NORDISKT MEDICINSKT BREav. PESTBAND. Nr 16,

Lidt om Diagnosen og Behandlingen af Fr. colli femoris.

Af

Prof., Dr. med. J. I X O O L A Y B E I .

Christiania.

Jeg bax nylig gjennemlgst den med Rette berumte Chi- rurg TH. ROOHERS: 2Beitriige zur Kenntniss einiger praktisch wichtiger Fracturformem; 111 Afsnit : ,Die Fracturen am oberen Femurende, (1896, CARL SALLMANN, Base1 & Leipzig) og finder det rimeligt a t gjure nogle Bemiirkninger.

Der er for Tiden en temmelig stgrk Tendens ti1 a t om- bytte iildre anatomiske og chirurgiske Navne med nye. For Chirurgiens Vedkommende er denne Ombytning af Navne i vtisentlig Grad berettiget, pbgrund af nuiere klinisk og patho- lagisk-anatomisk Kjendskab ti1 vedkommende Sygdomstil- stande, men dette er ikke altid Tilf8ldet og af og ti1 vil efter mit Skjon denne Navneombytting og Fordgelse af Navne- Underarter kunne bidrage ti1 at gjore Sagen dunklere end fur, iaiir for de medicinske Studerende og yngre Lager; disse Forandringer ere heller ikke blevne enstemmigt anerkjendte af de chirurgisks Autoriteter forovrigt.

Professor TH. KOCHER foresllr f. Ex. istedetfor de gamle kjendte Benavnelser pB Fracturer i den 6vre Extremitet af Femur (Fr. colli femoris intra- & extracapsularis, impacta & non impacta) folgende Sygdomsrubriker : A. Fractura supratrochanterica.

1) Fr. colli femoris superior s. subcapitalis. 2) Fr. colli fern. intertrochanterica. N o d Med. Ark. Festband. 1

f! NORD. MED. ARK., FESTBAND, N:r 1 6 . - J. NICOLAYSEN.

B. 3) Fr. pertrochanterica. 4) Fr. subtrochanterica. 5 ) Combinirte Fracturen mit dem Haupttypus der Y-

6) Fr. des Trochanter major. Han anfarer desuden sorn Underarter for de fleste af

a) Fr. impacta, b) Fr. non impacta, c) Fr. rotatoria, d) Fr. abducta, e) Fr. adducta, f) Fr. extensa,

Fractur.

disse Arter:

alt efter den dislocerede Stilling, som det nedre Brudstykke indtager ti1 det bvre.

Disse talrige Underafdelinger ere efter min Erfaring fordetmeste alene af pathologisk-anatomisk Interesse og de opdages oftest fbrst pB Sektionsbordet eller ved en Operation. Diagnosen er i de allerfleste Tilfglde af de fleste af Under- arterne (ntir undtages Fr. trochanteris majoriR og Fr. sub- trochanterica) sti usikker, a t Opstillingen af alle disse Un- derafdelinger beroves sin kliniske Betydning. Praktisk talt vil man, i Patientens levende Live, med yderlig fti Undtagel- ser vare henvist ti1 a t skjelne emellem de store Hovedaf- delinger, som j o ikke skille sig fra de aldre Inddelinger undtagen hvad Bentivnelserna angbr.

Idet jeg nedenfor kortelig aka1 gjennemgti Symptomer og Diagnose af herhen harende Brud, slledes sorn de i en Rhkke af Wr ere blevne h r t e ved den Chirurgiske Klinik pB Rigshospitalet for de medicinske Studerende, trbster jeg mig til, at Laserne tBlelig let ville finde sig tilrette i Praxis dermed, idet Undersbgelsesmethodene tillige i h6i Grad ere hensynsfulde imod Patienterne og sparer dem nilsten alle Smerter.

FGllessymptorner pd Fractura colli femoris: 1) Oplysning om, at Patienten er kommet tilskade ved

Fald p l Siden af eller bagover imod Hofteregionen, eller om Fald af tunge Gjenstande pb denne Region.

2) Underextremiteten ligger lidt flekteret i Hofteleddet, adduceret og supineret.

Bskkenet uttir hoiere og lgngere fortil pti den syge Bide.

LIDT OM DIAQNOSEN OG BEHANDLINQEN AF FR. COLLI FEMORIG. 3

3) BUROWS Vinkel') er mindre end en ret, som Folge af Trochanters Oprykning.

4) Forkortelse af Underextremiteteii; vivkelig pdgruiid af Dislokation pB Brudstedet, og Graden af denne Dislokation s t k i direkte Forhold ti1 Formindskelsen af Bmows Vinkel, 3 : ti1 Oprykningen af Trochanter ; tiZsyneladende forkortet pb- grund Ldrets Flexion, Adduktion og Biikkenets Oplbftning pd den syge Side.

Siirskilte Symptomer for: a) Fr. coZli fernoris intracap- szclaris:

1) Hvis vedkommende Patient er over 60 b r , eller om der er tydelige Tegn p% AfFtildighed tilstede (tidlig Senilitet, Atheromasi af Arterierne, Atrophi af Musklerne) ogsd hos Patienter i en noget yngre Alder (50-60 Ar).

2) Oplysning om, a t Beskadigelsen er fordmaget ved en mindre Vold, en Snubling, et Feiltrin, et mindre voldsomt Fald pd Siidet eller Eoften, og at Patienten derefter ikke har kunnet reise sig eller stotte pB Benet.

3) Ingen eller ubetydelige Contusionsmtirker i Regio coxoe; der kan komme Sugillationer flere Dage efter, men almindeligst ere de lidet fremtrlidende.

4j Ringe Svulst i Ledregionen; ingen Svulst af Trochan- ter og overste Del af LArdiafysen, ingen Omhed for lettere Tryk her, medens der almindelig er stark Smerte for Tryk imod den forreste og mediale Del af LBrhalsen.

5 ) Formindskelse af BUROWS Vinkel, o : Oprykning af Tro- chanter major, der kan vlire og ofte er forsvindende liden strax efter Beskadigelsen, men viser sig tydelig efter l/a-

1 Dogn og tiltager endnu mere i de folgende Dage. Anm. Undtagelaesvis findes Extremiteten ikke adduceret

eller ligger endog tydelig abduceret med tilsvarende Sankning af Biikkenet pi% den syge Side og lavere Stand af Spina ilei anterior superior (Bagoverdreining af Biikkenet). Endnu meget sjeldnere findes Extre- miteten ikke supineret eller endog proneret, men disse sjeldne Deviationer, der nasten uden Undta- gelse tor ansees for a t t v&re opsthede under Trans- porten, Afkltidningen og Placeringen i Sengen, for-

') Hvorom ndfarligere nedenfor.

