Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom

Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom


Identifiera kranskärlssjukdom

• Metoder – EKG– Arbetsprov– Ekokardiografi – Hjärt-MR– CT – Kranskärlsröntgen

– Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi


Provokation av koronar flödesreserv


Syrebehovet styr perfusionen

• Syrebehovet styr blodflödet• Syreextraktionen är i vila 70-75%

– förändras inte nämnvärt vid ökat arbete

• Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde – därigenom påverkas upptaget av isotopen

• Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet– i systole

• komprimeras endokardiella kärl• epikardiella kärl är öppna• vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt


Flödesreglering i myokardiet

• Blodflödet – följer det metabola kravet i myocyterna– metabol dilatation & myogen mekanism

• Autoreglering av flödet– oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa

gränser

• Aktiv hyperemi– ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete

• Reaktiv hyperemi– ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde


Tecken på koronarinsufficiens

• Flödesrubbning i kranskärlen– otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav– reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid

provokation av flödesreserven– ofta en effekt av koraronarstenos

men är inte detsamma som koronarstenos!

• Nedsatt myocytfunktion– cellruptur vid akut infarkt– fibros efter genomgången infarkt– nedreglering av myocytfunktionen

• ”kronisk” flödesrubbning - hibernering• efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning

– tex PCI, trombolys, svår spasm

A

B

C


EKG-triggad perfusionsscintigrafi

• Isotopteknik • Regional

isotopaktivitet– ”proportionellt” mot

uttaget i muskelcellen

• Upptaget regleras av– blodflödet i små kärl -

kapillärerna– hjärtcellens

syreförbrukning• oxidativ metabolism• mitokondrieaktivitet

Rörlig bildCine-loop

gammakamera


Koronar flödesreserv

• Förmågan att öka flödet vid ökat behov– flöde vid hyperemi / flödet i vila

• Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik– relativ signalintensitetsfördelning inom VK– motsvarar en relativ flödesfördelning – semi-kvantitativt mått på regional relativ

perfusion– indirekt ett mått på koronar flödesreserv


Tc-märkta perfusionsmarkörerMIBI - Tetrofosmin

• Öppna blodkärl• Aktiva mitokondrier• Ideal markör

– linjärt upptag vs flöde• Faktiskt markör

– icke-linjär ökning– låga flöden

• överskattas– höga flöden

• underskattas

• Hjärt-scint– Perfusionsscint– en bild av flödet

uppt

ag

blodflöde

Idealt

”Faktiskt”

1 3 5


Myokardperfusionsscintigrafi

• Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots …– suboptimala flödesmarkörer– bristande spatiell upplösning– vissa tekniska och metodologiska svagheter

• Är en standardiserad metod

• Är internationellt spridd

• Har massivt vetenskapligt stöd


Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi

• Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen– anatomiska anomalier

• fistlar, intramuskulär passage, annan anomali

– arterioscleros• stenoser i kranskärlen

• Stationär upptagsdefekt- nedsättning även i vila– hjärtinfarkt

• förbättras inte efter revaskularisering

– hibernering• Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering!• minskar risken för strukturförändringar inom VK


Hibernering / stunning / infarkt

• Nedreglering av hjärtats metabolism– perfusionsnedsättning– nedsatt regional systoliskt funktion

• Hibernering/infarkt– stationär nedsättning med sänkt regional EF– hibernering

• förbättrad VK-funktion vid revaskularisering

• Stunning– reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk

funktion• förbättrad funktion efter den ischemiska episoden• ”spontan” revaskularisering


Patientförberedelser

• Kaffein eller tein och Coca-cola – Utsätt de senaste 24 timmarna– 2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten,

inte RPP– större effekt i post-stenotiskt segment

• Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract)

• β-blockad– Utsättning 24-48 timmar


Effekt av medicinering eller inte

• Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta

• Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt – om patienten inte medicinerar

• Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt – om patienten medicinerar


Kärltonus

• Glatt muskulatur– Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion

• Lokal reglering, metabol reglering från endotelet– O2, H+, K+, ATP-känsliga K+-kanaler,

Ca2+kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion)

• Neurogen vasokonstriktion– Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens

• Hormonell effekt– Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II– α-receptorer, vasodilatation– β-receptorer, ökar RPP


Metoder för provokation av koronarinsufficiens

• Cykelarbetsprov – Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga

och symtom utöver perfusionsbedömningen.

• Adenosin med eller utan cykelarbete– Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska

eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker.

• Dobutamin– Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma

En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad.


Cykelarbete

• Läkare i omedelbar närhet

• Målfrekvens– Minst 85% av

max hjärtfrekv

• Beakta– EKG-reaktionen– Bltr minskning– arytmier


Adenosin • 5-min protokoll• läkare

närvarande• svag misstanke

på astma– ventoline

• lindrig KOL• BLTR, HF, EKG• oftast med

arbete, 30-50W• vila vid

– LBBB, pacemaker

– Funktionella hinder

TID BLTR HF symtom EKG biverkningar

vila före

ange watt 30-60 Watt

infusion

0-1min

1-2min

2-3min

injektion av isotop

3-4min

4-5min

vila efter

avbryt infusionen

0-1 min

2 min

4 min

6 min

10 min


Dobutamin

• läkare närvarande

• målfrekvens– Minst 85% av

max hjärtfrekv

• Beakta– EKG-reaktionen– Bltr minskning– arytmier

Tid dos BLTR HFANGIN

A EKG övr

VILA

3 min/dos

µg/kg/min

10

20

30

40

tillägg 40

iv atropin

0.25 mg*4 40

40

40

EFTER

0-1 min, osv


Målet med provokationen vid koronarsjukdom

• Arbetsprov och dobutaminprovokation

– framkalla regional flödesminskning och ischemi– förutsättning

• minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) • nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min

– bröstsmärta och/eller EKG-förändringar– vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin

• Adenosinprovokation– framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion– ger ibland ischemi – bröstsmärtan är ospecifik– ST-sänkning indikerar vanligen ischemi

Documents

Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom