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Pago en la cuenta bancaria de APICI, 0049-5138-15-2516626589 Banco Santander Central
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D A T O S P E R S O N A L E S
NOMBRE PRIMER APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO SEGUNDO APELLIDO
CALLE Nº PISO
POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO FAX E-MAIL
WEB NIF/CIF
D A T O S P R O F E S I O N A L E S
ENTIDAD DE TRABAJO
CARGO
TÍTULO PROFESIONAL
OTROS TÍTULOS
D i r e c c i ó n E m p r e s a
CALLE Nº PISO
POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO FAX E-MAIL
WEB NIF/CIF
D A T O S B A N C A R I O S
NOMBRE ENTIDAD
CALLE Nº
POBLACIÓN PROVINCIA CÓDIGO POSTAL
Nº CUENTA COMPLETO
.................................................................... F O R M A D E P A G O ( 5 0 € a n u a l e s )
Muy Sres. míos: Ruego a Uds. que hasta nuevo aviso atiendan los recibos correspondientes a la
ASOCIACIÓN DE PROFESIONALES DE INGENIERÍA DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS
(APICI), con cargo a mi c/c o libreta de ahorros detallada en el apartado DATOS BANCARIOS.
Pago en la cuenta bancaria de APICI, 0049-5138-15-2516626589 Banco Santander Central
Hispano (Adjuntar justificante de ingreso o transferencia).
........................ F A C T U R A R A : Datos personales Datos profesionales
Atentamente les saluda: En , a de de 2009
Firmado: D/Dª
Por favor, enviar por fax al número 91 571 50 24 o por correo a: APICI, Avila 18 – 28020 Madrid – España.
Visite nuestro sitio web www.apici.es