4 NORD. MED. ARK., FESTBAND, N:r 16. - J. NICOLAYSEN.

svinde nasten uden Undtagelse efter nogle Timer op ti1 et Dbgn og den ovenfor anfbrte Stilling: Ad- duktion o g Supination og voxende Formindskelse af BUROWS Vinkel er da tydelig tilstede.

Fr. colli femoris intracapsularis impacta er en sjelden Forekomst og endnu sjeldnere af nogen solid Beskaffenhed; der er da Mulighed for at Patienten har kunnet reise sig, j a stll, endog g l nogle Skridt, for s l at falde sammen idet Ind- kilingen svigter, og Patienten bliver nu ude af Stand ti1 videre a t stbtte eller endog rbre pb Benet. BUROWS Vinkel er ved Impaction strax tydelig formindsket altefter Indkilin- gens Grad og holder sig uforandret ialfald i nogen Tid, og Benet holdes adduceret og supineret. Senere kan Atrophi af det bvre Brudstykke bevirke tiltagende Formindskelse af Bu- ROWS Vinkel.

Hvis Periost og den viscerale Synovialbekladning pH LBrhalsen ikke er ganske overrevet pll Brudstedet, s l at Brudfladerne i nogen Grad ved Rester af dem holdes sammen i mer eller mindre disloceret Stilling, vil det vare shgodtsom ugjbrligt at skjelne dette fra Impaction, med mindre der gjbres Rotationer af Llret , hvilket mll ansees for at v&re utilrbde- ligt, fordi man herved lettelig kan forlrsage Ophavelse af Impactionen eller Overrivning af Periost- og Synovialrester, der holde Brudfladerne imod hinanden, hvorved Udsigten ti1 benet eller kortfibrbs Tilheling af Bruddet forskjertses.

Anm. I . A t opstille Diagnosen Fr. colli femoris mixta, 3: at Bruddet fortil ligger indeni Ledkapselen, bag- ti1 er udenfor samme, har et fuldkommen berettiget pathologisk-anatomisk Grundlag (SMITH, Baltimore), men klinisk at gj6re denne Diagnose med fuld Sik- kerhed er i mange Tilhlde ugjbrligt. Sandsynlig kan Diagnosen blive hos ikke for gamle eller affal- dige Patienter, nbr man kan pLvise en Brudkant pb Eorsiden af LBrhalsen e t Stykke indenfor Linea in- tertrochanterica; men da man ikke kan palpere Brud- linien i sin Helhed, kan man ikke finde ud, om Brudlinien glr bagtil, bagtil udad - eller bagtil indad, og derfor kan man ikke komme nilrmere end

LIDT OM DIAGNOSEN OG BEHANDLINQEN AF FR. COLLI FBMORIS. 5

ti1 en Sandsynlighedsdiagnose. Prognosen bliver, hvis der ikke er Impaction, eller det lykkes under Behandlingen at fixere Brudfladerne godt imod hin- anden, omtrent som ved en ren intrakapsular Fractur, sd. at denne Underarts Diagnose ikke har nogen stilrre klinisk Interesse.

Sgrskilte Symptomer for: Fructuru colli femoris estrucup sularis :

1) Patienten tilharer oftest Aldersklassen mellem 40 og 55 kr; Bruddet kan findes hos lidt aldre, kraftige Individer, hos hvem Osteoporosen i Collum femoris er lidet udtalt.

2) Oplysning om, at Skaden er bevirket ved e t betyde- ligere Fald mod Hoften eller a t en betydeligere Vold har ind- virket pB den ydre, bagre Del af Trochanterregionen.

3) Tydelige Kontusionsmerker (Blodextravasat, Sugilla- tioner) findes ofte enten strax eller viser aig snart omkring den ydre bagre Del af Trochanter major pled starkere om- hed her, Svulst og betydelig Bmhed for Tryk langs Linea intertrochanterica anterior, i eller langs med hvilken man ikke sb sjelden fiiler en Brudkant.

4) Extremiteten ligger (i de fleste Tilfitlde) noget flek- teret, starkt addzlceret og starkt supineret.

5 ) Forkortelsen er i alle Tilftllde tilstede strax og ken endog v&re sB betydelig som 6lis-7 Ctm., svarende til Op- rykningen af Trochanter og dermed ti1 Formindskelsen af BUROWS Vinkel, og forbliver i de fleste Tilfitlde uforandret, fordi der som Regel er temmelig solid Impaction. Hvis der ikke er Impaction ban Forkortelsen tiltage mere siden, idet der da ikke er nogen Forhindring for yderligere Oprykning af Trochanter pB Udsiden af Bakkenet.

6 ) Ofte har Impactionen forhsaget nogen Sprtlngning af den tiverste del af LBrets Diaphyse med Losspriingning og Spaltning af Trochanter major, eller det kan hende, at Im- pactionen foregdr med sddan Kraft, a t Collum kiles tvtlrs igjennem det 6vre Stykke af LBrdiaphysen og Trochanter, SO a t Resultatet bliver en komminut Fractur uden Impaction eller ialfald en meget lidet solid sidan.

I alle disse Tilfalde er der Svwlst pB Udsiden af Tro- chanter med forilget antero-posterior Dimension ved Basis trochanteris majoris og den ilvre Ende af LBrdiaphysen.

6 NORD. MID. ARK., FESTBAND, N:r 16. - J. NICOLAYSEN.

Ved MA1 af Liirets Ltingde fra den bvre palpable Ende af LBret ti1 Epicondylus externus eller Kntiledlinien fiies, nar Trochanter er sprtingt, en Forkortelse af l1/a--2l/a Ctm. Sam- menlignet med det andet Lilr, og Bmows Vinkel synes da mindre spids, eller er ret eller endog lidt stump.

Er der komminut Fractur, kan man endog ved lettere Tryk komme ti1 a t fble Krepitation.

Anna. Det vil sees, a t det her ikke er anseet nbdvhndigt, for a t t gjtire en sikker Diagnose af Fractura colli femoris, a t tage Hensyn ti1 flere Tegn, som der i andre Lande lagges stbrre eller mindre Vagt pa, f. Ex.: a t Trochanter major er narmere Legemets Sa- gittalplan end p& den friske Side; a t Trochanter ved Rotationer af LBret bevtiger sig i en Bue med kor- tere Radius; og for at eruere Forkortningen er det ikke fundet ntidvendigt eller bnskeligt a t foretage Millinger fra Spina ilei anterior superior nedover Extremiteten.

E n bvet og erfaren Chirurg ban vistnok ved a t plwere begge Hhdflader pB Trochanterregionerne og sammenligne ved OienmB1 Afstanden fra disse Plan til Symphyselinien i mange Tilfiilde udfinde, at Afstanden er lidt kortere pB den syge Side, men hvis man mbler ti1 Trochanter fra Symphysen bliver Resultatet ikke altid sligt, fordi Trochanterspidsen stBr biide hbiere oppe og istirdeleshed meget ltingere bagtil end pB den friske Side, og Afstanden fra Midtplanet synes sttirre end den er.

For a t kunne hedtimme Stbrrelsen af den Bues Radius som Trochanter gjbr under Rotationer mB man foretage Supination og Pronotion af Underextremi- teten og dette i slet ikke s l ganske ubetydelig Ud- strtikning; dette forvolder i de allerfleste Tilfhlde Patienten sttirke Smerter og kan foriirsage Ophavelse af Impaction, eller Overrivning af Periost og Sy- novialis, og dermed forvgrre Prognosen. For at kunne f B et pllideligt MB1 af Extremitetens For- kortelse ved a t tage Spina ilei anterior superior

LIDT OM DIAONOSEN OG BEHANDLINGEN AF FR. COLLI FEMORIS. 7

som Udgangspunkt, mb der vtire fuldkommen Con- gruens imellem begge Extremiteters Stilling. Bak- kenet m i stii lige p i begge Sider, begge LBr mB ntiiagtig vare baiede eller strakte ligemeget, vare ligemeget supinerede eller pronerede, vsre ligemeget adducerede eller abducerede.

A t fb en sidan fuldkommen Congruens istand vil i overmide mange Tilfiilde vilre forbundet med fiilelige Smerter for Patienten, om jeg end skal ind- r6mme, a t det er mnligt for Flexionens og Supina- tionens Vedkommende, hvis der tillige er Abduction tilstede; men hvis Benet ligger adduceret, hvilket i Regeln er Tilfaldet i endog stark Grad, kan man ikke anbringe begge Extremiteter i congruent Stil- ling, idet det friske Ben da enten m i placeres un- der eller over det skadede og altsii blive mindre eller mere flekteret end dette, og pt Grund heraf vil det friske Ben komme ti1 at mAles respective lan- gere eller kortere end det i Virkliegheden er og altsii mB Palideligheden af den sammenlignende MBling og dens Resnltat tabes.

A t denne Miilemethode er upilidelig ikke alene ved Fr. colli femoris, men ogsi ved talrige Tilf&lde af Luxationes posteriores, samt ved de mere frem- skredne Coxarthrocacer, vil vgre tydeligt af oven- stbende Rasonnement.

Det hander derfor yderlig sjeldeiit, a t denne Milemethode hos 0s er fundet nyttig eller ntid vendig.

Endelig er det sjelden af nogen Betydning for Diagnosens Sikkerhed, a t man tager Hensyn ti1 hvor Contusionsmilrkerne og Blodextravasaterne findes om- kring Hoften; hos yngre Subjekter er det nok &, at Contusionsmarker p i den bagre ydre Del af Tro- chanterregionen gjtir en extrakapsuliir Lirhalsfrak- t u r sandsynlig, men hos aldre, mere senile Patienter tale de for Rimeligheden af en intrakapsulgr eller blandet Fractur, og i Overgangsalderen mellem yngre og &Idre, hvad betyder den s l imod tydelig og per- manent Forkortelse? For LBrhalsfrakturernes Ved- kommene synes dette Symptom mig derfor yderst

8 NORD. MED. ARK., FESTBAND, wr 16 . - J. NICOLAYBEN.

usikkert, langtfra af den Betydniug, som det kan f i ved den differentielle Diagnose efter Lasioner pB Skulderen eller den bverste Del af Overarmen.

Ovenfor er nilvnt som en vigtig Sag bide for den di- rekte og den differentielle Diagnose of forskjellige Lidelser i og om Hofteleddet - N6dvendigheden af a t udfinde Stbrrel- sen af BUROWS Vinkel.

Dette er en Undersllgelsesmethode, 8om bilrer Navnet efter en af de illdre Medlemmer nf den berbmte Chirargfamilie, som virkede i Kbnigsberg. Min afd6de Lilrer Professor CHRI- STEN HEIBERG i Christiania havde bragt denne Undersbgelses- methode med sig fra sin f6rste Rtudiereise i den fbrste Fjer- depart af dette Arhundrede og lagde megen Vagt pil, a t hans Elever skulde l&re at udfbre Methoden nbiagtigt og erkjende dens store Betydning.

Hvad man f i r a t vide ved den, er det samme, aom man erfarer ved Application af den NItLATON-RoSERske Linie og ved den meget nyere BRYANTS Ileo-femoral Triangle, iiemlig hvormeget Trochanterspidsen er rykket op eller ned.

Normalt kan man betragte Trochanterspidsen, 3: bagre Hjbrne af Trochanter, som sttiende i Hbjde med Centrum af Acetabulum. Normalt vil en Linie trukket langs Linea in- termedia cristse ossis ilei ti1 Spina ilei anterior superior danne en ret Vinkel med en Linie f ra dette Punkt ti1 Spidsen af Trochanter. Viser denne Vinkel sig spids, er Trochanter rykket op, er Vinkelen stump, atir Trochanter lavere end normalt.

Man mb imidlertid nbiagtigt pbae at finde Linea inter- media, t h i e t Stykke bagenfor Spina ilei har Ala ossis ilei, isilr hos Milnd, ofte en Tykkelse af 2--2I/s Ctm. (Costa pel- vis) og hvis man forlilgger Vinkelbenet langs den indre eller ydre Rand af Crista her, kan man fA en ikke ubetydelig Feil i Vinkelmilingen.

