› kesilmemeli ancak hastay› irrite ede-cek boyutlarda olmamas›na dikkat edilmelidir. Hastaya nas›l yaklafl›laca¤› ai-le fertlerine anlat›lmal›, olanak varsa bu konuda uzmanlaflm›fl uzmanlar›n, ku-rumlar›n ve derneklerin dan›flmanl›¤›n› sa¤lamak için yol gösterilmelidir.Hastan›n sistemik de¤erlendirilmesi iyi yap›lmal› ve bu aç›dan gereken teda-vi düzenlenmelidir. ‹drar tutamayan ve demans› hafif veya orta derecede olanhastalarda bu sorunun ay›r›c› tan›s›, gerekti¤inde bir nöro-ürolo¤un konsültas-yonuna baflvuralarak sa¤lanmal›, bulunan sonuca göre nedene ve/veya semp-toma uygun tedavi yap›lmal›d›r.

Demansl› hastalar›n kullanmakta olduklar› çeflitli ilaçlar›n etki mekaniz-malar›, yan etkileri, baflka ilaçlarla etkileflimleri ve di¤er farmakolojik özel-likleri iyi tan›nmal›d›r. Örne¤in anti-kolinerjik etkileri olan ilaçlar›n demans-l› hastalarda konfüzyona yol açabilecekleri, benzer flekilde bir yan etkininbenzodiazepinlerle de görülebilece¤i unutulmamal›d›r.

Klinik olarak sakin ve göreceli olarak iyi giden demansl› bir hasta birdenbozuldu¤unda öncelikle araya giren infeksiyon veya di¤er sistemik-metabolikbir neden öncelikle aranmal›d›r.

Demans geliflimi üzerinde etkili ilaçlarKolinesteraz inhibitörleri: Günümüzde Alzheimer hastal›¤›n›n çözümü

söz konusu olmamakla birlikte son y›llarda "kolinerjik" teoriden yola ç›k›la-rak gelifltirilen ve eksilen asetilkolini artt›rmaya yönelik kolinesteraz inhibi-törleri ile kongnitif y›k›m k›smen de olsa baz› hastalarda yavafllat›labilmekte-dir. Bu ilaçlar içinde yer alan tacrine ülkemizde bulunmamaktad›r. Ancakgünde 4 kerede verilmesi ve hepatotoksik etki gösterebilece¤inden özellikleilk aylarda 1-2 haftada bir kan tetkiklerinin yap›lmas›n›n gereklili¤i kullan›-m›n› s›n›rlamaktad›r. Buna karfl›l›k yeni geliflitirilen donepezil ve rivastigminetkin maddelerinini içeren ilaçlar›n gerek günde bir veya iki kerede verilebi-lir olmalar›, gerekse yan etkilerinin azl›¤› kullan›m kolayl›¤› getirmektedir.

135

S‹VA, A

136

Bu tür ilaçlarla en s›k karfl›lafl›lan yan etkiler bulant›, ishal vb gastrointestinalsemptomlard›r. Donepezil (Aricept) ülkemizde 1998 y›l›nda kullan›ma sunul-mufl olup, günde bir kez 5 mg olarak bafllanmakta ve genellikle birinci ay›nsonunda 10 mg'a ç›k›larak tedavi bu dozda sürdürülmektedir.

Anti-oksidanlar: Selegiline (2x5 mg) ve α-tocopherol (E vitamini-2x1000IU)’ün orta derecedeki Alzheimer demans›n›n geliflimini yavafllatt›klar› gös-terilmifltir.

Anti-inflamatuar ilaçlar: Bu ilaçlar›n demans gelifliminde yavafllat›c› roloynayabilecekleri öne sürülmüfl olmakla birlikte bunu gösteren bir indomet-hacin çal›flmas› d›fl›nda yeterli kan›t ve klinik çal›flma yoktur. Prednisone ile

Tablo 9Alzheimer demans›nda uygulanabilecek tedavi seçenekleri

Kognitif y›k›mKolinesteraz inhibitörleriTacrine (Cognex - ülkemizde yok)Donepezil (Aricept)Rivastigmine (Exelon)

Anti-oksidan / non-spesifik ilaçlarSelegiline (Seldepar)E vitamini (α-tocopherol)C vitamini

?Ginko biloba (Tebokan fort, Ginkobil)

NSA‹-‹laçlar‹ndomethacinÖstrogen

?ACTH

Ajitasyon ve di¤er davran›fl bozukluklar›Klasik anti-pisikotiklerHaloperidol (Norodol)Thioridazine (Mellerettes 10 mg; Melleril 25 ve 100 mg)

Sulpiride (Sulpir 50 mg; Dogmatil 200 mg)

Yeni anti-pisikotiklerRisperidone (Risperal)Olanzapine (Zyprexa)Quietzapine (Seroquel-ülkemizde yok)

Anti-epileptiklerCarbamazapine (Karazepin, Karbelex, Tegretol, Temporol)Valproate (Depakin, Depakin Chrono; Convulex)


sürmekte olan bir çal›flma vard›r. COX-2 etkili NSA‹ ilaçlar›n denenmesi dü-flünülmektedir.

Östrojen: Hippokampal ve kolinerjik nöronlar üzerindeki reseptörlere et-ki, antioksidan etki ve sinir büyüme faktörlerinin serbestleflmesi gibi meka-nizmalarla demans›n ilerlemesini yavafllatabilece¤i ileri sürülmüfltür.

Di¤erleri: Muskarinik agonistler, anti-amiloid stratejiler, nörotropik fak-törler vb. ile ilgili çal›flmalar sürmektedir.

Sempomatik tedavilerNöro-psikiyatrik bozukluklar: Delüzyonlar, hallüsinasyonlar, ajitasyon

ve agresyon demansl› hastalarda nadir olmayarak görülmektedir. Bu hastalar-da haloperidol (damla, 0.5 - 3 mg/g), thioridazine 20 - 100 mg, ve özellikleyan etkileri çok daha az olan yeni antipsikotikler kullan›labilir. Bunlar flu an-da ülkemizde bulanan olanzapine (5-20 mg/g), risperidone (0.5-5 mg/g) vesülpiride (25-200 mg/g) dir.

Ajitasyonun kontrolünde valproate ve carbamazepin gibi antiepileptikle-rin de etkili olabilece¤i yak›n zamanda bildirilmifltir.

Depresyon kimi zaman demansiyel tabloyu örtebilir, demans› taklit edebi-lir veya demansa efllik edebilir. Bu hastalarda özellikle anti-kolinerjik yan et-kisi olmayan antidepresanlar› seçmek uygundur. Bunlar›n bafl›nda SSRI gru-bu (ör. fluoxetine, sertraline, citolapram) gelir. Trazodone genellikle uykusuz-lu¤a ve kimi zaman ajitasyona yönelik olarak kullan›lmaktad›r.

MULT‹PL SKLEROZGünümüzde multipl skleroz’un (MS) tek bir hastal›ktan ziyade merkezi si-

nir sisteminin inflamatuar-demiyelinizan özellikteki çeflitli hastal›klar›n› içe-ren bir hastal›klar grubu oldu¤unu kabul eden görüfller giderek daha çok ta-raflar toplamaktad›r. Bu spektrum içinde optik nörit, tranvsvers miyelit veMSS’ye ait monofazik di¤er nörolojik sendromlar (ör: beyin sap› sendromu);ADEM, Marburg hastal›¤›, Ballo, ataklarla seyreden “klasik” MS, primer vesekonder progressif MS tablolar› gelmektedir.

MS’te tedavi uygulanma amac›na yönelik olarak üç aflamada de¤erlendi-rilmektedir:

1. Atak tedavisi

2. Semptomatik tedavi

3. Uzun dönemli tedaviler

137

S‹VA, A

138

Ancak bu tedavilerin nas›l, ne zaman ve hangi MS’liye uygulanaca¤› ge-nellikle bu konuda deneyimi olan uzmanlara ve merkezlere b›rak›lmal› veyadan›fl›lmal›d›r. Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde bu hastalar›n tedavileri-ne ba¤l›l›klar› ve uyumlar›, komplikasyonlar›n veya baflka sorunlar›n gelifli-minin izlenmesine öncelik verilmeli ve bu konularda ülkemizde giderek say›-lar› artan MS merkezleri ile iflbirli¤i içine girilmelidir.

Atak tedavisiMS’te her atak tedavi edilmez. Genellikle MS ile uyumlu kabul edilen ilk

ataklarda ve daha sonra yineleyen ataklardan sadece hastada günlük yaflam›anlaml› derecede k›s›tlayacak flekilde fonksiyonel defisit geliflenlerde atak te-davisinin uygulanmas› gündeme gelmektedir. Araya giren bir üst solunumyollar› infeksiyonu ya da üriner infeksiyon gibi sistemik durumlarda veya a¤›rstress, fizik yorgunluk alt›nda olanlarda daha önceden varolan semptomlardaoluflan art›fl› atak olarak kabul etmekte acele etmemek gerekir.

Atak tedavisinde genel uygulama hastalara 5 ile 10 gün aras›nda de¤iflensüre ile günde 1000 mg i.v. metil prednizolon (‹VMP) vermektir. Genellikle100 cc %5 Dekstroz içinde 1-2 saat içinde i.v. perfüzyonla ve ambulatuar ola-rak, yani hasta hastaneye yat›r›lmadan uygulanan bu tedaviden sonra hastan›n-defisiti göz önüne al›narak- sürdürebilece¤i günlük yaflama dönmesi öneril-mektedir. Cerrahpafla T›p Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dal›, Klinik Nöro-im-munolji Ünitesi bünyesinde MS’li hastalara uygulanan ‹VMP tedavisi bittik-ten sonra oral prednisolone / prednisone tedavisine geçilmemektedir. Baz›merkezlerde 80-60 mg prednisolone / prednisone ile bafllayarak 11-14 güniçinde günafl›r› doz düflürülürek ilaç kesilmektedir. Her ne kadar bir deneyselhayvan (EAE) modelinde kortizonun birden kesilmesinden sonra rebound!olaca¤› bildirilmiflse de klinik deneyimde bu olas›l›k ile karfl›laflma olas›l›¤›çok düflüktür. ‹VMP tedavisinin kesilmesinden sonraki 48-106 saat içinde hi-potalamik-hipofizer-sürrenal aksisin giderek normal fonksiyonlar›n› kazana-bildi¤i gösterilmifltir. Bu nedenlerle yan etki profilinin daha az oldu¤u gözö-üne al›narak oral steroide geçmemek e¤ilimindeyiz. Bu tedavinin uyguland›-¤› kiflilerde gastro-intestinal herhangi bir yak›nmalar› olmasa bile midede ba-z› de¤iflikliklerin oldu¤unu bir çal›flmam›zda göstermemizden sonra rutin ola-rak iki hafta süre ile omeprazol veya lomeprazol vermekteyiz. Oral steroidkullan›m› ile ilgili yak›n zamanda bildirilen çal›flmalara pek itibar etmemek-teyiz.

Baz› hastalarda atak tedavisi olarak ACTH uygulamas›n› (7 gün günde 1mg/ml, sonra gün aralar›n› açarak 1 ay içinde kesme, total doz=12 mg) sür-dürmekteyiz.


