Nome do paciente: Código:

Tipo sanguíneo

Tem algum problema de saúde ?

Está fazendo algum tratamento médico? Qual?

Nome do médico Telefone do médico

Está grávida? Quanto tempo?

Já se submeteu à anestesia geral?

Já se submeteu à anestesia local?

Sentiu-se mal durante a anestesia?

Se sim, descreva

Você já teve alguma doença grave? Qual?

Você já fez algum tipo de cirurgia? Qual?

Você está tomando algum tipo de medicamento?

Quais?

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Tem alergia a corticoide?

Toma anticoncepcional ou faz terapia hormonal?

Já tomou Penicilina?

Se sim, descreva

Já teve algum problema de alergia?

Se sim, descreva

Teve alguma reação alérgica com algum tipo de medicamento?

Se sim, descreva

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

VOCÊ OU ALGUÉM DA SUA FAMÍLIA TEM OU TEVE:

Hipertensão? Qual sua pressão artéria normalmente: /

Diabetes?

Toma insulina?

HIV?

Endocardite bacteriana?

Cardiopatia congênita?

Febre reumática ou reumatismo no sangue?

Sopro patológico?

Prolapso da válvula mitral?

Válvula protética?

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

FICHA DE ANAMNESE As informações são estritamente confidenciais e serão utilizadas apenas pelos profissionais da clínica no decorrer do tratamento.

Angina de Peito?

Infarto do Miocárdio?

Acidente Vascular Cerebral (Derrame)?

Sente dor ou pressão no peito?

Seus tornozelos incham após caminhadas?

Sente dificuldade de respirar quando se deita?

Já fez tratamento para anemia?

Apresenta cansaço ao mínimo esforço?

Tem Taquicardia?

Ansiedade?

Sofre de alguma doença hemorrágica?

Teve episódio de hemorragia ou sangramento anormal?

Apresenta manchas roxas na pele sem causa aparente?

Artrite ou outro problema articular?

Úlcera gástrica?

Hepatite? Qual tipo?

Já se submeteu à radioterapia para tratamento de algum tumor maligno?

Você está em tratamento psiquiátrico?

Se sim, descreva doenças e medicamentos:

Você tem algum vício? Qual?

Você tem alguma doença ou problema que não tenha sido mencionado em alguma das questões acima?

Se sim, descreva:

Eu declaro que as informações acima prestadas são verdadeiras e que

fui esclarecido sobre todos os termos técnicos que constam neste documento.

RG CPF Data: /

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

Sim Não

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Sim Não

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Assinatura do paciente ou responsável legal

FICHA DE ANAMNESE As informações são estritamente confidenciais e serão utilizadas apenas pelos profissionais da clínica no decorrer do tratamento.