Jeg er vant ti1 a t mHle BUROWS Vinkel ved (pil hbire Side) at placere h6ire Tommelfingernegl pil Spina ilei ant. sup, hbire Pegefingers radiale Rand i Linea intermedia cristB ossis ilei og venstre Pegefingers Negl mod Trochanterspidsen. Imellem disse 3 Punkter har man let for at ttinke sig de

LIDT OM DIAGNOSEN OQ BEHANDLINGEN AF FR. COLLI FEMORIB. 9

navnte 2 Vinkelben og lettelig opfatte om Vinkelen, som disse nu danne, er ret, spids eller stump. Der skal heller ikke nogen stbrre Ovelse til, nLr Vinkelen ikke viser sig nor- mal, a t bedbmme Afstanden fra den fundne Trochanterspids ti1 det Pnnkt, hvor den normalt skulde vtlre, eller man kan lade en Assistent l&gge e t Centimetermll paralelt med L k e t s Lhngdeaxe og aftalle, hvormange Centimeter der er mellem det fundne Punkt for Trochanterspidsen og Punktet, hvor denne normalt skulde vare, n l r BUROW Vinkel var ret. Indtil en Afstand af 5-6 Ctm. vil enhver nogenlunde bvet Chi- rurg med endog stor Niiiagtighed ved Oienmbl kunne be- dbme, hvormange Centimeter det skiller p l den ene eller anden Ran t ; for mit Vedkommende har jag ikke fundet det nbdvendigt at applicere Metermil.

For at bediimme Vinkelen nbiagtigt i Grader, kan det v l r e bekvemt at bruge en VinkelmBler med bbielige Stbl- ben og Gradcirkel. Et sBdant Apparat blev for endel Br siden konstraeret af min davarende 1:ste Assistent, nu Over- lage LOBERG i Throndhjem, o g kan vlre af Nytte for mindre Bvede.

Det m l fremholdes, at man ved denne Undersbgelsesme- thode aldrig fremkalder nogen Smerte hos Patienten, at man ikke beh6ver a t flytte ham mer eller mindre om p i den friske Side.

Applikation af den NgLATON-ROSERSke Linie har den mei- lighed, a t man ialdfald i mange Tilfglde m% flytte Patienten over pB den friske Side, hvilket altid er smerteligt, og hvad mere er, det Punkt p i 0 s ischii, hvorhen den skal fbres, nemlig Vinkeltoppunktet mellem Ramus descendens og R. adscendens 08s. ischii, ofte knn er en ru Bue, hvor Bestemmelsen af Top- punktet bliver mere eller mindre ad libitum og derfor ikke sikker.

BRYANTS Ileofemoral Triangle er en Kombination af begge de nlvnte MBlemethoder for at udfinde Trochanters Stand.

Fra Spina ilei anterior trtikker han 1) en lodret Linie ned ti1 Underlaget, derefter 2) en Linie fra ntivnte Spina ti1 Trochanterspidsen og 3) en Linie f ra Trochanterspidsen ti1 den fbrstnlvnte Linie paralelt med LBrets Llngdeaxe.

Man fllr herved, ifald Trochanter ikke stLr normalt, e t retliniet Triangel, hvis korte Kathet i Centimeter skal angive

10 NORD. MED. ARK., FESTBAND, N:r 1 6 . - J. NIOOLAYSEN.

den hbiere eller lavere Stand af Trochanter; hvis den star normalt, skal Hypothenusen og den lange Kathet falde Sam- men, hvilket jeg imidlertid ikke alltid bar fundet, nbr LAret stod i iiogen Birining, og man kan ikke altid, eller er ikke altid berettiget ti1 at extendere Lbret for Methodens Skyld, idet dette forbrsager adskillig Smerte.

Som det sees, er Bestemmelsen af BUROWS Vinkel, ialfald for Patienten og oftest ogs0 for Lhgen, den letvindteste og usmerteligste, hvorfor jeg altid har foretrukket den.

Man ser ikke sjelden i den senere Tid, at der tales om dndkiling i Trochantermassen,, eller SBrud gjennem Trochan- termassen,. Dette er visselig icke nhgen rigtig Udtryks- made. PB gjennemsagede LBrben hos yngre Subjekter, ser man absolut tydeligt, att det er Diaphysis femoris, som un- der en Bbining eller Vinkel fortshtter sig opover i Collum femoris (se Tegning), medens begge Trochanteres paa sine Epifysebruske sidde udenfor, og intet har med den tykke Benmasse pB Bbinings- eller Vinkelstedet at gjirre. Frac- turer her kunne derfor ikke med Rette bentlvnes pertrochan- tericce men mB henregnes ti1 Diaphysebruddene, om man end ban gb med pB a t bentlvne dem Fr. subtrochantericce.

I de sidste 2--3 Br har vi pB Christiania Rigshospital i endel Tilfiilde optaget den af LANQENBECK foresliede Behand- ling af Liirhalsfrakturer, dog med nogen Modification.

Behandlingen er hidtil kun anvendt pB ilcke inkilede Frak- turer, men efter de erholdte Resultater synes den mig i Til- ftllde af Impaction med betydeligere Forkortning ogsB at vhre berettiget, for at kunne fB Tilheling med minimalFor- kortning og Ophtivelse af den almindeligt sthrke Adduktion med ledsagende tilsyneladende Forkortelse.

Hvad Udftirelsen angHr skal kortelig anfirres Fslgende. NBr det i Lbbet af et eller nogle Dugn med Sikkerhed

har vist sig, at Trochanter major rykker mere og mere op- over, 3: at BUROWS Vinkel bliver spidsere, foretages Fixation af Brudstykkerne.