Semptomlara yönelik tedaviMS seyri s›ras›nda çeflitli semptomlar ve nörolojik komplikasyonlar ile

karfl›lafl›labilmektedir. Bu semptomlar ve tedavileri afla¤›da özetlenmifltir.

a. Depresyon: Genillikle SSRI grubu ilaçlar tercih edilmektedir. Fluoxe-tin’in deneysel MS modelinde sitokinler üzerinde olumlu etkisi gösterilmifltir,ancak klinik çal›flma yoktur.

b. Fatigue (MS halsizli¤i / yorgunlu¤u): Amantadin 100 mg tbl, gündeiki kez. Ülkemizde yoktur, yurt d›fl›ndan getirilmektedir. Fluoxetine’in deMS’te antifatigue etki gösterebilece¤i bildirilmifltir.

c. A¤r›l› sendromlar ve paraksismal di¤er sendromlar: Valproate, carba-mazepine, lamictal ve henüz flu anda ülkemizde bulunmayan ancak 1999-2000 içinde kullan›ma sunulmas› beklenen gabapentin. Kronik a¤r›larda SSRIveya amitriptilin, bu tedavilere yan›ts›z olanlarda contramal kullan›m› sözko-nusu olabilir.

d. Spastisite: Baclofen ve tizanidin. A¤›r spastisite olgular›nda baclofenpompas› uygulamas› düflünülmelidir. Bu yöntem 1998 y›l›nda ülkemizde deuygulanmaya bafllanm›flt›r.

e. Sfinkter sorunlar›: Genellikle üriner sistem ile ilgili sorunlarda mutla-ka bir nöro-ürolog ile birlikte mesane/üreter-sfinkter fonksiyonlar› araflt›r›l-makta ve ondan sonra en uygun tedaviye geçilmektedir. Bu amaçla tam idrartahlili, üro-sonografi (böbrekler ve mesanede rezidü?) ve ürodinami/flow ça-l›flmalar› yapt›r›lmaktad›r. Yetifltirememe/enkontinans ve çok s›k idrara gidil-mesi durumlar›nda oxybutinin ve desmopressin nazal sprey, kontrendikasyonyoksa kullan›lmaktad›r. Ancak bu tür yak›nmalar› olan ve testlerin ço¤unluk-la dissinerjik mesane gösterdi¤i hastalarda en uygun tedavi temiz aral›kl› ka-teter uygulamas›d›r.

Uzun süreli tedavilerTeorik olarak bu tedavi uygulamas›nda amaç sürmekte olan inflamatuar

olay›n bask›lanmas›na ve y›k›ma u¤ram›fl miyelinin yeniden yap›m›na yöne-lik olmaktad›r. Ancak günümüzde bilinen tedavilerin hiçbirinin bu amaçlar›tam olarak yerine getirdikleri söylenemez.

MS’te gözlenen özürlülü¤ün miyelin y›k›m› ve ona sekonder olarak geli-flen aksonal dejenerasyonla iliflkili oldu¤u kabul edilirken, yak›n zamanda ya-p›lan çal›flmalar aksonal etkilenmenin baz› hastalarda miyelin inflamasyonuile birlikte erken dönemde ortaya ç›kt›¤›n› göstermifltir. Bu bulgular geçti¤i-

139

S‹VA, A

140

miz y›l MS’le iliflkili baz› bilimsel kurulufllarca ABD’de hastalarda immuno-modulatuar tedavilerin mümkün oldu¤unca erken bafllamas› yönünde önerileryap›lmas›na yol açm›flt›r. ‹nterferon beta 1b (Betaferon) ve interferon beta 1a(Avonex; Rebif) ile glatiramer asetat (Copaxone) günümüzde onaylanm›flimmunomodulatuar ilaçlard›r. Zaman içinde azalmakla birlikte bu ilaçlar›nhalsizlik, atefl, deri döküntüleri vd yan etkileri vard›r. Öte yandan hergün, gü-nafl›r› ya da haftada bir uygulan›m flekilleri özellikle genç kiflilerde “psikolo-jik” bir yük getirmektedir. Bu ilaçlar›n getirdi¤i sorunlar sadece bu olmay›pekonomik yükü de çok a¤›rd›r. Üstelik ne zaman kesilebilecekleri de kesinolarak bilinmemektedir. MS’lilerin hepsinde hastal›¤›n a¤›r seyretmeyece¤inide an›msarsak bu tür tedavi yaklafl›mlar›na çok çabuk karar verilmemesigerekece¤i de kendili¤inden ortaya ç›kmaktad›r. Bu ilaçlar›n kullan›lmas›nabu konuda uzmanlaflm›fl hekim ve merkezlerin karar vermesi gerekmektedir.Ancak y›llar boyu sürecek bu tedavilerin kullan›m› s›ras›nda ortaya ç›kabile-cek sorunlar›n birinci basamak hekimlerce çözümlenmesi gerekebilir.