LIDT OM DIAQNOSEN OQ BEHANDLINQEN AF FR. COLLI FEMORIS. 11

Efter fornfiden Renselse af den syge Trochanterregionen, placeres Patienten p i den friske Hofte; en Assistent (der helst bar stB pB en Skammel) gjbr nu Traktion p i nedre Del af Crus (idet Kontratraktion vedligelioldes fra Tuber ischii og Perineum); Operateuren forvisser sig om, at BUROWS Vinkel herunder jiivnt og langsomt forstarres ti1 en ret Vinkel; Assistenten tilholdes nu a t extendere og abducere Benet, 3:

trekke lidt mere skr&t opad og bagtil 06 pronere Benet til normal Stilling er nbet. Idet man forsikrer sig om, at den forandrede Benstilling sikkert fastholdes, indstikkes en tre- kantet spids Stdlnagle af 15 Ctm. LBngde gjennem Bedaek- ningerne, 4'/2--5 Ctm. nedenfor Trochanters 6vre Rand, midt pA Yderfladen af Benet her, og med sm8 Slag drifves den gjennem Bvre Del af Diaphysen, gjennem Collum og indre Brudstykke paralelt med Lbrhalsens Axe, 3: i Retningen indad, opad og fortil. Der har ikke vist sig Uleilighed ved a t banke Stglnaglen 5% dybt ind, a t man af en karakterisk BTomtondelyda milrker, a t man har nHet Acetabulum. Ndr nu Traktionen ophorer, vedbliver BUROWS Vinkel at holde sig ret, 3: den normale Stilling er i alt Vssentligt fixeret, og a1 Smerte er i det samme ophart og kommer ikke tilbage. En- den af Stblnaglen omgives med aeeptisk Gase, og der an- ltlgges Gibsbandage fra Tiierne ti1 forbi Crista ilei, idet den fores godt ud imod Tuber ischii og hele 0 s sacrum. Efter 3-4 Uger skjiires Hul i Bandagen over Stdlnaglen, denne, der nu sidder last, udtages og den aseptiske Bandage fornyes p i Stedet. Efter 8 b, 10 Uger er Bandagen hidtil blevet fjernet, efterat Patienten i Regeln har viiret oppe nogen Tid med denne.

Narkose er ikke ngdvendig, da det kun er Stikket i Blad- delene, og den farste Del af Tractionen der smerter og oftest kun lidt.

Pblgende Tilhlde ere bleviie behandlede pB denne Made. 1. A. G., 53 dr, Arbeider, rammedes d. 12 Juli 1894 i haire

Trochanterregion af et Tobaksfad. Han kunde ikke rare haire Un- derextremitet. Blev strax indtagen p i Rigshospitalet.

Ved Indkomsten 1 i hMre Underextremitet stlirkt supineret, lidt flekteret og lidt abduceret, hvilken Stilling den falgende Dag var g&et over ti1 Adduktion; BUROWS Vinkel lidt mindre end en ret Vinkel, og den formindsbedes i de falgende Dage, s l att den l c / 7 var BUROWE Vinkel 65".

Ved Traktion i benet og Contratraktion rundt Tuber ischii sinistri fortes Trochanter ned ti1 sin normale Plads, s i at BUROWS Vinkel var

12 NORD. MID. ARK., FEBTBAND, N:r 16. - J. NIOOLAYBEN.

ret; idet denne Stilling vedligeholdtes, bleve en Stllnagle sllet ind gjen- nem Collum femoris fra lidt nedenfor Basis Trochanteris majoris i Ret- ningen af Collum ti1 Acetabulum. Derefter anlagdes Gibsbandage fra Costalranden nedover Extremiteten ti1 Tilerne, idet Benet holdtes midt imellem Supination og Pronation, i Extension og nogen Abduktion.

PI Hllen.

Gjennemgik Delirium tremens i de folgende 6 Ddgn. lo/% StLlstiften udtages; BUROWS Vinkel 80". Lidt Trykgangren

20/e. Begynder at gfi oppe p l Krykker. l / io . Benet s t i r noget supineret; nogen Stivhed i K n l og An-

Han g&r nu godt med 2 Stokke. BUROWS Vinkel 80". Udskrives helbredet 16 November 1894.

2. K. K., 68 Rr, Arbeiders Hustru. 2/i 96 faldt hun pO Isen med venstre Hofte; kunde ikke reise

sig; stilrke Smerter. 8/i indlagdes hun pP Rigshospitalet. Venstre Underextremitet

noget supineret, adduceret og nasten extenderet; betydelig Svulst om- kring Hoften og ned ti1 Midteii af LLret. BUROWS Vinkel 76 A 80".

Urinen indeholder Albumin, men ikke Cylindere ellar Nyreepi- thelceller.

l0/t. I de forldbne Dage hnr hun af og ti1 ligget med Vligt- extension, af og ti1 uden. I fdrste Fald har BUROWS Vinkel vist sig storre, i sidste mindre. Omtrent svarende ti1 Linea intertrochanterica anterior foles en ' / ~ - ~ / 4 Ctm. hdi skriitgbiide FremstOenhed (Brud- kant).

l0/i. Ved Trnktion lader BUROWS Vinkel sig fordge ti1 en stump Vinkel.

Stllstift gjennem LLrhalsen ti1 Acetabulum (NB. Dump Tdndelyd) idet Benet stilledes i Extension, Abduction og ubetydelig Supination og BUROWS Vinkel ret.

4/s. Stllstiften udtages; den sad ganske lost. BUROWE Vinkel lidt over 80".

Aseptisk Bandage. 2a/,. Glr omkring pi% Krykker. 30/s.

s/4.

Udskrives helbredet.

3. Hun var faldet med hdire Hofte mod Fortouget, hun kunde ikke

Dagen efter blev hun ind-

1°/4 95, Hdire Ben ligger nllsten extenderet, lidt adduceret og Htlftige Smerter pf~ Ind-

kelled, hvorfor hail har vtlret behandlet med Massage.

G l r ornkring med 2 Stokke nasteii uden at hnlte. BUROW Vinkel lidt over 80".

Gl r med 1 Stok; halter da lidt.

9. H., 66 Ar, Frdken.

reise sig, heller ikke Rtotte p i Mire Ben. lagt p l Rigshospitalet.

sttlrkt supineret. BUROWS Vinkel 76 zt 80". siden og Forsiden af LIret opimod Lysken.

LIDT OM DIAQNOSEN 00 BEHANDLINQEN AF FR. COLLI FEMORIB. 13

13/4. BUROWS Vinkel i Aftagende. 19/4. BUROWS Vinkel 60". ag/4. Efterat der har vlret anvendt Vagtextension (6 Kilo) i nogle

Dage foretoges idag Nagling med Stllstift gjennem Llrhalsen fra nedenfor Basis trochant. majoris. Gibsbandage.

al/~. Hun har varet smertefri siden Naglingen. S t h a g l e , der sad lost, fjernedes.

Boining i Hofteleddet foreglr ti1 en ret Vinkel, Abduction og Adduktion omtr. normale.

Skal vlre oppe. ln/7. Kan g l uden Stok, men stikker da lidt p l Benet. Udskrives helbredet.

4.

BUROWS Vinkel 85-90".

J. 0. 72 Ar, Arbeider, havde om Natten ti1 14 Juli 1895 faldt p l Dakket ombord i et Skib direkte pL venstre Hofte; kunde ikke reise sig eller st6tte p l Benet bagefter. Han iudlagdes p l Rigs- bospitalets chirurgiske Afdeling A om Forrniddagen.

Venstre Underextremitet ligger stlrkt supineret, noget adduceret og let flekteret i Hofteleddet; ingen Svulst i Trochanterregionen, no- gen Svulst og Omhed for Tryk i Regio inguinalis.

Ingen Brudfure kan f6les. BUROWS Vinkel formindsket (omtrent 80'). Patienten oplyser, a t han for 8 l r siden fik venstre Hal knust;

Foden ligger i stark Valgusstilling og Hllen er deform, med lange Ar nederfor Malleolus externus og midt under Hllen; i den sidste en pussecernerende Fistel.

Ib/8. Svulsten p i L b e t opad, fortil og indad idag meget betydelig. BUROWS Vinkel idag 65 A 70".

Efter Traktion pi% Benet, S?I at BUROWS Vinkel blev omtrent ret, fixerodes Brudstykkerne ved en Stllnagle.

Immobiliserende Bandage. a4/8. Huden har lukket sig over StHlnaglen; den hentedes frem

BUROWS Vinkel omtr. 75". lg/8. Glr omkring med Krykke. 26/s. Halter lidt men ikke mer end forinden han fik Llrhals-

Udskrives helbredet.

5. For 2 Dage siden faldt Patienten p& Gade pi% hoire Hofte; kunde

ikke reise sig eller stotte pi% Benet. Hun indlagdes pi% Rigshospi- talets chirurgiske Afdeling A d. l / i a 95.

Hoire Underextremitet ligger supineret, adduceret og lidt flekteret. BUROWS Vinkel 65 8. 70".

Der gjordes Traktion indtil BUROWS Vinkel var 85 A 90" og Benet bragtes i nogen Abduktion og midt imellem Supination og Pronation.

giennem en lille Incision; den sad ganske 16s.

bruddet.

Martha Nilsen, Froken, 55 Ar.

Stllnagle, immobiliserende Bandage.

14 NORD. MED. ARK., FESTBAND, N:r 1 6 . - J. NICOLAYSEN.

ll/ia. Har ikke havt Smerter. Udskrives ti1 Behandling i Hjemmet.

StPlnaglen udtoges 31/1a 95. 3,2 96 fjeruedes Bandagen og der gjordes passiv Flexion ti1 en

ret Vinkel. B u ~ o w s Vinkel 85". Skal vltre oppe.

Er ikke ti1 at overtale till a t forsdge at stbtte p i hbire Ben. Hun har i mange dr vltret svagelig, anilmisk og yderst Rngstelig og nervos af dg.

6. A. M. O., Enke, 73 dr, var faldet p i Gaden mod veiistre Hofte iglr. 21/n 95 indlagdes hun pa Rig8hospitalets chirurgiske Afdeling A. Venstre Underextremitet ligger flekteret, lidt ahdzcceret og stltrkt supineret; der er en tilsyneladende Forkortelse af 3 Ctm.

BUROWS VirtkeZ er vet; ved M11 fra Trochantcrspidsen ti1 Iinii- ledslinien ingen Forltortelse. Hun klager over stltrke Smerter pil Forsiden af Hofteleddet, hvor der er stlrk Svulst og betydelig Omhed for Tryk.

24/11.

Traktion pH Benet ti1 at BUROWS Vinkel blev ret, Indretning af Supination og Flexion.

StPlnagle. Immobiliserende Bandage. 2G/iz. StPlnagle udtages. 13/1. Bandage fjernedos. BUROWS Vinkel 85". "2. GPr godt med Krykke og Stok; god Bevlgelighed i Hofte-

Udskrives. 7.

BUROWS Vinkel er nu spids.

Hun bar vlret afebril og fri for Smerter siden Naglingen.

leddet. B u ~ o w s Vinkel 85".

Tolline Halvorsen, Enke, 75 Ar, vnr 3 Dage iforveien faldt overende p& Gaden mod haire Hofte; hun indlagdes d. 16/i8 1895 pP Rigshospitalets chirurgiske Afdeling A.

Efter Faldet havde bun ikke kunnet reise sig. H6ire Under- extreniitet ligger stllrltt supineret, samt lidt adduceret og flekteret. Der er sthrk Omhed for Tryk p& Forsiden af Hofteliddet; ingen syn- derlig Svulst.

11/12. Ved Traktion bragtes BUROWS Vinkel ti1 normal Stdrrelse (go"),

Stilhagle. Gi bsbandage. 18/i 96. Stllnaglen udtoges; den sad 16s. 513.

B u ~ o w s Vinltel spids (75"). BUROWE Vinkel idag spidsere (65').

idet Benet samtidig langsomt bragtes i Extension og Abduction.

Har vltret fri for Smtlrter. Der kom lidt blodigt Fluidum.

Gibsbandagen toges af i Begyndelsen nf Februar og Patien- BUROWS Vin- ten har nu i 3 Uger glet oppe med Krykke og Stok.

kel lidt mindre end en ret (omtr. 80'). Benet 8 t h lidt supiueret. Der kan foretages Flexion ti1 en ret Vinkel, Abduction ti1 omtr. 30". Udskrives.

LIDT OM DIAGNOSEN OG BEHANDLINGEN AF FR. COLLI FEMORIS. 15

0. O., 7 0 Br, Arbeider, faldt for 2 Dage siden pL Gaden og fib hbire Ben under sig. Han tror ikke, at han stbdte Hoften ved Faldet. Han kunde ikke reise sig. HOire Undcrextremitet l& da starkt supineret. Da han samme Aften skulde sidde oppe for at have Affllring mgrkede han, at det glap i Hoften og herefter indtog Extre- miteten en mindre supineret Stilling. Ved Iudkomsten d. 9/i2 9 5 p i Rikshospitalet,s chirurgiske Afdeling A, lL hsire Underextremitet supineret og abdzcceret. BLkkenet sanket p& hllire Side. BUROWS Vinkel spids (70'), ingen Forkortelse af LIret ved Mil fra Trochan- terspidsen ti1 Kngledlinien.