Bu tedaviler (interferon beta 1b ve 1a ve glatiramer asetat) ataklarla sey-reden MS’te, son iki y›l içinde ciddi nörolojik-fonksiyonel, defisit ile seyret-mifl ve atak tedavisi gerektirmifl en az iki veya daha fazla atak bildiren,MR’lar›nda da hastal›k aktivitesi gözlenen MS’lilerde bafllanmaktad›r. 1998içinde “interferon beta 1b” nin sekonder progressif MS’te hastal›ktaki iler-lemeyi k›sm›n de yavafllatabilece¤i bildirilmifltir. Dolay›s› ile bu endikasyoniçin kullan›m› söz konusudur.

Azathioprin’in ataklarla seyreden MS’te zay›f olmakla birlikte etkisi ol-du¤u kabul edilmekte ve genelde günde 150 mg olarak verilmektedir. Prog-ressif tip MS’te kesin etkinli¤i gösterilememifltir. Methotrexate’›n progressifMS’te üst ekstremite fonksiyonlar›n› k›smi koruyucu etkisi bildirilmifltir, kul-lan›m dozu haftada bir gün 7.5-10 mg’d›r.

K›smen defisiti geliflmifl MS’lilerde yap›lmas› ve sürdürülmesi en önemliuygulaman›n “rehabilitasyon” oldu¤u unutulmamal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Bogousslavsky J (ed). Acute Stroke Treatment. Martin Dunitz Limited, London, 1998.

2. Denktafl H. Beyin damar hastal›klar› (Beyin krizi). Be¤er T (ed), Geriatrik Hasta ve Sorunlar›. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakül-tesi Sürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 9., 1998; 59-72.

3. Easton JD (Suppl ed). Current Advances in the management of stroke. Neurology 1998: 51 (Suppl 3): S01-S73.

4. Eker E. Yafll›da demans. Be¤er T (ed), Geriatrik Hasta ve Sorunlar›. ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimiKomisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 9., 1998; 43-58.

5. Farlow MR, Evans RM. Pharmacologic treatment of cognition in Alzheimer’s dementia. Neurology 1998: 51(suppl 1): S36-S44.

6. K›z›ltafl S, ‹meryuz N, Gurcan T, Siva A, Saip S, Dumankar A, Kalayc› C, Ulusoy NB. Corticoetoroid therapy augmentsgastroduodenal permeability to sucrose Am J Gastroenterol 1998; 93(12): 2420-5.


7. Knopman SD. Update on primary treatments for Alzheimer’s disease. Dementia Update, Education Program Syllabus,American Academy of Neurology. 1998, 8FC.001-115 - 8FC.001-132.

8. Siva A. Bafl a¤r›s› - Dünya ve Türkiye’de görülme s›kl›¤›, kifliye ve toplama getirdi¤i yük. Siva A, Kaytaz A (ed), BaflA¤r›lar›-Bafl Dönmeleri, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 10., 1998;11-14.

9. Siva A. Primer bafl a¤r›lar›nda tedavi. Siva A, Kaytaz A (ed), Bafl A¤r›lar›-Bafl Dönmeleri, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p FakültesiSürekli T›p E¤itimi Komisyonu Yay›nlar›, ‹stanbul, No 10., 1998; 55-77.

10. Siva A, Kesselring J, Thompson A (eds). Frontiers in Multiple Sclerosis, Volume II. Martin Dunitz Limited, London, 1999.

141

Documents

NÖROLOJ‹DE AKILCI ‹LAÇ KULLANIMI - İ.Ü ... · Hastan›n ekonomik durumu, ilac›n etiket fiyat› ve hastada ilaç ba¤›ml›l›¤›na ... Paracetamol (acetaminophen):