19/12. BUROWE Vinkel nu spidsere (60-6S0). Benet ligger frem- dele8 supineret, og abdzcceret.

Vid Traktion pP Benet bragtes BUROWS Vinkel ti1 en Stllrrelse af 85-90", hvorefter der indsloges

StLlnagle. Gibsbandage. sl/i. StLlnaglen udtages. Har varet Smertefri. 6/s. BUROWS Vinkel nasten ret. Udskrives efter eget Forlangende. &fr. Epikrisens.

9 . Hun var blevet puffet overende og var faldet bagover halvt over

mod heire Side. Hun kunde ikke reise sig og har siden ikke kunnet s t i p i hbire Ben.

Hbire Underextremitet ligger supineret og abduceret, synes for- kortet (11/a-2 Ctm.); Spina ilei ant. superior s t i r 3 Ctm. lavere p& hllire end pP venstre Side.

*/E. BUROWS Vinkel idag mindre end igLr (70-75"). Idag meget stark Omfindtlighed p i Forsiden af Leddet 3 Ctm. indad for Basis trochanteris majoris.

8.

FrBken M. B., 79 dr, indtagdes l/s 96.

Ingen Forkortelse af Femur.

Inst. VLgtextension (3 Kilo). 4 / ~ . Idet der gjordes Traktion till BUROWS Vinkel blev ret, samt

Supinationen ophavedes, blev der foretaget )Nagling) ; hvorefter Gibs- bandage fra Tlerne ti1 Abdomen.

21/s. Hun har ligget fullstandig smertefri siden ,Naglingen*. Der skgres et Hnl i Bandagen over Naglen och denne borttages.

14/9. Bandagen borttages. Der er en Forkortning af knapt 1 Ctm. 22/e. Begynder at gL p i 2 Krykker. Benet 8 t h lidt supineret,

kan bllies ti1 en ret Vinkel omend med nogen Smerte. BUROWS Vin- kel 80". Ingen Svulst om Hofteleddet.

e/io. Hun g l r godt med Krykke og Stok. Udskrives helbredet.

10. Snedker J. T., 78 ffr, blev kjbrt overende og faldt mod Gaden med venstre Hofte. Han reistc sig op og gik 10 21 12 Skridt men sL hllrte han, at det kntikkede i Benet, faldt atter overende og kunde s i ikke reise sig.

16 NORD. MED. ARK., FEGTBAND, N X 16. - J. NICOLAYBEN.

Dagen efter indlagdes hnn p i Rigshospistalets chirurgiske Af- dellng A.

l*/ii. Venstre Underextremitet ligger flekteret, supineret og uh- duceret; sUrk Svulst i overste Del af Liret, ingen Forkortelse af Llret ved Mil fra Trochanterspidsen, men BUROWS Vinkel er kun 60", svhrende ti1 en Oprykning af Trochanter af 6 8. 7 Ctm.

Intet Abnormt ved Hjerte, Lunger eller Nyrer. ao/ii. Efter Trabtion p i Benet indtil BUR OW^ Vinkel var nlsten

ret (86") og Indretning af Benet forresten, indbankedes en 16 Ctm. lang Stllnagle.

Ved Indfbringen d Naglen fllltes en Brudlinie i den bverste Del af Diafysen giende over p l Trochanter major. Antero-posterior Diameteren af Trochanterregionen hetydelig forstdrret.

Appl. Gibsbandage. 6/ia. Temperaturen hnr i den forlbbne Tid af og ti1 steget ti1

38,s"; der hOres lidt Rhonchus et enkelt Sted, ingen Dhmpning. Be- findende forresten godt.

a8/is. Naglen udtages; BUROWE Vinkel 80". Ved Beviigelse af Extromiteten fOlger Trochanter godt med.

Ny aseptisk Bandage p i Naglestedet. ll/i. Har vfiret oppe i den senere Tid og g h t med Krykker;

Han Onsker at utskrives. Udskrives med Gibsbnndage.

i de sidste Dage har han g&et ganske godt med to Stokke.

Glr godt.

11. a1/6 96. Fald p l venstre Side mod Gulvet, kunde ikke reise

sig, Smerter i Hoften ved fors0g p i Bevsgelse, Omfindtlighed for Tryk. Venstre Ben udadroteret, Trochanter betydelig oprykket, BTJROWS Vin- kel 60 8. 60".

Nagling med en 11 Ctm. lang Nagle, efterat B u ~ o w s Vin- kel ved Traktion p i Extremiteten var forstbrret ti1 cirka 80" og Supinationen nitaten korrigeret. Gibsbandage fra Costalbuen ti1 Knfiet.

17/6. Gibsbandage og Nagle fjernes. Benet ligger tern. stlrkt supineret.

la/& Er oppe. 17/9. Udskrives helbredet.

12. 2 Marts 1895 fnldt han i en Kjlldertrappe mod venstre Hofte; kunde ikke st& bagefter.

Indlagdes */8 96 p l Chirurg. Afdeling B. Klager over Smerter, Omhed for Tryk i venstre Inguen og p l Trochanter. Kan ikke bevfige Benet, som ligger flekteret, aupineret og adduceret. BUROWN Vinkel spids.

7/13. Efter Traktion og Ophlvelse af Supinationen (Trochanter 2 Ctm. lavere end for) Nagling med en 16 Ctm. lang Nagle. Gibsbandage.

a/r. Benets Stilling god; ingen Smerter siden Naglingen. 1) Sygehistorierne meddelte af Reserveluge BORCHGREVINCK med Professor J.

HJORTS velvillige Tilladelse.

Enke I. L., 76"r (Chi~urg . AfdeZing

5. S., 64 l r .

LIDT OM DIAQNOSEN OG BEHANDLINOEN AP PR. COLLI FEMORIS. 17

z2//a. Nsglen fjernedes. Forbinding med Jodoformgasc. 3/6. 6/a. 11/6. Udskrives helbredet. 24/6. Patienten fremstillede sig idag ; BuRows Vinkel 85'. Gangen

Har idag gPet rundt Sygestuen uden at spore Ubehagelighed. BUROWS Vinkel 80 h 85".

er udmgrkct.

13. Enke I'. A,, G5 Br. Indlagdes p& (%wy. Aftleling B d. 23/i 96, cftcrat viire faldet pH Fortauget mod venstre Hofte, og kunde hverken reise sig eller g& bagefter.

Ynker sig stadigt over Smerter i venstre Hofte, stark h h e d for Tryk mod Trochanter, Optrykning af Benet smerter, Benet ligger sthrkt supineret, BUROWS Vinkel 60 B 70".

24/1. Nagling med 12,s Ctm. lang Nagle, idet der gjordes Trak- tion ti1 at BUROWS Vinkel blev nilsten ret og Supination forminskedes.

Gibsbind. 6/a. Har vlret fuldkommen smertefri. Udskrives efter Forlangende. l/6. Gibsbandage og Nagle borttoges efter 6 Uger; Stod op efter

8/i8 06. Gangen middelmidig; Bevlgeligheden i Hoftelcddet niisten

Patienten lider af Bronchitis chronica 06 har Ariasarcn i begge

10 Uger; ingen Ulemper fra Hofteleddet.

normal.

Underertremiteter.

BUROWS Vinkel 85".

Det vil sees, at hos e t F le r ta l har der i Behandlingstiden fundet en sekundrir Oprykning af Trochanterspidsen i ringe Grad. Dette forklares ved den Ltisning af Stiilnagleii som finder Sted i de forste Uger. Der er jo i alle Tilfrilde af intrakapsultir Fr. colli femoris en s i betydelig tiltagen Spon- gitisitet i Collum at det ikke er urimeligt, at Stiilnaglen ikke kan bevirke fuldstrindig Immobilisation af Brudfladerne imod hinanden, men denne sekundrire Dislokation ha r alt id bun vtiret tilstede i ringe Grad, og Funktionen af Lemmet ha r i de allerfleste Tilfrilde viiret overmiide meget bedre, end efter ovrige Behandlingsmethoder. Selv om der ikke havde vist sig syn- derlig bedre Funktion efter Naglingsmethoden,' forekommer den mig a t v&re at foretrrikke fo r alle andre Behandlings- methoder, fordi den med e t befrier Patienterne for Smerter, forhindrer Liggesiir, og hjrilper dem ti1 Ro og SiJvn, e t Re- sul ta t s3m i hiii Grad m i anbefale Methoden.

J e g antager at Gibsbandagen i flere af Tilfiildene e r bleven fjernet nogle Uger fortidligt, nemlig ftirend der har

Nord. Meed. AT^. Festband. 2

18 NORD. MED. ARK., FESTBAND, N:I 1 6 . - J. NIOOLAPSEN.

dannet sig en tilstrtikkelig fast Forbindelse, sbledes a t denne her svigtet lidt, nbr de strax efter Fjernelsen af Baiidagen begyndte a t gB, s l a t jeg nu er af den Mening, a t Patien- terne ikke bar tillades a t st6tte pB Benet frjr 10-12 Uger efter Gibsbandagens Anlilggelse.

I TilBldet N:r 8 udskreves Patienten efter eget For- langende, da han ikke havde RBd ti1 a t betale for sig Iiingere. Han kjtjrte fra Hospitalet i en ubekvem kort Sltlde og VAr- frjret var afskyeligt fuldt af Dumper og St6b. Han mbtte g l tilsengs ved Hjemkomsten piigrund af Smerter i Hoften. To Dage efter tilsles han af en Chirurg, som meddelte Afde- lingen, a t der var foregiiet en betydelig Dislokation af Brud- enderne, slledes a t Symptomerne tydede pii en Overrivning pB Brudstedet eller nyt Brud af LBrhalsen. Nogle MBneder efter indlagdes han pbnyt pB Afdelingen. Underextremiteten stod da siigodtsom ubevagelig i nogen Flexion, stiirk Adduk- tion og Supination. Da han ikke kunde sttjtte pA Benet eller gB uden med yderste Besviir, foretog jeg Resectio coxae. J e g forefandt Caput femoris fastvoxet ti1 nedre, forreste Del af Acetabulum, forenet med Halsen ved en 3/c Ctm. bred, fast fibros Forbindelse, slledes at Kanten af Caput strjttede mod Trochanter minor. Forbindelsen var temmelig fast. Ca- put 16snedes fra Acetabulum og Collum og fjernedes. Subkutan Tenotomi af Adductorer mbtte gjtjres. Der skete Tilheling per primam, og Funktionen blev overraskende god, om der end var Tilbrjielighed ti1 Adduktion af Underextremiteten, hvor- for han tilddedes altid a t filste Foden om Natten ti1 det ene HjSrne af Sengen, sb a t Extremiteten lb noget abduceret. - Forkortelsen blev selvftjlgelig noget strjrre pbgrund af Re- sectionen, men han gik tlleligt med en 2l/2 Ctm. h6i Hill.

LIDT OM DIAQNOSEN 00 BEHANDLINQEN AF FR. COLLI FEMORIS. 19

Forklaring ti1 Taflerntl.

Fig. 1. Den tydelige Epifyselinie mellem Trochanter major og Skaftet viser bedst, hror urigtigt det er at benllvne Brud i den 6vre Del af Llrdiafysen : Brud i Trochantermassen. Trochanter major kan ved extrakapsulhrt Llrhalsbrud blive ganske af- stbdt, men oftest er det Brud i den bvre Del af Lhrdiafysen som fortstitter sig op igjennem Trochanter slledes, at denne stykkevis spredes over den bvre Ende af Diafysen og derved kommer ti1 at ligge lavere end normalt, og man flr ved Ltingdemill af Llret en Forkortelse af omkring et Par Centi- meter. Dette ma tages med i Bedbmmelsen af StBrrelsen af BUROWS Vinkel, der herved tilsyneladende forbges med om- kring 26-30".

Fig. 2. Fotografiet viser smukt den fra Marvhulen opover gjennem Disfysens bvre Ende og stbrste Del af Collum femoris strllk- kende Atrofi af det spongibse Vbv (Osteoporosis), der afgiver den vhentlige Disposition for de her forekommende Brud.

--

Stockholm 1897. Kungl. Boktryckerict.

Nord. Medic. Arkiv. Festband, N:r 16. Tafl. 1. Nicolaysen.

Autotypi Gen. stab. Lit. A m t ,

Nord, Medte, Arkiv. Festband, N:r 16. Tad. 2. Nlealaysen.

Autotypi Gen. stab. Lit. Anrt.